PSIQUIATRÍA DE ENLACE

Dr. Marcelo Cruz Barriga

Psiquiatra Infanto-Juvenil

“
Durante un año entero habíamos esperado con ansiedad aquel verano libre
en la isla de Pantelaria, en el extremo meridional de Sicilia, y lo había sido
en realidad durante el primer mes, en que nuestros padres estuvieron con
nosotros. Todavía recuerdo como un sueño la llanura solar de rocas volcánicas,
el mar eterno, la casa pintada de cal viva hasta los sardineles, desde cuyas
ventanas se veían en las noches sin viento las aspas luminosas de los faros de
África.

-El verano feliz de la señora Forbes

Gabriel García Márquez

GENERALIDADES
➤ MGH: 6% de los ingresos son atendidos por un psiquiatra
➤ Becarios atienden 1.200 IC/año
➤ En adultos las causas más frecuentes son
➤ depresión
➤ delirio
➤ ansiedad
➤ abuso de sustancias
➤ desórdenes de la personalidad
➤ dolor
➤ demencia
➤ valoración de capacidad

ACERCA DEL PROCEDIMIENTO

➤ Se atiende un requerimiento
➤ Se deben de nir las razones de la IC
➤ Se debe leer la información de la historia clínica
➤ Recibir información (médicos, enfermeras, auxiliares, alumnos,
familiares, paciente)
➤ Se debe hacer examen físico
➤ Redactar impresiones clínicas y sugerencias o indicaciones
➤ Sugerir o pedir exámenes de laboratorio, imágenes o pruebas diagnósticas
➤ Prescribir medicación
➤ Hablar con el médico de sala o tratante
➤ Hacer seguimiento hasta la resolución del problema, el alta o el deceso
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 CARACTERÍSTICAS DE LA ENTREVISTA
➤ Individual
➤ Superar el estigma
➤ Buscar la cooperación del paciente
➤ Iniciar conociendo la enfermedad de base
➤ De nir el lugar
➤ Contenidos de la historia:
➤ MC o queja principal
➤ Historia personal, familiar y psicosocial
➤ Historial médico
➤ Tratamiento actual
➤ Datos de laboratorio
➤ Estado mental: Examen mental
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DUALIDAD MENTE-CEREBRO: IMPORTANCIA DEL SISTEMA LÍMBICO

➤ Rol del sistema límbico (4F):
➤ Fear
➤ Food
➤ Fight
➤ Fornication
➤ Rol en la motivación, atención, emoción y memoria
➤ Rol de género, territorialidad y vínculo
➤ Neocorteza/Sistema límbico: (Frank Jones)
➤ Lo sustancial de la Psiquiatría clínica está mediado principalmente
por el Sistema límbico, no la Neocorteza, excepto por las áreas
motriz y sensorial primarias

AFRONTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
➤ Desde el médico y desde el paciente
➤ Cuáles son los problemas y cómo enfrentarlos
➤ Requiere de introspección, aprendizaje, auto-corrección, ensayo y
aplicación de pautas recogidas de fuentes externas
➤ Depende de:
➤ Naturaleza del problema
➤ Recursos mentales
➤ Recursos emocionales
➤ Recursos físicos
➤ Recursos sociales
➤ Centrarse en el aquí y el ahora

BUEN AFRONTAMIENTO
➤ Optimistas
➤ Prácticos
➤ Al escoger una estrategia no pierden recursos sino los
aumentan
➤ Manejan la situación teniendo en cuenta las posibles
consecuencias
➤ Flexibles, se abren a las sugerencias
➤ Conservan la calma y el equilibrio

 MAL AFRONTAMIENTO
➤ Sus expectativas sobre sí mismos son exageradas, son rígidos,
in exibles y renuentes a comprometerse o pedir ayuda
➤ Tienen opiniones estrechas y absolutas acerca de cómo deben
comportarse las personas, con poca tolerancia
➤ Siguen los prejuicios pero también pueden ser sumisos o
sugestionables
➤ Tienden a la negación excesiva, a elaborar racionalizaciones y son
incapaces de centrarse en los problemas principales
➤ Como les es difícil calibrar posibles alternativas, pueden ser muy
pasivos y sin iniciativa
➤ Se someten a juicios aventurados o desarrollan conductas atípicas
que no son e caces
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AFRONTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
➤ La enfermedad es la razón que explica el estar enfermo
➤ El modo de enfermar es el estilo en que la enfermedad se
mani esta en cada paciente
➤ La vulnerabilidad es la tendencia a angustiarse y mostrar
extremos emocionales mientras se intenta manejar la
situación
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VULNERABILIDAD
➤ Desesperanza
➤ Confusión/perturbación
➤ Frustración
➤ Abatimiento/depresión
➤ Incapacidad/impotencia
➤ Ansiedad/miedo
➤ Agotamiento/apatía
➤ Inutilidad/autorreproches
➤ Aislamiento doloroso/abandono
➤ Negación/evitación
➤ Agresividad/irritación
➤ Rechazo hacia los demás
➤ Perspectiva temporal cerrada

ROLES DE LA CONSULTORÍA PSIQUIÁTRICA INFANTIL

➤ Atención directa del niño o adolescente
➤ Atención de la familia
➤ Ayuda al personal médico o de enfermería para el manejo de
sus emociones producto del tratamiento de niños enfermos
➤ Asistir las necesidades y demandas de padres difíciles
➤ Ayudar a un equipo en con icto a entender la dinámica de su
con icto
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 LA CONSULTORÍA PSIQUIÁTRICA INFANTIL

➤ El 64% de los niños hospitalizados requieren atención psiquiátrica
➤ El 11% son evaluados
➤ Los pediatras jóvenes interconsultan más
➤ Hospitalizaciones más breves afectan la detección precoz
➤ Más especí cos:
➤ Cáncer
➤ DM
➤ Fibrosis quística
➤ Retraso del crecimiento
➤ Estadías prolongadas o frecuentes
➤ Incumplimiento terapéutico
➤ Disfunción psicosocial

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 LA CONSULTORÍA PSIQUIÁTRICA INFANTIL: EL LACTANTE

➤ Mantener la calidad del

apego
➤ Fases de ansiedad por
separación (Bowlby)
➤ Protesta
➤ Desesperación
➤ Desapego
➤ Spitz: Hospitalismo

 LA CONSULTORÍA PSIQUIÁTRICA INFANTIL: EL PREESCOLAR

➤ Aspectos del desarrollo

emocional y cognitivo:
➤ Egocentrismo
➤ Pensamiento mágico
➤ Ansiedad sobre la imagen
corporal
➤ Conductas regresivas
➤ Manejo del dolor
➤ El “lugar seguro”
➤ La anticipación

 LA CONSULTORÍA PSIQUIÁTRICA INFANTIL: LA LATENCIA

➤ Puede haber mejor comprensión

de la enfermedad
➤ Mayor interés por los tratamientos
➤ Puede verbalizar sus necesidades
➤ Es común la regresión
➤ Negación exible
➤ Signos de intervención:
➤ Resistencia a aprender de su
enfermedad
➤ Regresión
➤ Padres intrusivos
➤ Incumplimiento terapéutico

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 LA CONSULTORÍA PSIQUIÁTRICA INFANTIL: LA ADOLESCENCIA

➤ La independencia lograda se
ve amenazada
➤ Tensiones parento liales
➤ Las limitaciones físicas
pueden generar una depresión
➤ “Cuidar” la entrevista

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MANEJO DE LA ANSIEDAD
➤ Defensas:
➤ Negación
➤ Aislamiento de los afectos
➤ Intelectualización
➤ Importancia del desarrollo previo
➤ Abordaje de la familia:
➤ Padres
➤ Hermanos

