ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 40164265 Fecha y hora de la Autorización 11/01/2024 11:41

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de Documento NIT - 800067515 Código de habilitación 4700100435

Razón Social CLINICA LA MILAGROSA SA

Departamento Magdalena Ciudad/Municipio SANTA MARTA 001 Sede

Dirección CALLE 22 13a09 Teléfono - 4351847

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Número de Documento
Tipo de Documento CC 85463365

Fecha de Nacimiento
Nombre WILLIAM JOSE RIOS ROJAS 17/02/1972

Departamento Magdalena Ciudad/Municipio SANTA MARTA 001

Zona Urbana Localidad Barrio

Dirección Residencial ONDAS DEL CARIBE MZ 59 C 4

Correo Electrónico HYDSOLUCIONES1@GMAIL.COM

Teléfono Fijo Particular 12 1231231 Teléfono Fijo Laboral 14 1421241 Extensión

Celular Particular 300 6574285 Celular Laboral 300 6574285

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 900597227 HYD SOLUCIONES AL INSTANTE 24/11/23 12:00 AM Activa

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 40154370 No. Siniestro 478204531

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal M624 CONTRACTURA MUSCULAR

Diagnóstico relacionado 1

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según Guía de

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

Se autoriza consulta de primera vez por
especialista en neurocirugía derivado de
Consulta de primera vez por especialista en neurocirugia la consulta de urgencias de la fecha
890273 1
9/01/2024 para continuar
valoración y seguimiento de AT del
4/01/2024.

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre Yeline Lizbeth

Cargo o actividad Jefe de enfermería

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 57-4444444-

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -

 ANEXO TÉCNICO Nº4
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 40164264 Fecha y hora de la Autorización 11/01/2024 11:41

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de Documento NIT - 892300678 Código de habilitación 99999

Razón Social ETICOS SERRANO GOMEZ LTDA

Departamento Magdalena Ciudad/Municipio SANTA MARTA 001 Sede

Cra 1 N 1507 Local 1C y 1D CENTRO COMERCIAL

Dirección Teléfono 5 3173385065
TESORO DEL MAR

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Número de Documento
Tipo de Documento CC 85463365

Fecha de Nacimiento
Nombre WILLIAM JOSE RIOS ROJAS 17/02/1972

Departamento Magdalena Ciudad/Municipio SANTA MARTA 001

Zona Urbana Localidad Barrio

Dirección Residencial ONDAS DEL CARIBE MZ 59 C 4

Correo Electrónico HYDSOLUCIONES1@GMAIL.COM

Teléfono Fijo Particular 12 1231231 Teléfono Fijo Laboral 14 1421241 Extensión

Celular Particular 300 6574285 Celular Laboral 300 6574285

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 900597227 HYD SOLUCIONES AL INSTANTE 24/11/23 12:00 AM Activa

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 40154370 No. Siniestro 478204531

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal M624 CONTRACTURA MUSCULAR

Diagnóstico relacionado 1

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según Guía de

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

Se autoriza Adorlam forte- 50mg
(Tramadol+diclofenaco 25+25 mg)
20121750-2 ADORLAN® FORTE-50 mg-BLISTER-TABLETA BLISTER 20 derivado de la consulta de urgencias del
día 09/01/2024 para manejo del dolor
entrega única"

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre Yeline Lizbeth

Cargo o actividad Jefe de enfermería

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 57-4444444-

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -

 ANEXO TÉCNICO Nº4
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 40164266 Fecha y hora de la Autorización 11/01/2024 11:41

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de Documento NIT - 892300678 Código de habilitación 99999

Razón Social ETICOS SERRANO GOMEZ LTDA

Departamento Magdalena Ciudad/Municipio SANTA MARTA 001 Sede

Cra 1 N 1507 Local 1C y 1D CENTRO COMERCIAL

Dirección Teléfono 5 3173385065
TESORO DEL MAR

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Número de Documento
Tipo de Documento CC 85463365

Fecha de Nacimiento
Nombre WILLIAM JOSE RIOS ROJAS 17/02/1972

Departamento Magdalena Ciudad/Municipio SANTA MARTA 001

Zona Urbana Localidad Barrio

Dirección Residencial ONDAS DEL CARIBE MZ 59 C 4

Correo Electrónico HYDSOLUCIONES1@GMAIL.COM

Teléfono Fijo Particular 12 1231231 Teléfono Fijo Laboral 14 1421241 Extensión

Celular Particular 300 6574285 Celular Laboral 300 6574285

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 900597227 HYD SOLUCIONES AL INSTANTE 24/11/23 12:00 AM Activa

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 40154370 No. Siniestro 478204531

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal M624 CONTRACTURA MUSCULAR

Diagnóstico relacionado 1

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según Guía de

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

Se autoriza Neurobión DC 10000-100mg
derivado de la consulta de urgencias del
NEUROBION® DC 10000-100 mg-BLISTER-SOLUCION
20039245-1 3 día 09/01/2024 para manejo de
INYECTABLE BLISTER
inflamación y dolor muscular entrega
única.

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre Yeline Lizbeth

Cargo o actividad Jefe de enfermería

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 57-4444444-

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -