Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Arritmias
Vctor Aguilera Silva y Roberto Poblete Martnez.

:: Caso Clnico
Paciente de 32 aos femenino, confusa, inquieta, semisentada, plida, que refiere
dolor torcico EVA 3/10 y palpitaciones, yugulares discretamente ingurgitadas,
ventilando simtrico crepitaciones finas bibasales , signos vitales P/A 100/60, FR
26x, SatO2 98%, FC 192x, a la monitorizacin usted encuentra ritmo muy regular,
complejo angosto, no se observan ondas P claramente. Se encuentra a 15 minutos
del servicio de urgencia.La paciente se encuentra en una condicin hemodinmica
estable o inestable?Cules son las medidas teraputicas a realizar con esta
paciente?

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para la mejor comprensin del
siguiente captulo se recomienda la
Identificar los mecanismos de generacin de las arritmias revisin de los siguientes temas:
Reconocer las complicaciones ms frecuentes de las arritmias
Identificar criterios de estabilidad e inestabilidad. Electrocardiografa bsica
Identificar los criterios electrocardiogrficos caractersticos de las arritmias Electrofisiologa cardaca
Describir las medidas teraputicas desde el punto de vista de la atencin Frmacos Antiarrtmicos
prehospitalaria.

Generalidades. condiciones claras de hacer una interpretacin adecuada

Desde el punto de vista prehospitalario, nos vemos
enfrentados a una gran cantidad de patologas que
requieren de una rpida intervencin, haciendo uso de
los elementos tcnicos y tericos, sumando a ellos la
experiencia clnica. Las arritmias por lo tanto son un gran
desafo para quienes trabajan en este ambiente, el
correcto diagnstico y la intervencin teraputica nos
permitirn evitar las complicaciones que pueden poner
en riesgo la vida del paciente, en este captulo trataremos
los tipos de arritmias y los lineamientos teraputicos desde
la perspectiva de la atencin prehospitalaria.
Interpretacin bsica de una tira de ECG.
Cuando nos enfrentamos a una tira de monitor
electrocardiogrfico, debemos tener claro qu es lo que
buscamos en ella, para lo cual existen algunas preguntas
bsicas que debemos plantear:
Cmo es la frecuencia?
El ritmo es regular o irregular?
El QRS es de aspecto normal?
Existe onda P visible?
Cul es la relacin entre la onda P y los QRS?
Al responder estas preguntas simples estamos en
de la tira de ECG. Para as dar inicio a nuestra intervencin
teraputica.
Otro factor a considerar al momento de realizar nuestra
intervencin a nivel prehospitalario, es la condicin de
estabilidad de nuestros pacientes, la cual est dada por
la ausencia de signos de hipoperfusin sistmica, tales
como alteracin de conciencia, dolor torcico, mala
perfusin distal, disnea, hipotensin, entre otros; los
cuales cambiarn nuestra lnea de accin. Importante es
destacar que la presencia de uno de estos signos, por s
solo no da inestabilidad en nuestros pacientes, al menos
debe haber la confluencia de dos o ms factores.
Signos y Sntomas de Inestabilidad
Hemodinmicas.
Signos Hipotensin, Shock, EPA, ICC, IAM
Sntomas Dolor precordial, Disnea, Alteracin
de conciencia
Taquiarritmias.
Las taquiarritmias, se definen como todo ritmo acelerado
por sobre lo esperado para la edad del paciente, en nuestro
caso ser todo ritmo que supere los 120 latidos por minuto,
genere o no signos de inestabilidad.

