1.

PROTOCOLO PACIENTE POLITRAUMATZIADO TRAUMA CERRADO

Definición: Pte. politraumatizado aquel que sugiere lesión de 2 o mas sistemas por impacto de alta
energía
Abordaje:
Manejo del ABCDE
Circulación: fast
E: exposición y evitar hipotermia
Monitoria electrocardiográfica todos los pacientes deben tener monitoria continua muchas
arritmias son el resultado de un trauma cardiaco

Laboratorios
Si el paciente muestra signos de inestabilidad hemodinámica o ptes con alto riesgo de shock:
 Hemoclasificación
 Gases
 Lactato
 Creatinina
 Bun

Si está en shock añadir

TP PTT INR ratio internacional normalizada, fibrinógeno y activar protocolo de transfusión masiva

Imágenes

Se deben considerar en politraumas de alta energía, se ha asociado el protocolo de trauma a

disminución de estancia en servicios de urgencias, de acuerdo con la mecánica del trauma, hc, ef
el medico puede decidir omitir alguna

 FAST para detección de liquido libre y posible identificación del tipo de lesión y origen
hemorragia
 TAC CORPORAL TOTAL (TAC cerebral simple+Angiotac cuello+tórax+abdomen) para la
detección y posible identificación del tipo de lesión de origen de la hemorragia en los ptes
con mecanismo de trauma de alta energía

Pte que no cumple politrauma de energía las imágenes serán selectivas según el sistema

 Rx tórax
 Rx pelvis
 Tac cráneo simple en TCE moderado y severo

En TCE leve ptes con perdida conciencia o anamnesia solo si uno de los siguientes está presente:
cefalea emesis edad mayor 60 años intoxicación por drogas o alcohol déficit de memoria reciente
evidencia de trauma por encima de clavícula convulsiones postraumáticas Glasgow menor 15
déficit focal o coagulopatía

Pte sin pérdida de conciencia o amnesia si hay déficit neurológico focal, emesis, cefalea severa,
edad mayor 65 años signos de fractura base de cráneo GCS menor 15 coagulopatía o mecanismo
peligros (eyección de vehículo, peatón, caída de mas de 1 metro altura)
  TAC COLUMNA CERVICAL manifiesta dolor a este nivel, déficit neuro, estado de conciencia
no permita evaluación según mecanismo de trauma, pte alerta asintomático sin dolor en
el cuello no se recomienda la toma de imágenes de columna cervical y queda sujeto a
criterio medico si se retira collar cervical

 ANGIOTAC CAROTIDAS VERTEBRALES cuando hay sospecha de lesión vascular cerebral. En

ptes con anormalidades neurológicas no explicadas por lesión dx

Ptes trauma contuso con epistaxis de posible origen arterial

Ptes asintomáticos con TCE significativo y Factores de riesgo para lesión vascular como:
Glasgow menor 8, fx hueso petroso, lesión axonal difusa, fx cervical c1ac3, fx cervical con
subluxación o componente rotacional, fx facial lefort II o III, trauma penetrante en cuello, Angitac
tórax herida transfixiante de tórax, tac abdomen si hay abdomen doloroso o no valorable por
estado neurológico o por lesiones distractoras o ptes que serán llevados a cx antes de completar
24 horas de observación de abdomen

Indicaciones IOT

Obstrucción vía aérea, hipoventilación, hipoxemia persistente, déficit cognitivo severo, shock
hemorrágico severo, paro cardiaco
Otros casos
Lesión de cuello o faciales con potencial de obstrucción vía aérea
Trauma raquimedular y evidencia de insuficiencia respiratoria (lx completa o incompleta por
encima de c5
Si existe duda sobre capacidad del paciente para mantener la via aérea

Criterios de interconsulta

Todo pte politx con compromiso de su estado ventilatorio circulatorio neurológico yo otro tipo de
trauma que lo amerite debe ser evaluado por especialista de emergencia en conjunto con cx de
turno
Se debe interconsultar con otros especialistas según las lesiones que tenga el pte (neuro,
ortopedia, cx maxilo, hemodinamia etc) y se debe determinar si este se beneficia de
intervenciones por parte de las distintas espacialidades

Riesgos relacionados con la entidad clínica:

Trauma abdomen

Los órganos solidos bazo e hígado, son particularmente susceptibles a laceraciones o fracturas por
este mecanismo los adultos mayores y los ptes alcohólicos generalmente tienen paredes
abdominales laxas y es mas probable que sufran lesiones
Puede ocurrir ruptura esplénica tardía las estructuras retroperitoneales como el duodeno o
páncreas pueden resultar lesionados
Un aumento repentino y pronunciado de la presión intraabdominal creada por las fuerzas externas
puede romper una víscera hueca
Las fuerzas contundentes ejercida contra la pared abdominal anterior pueden comprimir las
vísceras abdominales contra la caja torácica posterior o la columna vertebral aplastando el tejido
Las fuerzas de cizallamiento creadas por la desaceleración repentina puede causar laceraciones de
órganos sólidos y huecos en sus puntos de unión al peritoneo, también pueden crear desgarros en
los pedículos vasculares o causar lesiones por estiramiento en la intima y media de las arterias lo
que resulta en un infarto del órgano susceptible , el riñón es mas susceptible a tales lesiones por
estiramiento
Las costillas fracturadas o los huesos pélvicos pueden causar laceración en el tejido abdominal

Trauma tórax

El tx torácico ponen en riesgo múltiples estructuras

Las principales complicaciones incluyen lesiones de pared torácica como fx de costillas o tórax
inestable, lx cardiovascular tipo injuria por contusión, con lesión aortica cerrada, o contusión
cardiaca y lesión pulmonar como contusiones o laceraciones . BAI es la lesión más letal del tórax si
no se trata
De acuerdo con la adherencia a la guía de práctica clínica se evidencia cumplimiento de protocolo
siempre y cuando tac sea pertinente en cada caso mencionado

2. CRITERIOS DE ADMISION A UCI/UCIN DESDE URGENCIAS

1. UCI

Sistema Cardiovascular criterios

 Infarto agudo de miocardio con complicaciones

 Choque cardiogénico
 Arritmias complejas que requieren monitoria
 Falla cardiaca congestiva aguda con falla respiratoria yo requerimiento de soporte
hemodinámico
 Emergencias hipertensivas
 Angina inestable
 Paro cardiaco
 Taponamiento cardiaco
 Aneurisma disecante de la aorta
 Bloqueo cardiaco

Sistema Pulmonar

 Falla respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio

 Embolismo pulmonar con inestabilidad hemodinámica
 Ptes en UCIN con deterioro respiratorio
 Necesidad de cuidado de terapias respiratoria no disponible en otro piso
 Hemoptisis masiva
 Falla respiratoria con inminencia intubación
Sistema Neurológico

 ACV agudo con alteración estado mental

 Coma metabólico toxico o anóxico
 Hemorragia intracraneal con potencial para herniación
 Hemorragia subaracnoidea
 Meningitis con alteración del estado mental o compromiso respiratorio
 Desordenes del SNC o neuromuscular con deterioro neurológico o de la fx pulmonar
 Status epiléptico
 Muerte cerebral
 Vasoespasmo
 TCE grave
 Ingestión de drogas yo sobredosis
 Ingestión de drogas hemodinámicamente inestable
 Deterioro estado mental significativamente con protección de vía aérea
 Convulsiones subsiguientes a ingesta

Sistema Gastrointestinal

 Sangrado gastro intestinal que amenaza la vida

 Falla hepática fulminante
 Pancreatitis grave
 Perforación esofágica con mediastinitis o sin ella

Sistema Endocrino

 Cetoacidosis diabética
 Tormenta tiroidea
 Estado hiperosmolar con coma
 Hipercalemia grave con alteración estado mental
 Hipomagnesemia c
 Hipocalemia
 Hipofosfatemia con debilidad muscular

Quirúrgicos

 Pop requiere monitoria hemodinámica o soporte ventilatorio

 Quemaduras por electricidad o por rayo
 Quemadura de cualquier magnitud en paciente con falla de órgano
 Quemadura por inhalación

Miscelánea

 Choque séptico con inestabilidad hemodinamia

 Monitoria hemodinámica
 Terapias nuevas o experimentales con potencial de complicación
 2. UCIN

Sistema Cardiovascular

 Baja probabilidad de infarto miocardio

 Infarto miocardio hemodinámicamente estable
 Arritmia hemodinámicamente estable
 Cualquier pte hemodinámicamente estable sin evidencia de infarto de miocardio que
requiere marcapasos temporal o permanente
 Falla cardiaca de leve a moderada sin choque
 Urgencia hipertensiva sin evidencia de daño de órgano diana

