ACLS

Habilidades de SVB (soporte vital básico)

Interpretación de los ritmos fundamentales de SVCA

 Ritmo sinusal
 Fibrilación y Flutter auricular
 Bradicardia sinusal
 Taquicardia sinusal
 Taquicardia supraventricular
 Bloqueo auriculo ventricular
 Asistolia
 Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
 Taquicardias ventriculares (TV)
 Fibrilación ventricular (FV)

Conocimiento de farmacología y fármacos básicos para el SVCA (soporte vital cardiovascular

avanzado)

Sistemas de atención

La prestación de cuidados médicos requiere de una:

 Estructura: personas, equipo y educación

 Proceso: políticas protocolos y procedimientos

Los cuales se integran conformando un sistema (programas, organizaciones y culturas), que dé

resultados (seguridad del paciente, calidad y satisfacción). La respuesta integrada, conocida como
sistema de atención, combina todos estos elementos en un marco de mejora continua.
Paro cardiaco y sistemas de atención posparo cardiaco

Elementos de la cadena de supervivencia

Aunque existen leves diferencias en las cadenas de supervivencia basadas en la edad de la víctima
y en el lugar donde ocurre el paro cardiaco, cada cadena incluye los siguientes elementos:

 Prevención y preparación: incluidos en el entrenamiento de primeros respondientes, el

reconocimiento temprano de un paro cardiaco y la respuesta rápida
 Activación del sistema de respuesta a emergencias: ya sea fuera o dentro del hospital
 RCP de alta calidad: incluida la desfibrilación temprana de la fibrilación ventricular y la
taquicardia sin pulso
 Intervenciones de reanimación avanzada: incluidos los medicamentos, las intervenciones
con dispositivos avanzados para la vía aérea y RCP extracorpórea
 Cuidados posparo cardiaco: incluidas las intervenciones de cuidados intensivos y el
manejo especifico de la temperatura.
 Recuperación: incluido el apoyo eficaz para necesidades físicas, cognitivas emocionales y
familiares.
Síndrome posparo cardiaco

 Lesión cerebral posparo

 Disfunción miocárdica posparo
 Isquemia sistémica y respuesta a la reperfusión
 Patología aguda y crónica persistente que puede haber precipitado el paro cardiaco

Los programas deberían cubrir la optimización de la ventilación y de la hemodinamia, el manejo

especifico de la temperatura (MET), la reperfusión coronaria inmediata con la intervención
coronaria percutánea (ICP) en los pacientes que corresponda, el pronóstico y cuidado neurologico
y otras intervenciones estructuradas.

Idealmente todas las víctimas de un paro cardiaco extrahospitalario (PCEH) deberán recibir RCP y
desfibrilación por parte de un testigo presencial; si no, la RCP y la desfibrilación no se realizaran
hasta que llegue un personal del sistema de emergencias médicas (SEM), lo que hará que la
posibilidad de supervivencia sea mucho menor.

Sistema de atención IMEST (infarto al miocardio con supradesnivel de ST)

Su objetivo es:

 Reconocimiento y reacción antes los signos de alarmas de IMEST

 Despacho y traslado del SEM rápidos y notificación al hospital receptor previa a la llegada
 Evaluación y diagnostico rápidos en el servicio de urgencias hospitalarias
 tratamiento

sistema de atención de accidentes cerebrovasculares

 reconocimiento y reacción rápidos ante los signos y síntomas de alarma de un accidente

cerebrovascular
 despacho rápido del SEM
 reconocimiento rápido del accidente cerebrovascular, triaje transporte y notificación antes
de la llegada al hospital receptor por parte del SEM
 diagnóstico y tratamiento rápidos en el hospital
enfoque sistemático

 evaluación inicial (visualización y seguridad de la escena)

 evaluación de SVB
 evaluación primaria (A, B, C, D y E)
 evaluación secundaria (SAMPLE, las H y las T)

RCP de alta calidad:

 comprimir tórax con fuerza y rapidez, al menos 5cm a una velocidad de 100-120
compresiones/min. (30:2 u otro protocolo avanzado que maximice la fracción de
compresiones torácicas
 deje que el tórax se expanda por completo después de cada compresión,
 cambiar de compresores cada 2 minutos o antes si se fatigan, el cambio debe tardar solo
unos 5 segundos
 reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones a 10 segundos o menos (fracción
de compresión torácica alta)
 evitar una ventilación excesiva.
Evaluación primaria

Evaluación secundaria

En la evaluación secundaria se realiza el diagnostico deferencial que incluye la obtención de una

historia clínica focalizada y la búsqueda y el tratamiento de las causas subyacentes (las H y las T).
reúna un historial dirigido del paciente, si es posible, haga preguntas concretas relacionadas con el
estado que observa.