Emergencias No Traumticas: Arritmias 195

Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Figura 1: Taquicardia Sinusal.
Se clasifican en Supraventriculares y Ventriculares,
entendindose del lugar de donde se originan,
considerndose de mayor potencial letal las segundas, ya
que rpidamente pueden progresar a un ritmo de colapso.
Dentro de las supraventriculares tenemos la Taquicardia
Sinusal, Paroxstica Supraventricular, Fibrilacin Auricular,
Flutter Auricular, Taquicardia Auricular, como las ms
comunes. Las Ventriculares por su parte se encuentran
representadas por la Taquicardia Ventricular y la Torsin
de la Punta.
Mecanismos de generacin de las Taquiarritmias.
Existen tres mecanismos generadores de taquiarritmias
que se describen a continuacin:
Fenmeno de Reentrada: Caracterizado por el blo-
queo del impulso en un segmento del aparato con-
ductor cardaco, manteniendo el resto de la conduc-
cin de manera normal. Este puede ser anterogrado
o retrogrado, que causa la despolarizacin de las
clulas vecinas, adems puede estar dado por la
existencia de vas de conduccin accesorias, este
mecanismo tiene la particularidad de ser de inicio y
trmino brusco
Aumento del automatismo: Existen clulas marcapa-
sos latentes que pueden aumentar la permeabilidad
al sodio extracelular durante la fase 4 del potencial
de accin de las clulas cardacas, generando un
Figura 2: Taquicardia Auricular.
196 Emergencias No Traumticas: Arritmias
ritmo de disparo mayor que el marcapasos verdade-
ro, las causas que gatillan este mecanismo son au-
mento de las catecolaminas, intoxicaciones, adminis-
tracin de atropina, hipoxia, hipercapnia isquemia e
hipocalemia entre otras.
Actividad desencadenada o foco ectpico: Las clu-
las cardacas, que tienen algn grado de alteracin,
se despolarizan ms de una vez producto de un solo
estmulo, las causas son las mismas que en el meca-
nismo anterior, causante de extrasistolias y taquicar-
dias paroxsticas
Taquicardias Supraventriculares.
Taquicardia Sinusal.
Este tipo corresponde a una respuesta fisiolgica frente
a algunos estmulos como puede ser la fiebre, el dolor, el
sangramiento, la hipoxia o el estrs; se observa como un
ritmo regular con complejos QRS de aspecto normal
precedidos por ondas P. Su tratamiento se encuentra
centrado en la correccin del o los factores
desencadenantes. En algunas ocasiones en las cuales
no se logra disminuir esta frecuencia o bien esta
taquicardia se asocia a un proceso isqumico se
recomienda el uso de Beta Bloqueo, ya que la frecuencia
elevada aumenta la demanda de oxgeno y nutrientes
por parte del tejido miocrdico pudiendo incrementar la
lesin (Fig. 1).

Figura 3: Flutter Auricular.
Taquicardia Auricular.
Esta puede aparecer en pacientes con o sin alteracin
cardaca previa, se asocia a algunas condiciones tales como
alteraciones electrolticas, EPOC, o posterior a un IAM.
Adems puede asociarse algn grado variable de bloqueo
aurculo-ventricular (BAV). Su mecanismo de generacin
es el aumento del automatismo. Clnicamente su grado de
severidad se encuentra relacionado con la frecuencia ven-
tricular. Ya que su inicio puede ser brusco, pero su
terminacin gradual se denomina Taquicardia Supraventricu-
lar No Paroxstica. Las maniobras vagales no son de utilidad
en esta. La frecuencia oscila entre 150 y 240 latidos por minuto
(lpm), el ritmo es regular, las ondas P pueden ser positivas o
negativas, el PR es normal, y los QRS son de aspecto nor-
mal a menos que exista una alteracin de la conduccin in-
traventricular previa. (Fig. 2).
Flutter Auricular.
Se origina por marcapasos ectpicos o circuitos de
reentrada, en el cual las ondas P adquieren el aspecto de
sierra dentada. Dentro de las causas aparecen la
cardiopata reumtica, recambio valvular, cardiopata
coronaria isqumica, miocardiopata dilatada, hipoxia,
pericarditis. Esta taquiarritmia puede llevar a una
disminucin del gasto cardiaca en un 25% debido al
incompleto llenado ventricular. La frecuencia auricular
oscila entre 240 y 360 por minuto, las ondas P son
reemplazadas por ondas F de aspecto de sierra dentada,
en estado compensado la frecuencia ventricular es
generalmente menor dando el aspecto de 2:1, 3:1, 4:1,
etc. El ritmo generalmente es regular, los QRS son de
aspecto normal a menos que exista alguna alteracin de
la conduccin intraventricular previa. Desde el punto de
Figura 4: Fibrilacin Auricular.
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vista prehospitalario el manejo consiste en el control de la
frecuencia cardaca en pacientes estables, por sobre la
conversin inmediata del ritmo debido a los riesgos de
embolizacin. La cardioversin sincronizada con 50 julios
est indicada en aquellos pacientes en los cuales la
respuesta ventricular nos produce efectos claros de
hipoperfusin e inestabilidad. (Fig. 3).
Fibrilacin Auricular.
Est causada por mltiples focos de reentrada o
marcapasos ectpicos, con respuesta ventricular variable,
se asocia a cardiopatas reumticas, hipertensiva y
coronaria, tirotoxicosis. Es la principal taquiarritmia que
encontramos en nuestra poblacin adulta. Las ondas P
son reemplazadas por ondas f (fibrilacin) con una
frecuencia auricular oscilante entre los 350 y 600 lpm, con
una repuesta ventricular compensada entre 80 y 90 lpm, y
descompensada entre 160 y 180 lpm. El ritmo es irregular
y los QRS son de aspecto normal a menos que exista una
alteracin de la conduccin intraventricular previa. La FA
puede ser intermitente o mantenerse en el tiempo, las
aurculas no alcanzan el llenado ptimo lo que favorece la
aparicin de trombos intracavitarios, de ah la importancia
al igual que el Flutter que en el mbito prehospitalario su
tratamiento es el control de la frecuencia cardaca y
solamente aquellos que presenten riesgo vital inminente la
cardioversin sincronizada con 100 Julios (Fig 4).
Taquicardia Paroxstica Supraventricular.
Esta es causada por mecanismo de reentrada nodo AV
o SA, cuya caracterstica principal es que es de inicio y
trmino bruscos, puede durar segundos o mantenerse
durante minutos, adems pude repetirse en el tiempo,
Emergencias No Traumticas: Arritmias 197
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tiene buena repuesta a maniobras vagales. Sus sntomas
son palpitaciones, dolor torcico, ansiedad. La mantencin
de sta en el tiempo nos puede dar origen a signos de
hipoperfusin e inestabilidad en pacientes jvenes puede
ser bien tolerada. Electrocardiogr-ficamente se observa
una frecuencia de 140 a 220 lpm, con un ritmo regular y
QRS de aspecto normales, a menos que exista una
alteracin de la conduccin intraventricular previa, las ondas
P no son identificables ya que se encuentran enmascaradas
y pueden ser de morfologa variable (Fig 5). Su trata-
Figura 5: Taquicardia Paroxstica SupraVentricular.
miento se basa principalmente en el enlentecimiento de
la conduccin a travs del nodo AV, mediante frmacos
como la Adenosina, Verapamilo, Propanolol o
Amiodarona. En pacientes con antecedentes de Wolff
Figura 10: Cardioversin farmacolgica.
Parkinson White est contraindicada la utilizacin de
Adenosina y Verapamilo, ya que estos frmacos slo
enlentecen la conduccin a nivel AV y no a nivel del haz
paraespecfico que genera la arritmia. En pacientes
inestables se encuentra indicada la cardioversin
sincrnica con 50 Julios.
Figura 6: Taquicardia Ventricular.
198 Emergencias No Traumticas: Arritmias
Taquicardia ventricular (TV).
Esta definida por la presencia de tres o ms latidos de
origen ventricular consecutivos. No se observan complejos
QRS de apariencia normal y el ritmo suele ser regular,
excepto en taquicardias ventriculares polimorficas. La TV
puede generarse por aumento del automatismo del foco
ectpico ventricular o por mecanismos de reentrada. Solo
el 10% de las TV son de origen idioptico, la gran mayora
esta asociada a cardiopatas estructurales (hipertensiva,
prolapso vlvula mitral), siendo la causa mas comn la
cardiopata isquemica.
Suele ocurrir disociacin auriculoventricular: el ndulo
sinusal despolariza las aurculas normalmente o a un ritmo
menor de la frecuencia ventricular. En las TV rpidas es
difcil reconocer las ondas P.
La caractersticas electrocardiogrficas de la TV son
complejos QRS de 0,12 o mas seg. Y morfologa alterada
con y sin muescas; la frecuencia oscila entre 100 y 220 x`.
Desde el punto de vista clnico, esta arritmia puede ser