Sistema Pulmonar

 Pte clínicamente estable en ventilador para destete y atención crónica

 Pte hemodinámicamente estable con evidencia de compromiso de intercambio gaseoso y
enfermedad subyacente con potencial empeoramiento de la insuficiencia respiratoria que
requiere observación frecuente
 Pte requiere toma de signos frecuente o fisioterapia pulmonar agresiva

Sistema Neurológico

 Acv confirmado estable que requiere frecuente evaluación neurológica

 Pte con lesión cerebral traumática aguda con estala de coma de glasgow sobre 9 pero que
requiere monitoria frecuente de signos de deterioro neurológico
 Pte estable con lesión cerebral traumática grave que requiere posicionamiento frecuente
e higiene pulmonar
 Pte con hemorragia subaracnoidea post clipaje de aneurisma que requiere observación de
vasoespasmo o hidrocefalia
 Pte neuroqxco que requiere drenaje lumbar para tramito de perdida de lcr
 Pte con lesión de medula espinal cervical estable
 Pte con desorden neurológico crónico pero estables como desordenes neuromusculares
que requiere intervención de enfermería frecuente
 Pte con hemorragia subaracnoidea grado I II en espera de cx
 Pte con ventriculostomoa despiertos y alertas en espera de derivación ventrículo

Sistema Gastrointestinal

 Sangrado gastro que con hipotensión ortostática minica que responde a líquidos
endovenosos
 Sangrado de varices sin evidencia de sangre roja brillante por aspirado gástrico
 Falla hepática aguda con sv estables

Sistema Endocrino
  Pte con cetoacidosis diabética que requiere infusión constante de insulina o inyecciones
frecuentes de insulina r
 Estado hiperosmolar con resolución de coma
 Tiroxicosis estado hipotirodieo que requiere monitoria

Qxcos

 Pop después de cx mayor que esta hemodinamicament estable, pero requiere

reanimación con líquidos y transfusión debido a importante cambio de fluidos
 Pop requiere vigilancia estrecha de enfermería 24 hras iniciales
 Quemaduras profundas
 Niños o ancianos con quemaduras profundas

2. PROTOCOLO TRAUMA CRANEOENCEFALICO EN ADULTOS

La frecuencia global del TCE en los servicios de urgencias en Colombia llega a ser el 70% siendo la
ppal causa los accidentes de tránsito con 51.2%

Indicaciones TAC cerebral

 Todo TCE moderado y severo

 Glasgow < 15
 Caída de 2 o más puntos de escala Glasgow
 Sospecha de fractura craneana deprimida o abierta
 Fx de base de cráneo
 Convulsión postraumática
 Déficit neurológico focal
 Masa de 2 episodios de vomito
 Cefalea intensa
 Intoxicación exógena con Glasgow
 Perdida de conocimiento mayor 5 min
 Amnesia postraumática persistente
 Alta cinemática del trauma
 Mayor 65 años
 Antecedente coagulopatía
 Indicación de tac según criterio de especialista neurocirujano
 Laceración o gran hematoma en escalpo trauma multisistémico, antecedente de
neurocirugía o prestación tardía de signos y síntomas

Indicación ANGIOTAC de arterias cerebrales

Las fx de base de cráneo que atraviesan los canales carotideos pueden lesionar las arterias
carótidas
Trayectoria que cruza compartimentos de la duramadre cisura de Silvio arteria carótida
supraclinoideo los vasos vertebrobasilares la región del seno cavernoso los grandes senos venosos
y en su trayecto cervical

Recomendaciones laboratorios

Todos los ptes glucometría

TCE moderado: hemograma , función renal y electrolitos (sodio cloro potasio magnesio)
TCE severo o con indicación qxca: hemograma, electrolitos igual, fx renal, hemoclasificación,
pruebas de coagulación, reserva de hemoderivados.