SAMPLE

Considere el uso de la regla nemotecnica SAMPLE

 Signos y síntomas
o Dificultad respiratoria
o Taquipnea y taquicardia
 o Fiebre y dolor de cabeza
o Dolor abdominal
o Hemorragia
 Alergias
o Medicamentos, comida, látex, etc.
o Reacciones asociadas
 Medicamentos (incluida la última dosis administrada)
o Medicamentos del paciente incluidos los de venta libre, vitaminas, inhaladores y
suplementos naturales
o Ultima dosis y hora de la última medicación
o Medicamentos que se pueden encontrar en el hogar del paciente
 Previa historia clínica (sobre todo, lo que guarde relación con la enfermedad actual)
o Antecedentes médicos (enfermedades previas, hospitalizaciones)
o Antecedentes médicos familiares (en casos de SCA o accidente cerebrovascular)
o Problemas médicos subyacentes significativos
o Cirugías anteriores
o Estado de vacunación
 La última comida consumida
o Hora y naturaleza del ultimo liquido o alimento consumido
 Eventos
o Eventos que hayan desencadenado la lesión o enfermedad (inicio súbito o gradual,
tipo de lesión)
o Riesgos en el lugar
o Tratamiento desde el inicio de la enfermera o lesión hasta su evaluación
o Tiempo estimado de inicio (en entornos extrahospitalarios)

<Las H y las T

Son una regla nemotecnica para posibles causas reversibles de paro cardiaco y afecciones
cardiopulmonares de emergencia, los casos de SVCA detallan cada uno de estos componentes

 Hipovolemia
 hipoxia
 Hipotermia
 Hidrogenión
 Hipo/hiperpotasemia

 Neumotórax a tensión
 taponamiento cardiaco
  tóxicos
 trombosis (pulmonar)
 trombosis (coronaria)

diagnóstico y tratamiento de causa subyacentes

hipovolemia

causa frecuente de AESP, inicialmente produce la respuesta fisiológica clásica de una taquicardia
rápida de complejo estrecho (taquicardia sinusal) y normalmente ocasiona un aumento de la
presión diastólica y una disminución de la presión sistólica, cuando la perdida de volumen
sanguíneo continua, la presión arterial desciende, haciéndose finalmente indetectable, pero los
complejos QRS estrechos y la frecuencia rápida continúan (es decir, AESP)

las causas no traumáticas frecuentes de hipovolemia son la hemorragia interna oculta y la

deshidratación grave.

enfermedades cardiacas y pulmonares

la oclusión del tronco de la arteria coronaria izquierda o la lesión proximal de la arteria

descendente anterior puede presentarse con un shock cardiogénico que progresa rápidamente a
paro cardiaco y AESP. Sin embargo, en pacientes con paro cardiaco y sin embolia pulmonar
conocida o con sospecha de EP o IMEST, no se recomienda el tratamiento fibrinolítico de rutina
durante la RCP porque no muestra beneficio.

La embolia pulmonar masiva o cabalgante obstruye el flujo a la vasculatura pulmonar y causa

insuficiencia cardiaca derecha aguda. En pacientes con paro cardiaco debido a embolia pulmonar
sospechada o conocida, es razonable el uso de fibrinoliticos.

Una vez que se reconozca neumotórax a tensión, debe tratarlo eficazmente con descompresión
con aguja e inserción del tubo torácico.

Sobredosis de fármacos o exposición a tóxicos

Entre los tratamientos que pueden proporcionar ayuda se incluyen

 RCP básica prolongada en situaciones especiales de reanimación (hipotermia accidental)

 RCP extracorpórea
 Tratamiento con un balón de contrapulsación aortica
 Diálisis renal
 Emulsión intravenosa de lípidos para toxinas solubles en lípidos
 Antídotos de fármacos específicos (fragmentos Fab específicos para digoxinas, glucagón,
bicarbonato)
 Electroestimulación cardiaca transcutanea
  Corrección de trastornos electrolíticos graves (potasio, magnesio, calcio, acidosis)
 Agentes complementarios específicos.

Apartado 2

Prevención del paro

Signos de deterioro clínico

Criterios de llamada para los pacientes adultos:

 Compromiso de la vía aérea

 Frecuencia ventilatoria inferior a 6/min o superior a 30/min
 Frecuencia cardiaca inferior a 40/min o superior a 140/min
 Presión arterial sistólica (PAS) inferior a 90 mmHg
 Hipertensión sintomática
 Disminución imprevista en el nivel de conciencia
 Agitación inexplicable
 Convulsiones
 Reducción importante de la diuresis
 Preocupación subjetiva por el paciente.

PCIH: se producen por insuficiencias respiratorias o shock hipovolémico, y los cambios en la

fisiología, tales como taquipnea, taquicardia e hipotensión anuncian la mayoría de estos eventos,
un PICH a menudo representa el avance de la inestabilidad fisiológica y la incapacidad para
identificar y estabilizar rápidamente al paciente.

ERR y EME (equipo de respuesta rápida y equipo médico de emergencia

Proporcionan una intervención temprana en pacientes cuyas enfermedades estaban empeorando

Entre los beneficios adicionales documentados de estos sistemas se incluyen:

 Disminución en los traslados urgentes no planificados a la UCI

 Reducción de la estancia hospitalaria o en UCI
 Reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad posoperatorias
 Mejora de las tasas de superveniencia al paro cardiaco.
Síndrome coronario agudo

Este algoritmo de síndromes coronarios agudos ayuda a iniciar la estrategia clínica, incluido un
posible infarto agudo de miocardio (IAM)

El ECG de 12 derivaciones inicial se utiliza para clasificar a los pacientes en una de las dos
categorías de ECG del infarto de miocardio.

Estas dos categorías de ecg se describen en el algoritmo de síndromes coronarios agudos.

 Elevación del segmento ST

 SCA sin elevación del segmento ST (SCA-SEST)
o Infradesnivel del segmento ST, inversión de la onda T, elevación transitoria del
segmento ST
o ECG normal no diagnostico

Objetivo para los pacientes con SCA

 Evitar eventos cardiovasculares adversos mayores, como muerte, infarto de miocardio no

fatal y necesidad de revascularización urgente post infarto
 Identificar los pacientes con IMEST y triaje para la terapia de reperfusión precoz
 Aliviar la molestia torácica isquémica
 Tratamiento de complicaciones agudas y potencialmente mortales del SCA, tales como
FV/TV sin pulso, bradicardia inestable, ruptura de la pared ventricular, ruptura del
musculo papilar, shock descompensado y otras taquicardias inestables.

Ritmos de SCA la isquemia aguda puede derivar en muerte súbita cardiaca, taquicardias
ventriculares y bradicardia hipotensiva. Anticipe estos ritmos y esté preparado para intervenciones
inmediatas, como la desfibrilación o la cardioversión, así como la administración de fármacos o el
marcapasos para bradicardias inestables.

Fármacos para SCA

Para tratar el SCA, inicialmente utilizara estos fármacos para aliviar la molestia isquémica, disolver
los coágulos e inhibir la trombina y las plaquetas:

 Oxigeno
 Aspirina
 Nitroglicerina
  Opiáceos (Ej., morfina)
 Tratamiento fibrinolítico (descripción general)
 Heparina (no fraccionada, de bajo peso molecular)

Fármacos adyuvantes no tratados en este curso:

 Betabloqueantes
 Bivalirudina
 Inhibidores de P2Y12 (clopidogrel, Prasugrel, ticagrelor)
 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
 Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (tratamiento con estatinas)
 Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa

Respuesta al PCEH

La mitad de las muertes por SCA ocurren antes de que el paciente llegue al hospital. Y en la
mayoría de los casos el ritmo desencadenante es la FV o la TV sin pulso. Es más probable que la FV
se presente durante las primeras 4 horas después del inicio de los síntomas.

Fisiopatología del SCA

Los pacientes con aterosclerosis coronaria pueden presentar un espectro de síndromes clínicos
que representan diferentes grados de la obstrucción de la arteria coronaria. Estos síndromes
incluyen SCA-SEST e IMEST. Con cada uno de estos síndromes, se puede producir la muerte súbita
cardiaca.

Fisiopatología del SCA

Síntomas que sugieren isquemia o infarto

El síntoma más frecuente de isquemia miocárdica e infarto de miocardio es la molestia torácica

retroesternal, presión se puede incluir los siguientes:

 Presión, sensación de plenitud, opresión, dolor o molestia en el centro del tórax que dura
varios minutos (normalmente más de unos minutos).
 Molestia torácica que se extiende a los hombros, cuello, uno o ambos brazos o mandíbula.
 Aturdimiento, mareos, desmayos, sincopes, sudores, nauseas o vómitos.
 Ventilación entrecortada súbita, que puede aparecer con o sin molestia torácica.
 Con menos frecuencia, las molestias se producen en el epigastrio u se describen como
indigestión.

Estos síntomas también pueden sugerir otras afecciones potencialmente mortales, como disección
aortica, EP aguda, derrame pericárdico agudo con taponamiento y neumotórax a tensión.

Evaluación de ABC

 Monitorizar los signos vitales y del ritmo cardiaco

 Estar preparado para proporcionar RCP
 Utilizar un desfibrilador si es necesario

Administración de oxígeno y fármacos

Oxigeno

Administrar en caso de paciente disneico o hipoxémico, presentar signos obvios de insuficiencia

cardiaca o tienen una saturación de oxígeno arterial inferior al 90%, o desconocida.

Se debe ajustar el tratamiento con oxígeno para alcanzar una saturación de oxihemoglobina
monitorizada de manera no invasiva del 90% o más.

Aspirina

Una dosis de 162 a 325 MG de aspirina masticada o sin recubrimiento entérico provoca una
inhibición inmediata y casi total de la producción de tromboxano A2 mediante la inhibición de la
ciclooxigenasa plaquetaria (COX-1), esta inhibición rápida reduce la reoclusion coronaria y otros
eventos recurrentes con independencia del tratamiento fibrinolítico y después de este.

Utilice supositorios rectales de aspirina (300mg) para pacientes con nauseas o vómitos o con
ulcera péptica activa u otros trastornos del tubo GI superior.
Nitroglicerina (trinitrato de glicerilo)

Reduce eficazmente la molestia torácica isquémica y presenta efectos hemodinámicos

beneficiosos. Reduce la precarga de los ventrículos izquierdo y derecho a través de la dilatación
arterial y venosa periféricas.

Administre 1 comprimido sublingual de nitroglicerina (o dosis translingual) a intervalos de 3-5

minutos para los síntomas en curso. Puede repetir hasta dos veces la dosis (un total de 3 dosis),
administrar solo si el paciente permanece hemodinamicamente estable: PAS superior 90mmHg o
no inferior a 30mmHg por debajo de la inicial (si se conoce) y una frecuencia cardiaca de 50- 100
min/min.

NO utilizar en absoluto en pacientes con precarga ventricular inadecuada. Entre estas:

 IM inferior e infarto del VD: el infarto del VD puede complicar un IM inferior, los pacientes
con infarto agudo del VD dependen de las presiones de llenado del VD para mantener el
gasto cardiaco y la presión arterial. Si no puede confirmar el infarto del VD, tenga cuidado
cuando administre nitratos a paciente con IMEST inferior. Si se confirma el infarto del VD
mediante derivaciones precordiales derechas, o si un proveedor experimentado lo
confirma mediante hallazgos clínicos, también está contraindicado la nitroglicerina y otros
vasodilatadores (morfina) o los fármacos reductores de volumen (diuréticos)
 Hipotensión bradicardia o taquicardia: evite el uso de nitroglicerina en pacientes con
hipotensión (PAS menos de 90mmHg), bradicardia marcada (frecuencia cardiaca menor a
50/min) o taquicardia marcada.
 Uso reciente de un inhibidor de la fosfodiesterasa: evite el uso de nitroglicerina si se
sospecha o sabe que el paciente ja tomado sildenafilo o vardenafilo en las 24 horas previas
o tadalafilo en las 48 horas previas. estos agentes suelen emplearse para el tratamiento de
la disfunción eréctil o en casos de hipertensión pulmonar y, combinados con nitratos
pueden provocar una hipotensión grave resistente a los agentes vasopresores.

Opiáceos

La morfina se puede utilizar en el tratamiento del SCA debido a lo siguiente:

 Produce analgesia del sistema nervioso central, lo que reduce los efectos adversos de la
activación neurohumoral, liberación de catecolamina y mayor demanda miocárdica de
oxigeno
 Aliviar la disnea
 Produce venodilatacion, lo que reduce la precarga del VI y la demanda de oxigeno
 Disminuye la resistencia vascular sistémica, lo que reduce la poscarga del VI.
 Ayuda a redistribuir el volumen sanguíneo en paciente con edema agudo de pulmón.
Para un paciente con IMEST, los objetivos de reperfusión son los siguientes:

 La ICP (intervención coronaria percutánea) debe comenzar en un plazo máximo de 90

minutos después del primer contacto medico hasta el inflado del balón
 La administración de fibrinoliticos debe comenzar en un plazo máximo de 30 minutos tras
la llegada del paciente al SUH.

Los primeros 10 minutos

Evaluación simultanea del SUH y del laboratorio de cateterismo en los primeros 10 minutos

 Habilitar al equipo de IMEST tras la notificación del SEM

 Evaluar el ABC; administrar oxigeno si fuese necesario
 Establecer un acceso IV
 Obtener una historia clínica breve y específica, y realizar un examen físico
 Revisar y completar la lista de comprobación para uso de fibrinoliticos, y verificar las
contraindicaciones
 Obtener los niveles iniciales de marcadores cardiacos, hemograma completo y estudios de
coagulación
 Obtener una radiografía de tórax portátil (en menos de 30 minutos): no retrasar el
traslado a laboratorio de cateterismo. Los resultados de los marcadores cardiacos, de la RX
y de los estudios analíticos no deben retrasar la terapia de reperfusión a menos que sea
clínicamente necesario (EJ; sospecha de disección aortica o coagulopatía)

Clasificación de los pacientes según la desviación del segmento ST

 IMEST se caracteriza por la elevación del segmento ST o más derivaciones contiguas o un

bloque de rama izquierda (BRI) nuevo.
o Elevación del punto J superior a 2mm en las derivaciones V2 y V3 (2.5mm en
hombre menores de 40 años, 1.5mm en mujeres de todas las edades) y de 1mm
en todas las demás derivaciones o un BRI nuevo o supuestamente nuevo.
 SCA-SEST
 o SCA-SEST de alto riesgo se caracteriza por un Infradesnivel isquémico del
segmento ST de 0.5mm o mayor, o inversión de la onda T dinámica con dolor o
molestia.
o Se incluye elevación del segmento ST no persistente o transitoria de 0.5mm o
superior por menos de 20 minutos.
o Si la troponina esta elevada o si se trata de un paciente de alto riesgo, considere
una estrategia invasiva inicial se isquémico presenta lo siguiente
 Molestia torácica isquémica refractaria
 Desviación del segmento ST recurrente/persistente
 Taquicardia ventricular
 Inestabilidad hemodinámica
 Signos de insuficiencia cardiaca
o SCA-SEST de riesgo intermedio incluye a pacientes con ECG normales y aquellos
con desviación del segmento ST en cualquier dirección de menos de 0.5mm o
inversión de la onda T de 2mm o menos

Trate el IMEST con terapia de reperfusión temprana mediante fibrinoliticos o ICP primaria.

Terapia de reperfusión temprana

 En el caso de la ICP el objetico en que el tiempo trascurrido entre el primer contacto

médico y el inflado del balón sea de 90 minutos o menos, en el caso de los pacientes de un
hospital sin capacidad de ICP, el tiempo transcurrido desde el primer contacto médico y el
inflado del balón debe ser menor a 120 minutos.
 Si la fibrinolisis es el tratamiento de reperfusión previsto, el mayor intervalo puerta-aguja
aceptable en el SUH es de 30 minutos.
 Considere el traslado a un centro de ICP de los pacientes que no son aptos para el
tratamiento fibrinolítico, independientemente de la demora, pero este preparado para un
tiempo puerta-transferencia de 30 minutos

Elección de la ICP primaria

La estrategia de intervención para el manejo de IMEST son las siguientes

1. ICP primaria: se traslada al paciente al laboratorio de cateterismo para la ICP

inmediatamente después de la presentación en el hospital
2. ICP de rescate: el paciente es tratado inicialmente con un tratamiento fibrinolítico. El
paciente no muestra signos de reperfusión (falta de resolución del ST de más del 50%
después de una hora de la administración del tratamiento fibrinolítico) y, por lo tanto, es
remitido para una ICP de rescate
3. Estrategia farmacoinvasiva: el paciente es tratado inicialmente con un tratamiento
fibrinolítico con la intención de realizar una angiografía coronaria y una ICP, si
corresponde.
Consideraciones para el uso de ICP primaria son las siguientes

 Tratamiento de elección para un IMEST si se puede llevar a cabo eficazmente con un

intervalo de tiempo entre el primer contacto y el inflado del balón menor a 90 minutos
 Pacientes que se presentan en centros sin capacidad para realizar intervenciones
coronarias percutáneas si la ICP se puede iniciar rápidamente, en un plazo máximo de 120
minutos desde el primer contacto medico
 La ICP también es preferible en pacientes con contraindicaciones para fibrinoliticos y está
indicada en pacientes con características de alto riesgo, shock cardiogénico o IM
complicado con insuficiencia cardiaca.

Uso de tratamiento fibrinolítico administrar a pacientes con una elevación del segmento ST de más
de 2mm en las derivaciones v2 y v3, y de 1mm o más en las demás derivaciones o por un bloqueo
de la rama izquierda nuevo o supuestamente nuevo (derivaciones III, aVF, derivaciones v3, v4
derivaciones I y aVL) sin contraindicaciones.