Figura 7: Torsin de la punta.
bien tolerada y encontrarse el paciente estable, como
tambin acompaarse de compromiso hemodinamico
severo con riego vital (Fig. 6).
Manejo.
La American Heart Association postula que si el
paciente se encuentra estable esta indicado el uso de
AMIODARONA 150 mg. Ev en 10 minutos (clase IIa),
pudiendo repetirse la dosis segn necesidad, y si hay
conversin se continua con una infusin de 1 mg/min con
un mximo de 2.2 gr. en 24 horas. La alternativa
teraputica puede ser LIDOCAINA bolo de 0.5 a 1 mg/
kg, repitiendo la dosis hasta 3mg/kg. si el cuadro revierte
se mantiene una infusin de 2 a 4 mg/min.
No esta recomendado el uso de ADENOSINA como
medio de diagnostico diferencial entre una TV y una
taquicardia supraventricular con conduccin aberrante,
dado que puede desencadenar colapso cardiovascular y
posterior paro cardiorrespiratorio.
En el paciente inestable, esta indicada la cardioversion
con 100 J iniciales monofasicos y bifsico. Toda taquiarritmia
inestable (complejo angosto o ancho) al cardiovertirla
Figura 8: Complejo ventricular prematuro bifocal.
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sincronizada en monitor bifsico, debe iniciarse con 50
Joules, posterior 75, 100, 120, 150 y 200 J.
Torsin de la Punta.
Forma de TV en la que los complejos QRS se observan
en un cambio constante. El nombre deriva del hecho de
que la actividad elctrica parece estar girando sobre su
eje, en forma de hlice, por la actividad de dos focos
ectopicos ventriculares que compiten entre si, actuando
en forma alternada.
En el ECG se observa un ritmo de complejo ancho,
monomorfo o polimorfo (variable), que cambian de
polaridad al rotar el eje del QRS (Fig. 7).
Entre las causas destacan intoxicacin por
medicamentos, reaccin idiosincrsica a algunos
antiarrtmicos (quinidina, procainamida) u otros agentes
que alargan el intervalo QT, hipokalemia, hipomag-
nesemia y bloqueo AV completo.
La torsin de la punta puede ser no mantenida, con
una duracin menor de 30 segundos o mantenida con
una duracin superior a la anterior. Es frecuente de
observar en relacin a infarto, toxicidad por frmacos
Emergencias No Traumticas: Arritmias 199
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Figura 9: Bigeminismo.
(hipoglicemiantes orales, betabloqueadores) y
desordenes metablicos como la acidosis. La
torsin de la punta mantenida es una entidad de
inicio brusco y que requiere maniobras de
preanimacin inmediata. Son de utilidad el
SULFATO DE MAGNESIO dosis de 1-2 gr con una
velocidad de infusin que va desde los 5 minutos a
1 hora. Esta velocidad estar dada por la condicin
del paciente (menor velocidad a mayor estabilidad
del enfermo).
Complejos Ventriculares Prematuros.
Son la desporalizacion en cualquier momento del
ventrculo, antes del siguiente latido sinusal esperado. Puede
ser consecuencia de un foco automtico o de una reentrada.
Al trazado electrocardiogrfico se visualiza un complejo
QRS de duracin mayor a 0.12 seg. Con diferentes
morfologas; pueden ser monofocales, multifocales (Fig.8)
o multiformes, en pares repetitivos (dupletas) o aislados
y repetitivos originando los llamados bigeminismos (Fig.
9), trigeminismos, etc.

