Traumatismo craneoenceflico

Dr. Jess Ruiz Mandujano Medico General FM-UAQ

Introduccin
Alteracin fsica o funcional producida por fuerzas mecnicas que actan sobre el encfalo o alguna de sus cubiertas.

Epidemiologa
Primera causa de muerte y discapacidad nios mayores de 1 ao 1 de cada 10 nios tendrn un TCE a lo largo de su infancia Mortalidad 2 veces mayor en <1 ao 3-6% urgencias hospitalarias

Epidemiologa
Afecta a <2 aos y adolescentes Mas frecuente en varones 2:1 Mecanismo etiolgico: 1. Cadas 2. accidentes automovilsticos 3. Maltrato Sitio mas frecuente: hogar

   

epidemiologia
<1 ao Cadas por motilidad excesiva y descuido en vigilancia Maltrato 12-24meses Cadas de pequeas alturas y de su propia altura por deambulacin insegura y falta de habilidad motora Maltrato >2 aos Cadas de mayor altura Accidentes urbanos Parques infantiles Accidentes escolares Maltrato >8 aos Accidentes urbanos Bicicleta >10 aos Prctica deportes Accidentes en vehculos

fisiopatologia
Conmocin cerebral: prdida transitoria de conciencia <10min con amnesia, sin focalizacin neurolgica, con normalidad de la exploracin fsica y la TAC; el nivel de conciencia se recupera en poco tiempo, sin tratamiento y el paciente no vuelve a presentar sntomas, excepto cefalea o vmitos. Contusin cerebral: disminucin del nivel de conciencia mayor de 10 minutos vmitos y cefalea transitoria, alteraciones en TAC.

I. de las Cuevas Tern, R.M. Arteaga Manjn-Cabeza. Traumatismos craneoenceflicos en el nio. BOL PEDIATR 2000; 40: 109-114

Fisiopatologa

fisiopatologia
Lesin intracraneal mas frecuente Dao cerebral primario: Se produce al momento del impacto, a consecuencia del traumatismo directo sobre el cerebro, o por las fuerzas de ACELERACIN O DESACELERACIN en la sustancia blanca. Incluyen la laceracin, contusin cerebral, las disrupciones vasculares y neuronales

fisiopatologia
Dao cerebral secundario: resultado de los procesos intracreaneales y sistmicos y contribuyen al dao y muerte neuronal Local: Edema cerebral, hemorragia intracraneana, convulsiones Sistmico: hipotensin arterial, hipoxemia, hipercapnia, anemia.

Dao axonal difuso (DAD)

Excitacin e inhibicin neural

Prdida conciencia y liberacin masiva iones

Alteracin axonal y mielnica

La TC es de caractersticas normales, pero una IRMN 24-48 hrs despus del TCE puede demostrar reas de infartos isqumicos a nivel del tallo cerebral.

Isquemia y edema cerebral

Salida de componentes no celulares originando aumento de volumen y presin

Disminucin presin de perfusin cerebral (PAM-PIC)

Muerte celular, hipoxia

Alteraciones membrana celular

Cuadro clnico
Alteraciones de la conciencia Nusea, vmito, cefalea Signos neurolgicos Alteracin de las funciones vitales Menores de 2 aos: signos inespecficos, fx crneo Crisis convulsivas Datos de HIC

Diagnostico
Anamnesis Exploracin fsica o Signos vitales o Exploracin neurolgica completa: nivel de conciencia, pupilas, fondo de ojo, fuerza muscular o Buscar otras lesiones

Escala de coma de Glasgow modificada

Estudios de imagen

Indicaciones para RX de Craneo

- Lactantes < de 12 meses con impacto de moderada energa o cefalohematoma importante - Herida penetrante o punzante - Lesin con objeto romo - Depresin craneal (preferible TAC) - Craneotoma previa con vlvula de derivacin

Indicaciones para TAC craneal

- Glasgow de 15 e impacto de media/alta energa - Glasgow <13 o 14 que no progresa evolutivamente a 15 - Deterioro neurolgico progresivo - Dficit neurolgico (focalidad, asimetra pupilar) - Fractura deprimida o lineales que cruzan un rea vascular - Prdida de conocimiento >5 min (valorando las de menor duracin) - Sospecha de fractura de base de crneo - Sospecha de malos tratos