Consideraciones para el uso del tratamiento fibrinolítico

 En ausencia de contraindicaciones y en presencia de una relación riesgo- beneficio

favorable, el tratamiento fibrinolítico es una opción para la reperfusión en pacientes con
IMEST e inicio de los síntomas dentro de las primeras 12 horas de comienzo de los
síntomas
 En ausencia de contraindicaciones, también es razonable administrar fibrinoliticos a
pacientes con inicio de síntomas en las 12 horas previas y datos de ECG coherentes con IM
posterior verdadero.
 Los fibrinoliticos generalmente no se recomiendan para pacientes que se presenten más
de 12 horas después del inicio de los síntomas. Pero se pueden considerar si la molestia
torácica isquémica continua con elevación persistente del segmento ST.
 No administrar fibrinoliticos a los siguientes pacientes:
o Pacientes que se presenten con más de 24 horas después del inicio de los
síntomas
o Pacientes con Infradesnivel del segmento ST, a menos que se sospeche de un IM
posterior verdadero.

Tratamientos complementarios

 Heparina no fraccionada o de bajo peso molecular

 bivalirudina
 Inhibidores de P2Y12 (clopidogrel, Prasugrel y ticagrelor)
o El clopidogrel y el Prasugrel son tienopiridinas que requieren la biotransformación
en el hígado en metabolitos activos. El ticagrelor no requiere biotransformación
en el hígado y es un inhibidor de P2Y12 reversible. El momento de administración
de inhibidores del P2Y12 debe quedar a discreción de las practicas locales.
 Nitroglicerina IV
 o Las indicaciones para el inicio de la administración frente a un IMEST son
 Molestia torácica recurrente o continua que no responde a la
nitroglicerina sublingual o translingual
 IMEST complicado con edema pulmonar
 IMEST complicado con hipertensión
o Sus objetivos son:
 Para aliviar la molestia torácica
 Ajustar la dosis hasta alcanzar el efecto deseado
 Mantener la PAS por encima de 90mmHg
 Limitar el descenso de la PAS a 30mmHg por debajo de la inicial en
pacientes hipertensos
 Para mejorar el edema pulmonar y la hipertensión
 Ajustar la dosis hasta alcanzar el efecto deseado
 Limitar el descenso de la PAS al 10% de la inicial en pacientes
normotensos
 Limitar el descenso de la PAS a 30mmHg por debajo de la inicial en
pacientes hipertensos.
 Betabloqueantes
 Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa

Accidente cerebrovascular agudo

La atención extrahospitalaria de un ACV agudo se centra en las evaluaciones y acciones esenciales

del SEM

 Evaluar el ABC; administrar oxigeno si fuese necesario

 Iniciar el protocolo para ACV
 Realizar el examen físico
 Realizar una prueba prehospitalaria validada de accidente cerebrovascular y la
herramienta para medir la gravedad del ACV
 Establecer la hora inicial de los síntomas (último periodo de normalidad conocido)
 Seleccionar la derivación al centro de accidente cerebrovascular más apropiado
 Verificar la glucosa; tratar al paciente si es necesario
 Proporcionar notificación prehospitalaria; al llegar, trasladar a la sala de imágenes
cerebrales.

La evaluación general y neurológica (escala neurología canadiense, o escala de ACV del NIH)
inmediata por parte del hospital o del equipo de ACV incluye lo siguiente:

 Activar al equipo de ACV tras recibir la notificación del SEM

 Prepararse para un TAC o RMN cerebral de urgencia cuando llegue el paciente
 El equipo de ACV se encuentra con el SEM en el momento de la llegada
 Evaluar el ABC, administrar oxigeno si fuese necesario
 Obtener acceso IV y realizar exámenes de laboratorio
  Verificar glucosa y tratar al paciente de ser necesario
 Revisar la historia clínica del paciente, los medicamentos y los procedimientos
 Establecer la hora de inicio de los síntomas o del último periodo de normalidad conocido.

Fármacos para el ACV

 Agente fibrinolítico aprobado (alteplasa)

 Glucosa (D10/D50)
 Labetalol
 Nicardipina
 Clevedipina
 Aspirina

Tipos principales de ACV

 ACV isquemico:87% de todos los ACV, se produce por la oclusión de una arteria en una
región del cerebro
 ACV hemorrágico: 13% de todos los ACV, aparece cuando un vaso sanguíneo del cerebro
se rompe repentinamente en el tejido circundante, en este tipo se contraindica el uso de
fibrinolítico.