Cardioversin Sincrnica
Explique el procedimiento al paciente de ser posible
Administre Oxgeno en alta concentracin, tenga a mano equipo para manejo avanzado de la va area de
ser necesario
Obtenga acceso vascular, mejore la presin arterial de ser posible
Administre sedacin
Administre analgesia
Sincronice el monitor observe la muesca que aparece sobre cada una de las R del los complejos en la
pantalla
Coloque las paletas al igual que lo hara para desfibrilar (paraesternal derecha bajo la clavcula y lnea media
axilar a la altura del 5 espacio intercostal izquierdo) aplicando previamente gel conductor.
Cargue la energa acorde a la taquiarritmia a convertir
Verifique que no exista nadie en contacto con el paciente
Avise que va a proceder a la descarga
Tabla 1: Cardioaversin Sincrnica.

200 Emergencias No Traumticas: Arritmias


Manejo.
Si son aislados, observacin y administracin de
oxigeno si la situacin clnica lo requiere.
Si su frecuencia es superior a 12 por minuto o si son
multifocales, y no ceden con la administracin de
oxigeno inicial, esta indicado el uso de AMIODARONA
150 mg. Ev en 10 minutos (clase IIa), pudiendo repetirse
la dosis segn necesidad, y si hay persistencia se con-
tinua con una infusin de 1 mg/min con un mximo de
2.2 gr en 24 horas. La alternativa es LIDOCAINA con un
primer bolo de 1 mg/kg, con un segundo bolo de 0.5
mg/kg y si hay persistencia se continua con una infusin
de 2-4 mg/min. Es importante recordar que en caso de
ICC, shock o hepatopatias, la dosis debe ser la mitad
que la dosis inicial.
Especial precaucin se debe tener en pacientes
consumidores de alcaloides (cocana, pasta base):
cuando presentan taquicardia ventricular o ritmos con
extrasstoles ventriculares, estando contraindicado el uso
de Lidocana, pues se produce sinergia con el alcaloide
y pude desencadenar convulsiones.
Bradiarritmias.
Se define como todo ritmo cardiaco que nos de como
resultado una frecuencia menor a 60 latidos por minuto,
esta es tambin conocida como bradicardia absoluta. Existe
otro tipo conocida como bradicardia relativa que se
encuentra presente en aquellos pacientes en los cuales
esperamos una frecuencia mayor a la que poseen, por
ejemplo un paciente febril que tenga una frecuencia car-
diaca de 80 por minuto.
Bradicardia Sinusal.
Representada por una frecuencia menor a 60
latidos por minuto, donde los complejos QRS son de
aspecto normal, precedidos todos por onda P. La
importancia de esta se determina por la presencia
de sntomas de hipo- perfusin sistmica, el intervalo
PR se encuentra dentro de lmites normales. Dentro
de las causas ms comunes estn el aumento del
tono vagal, tratamiento con beta bloqueadores,
simptico lticos, IAM de pared inferior. El tratamiento
est determinado por su sintomatologa asociada,
siendo el frmaco de primera lnea la Atropina.
Excepcionalmente se puede llegar a emplear
marcapasos (Fig. 11).
Figura 11: Bradicardia Sinusal.
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Bloqueo AV de Primer Grado.
El impulso elctrico se genera en forma normal en el
nodo sinusal, pero se encuentra enlentecido su paso a
travs del nodo auriculoventricular (AV) o en las fibras
de His-Purkinje. Suele considerarse una arritmia sin
significado clnico de importancia. Electrocardiogr-
ficamente observamos un intervalo PR mayor a 0.2
segundos, constante, seguidos por QRS generalmente
de aspecto normal a menos que exista alteracin de
conduccin intraventricular previa. Dentro de las causas
ms comunes se encuentra el uso de Digoxina,
Propanolol, Verapamilo. Hipotermia, Hipotiroidismo. La
sintomatologa, que puede provocar se encuentra
asociada a la disminucin del gasto cardaco (hipotensin,
sncope). Para el tratamiento farmacolgico se encuentra
indicada la administracin de atropina (Fig. 12).
Bloqueo AV de Segundo Grado tipo I.
En el Mobitz I los tejidos enfermos del nodo AV conducen
en forma retardada los impulsos a los ventrculos. Como
consecuencia de lo anterior los impulsos sucesivos llegan
cada vez ms rpido al perodo refractario. Despus de
varios de estos impulsos existe uno que no se conduce.
Posteriormente a esto el ciclo vuelve a repetirse.
Electrocardiogrficamente observamos un intervalo PR que
se alarga paulatinamente hasta llegar a encontrar una onda
P no conducida, es decir no se encuentra seguida de un
QRS. La frecuencia cardaca puede ser normal o
encontrarse disminuida. Las causas son similares a las que
originan el de primer grado y el tratamiento se encuentra
igualmente determinado por su sintomatologa (Fig. 13A).
Bloqueo AV Segundo Grado Tipo II.
El Mobitz II es producido por un trastorno en la
conduccin del His Purkinje, lo que origina una conduccin
enlentecida o bloqueo de esta. En el ECG se observan R-
R regulares y PR iguales, normales o alargados, hasta
que una onda P no se conduce. Cuando el bloqueo
permanece constante observamos relaciones de 3:1, 4:1,
etc. La frecuencia cardaca puede ser normal o enlentecida
determinada con el grado de bloqueo. Los complejos QRS
pueden tener aspecto normal si el bloqueo est originado
en el haz de His, o ensanchados si es originado bajo el
haz de His. Esta caracterstica es fundamental para
determinar la lnea de tratamiento a emplear (Ver algoritmo
tratamiento de las bradicardias). (Fig. 13B).
Emergencias No Traumticas: Arritmias 201
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Tabla 1: Modificacin algoritmo Taquicardias y Bradicardias

