UNIVERSIDAD AMAZONICA DE PANDO

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CARRERA DE ENFERMERIA

EVALUACION PRCTICAS HOSPITALARIA

PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA

DOCENTE: Lic. Danitza Machicado C.

DOCENTE ASISTENCIAL: LIC. Nivia
ASIGNATURA: Mdico Quirrgico II
UNIVERSITARIA: Daniela Medina Rivero

COBIJA PANDO - BOLIVIA

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

A) VALORACION.-

NOMBRES Y APELLIDOS: Mara Lera Medina

EDAD: 50 aos
ESTADO CIVIL: Soltera
GRADO DE ESCOLARIDAD: Primaria
OCUPACION: Labores de casa.
PROCEDENCIA: Riberalta - Beni
RESIDENCIA ACTUAL: Cobija-Pando 27 de mayo
IDIOMA: Castellano
RAZA: Mestiza
FECHA DE NACIMIENTO: 11-01-66
FECHA DE INTERNACION: 18/07/17
FECHA DE ENTREVISTA: 21/07/17
FUENTE DE INFORMACION: La misma Paciente
INSTITUCION: Hospital Roberto Galindo Tern
SERVICIO: Ciruga SALA:2 CAMA: 2
B) DATOS FISILOGICOS.-

SIGNOS VITALES
PULSO: 90 x min.
PRESION ARTERIAL: 120/80 mm hg
TEMPERATURA: 37 c.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 X min.
PROTESIS: si
ALERGIA: no refiere
C) DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL

Colecistitis crnica.

D) INTERVENCIONES QUIRURGUICAS ACTUALES.-

1.- Fuente de la historia.-

La Paciente

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2.- Motivo de la consulta.-

Paciente de 50 aos de edad acude al servicio de emergencia por presentar un cuadro
clnico de ms o menos 4 das de evolucin caracterizado por dolor abdominal tipo clico
localizado en la regin del hipocondrio derecho, refiriendo la paciente haber sufrido
episodios similares en varias oportunidades durante aproximadamente 3 aos acudiendo
a los frmacos sin prescripcin mdica.

3.- Enfermedad Actual.-

Paciente con un cuadro clnico de ms o menos 4 das de evolucin caracterizado

por dolor abdominal de tipo clico de moderada intensidad en el hipocondrio
derecho que se irradia a la regin dorso lumbar derecho luego de la ingesta de
alimentos que sede luego de la administracin de los farmacos antiespasmdicos.

4.- Antecedentes no Patolgicos.-

5.- Antecedentes Familiares Patolgicos.-

Madre y Padre fallecidos

Hermanos, vivos aparentemente Sanos
Hijos , vivos aparentemente sanos
Espeso, vivo aparentemente sano

6.- Antecedentes Personales Patolgicos. -

7.- Hbitos y Costumbre.-

Alimentacin.- Variada
Alcohol.- No
Fuma.- No
Concilia Sueo.- Si, con facilidad
Diuresis.- de 3 a 4 veces en el da
Deposicin.- 1vez en el da

E) CATORCE NECESIDADES DE VIRGINIA HANDERSON.-

1.- Necesidad de respirar

2.- Necesidad de comer y beber.

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3.- Necesidad de eliminacin.

4.- Necesidad de movimiento, mantener la posicin.
5.- Necesidad de dormir y descansar.
6.- Necesidad de vestirse y desvestirse.
7.- Necesidad de mantener la temperatura
8.- Necesidad de mantener la higiene y preservar la piel.
9.- Necesidad de evitar peligros.
10.- Necesidad de comunicarse.
11.- Necesidad de vivir con su s valores y creencias.
12.- Necesidad de ocuparse de su propia realidad.
13.- Necesidad de Participar en actividades recreativas.
14.- Necesidad de aprender.

DETECCION DE LAS NECESIDADES DEL PACIENTE.

NECESIDAD DE RESPIRAR
NECESIDAD DE COMER Y BEBER.- De ingerir y absorber alimentos de buena calidad
en cantidad suficiente para asegurar el mantenimiento de sus tejidos y la energa
indispensable para su buen funcionamiento.
NECESIDADE DE ALIMENTACION
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA
NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR.- Para ayudarle a disminuir la ansiedad y as
poder descansar y relajarse durante las horas de sueo.

F) EXAMEN FISICO.-

1.- GENERAL.-

CONSTITUCION CORPORAL.-Normo lnea sin presencia de ninguna alteracin sea.

CONSTITUCION ESQUELETICA.- Sin particularidad (completa).
ESTADO NUTRICIONAL.-
ESTADO DE CONSIENCIA.-Paciente consiente orientada en tiempo, espacio y persona.

