CLASE 1 DE CLINICA II

- La ventilación pulmonar va a ser el proceso funcional en el cual el oxígeno o el

gas va a ser reportado de la parte externa hacia la interna del corazón, este proceso
puede ser espontáneo, inclusive no nos damos cuenta que respiramos.
- Puede ser activo o puede ser pasivo.
- Esto ya cuando el paciente está sometido a algún tipo de ventilación mecánica,
hay ventilación mecánica invasiva y ventilación mecánica no invasiva, el proceso
de la respiración se vuelve pasivo cuando el paciente se encuentra con sedación,
analgesia y con relajación a altas dosis y se vuelve una manera pasiva de
respiración (se utilizó muchísimo) pero el relajar mucho para los pacientes tienen
sus consecuencias, tanto en la sobrevida de los pacientes que es lo más importante,
los días de estancias hospitalarias, conlleva a un aumento de todos los costos en
las unidades críticas.
Aumentan los días de ventilación mecánica, aumentan los riesgos de procesos infecciosos
y todos los efectos adversos de los medicamentos que utilizamos entre ellos tenemos las
benzodiasepinas, relajantes musculares, los despolarizantes, los no polares, rocurinio,
arracurio
Entre los cuales uno de los efectos adversos es que el paciente se vuelve débil y el proceso
respiratorio no se puede iniciar, a nivel del nivel de la ventilación está regulado en el
centro respiratorio.

Cuál es el principal mecanismo que activa el centro respiratorio

el aumento de co2

La regulación de la conservación de los genes es esencial, ya que no se atribuyen a

reacciones enzimáticas no químicas moleculares, también hay interacciones entre
hormonas, medicamentos con proteínas plasmáticas y receptores de superficie, las
fluctuaciones tienen efectos mayores en su estructura y pueden alterar las cargas de las
proteínas para mantener la cantidad concentración de hidrógeniones o el ph dentro de
límites fisiológicos, un ph fisiológico que puede ser de 7. 36 hasta 7. 44, valor intermedio
7.40 debe existir un equilibrio entre el aporte y el amortiguamiento de la eliminación, un
aporte producción y la eliminación no siempre tiene que estar el amortiguamiento.
siempre van a ver grandes producciones de acido, la mayoría tienen que ver con el co2:
70.000 mmol/dia que se deben a los llamados ácidos fijos el organismo cuenta con
diversos sistemas los cuales ayudan a mantener un equilibrio acido base.
son amortiguadores los cuales van a ser los amortiguadores plasmáticos y amortiguadores
respiratorios y los amortiguadores de tipo renales.
Los amortiguadores plasmáticos
Vamos a tener el principal es bicarbonato tiene una amortiguación de aproximadamente
el 50% y va a resultar fundamental en este equilibrio, ya que es uno de los mayores
eliminadores de co2
en cuánto tiempo se activa este amortiguador de tipo pasmático (buscar respuesta
va a volver a preguntar )

Existen otros sistemas de amortiguamiento plasmático como la hemoglobina, las

proteínas y los fosfatos, y van a provenir de sitios adicionales de unión de hidrogeniones
y por lo tanto de amortiguamiento. la hemoglobina a proporcionar un 30% de la capacidad
amortiguadora, el restante lo van a compartir entre las proteínas y los fosfatos. cuando las
principales proteínas que tiene que ver con amortiguamiento es la albúmina. entre los
mayores amortiguadores buenos tenemos el amortiguador pulmonar, la disminución en
el ph va a actuar estimulando quimioreceptores en el tallo cerebral lo cual va a hacer que
se aumenta el volumen minuto y comienza a eliminar el co2.
cómo se hace esto
va a ser aumentando el volumen corriente de la respiración mientras más volumen
corriente se exhala mayor cantidad de co2 se va a eliminar, y también tenemos que tener
en cuenta que la cantidad de respiración tienden aumentarse.
cuando tenemos algún proceso de tipo acidosis de tipo metabólica, la respiración tiende
a aumentarse, el paciente comienza a eliminar el co2 para tratar de mantener el equilibrio,
tratar de mantener un ph adecuado, el paciente lo que hace es respirar más profundamente
y más veces para eliminar los ácidos.