FA / Flutter

ESTABLE BORDELINE INESTABLE

Oxgeno Oxgeno Oxgeno

Va venosa Bolo SF 250 cc x 2 veces. Sedacin

Verapamilo Si mejora P/A Cardioversin sincrnica.

Propanolol Verapamilo
Amiodarona
Cedilanid Si Mantiene P/A
Cedilanid
Traslado

Bradicardia Inestable
Marcapasos

BAV 1 grado BAV 2 grado Tipo I BAV 2 grado Tipo II BAV 3 grado

Oxigeno Oxgeno
Va Venosa Va venosa
ECG ECG
Monitorizacin Monitorizacin
QRS Angosto Estable QRS Ancho
Atropina 0,5-1 mg Atropina 0.5-1 mg
Oxgeno Oxgeno
Marcapasos Marcapasos
Va venosa Va Venosa
Dopamina 5- 20ug Dopamina 2-20ug
ECG ECG
Adrenalina 2-10ug Adrenalina 2-10ug
Monitorizacin Monitorizacin

Considerar Atropina Marcapasos

Marcapasos Dopamina 5-20ug
Dopamina / Adrenalina Adrenalina 2-10ug

202 Emergencias No Traumticas: Arritmias

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Figura 12: BAV I Gradoo.

Figura 13A: BAV II Grado Tipo I.

en Mobitz II infra o supra haz de His y determinar las

Bloqueo AV de Tercer Grado.
El bloqueo completo AV se produce cuando ninguno
de los impulsos originados en el NS alcanza a originar
actividad elctrica en el Ventrculo. Esto nos da como
resultado la aparicin de bradicardia absoluta con un ritmo
ventricular variable, que nos plantea la posibilidad de
asistolia. La frecuencia cardaca oscila entre 25 y 40 latidos
por minuto. La configuracin de los QRS es al igual que
alternativas de tratamiento. En este bloqueo AV las ondas
P no tienen relacin alguna con los complejos QRS. Las
causas de tipo agudo pueden ser IAM de la pared anterior
o inferior, intoxicacin con beta bloqueadores o
bloqueadores de los canales del calcio (Fig. 14 y Fig. 15).
Consideraciones al uso de antiarritmicos.
Los frmacos antiarrtmicos, al igual que cualquier otro
elemento teraputico tienen sus puntos a favor y en con-

Figura 13B: BAV II Grado Tipo 2.

Marcapasos Transcutneo Transitorio.

Indicado para bradicardias y BAV con repercuciones hemodinmicas que no responden o se encuentra
contraindicado el uso de drogas
Administre Oxgeno a altas concentraciones
Obtenga acceso vascular
Administre sedacin y analgesia de ser necesarios
Coloque los parches adhesivos en la misma posicin que las palas para desfibrilar o bien anteroposterior.
Programe la frecuencia a utilizar equivalente a la que debe tener el paciente de acuerdo con su edad
Comience desde cero elevando la energa paulatinamente observando la respuesta del paciente
Evale el porcentaje de captura del marcapasos.
Tabla 2: Instalacin de Parches marcapasos.