Tratamiento

Vía aérea y control de columna cervical

IOT si Glasgow <8
Perdida reflejos laríngeos
Patrón respiratorio alterado
Incapacidad de saturación mas de 95 por mascara
Apnea
Trauma maxilo
Compromiso inminente vía aérea
Signos de falla respiratoria
Requerimiento de tto qxco

intubación se recomienda mtos

Coadyuvante fentanyl
Inductores tiopental sódico, midazolam, etomidato o Propofol
Relajante muscular rocuronio

Manejo según severidad del trauma

TCE leve
Glasgow 13 y 15
Ver indicaciones tac
 Si es anormal o normal pero no hay mejoría de síntomas a las 6 horas pos-conmoción
debe informar a neurocirugía y hospitalizar
 Si es normal o no hay necesidad de tomar tac se deja en observación 6 horas hasta
recuperación total del Glasgow
 Si se presenta cefalea iniciar paracetamol no usar aines por riesgo de sangrado

TCE moderado
Glasgow 9-12
Siempre tac e interconsulta por servicio de cuidados intensivos para la monitoria neurológica y
respiratoria pertinente, interconsulta con neurocirugía siempre que alteración pupilar caída del
Glasgow focalización o anormalidades tac
Dejar en vigilancia neurológica por mínimo 24 horas según las condiciones de la institución se
dejara en la unidad de neurología o UCI se recomienda uso de opioides bajo supervisión anestesio
TCE severo
Glasgow <8
Tac siempre e informar a neurocirugía e informar a UCI para traslado a UCI temprano
Vigilancia neurológica estricta y respiratoria e iniciar profilaxis con fenitoína

Indicaciones qxcas

 Hematoma epidural
 Hema subdural
 Hema intraparenquimatoso
 Herida penetrante
 Fractura de cráneo deprimido, fx abierta compleja

Criterios de interconsulta

IC UCI

 Todo pte con TCE moderado o severo con el objetivo de brindar manejo y realizar
vigilancia neurológica
 Todo pte con TCE y lesiones traumáticos en otro sistema
 IC neurocirugía
 Todo pte con alteración del TAC

Sin importar la imagen, todo pte que cumpla con alguno de:
 Glasgow <9 después de reanimación adecuada
 Confusión no explicable >4 horas
 Disminución puntaje Glasgow después de ingreso
 Signos neurológicos focales progresivos
 Lesión penetrante confirmada o sospechada
 Fistula de LCR
 Cinemática del trauma

3. CRITERIOS INGRESO Y PERMANENCIA EN UCI/UCIN

UCI
Cardiovasculares

 Inestabilidad cardiovascular (taquicardia bradicardia hiper o hipotensión falla cardiaca

descompensada) con alto riesgo de colapso hemodinámico: pulso menor 40 ppm o mayor
150 ppm, PAS menor a 80 o 20 mmhg por debajo de la presión usual del enfermo, PAM 60
mmHg , PAD mayor 120 mmHg
 Infarto agudo de miocardio con elevación segmento ST o sin ST menor 24 horas de inicio
de síntomas
  Trastornos del ritmo y la conducción (bloqueos auriculoventriculares, taquicardia
bradicardia fibrilación ventricular con repercusión hemodinámica o signos de
hipercalcemia
 Choque de cualquier origen cardiogénico, séptico, neurogénico, obstructivo,
hipovolémico, evidenciado por 1 o más hallazgos hipotensión, hipoperfusión acidosis
metabólica hiperlactemia

Respiratorio

 Falla respiratoria aguda o crónica agudizada, requerimiento de soporte ventilatorio

invasivo o no invasivo hipoxemia o hipercapnia
 Hemoptisis
 Inestabilidad de vía aérea: estenosis traqueales superiores 70% intervención qxca de la vía
aérea, presencia de cullo flejado
 Alto requerimiento de terapia respiratoria mayor a 4 terapias al día

Neurológico

 Alteraciones agudas del estado de conciencia: delirium agitación estado convulsivo

accidente cerebral isquémico, ictus isquémico, hemorragia intracerebral, hemorragia
subaracnoidea, TCE
 Infección del SNC meningitis, encefalitis
 Hemorragia subaracnoidea en periodo de vasoespasmo
 Inestabilidad columna cervical
 Miopatías o neuropatías agudas con alto riesgo de insuficiencia respiratoria como
miastenia guillan barre

Gastro

 Sangrado activo o reciente con requerimiento de somatostatina u otro agente vasoactivo

 Falla hepática
 Abdomen abierto o fistulas enterocutaneas con alto debido definido como perdidas de
500 cc en 24 hrs
 Pancreatitis grave definida por APACHE II>8

Endocrino

 Hipo o hipertiroidismo descompensado

 Hipoglucemia sistemática
 Crisis adrenal
 Síndrome hueso hambriento
 Hipercalcemia maligna
 Hiperglucemia con necesidad de insulina en infusión continua o de difícil control y
necesidad de ajuste diario
Renal