Los amortiguadores renales

Se logra por medio del mecanismo reabsorción o excreción del bicarbonato filtrado,
puede ser una excreción de ácido titulable, la conversión de fosfatos monohidrogenado
a dihidrogenado excreción de amoniaco, el amoniaco se va a unir al hidrógeno para
formar amonio.

el amortiguador del bicarbonato no tiende a aumentarse rápidamente, a diferencia del

amortiguador pulmonar que tiende a aumentarse rápidamente, el único mecanismo
compensador amortiguador que se puede cambiar en segundos o minutos es el
amortiguamiento pulmonar (es el amortiguamiento respiratorio) porque eso lo altera el
paciente poniéndose estático, o lo podemos alterar nosotros poniéndole una mascarilla
para ventilación mecánica no invasiva aumentando la frecuencia respiratoria y
aumentando el volumen corriente o siendo entubando el paciente, c altera el co2.
Alcalosis de tipo respiratoria un ph por encima de 7.40 no al calor si es precioso
disminuida no y bicarbonato disminuida
es uno de los principales trastornos que nosotros encontramos en los pacientes que
ingresan a la emergencia, porque es el principal mecanismo de compensación de ese
poder la acidosis metabólica no es el principal mecanismo de compensación tratar de
eliminar el co2 .
se producen en los pacientes que reciben algún tipo de medicamento
se da en pacientes que son en realidad crónicos ph de 7.40 pco2 aumentado y bicarbonato
aumentado, aunque en la alcalosis metabólica, los pacientes crónicos que tienen algún
tipo de trastorno respiratorio algún tipo de patología respiratoria: epoc, fibrosis pulmonar;
en que los cuales estos pacientes ya son acumuladores de crónicos de co2 y el bicarbonato
se mantiene alto pero el ph se va a mantener normal, porque es un grado de compensación
para este tipo de pacientes, lo hace el bicarbonato es la que compensa.

Acidosis metabólica
se va a definir como la disminución del bicarbonato, se dar por acumulación de
hidrógeno en sangre que van a alterar o no van a alterar el ph, puede o no estar
asociado a acidemia.
la primera causa va a ser la insuficiencia renal.
puede producirse por pérdida de bicarbonato o por acumulación de sustancias
ácidas que se añaden al plasma.

Clasificación del ácidosis de tipo metabolica

con aniopn gab (con aniopn gab aumentado y sabemos que aniopn gab son los llamados
aniones no medidos, las causas de acidosis metabólica con aniopn gab aumentado son
muchísimas)
o sin anion gab (sin anion gab la principal es la hipercloremia, es un tipo de yatrogenia
que algunas veces se cometen)
valor anion gab fórmula