Emergencias No Traumticas: Arritmias 203

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Figura 14: Bloqueo AV Completo.
tra. Primero es necesario conocer a cabalidad el
mecanismo de accin de cada uno de ellos, sus
contraindicaciones, interacciones, efectos colaterales,
etc. A continuacin se entregar una descripcin breve
de los frmacos empleados en el tratamiento de las
arritmias.
Antes de administrar cualquier medicamento debemos
considerar los siguientes factores:
Identificar y eliminar los factores desencadenantes
de la arritmia
Establecer el objetivo del tratamiento
Minimizar los riesgos de la administracin del fr-
maco.
Los cocteles provocan dolor de cabeza.
Frmacos Antiarrtmicos.
Adenosina : Su efecto es el de retrasar la conduccin a
travs del nodo AV, interrumpiendo las vas de reentrada de
ste. Est indicada en TPSV estable (en inestable slo si
va venosa es inmediata) y se encuentra descartada como
medio diagnstico para otras taquicardias (absolutamente
contraindicada en taquiarritmias de origen ventricular o con
conduccin aberrante, por la alta probabilidad de originar
ritmo de colapso refractario a tratamiento habitual). La dosis
en adultos es de 6 mg EV en bolo rpido (1 a 3 seg.) seguido
de 20 ml. de solucin fisiolgica ya que es de rpida
degradacin, las dosis siguiente es de 12 mg.
Contraindicaciones son la hipersensibilidad al frmaco,
pacientes transplantados. Es esperable que los pacientes
presenten rubor facial, disnea, dolor torxico, bradicardias,
asistolia transitoria y extrasistolias ventriculares transitorias.
Contraindicado en SWPW.
Amiodarona: Efecto mixto acta tanto en nodo sinusal
como en el AV, aumenta la duracin del potencial de accin
y del periodo refractario de todas las clulas cardacas,
disminuye el automatismo del nodo sinusal. Por las
Figura 15: Bloqueo AV Ancho.
204 Emergencias No Traumticas: Arritmias
caractersticas anteriores puede ser empleada en
taquicardias supraventriculares como ventriculares,
adems en aquellas taquiarritmias de complejo ancho
de origen no determinado. Dosis en pacientes adultos es
de 150 mg. , en caso de taquicardias estables. Administrar
lento (10 minutos), pudindose repetir en una oportunidad
la dosis. La infusin EV es de 1 mg minuto. Contraindicada
es su administracin en pacientes con hipersensibilidad
al yodo, pacientes inestables, hipotensos, intoxicacin por
tricclicos, y todos aquellos pacientes en los cuales exista
un alargamiento patolgico del QT. Los efectos adversos
pueden ser hipotensin, bradicardia, BAV, alargamiento
del QT entre otros, la hipotensin est directamente
relacionada con la velocidad de administracin del
frmaco en pacientes estables.
Atropina: Desde el punto de vista cardiovascular es un
frmaco que inhibe la accin del sistema nervioso
parasimptico, mediante lo cual aumenta el automatismo
del nodo sinusal. Esto aumenta indirectamente la
conduccin AV, mejorando la frecuencia cardaca. Se
encuentra indicada en bradicardias absoluta o relativas
sintomticas de complejo angosto incluyendo los bloqueos
auriculoventriculares. Para bradicardias en el adulto se
recomienda la administracin de 0.5 a 1 mg ev, pudiendo
repetirse la dosis por una vez. Contraindicada en
taquicardias, precaucin en SCA y coronariopatas ya que
su administracin aumenta el trabajo del msculo cardaco
y por consiguiente los requerimientos de oxgeno, pudiendo
aumentar el tamao de las lesiones existentes.
Cedilanid: Digital que tiene como efecto aumentar la fuerza
de contraccin del msculo cardiaco, disminuye la
frecuencia de conduccin del nodo AV por consiguiente la
respuesta ventricular. Puede administrarse en Fibrilacin
Auricular, Flutter y TPSV, en los cuales los antiarritmicos de
primera linea estan contraindicados. Su efecto es alrededor
de los 30 minutos posteriores a la administracin. La dosis
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a administrar es de 0.2 a 0.4 mg ev en 1 a 2 minutos. Verapamilo: Intropo y crontropo negativo, disminuye