Enfoque en el tratamiento del ACV

La administración del fibrinoliticos IV debe proporcionarse lo antes posible. Normalmente en las 3

horas posteriores al inicio de los síntomas. O en las 4.5 hrs posteriores al inicio de los síntomas en
determinados pacientes.

La terapia endovenosa puede administrarse en las 24 horas siguientes a la aparición de los

síntomas en pacientes debidamente seleccionados. Siempre será mejor administrarla en el menor
tiempo posible luego del diagnostico

Cadena de supervivencia del ACV

La meta es reducir al mínimo la lesión cerebral aguda y potenciar al máximo la recuperación del
paciente.

Sus eslabones son:

 Reconocimiento y reacción rápidos ante los signos y síntomas de advertencia de un

accidente cerebrovascular
 Despacho rápido del SEM
 Reconocimiento rápido del ACV, triaje, transporte y notificación ante la llegada al hospital
receptor por parte del SEM
 Diagnóstico y tratamiento rápidos en el hospital.
Las 8 “D” de la atención del ACV

 Detección: reconocimiento rápido de señales y síntomas del ACV

 Despacho: activación y envió inmediatos del SEM ante una llamada al número local de
emergencia
 Derivación: identificación rápida del ACV por parte del SEM, tratamiento, triaje traslado y
notificación previa a la llegada al hospital
 Determinación: SUH Emergente/triaje de sala de imágenes y evaluación inmediata por el
equipo de ACV
 Datos: evaluación clínica rápida, pruebas de laboratorio e imágenes cerebrales
 Decisión: establecer el diagnostico de ACV y determinar la opción de tratamiento óptimo.

Objetivos del tratamiento del ACV

Sigue siendo reducir al mínimo las demoras en la reperfusión

1. Evaluación general y neurológica inmediata por parte del hospital o el equipo de ACV, el
medico de emergencias u otro experto, idealmente a la llegada del paciente y en un plazo
máximo de 10 minutos después de esta: activación del equipo de ACV en el momento de
la notificación del SEM; preparación para un TAM o RMN cerebral de urgencia a la llegada
del paciente; el equipo de ACV se encuentra con el SEM a su llegada; evaluación del ABC y
administración de oxígeno si es necesario; obtener accesos IV y realizar análisis de
laboratorio; comprobar la glucosa y tratar al paciente si es necesario; revisar la historia
clínica del paciente, los medicamentos y los procedimientos; establecer la hora de inicio
de los síntomas o el último periodo de normalidad conocido; realizar un examen físico y un
examen neurologico, incluidas la escala ACV del NIH o la escala neurológica canadiense
2. Evaluación neurológica por parte del equipo ACV o la persona designada y tomografía axial
computarizada sin contraste (TASCS o RMN realizada en los 20 minutos posteriores a la
llegada del paciente al hospital (lo ideal es que el SEM vaya directamente a la sala de
tomografía axial computarizada).
3. Interpretación de la TASC/RMN en un plazo de 45 minutos tras la llegada SUH/ sala de
imágenes cerebrales
4. Inicio de tratamiento fibrinolítico en pacientes apropiados (aquellos son
contraindicaciones) en un plazo máximo 45 minutos tras la llegada al hospital
5. Intervalo puerta/dispositivo de un máximo de 90 minutos para los pacientes que llegan
directamente y de 60 minutos para los pacientes transferidos intervalo entrada- salida de
un máximo de 60 minutos para pacientes que son transferidos para un posible
tratamiento endovenoso
6. Intervalo puerta-ingreso (unidad de ACV o unidad de cuidados neurocriticos) de 3 horas
Signos y sintomas

Afectación 7mo par

limitación funcional de las extremidades

Hipoglicemias

Desviación de la comisura labial

sudoracion

Periodos críticos de tiempo

El periodo de tiempo crítico para la administración de tratamiento de reperfusión comienza con el

inicio de los síntomas. Los periodos críticos de tiempo desde la llegada al hospital se resumen aquí
y se presentan los tiempos máximos

 Evaluación general inmediata: máximo 10 minutos

 Evaluación neurológica inmediata: 20 minutos
 Adquisición de TAC/RMN: 45 minutos
 Administración de tratamiento fibrinolítico, cronometrado desde el inicio de los
síntomas:3 horas, 4.5 en pacientes seleccionados.
 Administración de tratamiento endovenoso, cronometrado desde el inicio de los síntomas:
hasta 24 horas para pacientes con oclusión de vasos grandes (OGV): 0-6 horas requiere un
TACSC (tomografía axial computarizada sin contraste); 6-24 horas requiere una imagen de
la zona de penumbra
 Ingreso en una cama monitorizada: 3 horas
 Traslado entre centros para TEV (entrada-salida): 1 hora
Aplicación del algoritmo de sospecha de ACV en adultos