2.-ESPECIFICOS - EXAMEN FISICO SEGMENTARIO.-

PIEL.-Mestizo con piel y mocosa levente deshidratada, plida no se observa lesiones

cutneas.
CABEZA.-Normo cfalo, no se evidencia presencia de cicatrices.
CABELLO.- Largo lacio, color negro, bien implantados con poca cantidad.
FRENTE.- A la observacin simtrica, mediana con dos pliegues.
CARA.-Simtrica, Expresin con servada responde a todo tipo de estmulos.
CEJAS.-Simtrica, semi poblada con buena implantacin.

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OJOS.- Simtricos, Conjuntivas hmedas levemente plidas, escleras blancas, pupilas de

color castao oscuro, foto reactivas a la luz.
NARIZ.- Fosas nasales simtricas se observa vellosidades en escasa cantidad permeable,
sin ninguna particularidad.
BOCA.- Pequea, labios superiores e inferiores mediana semi carnoso, mucosas orales
hidratadas levemente plidas.
OIDOS.-Simtricos pabellones auriculares bien implantados, audicin conservada.
CUELLO.-Cilndrico corto y delgado a la palpacin de la arteria yugular presente.
TORAX ANTERIOR.- A la observacin con buena expansin torcica
TORAX POSTERIOR.- Con murmullo vesicular conservado.
CORAZON.- A la auscultacin, ruidos cardiacos normales fonticos y rtmicos.
ABDOMEN.- semi globoso Ruidos hidroaereos positivos disminuidos dolorosos a la
palpacin en la regin del epigastrio, hipocondrio derecho y fosa iliaca izquierda, puo
percusin positiva en el lado izquierdo.
GENITALES.- No explorados por pudor de la paciente.
EXTREMIDADES SUPERIORES.- A la observacin, simtrica con tono muscular conservado
con movimientos activos, con presencia de venoclisis en el antebrazo derecho.
EXTREMIDADES INFERIORES.-Simtricos con tono muscular conservado con movimientos
activos.
3.- ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS.-
MENARCA.- 18 aos
RITMO: Regular
IRIS: 27 aos
GESTA: 4
ABORTOS: 0
CESAREAS: 0
FUM:
PAP:
MAC
MAMAS.-
MORFOLOGIA: l NODULOS:

G) DETECCION DE NECESIDADES Y PROBLEMAS.-

Necesidad de respirar
Necesidades de mantener la temperatura
Necesidad de comer y beber
Necesidad de alimentacin
Necesidad de dormir y descansar

H) DIAGNISTICO DE ENFERMERIA.-

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Intolerancia a la actividad R/c la presencia de problemas respiratoria

Ansiedad R/C cambios en el estado de la salud, cambio en el entorno.
Depuracin ineficaz de las vas areas R/C con contricin bronquial.
Vas areas ineficaces R/C con secrecin y obstruccin de las vas respiratorias.
Riesgo de infeccin relacionado con la va perifrica.

I) EXAMEN COMPLEMENTARIOS.-
HEMATOLOGIA

SERIE ROJA
ERITROCITOS 4.280.000 (VR: 4.500.000-5.000.000/mm3)
HEMATOCRITO (HTO) 40% (VR: 36.0-55.0)
HEMOGLOBINA (HGB) 12.9 % (VR: 12. 0-16.0)

SERIE BLACA
LEUCOCITO 9.900 VR: 5000-10.000/mm3
SEGMENTADOS 62% VR: 55-65
LINFOCITOS 38 % VR: 20-30

CUAGULOGRAMA

TIEMPO DE CUAGULACION 8 min. Seg. VR: 5.00 A 10.00 min: Seg.

TIEMPO DE SANGRIA 2 min. Seg. VR: 1.00 a 5.00min. Seg.
TIEMPO DE PRONTOMBINA 12 Seg.
RECUENTO DE PLAQUETA VR: 150:000 a 450.000 mm3

QUIMICA SANGUINEA
GLICEMIA 95 mg/dl VR: 70-110

J) PRIORIZACION DEL PROBLEMA.-

Administracin de oxigeno terapia.

Posicin semifowler.
Nebulizaciones

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TRATAMIENTO MEDICO 21 07 17 PREOPERATORIO

MEDICAMENTO CLASIFICACION EFECTO CON RELACION AL Dx.

Solucin fisiolgica 0,9% isotnico -Deshidratacin simple Hidratar al paciente
cloruro de sodio 9g
Agua destilada, rectificada, a pirgena,
c.s.p 1000 ml
CIPROFLOXACINA 200MG Antibitico de amplio espectro Evitar infecciones producidas por
grmenes resistentes a los otros
antibiticos.
RANITIDINA DE 50 MG Anti ulceroso Evitar reflujo gastroesofgico en
los procedimientos quirrgicos.