Contraindicacin absoluta es cardiopata coronaria, ya que
el digital provoca vasoconstriccin coronaria.
Lidocana: Mediante el bloqueo de los canales de sodio
la lidocaina reduce la frecuencia cardaca, el
automatismo, la despolarizacin y la excitabilidad ven-
tricular. Su dosis es de 1 mg/Kg y la infusin de 2 a 4 mg
minuto. Contraindicada en bradicardias, BAV,
hipersensibilidad al frmaco y ritmos idioventriculares post
retorno a circulacin espontnea. Las Guas 2005
recomiendan con mucho ms fuerza a la Amiodarona
pese a que los datos obtenidos son por extrapolacin de
su uso en los adultos, sin embargo mantienen a la
Lidocana como Clase Indeterminada. Por lo tanto si slo
cuenta con Lidocana administre en bolo, 1 mg/Kg. cada
5 minutos (mximo tres dosis)
Propanolol: Betabloqueador no selectivo, acta tanto en
msculo cardaco como respiratorio, disminuye la frecuencia
cardaca, la presin arterial, la fuerza de contraccin
miocrdica y el consumo de oxgeno miocrdico. Su
indicacin es en Taquicardias Supraventriculares,
taquicardias asociadas al uso de sustancias estimulantes y
taquicardias post IAM. Dosis de 1 a 3 mg ev/ 2 a 5 minutos.
Contraindicado en hipotensin, insuficiencia cardaca
congestiva, en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, en SWPW y en taquicardia sobre 120
por minuto de origen por intoxicacion por alcaloides.
el consumo de oxgeno del msculo cardaco. Indicado
en TPSV estable, siendo la segunda droga a administrar
cuando la administracin de adenosina no ha sido
efectiva, en fibrilacin auricular y Flutter. Dosis es de 2.5
a 5 mg ev/2 min. Contraindicado en hipotensin arterial,
insuficiencia cardaca congestiva, en pacientes usuarios
de betabloqueadores orales, adems se encuentra
contraindicado su uso en ausencia de Calcio para
administracin endovenosa, ya que este es el nico
tratamiento para sus efectos adversos como la bradicardia
extrema y la hipotensin arterial.
Resumen.
Las Arritmias son un extenso grupo de patologas
cardiovasculares cuyo eje comn es que, de permanecer
en el tiempo, pueden desencadenar una serie de
alteraciones hemodinmicas, pudiendo llevar a la
descompensacin del paciente. Las dividimos en rpidas
y lentas, estables e inestables. Necesitarn una
intervencin rpida y efectiva, que va desde simples
maniobras, hasta la correccin farmacolgica y/o elctrica
de ellas. Importante es destacar que el tratamiento va a
ser ms o menos agresivo dependiendo de la
sintomatologa que el paciente presente, ms que de lo
observado en el trazado electrocardiogrfico, manteniendo
as la premisa de tratar al paciente y no al monitor.

Receptores sobre los cuales actan los frmacos antiarrtmicos

Frmaco Canales Receptores Bomba
Na+ Ca++ K+ Na/K
Rpidos Medios Lentos Alfa Beta M2 P
Adenosina ***
Amiodarona * * * * ** **
Atropina ***
Digoxina ** ***
Lidocaina *
Propanonol * ***
Verapamilo * * *
Tabla 3.

Caso clnico inicial: resolucin

Paciente se encuentra con una Taquicardia Paroxstica Supraventricular Borderline por lo cual las
medidas teraputicas para ella son:

1. Oxgeno alta concentracin

2. Va venosa
3. Monitorizacin cardiaca y pulsioxmetra
4. Pasar bolo de 250 cc. de SF pudindose repetir en una oportunidad
5. Realizar maniobras vagales
6. Si no convierte con lo anterior, administrar Adenosina 6mg ev en bolo rpido
7. Si no convierte con lo anterior un segundo bolo de Adenosina 12mg rpido
8. Comience el traslado aun si no ha convertido el ritmo. Si el enfermo se mantiene estable se realizar
cardioversin elctrica en el ambiente intrahospitalario.

Emergencias No Traumticas: Arritmias 205

Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

A lgoritmo para las Bradicardias

Bradicardias 1
Frecuencia Cardaca <60 lpm
e inadecuada para la condicin clnica

2
Mantener Va Area del paciente; asistir ventilacin si es necesario
Dar oxgeno
Monitorizar ECG (identificar el ritmo), presin arterial, oximetra
Establecer acceso vascular

Determinar Signos y Sntomas de la

3
perfusin inadecuada causada por la
bradicardia (alteracin de conciencia, dolor
torcico, hipotensin u otros signos de shock

4A Perfusin adecuada Perfusin inadecuada

Observar monitor

4
Preparar para Marcapasos Transcutneo; usar sin demora en
BAV IIG Tipo II o en BAV de IIIG
Considerar Atropina 0,5 mg. ev. Mientras se pone el MTE. Se
puede repetir hasta una dosis total de 3 mg. ev. si es efectivo
comenzar MTE.
Considerar Epinefrina (2 a 10 gg/min.) o Dopamina (2 a 10 gg/
kg./min.) dar la infusin en espera del MTC, o si el MTC es
inefectivo

Recuerde Preparar para Marcapasos Transvenoso 5

Tratar las causas
Si se desarrolla un ritmo de colapso, manjelo Considerar el apoyo de un experto
con los Algoritmos de PCR