 Falla renal aguda o crónica agudizada que requiere ajuste de líquidos yo diuréticos o que
requiera soporte inotrópico con o sin diálisis
 Urgencia dialítica
 Trastornos electrolíticos graves na k cl mg ca y p

Quirúrgicos

 Pop cx mayor (oncológica vascular cardiovascular neuroquirúrgico trasplante de órgano

solido ortopédica)
 Pop paciente con inestabilidad operatoria
 Primeras 24 hrs post intervención de estudio electrofisiológico programado tipo CARTO

Misceláneas

 Alto requerimiento de cuidados de enfermería (movilización en bloque, monitoria

neurológica horaria, monitoria metabólica horaria, curaciones extensas abdomen abierto
fistulas enterocutáneas)
 Quemaduras intoxicaciones hpotermia accidental
 Enfermedad aguda en pte con múltiples comorbilidades incluyendo enfermedad
oncológica paliativa con evento agudo potencialmente reversible (paliativo no significa
limitación del esfuerzo terapéutico)
 Infusión continua de medicamentos vasodilatadores con requerimiento de monitoria
contínua
 Pte con terapia de plasmaféresis primeras 48 hrs

A criterio de intensivista para pte críticamente enfermo en el que no apliquen los criterios
previamente descritos

UCIN

Cardiovasculares

 Trastornos del ritmo y conducción bajo riesgo de colapso hemodinámico

 Infarto agudo del miocardio de mas 24 hras de inicio de los síntomas y que no curse con
choque de origen cardiogénico ni inestabilidad hemodinámica
 Primeras 24 hras post intervencionismo electrofisiológico o hemodinámico programado

Respiratorios

 Pte con ventilación mecánica crónica en proceso de adaptación y preparación para manejo
domiciliario
 Ventilación mecánica crónica que cuenta con ventilador domiciliario independiente de la
causa de su ingreso no descompense la patología respiratoria
 Antecedentes de altos requerimientos de terapia respiratoria yo inestabilidad de vía aérea
cuando haya sido difícil el control en la UCI y el pate requiera frecuente intervención
Neurológico

Pte con secuelas neurológicas que requieren monitoria continua y/o en preparación para manejo
domiciliario

Gastrointestinal

Abdomen abierto o fistulas enterocutáneas con debito menor 500 ml en 24 hras sin trastorno
hidroelectolítico

Endocrino

Antecedente urgencia endocrina DM descompensada, hipoglucemia sintomática, crisis adrenal, de

difícil control en uci y el paciente requiere frecuente intervención y monitoria

Renal

Falla renal aguda o crónica agudizada requiere ajuste de líquidos o soporte inotrópico

Misceláneas

Alto requerimiento de cuidados de enfermería cuando haya sido difícil el control en uci y el pte
requiere frecuente intervención
A criterio de intensivista

Anexo criterios de uci e intermedios (acta colombiana de cuidado intensivo, publicación oficial de
asociación colombiana de medicina critica y cuidado intensivo volumen 9 dic 2009

Ejemplo justificación ANGIOTAC: No se acepta objeción, paciente con antecedente de accidente

de tránsito de alta cinemática, colisión de motocicleta vs vehículo, pte en calidad de conductor de
motocicleta, sale eyectada impactando con el parabrisas del vehículo y posteriormente contra el
andén, refiere trauma de cabeza y hemicuerpo derecho, con perdida transitoria de la conciencia
amnesia parcial de hechos. Dx Politrauma, TCE, trauma cerrado de torax, trauma cerrado de
abdomen, trauma en MMIID. Debido a la cinemática del trauma (alto impacto) se solicita el
Angiotac toracoabdominal el cual permite detectar rápidamente si existen lesiones y/o
hemorragias internas secundarias al impacto causado por el tipo de accidente. El TAC corporal
total en donde se incluye el Angiotac toracoabdominal es la mejor herramienta diagnostica en el
manejo inicial del paciente politraumatizado, por su rapidez, amplia cobertura, elevada
sensibilidad, y precisión en la detección y caracterización de las lesiones, proporciona información
integral con alta definición, predice la necesidad de tratamiento urgente con una sensibilidad
superior al 95% lo que permite adelantarse a la inestabi-lidad hemodinámica, dato crucial si se
tiene en cuenta que la probabilidad de muerte se incrementa en un punto por cada tres minutos
que se demore la intervención. De esta forma, se impone el concepto de que la inestabilidad
hemodinámica no debería ser una contraindicación para la realización de Angiotac cuando la
exploración puede realizarse de forma inmediata.