BUTIL BROMURO DE HIOSCINA Antiespasmdico Ejerce su efecto analgsico

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA

DX. OBJETIVO INTERVENCION DE PRINCIPIO EVALUACION

DE ENFERMERIA ENFERMERIA CIENTIFICO
- Dolor R/C la - Reducir el - Administrar - Los analgsicos - se observa a
movilizacin. dolor del analgsicos segn actan en el SNC la paciente
paciente. prescripcin as disminuye el ms tranquila
medica. dolor. y sin dolor .
- alentar al - La movilizacin
paciente a que evita las ulceras
realice cuando por presin y
menos 10 permite la

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respiraciones recuperacin
profundas cada favorable del
hora y se voltee en paciente.
la cama con
frecuencia.
- Ansiedad R/C - Control de la - Brindar un - Sentir un estado - Disminucin
cambios en el ansiedad. entorno, cmodo de satisfaccin y de la ansiedad.
estado de la salud, y agradable. comodidad Fomentar el
cambio en el - Brindar medios proporcionando sueo.
entorno. de distraccin. ayuda y
colaboracin en su
cuidado.

RIESGO DE - Disminuir el - realizacin - El lavado de - paciente no

INFECCION A NIVEL riesgo de correcta del manos disminuye presenta
DE LA HERIDA infeccin. lavado de manos. la proliferacin de ningn
QUIRURGICA R/C - Manipulacin microorganismos proceso
PROCEDIMIENTOS mnima. patgenos. infeccioso.
INVASIVOS - Seguir las normas- Las infecciones
institucionales. nosocomiales
afectan del 5 al 6%
de los pacientes.
- Vas areas ineficaz - Permeabilidad -oxigeno terapia. - La oxigenoterapia - Mejorar la
R/C con secrecin y y ventilacin de - Administracin continua es un funcin
obstruccin de las las vas areas. de oxigeno por componente respiratoria.
vas respiratorias. puntas nasales. importante del
- Canalizacin, tratamiento de la
administracin de hipertensin
medicamentos por pulmonar para
micronebulizacin. prevenir la
hipoxemia y as
reducir la
contricin
pulmonar vascular.
- Los
medicamentos
administrados a
horario tienen una
afectividad ya
establecida entre
el espacio de hora
a hora hasta
cumplir las dosis
de administracin

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- Riesgo de infeccin - Prevenir riesgo - Aplicar tcnicas - Realizar buena - Paciente sin
relacionado con la de infeccin de asepsia tcnica de asepsia, riesgo de
va perifrica adecuada. es el 1 paso para infeccin.
- Cambio de evitar la entrada
venoclisis para de agentes
evitar las flebitis. infecciosos

COLELITIASIS CRONICA
La colecistitis es la inflamacin de la vescula biliar. Si esta condicin persiste por un perodo
prolongado de tiempo o si ha repetido los ataques, se llama colecistitis crnica.

Esta es una condicin seria. Si no se trata adecuadamente, la vescula biliar podra romperse.
Generalmente, el tratamiento incluye antibiticos, medicamentos para el dolor, o la extirpacin de
la vescula biliar.

SIGNOS Y SNTOMAS

Los sntomas de la colecistitis pueden aparecer de repente o desarrollarse lentamente durante un

perodo de aos. Los signos y sntomas incluyen:

Severos dolores abdominales que pueden sentirse agudo o sordo

Calambres y distensin abdominal
Dolor que se extiende a la espalda o por debajo del omplato derecho
Fiebre y escalofros
Nuseas y vmitos
Heces de color claro sueltos
Ictericia (cuando la piel y la esclertica de los ojos se tornan amarillos)

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Picazn

Un ataque tpico puede durar dos o tres das, pero los sntomas varan mucho de persona a
persona.

CAUSAS

Esta condicin por lo general comienza con la formacin de clculos biliares en la vescula biliar. Si
tiene clculos biliares pueden depender de varios factores, incluyendo la qumica heredada
corporal, el peso, la actividad de la vescula biliar, y la dieta.

Clculos se forman cuando sustancias en forma de partculas similares a cristales de bilis. Pueden
variar desde el tamao de un grano de arena para el tamao de una pelota de golf. La presencia
de clculos biliares hace que la presin, irritacin, y puede causar una infeccin. Con el tiempo, la
pared de la vescula biliar comienza a espesar. Con el tiempo, la vescula biliar comienza a
encogerse. Estos cambios hacen que sea ms difcil que la vescula funcione correctamente.