Investigue y trate las causas:

Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogeniones (acidosis)
Hipo/hiperkalemia
Hipoglicemia
Hipotermia

Txicos
Taponamiento Cardaco
Neumotrax a Tensin
Trombosis (coronaria o pulmonar)
Trauma (hipovolemia, aumento de la PIC).
Referencia Circulation 2005; 112:IV-67-77IV-

206 Emergencias No Traumticas: Arritmias

 Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

A lgoritmo para las Taquicardias

Manejo del ABC

Administre Oxgeno
Evale ritmo, presin arterial, saturometra
Identifique y trate causas reversibles

Paciente estable Paciente inestable

Preparese para cardiovertir

Establezca acceso venoso Si el paciente est consciente, instale
Obtenga EKG 12 Derivadas si es posible acceso vascular y administre sedacin
Evale complejo QRS No retarde la cardioversin

QRS ANGOSTO QRS ANCHO

<0.12 seg. >0.12 seg.

Ritmo regular Ritmo irrregular

Ritmo regular Ritmo irrregular

Intente Probablemente
maniobras vagales FA
Administre Flutter auricular
adenosina 6-12-12* Taquicardia de la
unin Probablemente FA con conduccin
Controle ritmo con: TV aberrante
Digitalicos Administre Controle ritmo
Bloqueadores Amiodarona 150mg. EV Sndrome de
canales del calcio en 10 minutos (mx. Prexitacin: WPW
Betabloqueadores 2.2gr. en 24 horas) Considdere:
Consulte un experto Lidocaina 1 a 1.5 mg/kg. Amiodarona 150mg. EV
TSV con conduccin en la minutos
aberrante? No utilice agentes
NO Consulte a un experto bloqueadores avnodal
Se puede utilizar: Torsin de la punta
Convierte? Amiodarona 150mg. EV Utilice
en 10 minutos Sulfato de Magnesio 1-
2gr. en infusin
SI

Durante la evaluacin
Asegure y maneje el ABC
Alta probable TSV Si el paciente se hace inestable no dude en cardiovertir
Evale recurrencia Consulte un experto
Trate con Adenosina si se repite Considere las 5H las 5T
el episodio o considere: *La ltima dosis de adenosina de 12mg. se estima no necesaria si un paciente
Bloqueador canales del calcio no ha logrado revertir ya con 18mg. Aqu considera usar Amiodarona o
Betabloqueadores Verapamilo.
Amioradona
Algoritmo adaptado Guas 2005 AHA.

Emergencias No Traumticas: Arritmias 207

Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Preguntas. 40, FC 36 por min, FR 16, cual es su lnea teraputica:

1. En la Fibrilacin Auricular estable, el frmaco de
primera lnea a administrar es:
a) Amiodarona ya que tiene la facultad de convertir el rit-
mo adems de controlar la frecuencia cardaca.
b) Propanolol ya que no tiene ninguna contraindicacin
absoluta
c) Verapamilo, siempre que cuente con Calcio para admi-
nistracin endovenosa
d) Adenosina, porque permite hacer diagnstico diferen-
cial.
2. Usted encuentra paciente 60 aos inconsciente, al
monitor BAV 2 grado tipo 2 complejo angosto, P/A 70/
a) Oxgeno + va venosa + marcapasos + dopamina
b) Oxgeno + va venosa + marcapasos
c) Oxgeno + Va venosa + atropina + marcapasos +
Dopamina
d) Oxgeno + va venosa + traslado
3. Paciente 38 aos, dolor torcico, palpitaciones, disnea,
compromiso parcial de consciencia, P/A 80/50, FC 196
por minuto regular al monitor complejo angosto, cual es su
hiptesis diagnstica y tratamiento:
a) TPSV, Oxgeno + volumen + adenosina
b) Flutter, Oxgeno + Amiodarona
c) TPSV, Cardioversin 100 julios + traslado
d) TPSV, Oxigeno + sedacin + Cardioversin 50 julios

Bibliografa
1. C. Castellano, m.a. Perez de Juan, J.S. Espinosa, Electrocardio-
grafa Clinica, Editorial Harcourt, Espaa.

2. C. Castellano, m.a. Perez de Juan, Fauste Ettie, Urgencias Car-

diovasculares, Editorial Harcourt, Espaa.

3. R. Huszar, Arritmias Gua prctica para la interpretacin y trata-

miento. Tercera Edicin, Harcourt. 2002

4. American Herat Association, Recomendaciones 2000 para rea-

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cias, Manual de curso ACLS

5. Opie, Gersh,Frmacos en Cardiologa. 5 Edicin, Mc Graw

Hill. Mexico 2002

6. Collette, Bishop, Hendler, ECG interpretacin Clnica 3 edicin.

Ed. Manual Moderno. Mxica 2001.

:: Apuntes

208 Emergencias No Traumticas: Arritmias