Radiografia de craneo
Fractura parietal

hematomas

Hematoma epidural
Asociado a fractura craneal, localizacin parietotemporal x rotura de la arteria menngea media, sin prdida conciencia con rpido deterioro neurolgico, se presenta 0.5-6%

Hematoma subdural
Instauracin brusca, prdida conciencia y datos de focalizacin, representa 0.3-2.5%

Hemorragia subaracnoidea
Rigidez de nuca, cefalea, fotofobia, nusea, vmito

Hemorragia parenquimatosa
Depende de la localizacin y extensin puede haber HIC y deterioro de la conciencia

Hematoma subdural cronico por maltrato infantil

Fractura piso medio signo del mapache

tratamiento

Clasificacion y manejo de tce

tratamiento
TCE LEVE Sin alteracin de la conciencia, sin dficit neurolgico, fracturas, sntomas generales Vigilancia domiciliaria, sin tratamiento, no es necesario estudio de imagen

Vigilancia Domiciliaria
Observe como se comporta su hijo en las prximas 24-48 horas. Debe mover sus piernas y brazos con normalidad. Debe caminar, hablar y manifestarse como es habitual en l. Debe dormir como lo hace habitualmente, no llamativamente ms, y debe despertarse con facilidad.

CONSULTE DE NUEVO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS SI:

Vmitos repetidos (ms de 3), o intensos, o que persisten ms de 6 horas despus del traumatismo. Somnolencia (distinta al sueo normal) o dificultad para despertar al nio. Dolor de cabeza de forma persistente o progresiva. Dolor en el cuello. Mareo cada vez ms acentuado.

Cont
Debilidad en brazos o piernas. Dificultad para caminar o para utilizar las manos. Confusin o comportamiento extrao. Una pupila (parte negra del ojo) ms grande que la otra. Cualquier anomala de visin que antes no tuviera (visin borrosa, movimientos anormales de los ojos, etc) Salida de lquido claro o sangre por el odo o por la nariz. Cualquier otro sntoma o signo que le preocupe.

Tratamiento
TCE MODERADO Prdida de conciencia de >5 min, letargia o cefalea progresiva, vmitos persistentes, amnesia o convulsiones postraumatismo, traumatismo facial o mltiple o Glasgow 9-12 1. Lquidos y electrolitos 2. Cabeza en posicin neutra a 30 3. Analgsicos 4. Vigilancia por lo menos durante 6 horas 5. TAC de crneo

Tratamiento
TCE SEVERO Glasgow <8, anisocoria, dficit motor, deterioro neurolgico, fracturas abiertas o deprimidas 1. Hospitalizacin UTIP 2. Inmovilizacin de columna cervical 3. Monitoreo continuo y oximetra de pulso 4. Ventilacin y oxigenacin adecuada 5. Lquidos, GAS 6. Mantener TA estable

Objetivos en TCE grave

Mantener una (PPC)entre 40 y 65 mm Hg. Mantener una (PIC) <15 a 20 mmHg. Identificacin y correccin rpida de la hipotensin.


El lmite ms bajo de PAS (percentil 5) puede ser estimado con la frmula: 70 mmHg + (2 x edad en aos).

Identificacin y correccin rpida de la hipoxia y de la hipoventilacin.

 

apnea, cianosis, Pa02 < 6065mmHg o SatO2 < 90%. Se define hipoventilacin como FR inefectiva para la edad, gasping, perodos de apnea o hipercapnia,

PaCO2 >45 mm Hg.

tratamiento
Edema cerebral e hipertensin intracraneana 1. Va area permeable 2. Ventilacin: Sat O2 >95%, PaCO2 35-40 Hiperventilacin ?? 3. Circulacin: evitar la hipotensin, lquidos hipertnicos, dobutamina, noradrenalina, manitol 4. Cabeza en posicin neutra a 30 5. Analgsicos: midazolam 6. Relajantes musculares: vecuronio 7. Profilaxis anticonvulsivos: DFH

tratamiento
8. Normotermia 9. Anitbiticos en caso de fracturas expuestas o de base de crneo 10. Evitar la hipo e hiperglucemia 11. Control de sodio y osmolaridad 12. Mantener PIC <20mmHg

Edema cerebral

tratamiento
Crisis convulsivas postraumticas
 Inmediatas no dar tratamiento  Tardas: fenitoina dosis de impregnacin

20mg/kg/da posteriormente dosis de mantenimiento 5-10mg/kg/da Epilepsia postraumtica