Adems de los clculos biliares, colecistitis puede ser causada por:

Infeccin en el sistema de drenaje del conducto biliar comn

Bloqueo del conducto biliar comn
Exceso de colesterol en la vescula biliar (puede ocurrir durante el embarazo o despus de
la prdida de peso rpida)
Disminucin de la irrigacin sangunea a la vescula biliar debido a la diabetes
Tumores en el hgado o el pncreas
Tumor en la vescula biliar

Cuando usted experimenta ataques repetidos o prolongados de colecistitis, se convierte en una

condicin crnica.

FACTORES DE RIESGO

Los clculos biliares son ms comunes en mujeres que en hombres. Debido a esto, las mujeres son
ms propensas a desarrollar colecistitis. El riesgo de desarrollar esta afeccin incrementa despus
de los 40 aos. Adems, los hispanos y nativos americanos tienen un mayor riesgo de desarrollar
clculos biliares que otras personas.

COMPLICACIONES

Las complicaciones pueden incluir:

Pancreatitis (inflamacin del pncreas)

Cncer de la vescula biliar (raro)
Gangrena
Perforacin de la vescula biliar
Vescula biliar agrandada debido a la inflamacin
Infeccin

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Muerte del tejido de la vescula biliar

DIAGNSTICO

El mdico elaborar la historia clnica y realizar un examen fsico. Los sntomas de la colecistitis
son similares a los de otras condiciones, por lo que l o ella deben descartar esas condiciones.

Algunos de los exmenes que pueden ayudar a diagnosticar la colecistitis son:

TAC abdominal. El uso de los rayos X, la tomografa computarizada produce imgenes muy
detalladas de su abdomen.
Ecografa abdominal. El ultrasonido ayuda a su mdico ver los rganos internos en el
abdomen y ver cmo fluye la sangre a travs de los vasos.
Anlisis de sangre. Los exmenes de sangre pueden identificar infecciones.
Colescintigrafa / Gammagrafa hepatobiliar. Una inyeccin de una pequea cantidad de
material radioactivo se utiliza para identificar las contracciones anormales u obstrucciones
de la vescula biliar y los conductos biliares.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. El uso de un endoscopio (un tubo largo
y flexible que se inserta por la garganta), tinte, y una placa de rayos X, el mdico puede
examinar a fondo sus rganos y encontrar defectos o problemas.
Col angiografa transheptica percutnea (CTP). El medio de contraste se introduce en el
hgado con una aguja, que permite que los conductos biliares se vean en las radiografas.

TRATAMIENTO

El tratamiento ser determinado por la causa de su ataque. Su mdico tambin tendr en cuenta
su salud en general, cuando la eleccin de su tratamiento. Las opciones incluyen:

Antibiticos para combatir la infeccin

Terapia de disolucin oral el uso de medicamentos para ayudar a disolver los clculos
biliares
Analgsicos para controlar el dolor durante el tratamiento

Si usted tiene una vescula biliar ruptura, la extirpacin quirrgica se requiere de la vescula biliar.
La ciruga se utiliza a menudo en casos de colecistitis crnica. Hoy en da, la ciruga de la vescula
biliar se realiza generalmente por va laparoscpica. El cirujano har pequeas incisiones en el
abdomen e insertar pequeas herramientas quirrgicas para realizar la ciruga. En la mayora de
los casos, la ciruga se puede realizar como un procedimiento ambulatorio, lo que significa un
tiempo de recuperacin ms corto.

Su equipo de salud le aconsejar sobre el estilo de vida y las pautas dietticas que tambin pueden
mejorar su condicin.

PRONSTICO

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Cuando se trata adecuadamente, el pronstico a largo plazo es bastante bueno. Usted no necesita
una vescula biliar para vivir o para digerir los alimentos. Si se extirpa la vescula biliar, la bilis fluye
directamente desde el hgado hasta el intestino delgado.

PREVENCIN

Si usted ha tenido uno o ms episodios de colecistitis, hable con su mdico para saber qu
cambios puede hacer para evitar la colecistitis crnica. Pregunte acerca de las pautas dietticas
que pueden incluir la reduccin de la ingesta de grasa. El ejercicio regular es a menudo til.

Los clculos biliares son la causa principal de la colecistitis. Si esta es la causa de su ataque, puede
disminuir su riesgo de desarrollar clculos biliares ms por mantener un peso saludable. Si
necesita perder peso, tener cuidado de hacerlo lentamente porque la prdida rpida de peso
puede aumentar el riesgo de desarrollar clculos biliares

BIBLIOGRAFIA:

http://www.tuotromedico.com/temas/colecistitis_cronica.htm.

http://colecistitis.org/cronica/

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