RAZONES PARA SOLICITAR UNA IC

➤ 1.- Trastornos psiquiátricos primarios
➤ 2.- Enfermedad psicosomática
➤ 3.- Factores psiquiátricos que afectan la enfermedad física
➤ 4.- Conducta problemática que contribuye a la hospitalización
➤ 5.- Conducta problemática durante la hospitalización que
compromete la asistencia médica óptima
➤ 6.- Evaluación del estado mental
➤ 7.- Maltrato físico, abuso sexual o Sd. De Münchausen por poderes
➤ 8.- Intervención de apoyo a niños y familias que deben enfrentar
situaciones de enfermedad crónica o que amenaza a la vida

DEPRESIÓN MAYOR
➤ Frecuente, subdiagnosticada
➤ Puede ser primaria o bien en respuesta a una enfermedad
➤ Ánimo irritable, pérdida de interés en todas o casi todas las
actividades
➤ Preescolares: Pérdida del apetito, insu ciente crecimiento,
ganancia de peso, alteraciones del sueño, hipoactividad,
indiferencia al entorno y a sus cuidadores
➤ Prepúberes: Quejas somáticas, irritabilidad

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CONDUCTA SUICIDA
➤ 1.- Obtener todos los detalles
➤ 2.- Evaluar el riesgo (qué pensaba que ocurriría)
➤ 3.- Evaluar el estado mental en el momento (precipitantes,
impulsividad, probabilidad de supervivencia)
➤ 4.- Intentos previos
➤ 5.- Investigar la noción que tiene de la muerte y sus efectos en
otros
➤ 6.- Arrepentimiento
➤ 7.- Evaluación de la familia
➤ 8.- Intervenciones terapéuticas previas

CONDUCTA SUICIDA
➤ Medidas de tratamiento
➤ Supervisión
➤ Restricción física
➤ Sedación
➤ Presencia o separación de los padres
➤ Hospitalización/Manejo ambulatorio/Hospitalización
temporal
➤ Manejo de la presión asistencial

CONDUCTA SUICIDA
➤ Criterios de hospitalización:
➤ Grave riesgo de muerte por suicidio
➤ Escaso deseo de ser salvado
➤ Psicosis
➤ Identi cación con un suicida
➤ Consumo de drogas o alcohol
➤ Sentimientos intensos de desesperanza/desesperación
➤ Depresión grave
➤ Falta de redes
➤ Incapacidad de pedir ayuda
➤ Vulnerabilidad ante otras pérdidas futuras
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ANOREXIA NERVIOSA
➤ Edad promedio se ha anticipado
➤ Dos picos bien de nidos
➤ Hospitalización asociada a:
➤ Grave pérdida de peso
➤ Alteraciones cardiovasculares
➤ Hipotermia
➤ Alteraciones hidroelectrolíticas
➤ Objetivos:
➤ Estabilización médica
➤ Evaluación psicológica del adolescente y su familia
➤ Establecer una dieta adecuada
➤ Observar la conducta del paciente y su familia en relación a la comida

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TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS
➤ Concepto de “Desplazamiento”
➤ Modelo de abordaje:
➤ 1.- Espera vigilante
➤ 2.- Indiferencia juiciosa
➤ 3.- Diagnóstico múltiple
➤ 4.- Diagnosticar dentro de contexto
➤ Mantener al pediatra vinculado
➤ Objetivo familiar: Resolver con ictos
➤ Objetivo individual: Mejorar la con anza en sí mismos

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FACTORES PSIQUIÁTRICOS QUE INFLUYEN EN LAS ENFERMEDADES MÉDICAS

➤ Abordaje útil:
➤ 1.- Preguntar al niño qué aspectos de la enfermedad y del
tratamiento le resultan más difíciles o le asustan más
➤ 2.- Invitarle a que describa sus propios objetivos de tratamiento y
las decepciones en el logro de los mismos
➤ 3.- Investigar cómo afectan la enfermedad y el tratamiento a su
vida fuera del hospital
➤ 4.- Se siente comprendido? Se ha sentido engañado?
➤ 5.- A quién más conoce con el mismo cuadro y cómo evolucionó?
➤ 6.- Cree que puede cambiar aspectos de su enfermedad?
➤ 7.- En su opinión, qué es lo peor que le podría pasar?