valor normal: 3- 12 con un valor intermedio de 8

Acidosis metabólica sin anion gab

ya entre las causas de acidosis metabólica sin anion gab usualmente son causadas por
deshidratación, existe un tipo particular que es la más frecuente que vamos a encontrar
acidosis tubular renal y va a estar asociado a uso exagerado de solución salina como se
considera yatrogénica.
pregunta de examen esto se lo voy a tomar causas de acidosis
metabólicas con anion gab normal
 la administración de acido, ya no se lo utilizan la administración de ácido
clorhídrico
las pérdidas de bicarbonato que pueden ser gastrointestinales
los vómitos
las diarreas
el drenaje pancreático el uso de colestidamida
las afectaciones renales: los ácidosis tubulares renales que pueden ser proximales
en la llamada de tipo 2
la cetoacidosis durante el tratamiento que vamos a ver
una de las principales causas de acidosis metabolica anion gab aumentado es la
cetoacidosis
la cetoacidosis también puede provocar acidosis metabólica con anion gab normal
Explicación: cuando ya se está corriendo la cetoacidosis y hemos utilizado mucha
solución salina, mucho cloruro de sodio, recordar que lo que les dije es que dentro de la
principal causa de acidosis metabólica sin anion gab era la hipercloremia(por eso dice
durante el tratamiento)
la expresión hipocalemia
en la acidosis tubular renal de tipo 1, llamada distal en el contexto de
hipercalcemia
el hipoaldosteronismo
acidosis tubular renal de tipo 4
Cuáles son las causas de acidosis metabólicas con anion gab ha aumentado
cetoacidosis diabética
uremia
acidosis láctica
polietilenglicol
aspirina
metanol y
etilenglicol
rapdomiolosis (politraumatismos)
porque tenemos destrucción muscular, así sea una fractura o múltiple fractura también
hay la liberación del enzimas musculares, tpk, hemoglobina, éstas tienen un alto peso
molecular, se acumulan a nivel de riñon y a la larga acidosis metabólica pero el paciente
termine en insuficiencia renal; el paciente llega a fallo renal paciente con un
politraumatismo que lleva con una fractura de hueso largo, traumatologo corrigue el
hueso, a los dos días inf renal porque no trataron la rapdomiolosis y el paciente queda
con insuficiencia renal porque no hay vuelta atrás.
además tambien se eleva con
 las toxinas
 metanol
 uremia
 acidosis láctica
 salicilatos
bueno diferentes medicamentos los cuales tenemos que saber todos los efectos adversos
creo dentro de las acidosis metabólica con anion gab tenemos que pensar en la
cetoacidosis diabética,
el paciente te llega con acidosis, no tomo la medicina, glicencia de 300, estado osmolar
normal, anion gab normal piensas, cuerpos en sangre normal en orina normal,
metformina-acidosis metabolica, anfetaminas, cocaína.
drogas que provocan acidosis metabolica con anion gab normal:
acetazolamida.- es un inhibidor de la amilasa carbónica (antihipertensivo y diuretico) es
un medicamento que elimina bicarbonato se lo utiliza en las alcaloides metabólicas que
son hiperrefactarias al tratamiento pasado cloro, que ya descontinuado el medicamento
que le causó
colisteramida.
síndrome de hiperalimentación, pacientes con trastornos digestivos y se utiliza
alimentación por via parenteral y no se calcula en cuantos son las kilocalorías que necesita
x dia y le pasan lo que sea (causan síndrome de hiperalimentación)
incremento de anion gab- (hipo)
decremento ……………..(hiper)
Manifestaciones clínicas
 nauseas´
 vómitos
 alteraciones del estado mental (algún grado de uremia)
 respiración acelerada taquipnea
 la respiración de kussmaul
Hipotensión refractaria – refactariedad- vasopresores es uno de los criterios para
corregir para pasar bicarbonato la refractaria a los vasopresores y el otro es tener
un ph por debajo de 7.2
Diagnóstico
Basamos en las manifestaciones clínicas, gasometría arterial y nos sacamos el gap en
sangre y gap urinario para saber si la perdida es renal o extrarenal.

 Si el gab urinario está negativo es una pérdida extrarenal de bicarbonato, que

puede ser por vía digestiva, puede ser una fístula pancreática.
 pero si el urinario estas positivos es una pérdida renal de bicarbonato.
Tratamiento
 siempre tratar la causa
 hacer hemodiálisis (si es que el paciente tiene mucha acidosis)
 la acidosis extrema disminuye la capacidad de acción de los vasopresores

Tratamiento con bicarbonato

 tenemos cuando el bicarbonato sea menor a 10 mEq/l o el ph sea menor a 7.2
(riesgo que el paciente haga parada cardiaca)
 se debe de corregir el ph
 se debe administrar el bicarbonato

Tiene sus efectos adversos:

fallo renal, sangrado generalizado (no está en el contexto de la acidosis pero está en el
contexto de todos los trastornos que tenga el paciente) no todos los trastornos que tenga
el paciente no pudiéramos estar en contexto de un proceso de un proceso séptico que esté
haciendo una falla multiorgánica que esté hacer una coagulación intravascular
diseminada, no bueno vamos a tener un sangrado generalizado la sobrecarga de líquidos,
la hipertermia-efectos adversos al igual que el hipercloremia es una yatrogenia porque la
ampolla de bicarbonato viene con sodio.

importante estar
 la hipercapnia
 la acidosis del líquido cefalorraquídeo
 calcular el déficit de bicarbonato
 sacar el volumen de distribución del bicarbonato espeso por

utilizando se calcula la dosis con la fórmula de henderson y se multiplica el volumen de

distribución del bicarbonato