 Identificación de signos y síntomas de un posible ACV y activación de la respuesta a

emergencias
 Evaluaciones y acciones fundamentales del SEM
 Evaluación general y neurológica inmediata por parte del hospital o el equipo de ACV (SUH
o sala de imágenes cerebrales)
 Obtención de imágenes cerebrales (TAC/RMN) ¿las imágenes cerebrales muestran
hemorragia?
 ¿es candidato a alteplasa? (estratificación del riesgo de tratamiento fibrinolítico del
candidato)
 Considerar la TEV y la calificación del paciente como candidato
 Traslado rápido al laboratorio de cateterismo o traslado a un centro capacitado para
realizar la TEV
 Ingreso a la UCI neurológica o en la unidad de ACV, o traslado a un nivel de atención
superior
 Imágenes adicionales para detectar la presencia de OGV y penumbra cuando este indicado

Identificar los signos de un posible ACV y activar la respuesta a emergencias

Signos y síntomas de alarma

 Debilidad o adormecimiento repentinos de la cara, brazos, piernas, especialmente de un

lado del cuerpo
 Problemas para hablar o comprender
 Problemas repentinos de visión en uno o ambos ojos
 Problemas repentinos para caminar
 Mareo o perdida del equilibrio o la coordinación
 Cefalea grave repentina sin causa conocida
 Confusión repentina

Herramienta para la evaluación del ACV

Escala prehospitalaria del ACV de Cincinnati

 Parálisis facial (haga que el paciente sonría o intente mostrar los dientes)
 Debilidad del brazo (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga ambos brazos
elevados con las palmas hacia arriba)
 Habla anormal (haga que el paciente diga “a perro viejo, no hay quien le enseñe trucos
nuevos”)

Exámenes extrahospitalarios de detección de ACV

 Escala extrahospitalaria del ACV de Cincinnati (CPSS/FAST)

 Evaluación extrahospitalaria de ACV de los ángeles (LAPSS)
 Evaluación de ACV en ambulancias de Melbourne (MASS)
 Escala de déficit neurologico de emergencia de miami (MENDS)
 Puntuación de reconocimiento de ACV en la sala de emergencias (ROSIER)

Puntuación de gravedad de los ACV

 Escala de ACV de los institutos nacionales de salud (NIH)

 Escala acortada de ACV de los institutos nacionales de salud 5 y 8 (sNIHSS-5 y sNIHSS- 8)
 Evaluación extrahospitalaria de la gravedad del ACV del Cincinnati
 Evaluación de campo de ACV y triaje a destino de emergencia (FAST-ED)
 Escala motora de los ángeles (LAMS)
 Puntuación de la evaluación rápida de oclusión arterial (RACE)
 Escala de tres elementos de ACV (3ISS)

Evaluación general y neurológica inmediata

Hay presencia de hemorragia

Si se aprecia hemorragia en la TACSC/RMN (sin contraste), el paciente no es candidato a la

aplicación de fibrinoliticos. Inicie el protocolo de hemorragia intracraneal. Ingrese al paciente en la
unidad de ACV o la UCI neurológica, o trasládelo a un nivel de atención superior.

No hay presencia de hemorragia

Si la TACSC/RMN no muestra signos de hemorragia ni de otras anomalías (ej., tumor, acv reciente),
el paciente puede ser candidato al tratamiento fibrinolítico.

Evaluación para tratamiento fibrinolítico

 Si la TACSC/RMN no muestra hemorragia, permanece la probabilidad de ACV isquémico.

Revise los criterios de inclusión y exclusión para el tratamiento fibrinolítico IV, y repita el
examen neurologico (escala de ACV del NIH o la escala neurológica canadiense)
 Si la función neurológica del paciente mejora rápidamente hacia una función normal,
puede que no sea necesario los fibrinoliticos.
Posibles efectos adversos

Como todos los fármacos. los fibrinoliticos tienen posibles efectos adversos. En este punto, evalúe
el riesgo del paciente de sufrir acontecimientos adversos frente al posible beneficio y discútalos
con el paciente y su familia.

 Confirme que no se presentan criterios de exclusión

 Considere los riesgos y beneficios
 Este preparado para monitorizar y tratar cualquier posible complicación
 La complicación principal del uso de alteplasa IV para el ACV es la hemorragia intracraneal.
Pueden aparecer otras complicaciones hemorrágicas que pueden oscilar de menores a
importantes. Pueden aparecer angioedema e hipotensión transitoria.