CONDUCTA PROBLEMÁTICA QUE CONTRIBUYE A LA HOSPITALIZACIÓN

➤ Accidentes
➤ Revisar funcionamiento previo
➤ Evaluar la supervisión
➤ Incumplimiento terapéutico
➤ Simpli car la medicación
➤ Vigilar la negación
➤ El incumplimiento como expresión de la rabia
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CONDUCTA PROBLEMÁTICA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN

➤ Conductas problemáticas:
➤ Exceso de actividad motora
➤ Agitación
➤ Agresiones verbales
➤ Agresiones físicas
➤ Rabietas
➤ Manejo:
➤ Plan conductual
➤ Programación del día
➤ Reuniones de equipo

EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL

➤ Iniciar con cuadro médico actual
➤ Examen mental:
➤ 1.- Apariencia física
➤ 2.- Contacto
➤ 3.- Conducta motora (Marcha, postura corporal, tono muscular, ocupación del espacio, mímica
facial, gestos y movimientos)
➤ 4.- Conciencia (Alerta y vigilancia, atención y concentración, orientación ante sí y el entorno)
➤ 5.- Lenguaje y Habla (Intensidad de voz, velocidad, vocabulario)
➤ 6.- Pensamiento y contenidos del discurso(Aspectos formales del discurso, desarrollo de la
lógica, peculiaridades, temas, contenidos)
➤ 7.- Afectividad (Tono afectivo predominante, otras emociones reportadas)
➤ 8.- Sensopercepción y evaluación de la realidad externa
➤ 9.- Funciones cognitivas (Inteligencia, memoria)
➤ 10.- Nivel de adaptación general
➤ 11.- Autoestima
➤ 12.- Desarrollo de la entrevista

ABUSO INFANTIL
➤ Abuso físico y negligencia
➤ Para detectar el maltrato hay que sospecharlo
➤ Causas:
➤ Paternalismo inadecuado
➤ Abuso de sustancias
➤ Estrés familiar
➤ Abuso sexual:
➤ 1.- Existen lesiones traumáticas o ETS
➤ 2.- El niño revela ASI sin signos físicos evidentes
➤ 3.- El niño tiene síntomas pero no denuncia ASI ni al agresor
➤ Preescolar: juegos; Escolar: dibujos; Adolescente: entrevista
➤ Sd. De Münchausen por poderes

LA ENFERMEDAD CRÓNICA
➤ Desafíos:
➤ Los síntomas
➤ El momento del diagnóstico
➤ La terapia necesaria
➤ Qué es lo peor de la enfermedad?
➤ Cómo vive el niño el régimen terapéutico?
➤ Cómo vive los cambios de la enfermedad?
➤ Cómo es su relación con sus amigos y cómo cambia por su enfermedad?
➤ Qué cuenta el niño de su enfermedad?
➤ Cómo explica el niño su enfermedad?
➤ Qué percibe de las preocupaciones de los padres por su enfermedad?
➤ Cuáles son los con ictos con el pediatra y el especialista?

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ELABORACIÓN DEL DUELO EN LAS ENFERMEDADES QUE AMENAZAN LA VIDA

➤ Todos los niños con enfermedades graves debieran ser

evaluados
➤ Puede ser de utilidad construir grupos con otros niños
➤ El cambio del grupo de pertenencia
➤ También puede ayudar el vínculo de las familias
➤ El apoyo posterior al fallecimiento

CONSIDERACIONES FINALES
➤ Los pasos de la IC
➤ La IC y su contexto
➤ Las preguntas
➤ La sala de evaluación
➤ El contexto y los padres
➤ El examen mental
➤ El personal de planta
➤ Aspectos éticos