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Anestesia

Peditrica

Manejo de la Va Area
Accesos Vasculares
Bloqueos

Comit de Pediatra

Sociedad Colombiana
de Anestesiologa y Reanimacin

Anestesia

Peditrica

Manejo de la Va Area
Accesos Vasculares
Bloqueos

Comit de Pediatra

Sociedad Colombiana
de Anestesiologa y Reanimacin

Manejo de la Va Area en Pediatra

Creditos

Anestesia Peditrica
Manejo de la Va Area
Accesos Vasculares
Bloqueos
Comite de Pediatra
Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin

Editor(es):
Dra. Piedad Cecilia Echeverry Marin
Dr. German Alberto Daz Palacio
Dr. Jaime Jaramillo Meja
Dr. Gustavo Reyes Duque

Diseo y Diagramacin

Jess Alberto Galindo Prada


alma_digital2003@hotmail.com

Derechos Reservados
2

Prohibida la reproduccin total o parcial de este libro, sin permiso


previo del autor y editor.

Anestesia Peditrica

Contenido
Mdulo 1
Va Area en Pediatra

Mdulo 2
Accesos Vasculares en Pediatra
Accesos Intraseos
Accesos Venoso Centrales
Lnea Arterial
Venas Perifricas

37
39
45
57
65

Mdulo 3

Anestesia Regional

71

Bloqueo Caudal
Bloqueo Epidural
Bloqueo Interdigital

73
83
95

BLOQUEOS DEL TRONCO

101

Bloqueo de la Vaina de los Rectos y


Periumbilical
Bloqueos del Pene

103
115

Bloqueo de los Nervios Ilioinguinal,


Iliohipogstrico y Genitofemoral

129
3

Manejo de la Va Area en Pediatra

Va Area en Pediatra
Mdulo 1

Manejo de la Va Area en Pediatra


Piedad Cecilia Echeverry Marin*

*Especialista en Anestesiologa y
Reanimacin. Universidad de Antioquia
Fundacin Hospital de La Misericordia, Bogot. Coordinador de Comit de
Anestesia Peditrica. Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin.
Bogot DC.

Manejo de la Va Area en Pediatra

Anestesia Peditrica

Va Area en Pediatra
Piedad Cecilia Echeverry Marn

Introduccin

permeabilizar la va area y asistir la

En los lactantes y en los nios en gene-

ventilacin son cruciales para la sobre-

ral, los problemas respiratorios son co-

vida de los nios en estado crtico y en

munes y una causa importante de paro

situaciones de emergencia.

cardiorrespiratorio hospitalario y exuna obstruccin de las vas areas supe-

Evaluacin de la va area
en pediatra

riores o de las vas areas inferiores, una

En pediatra ha sido difcil crear una

alteracin severa en la difusin gaseosa

escala nica de evaluacin de la va a-

alveolo capilar, un flujo sanguneo pul-

rea con el fin de predecir el grado de

monar anormal, o una alteracin neu-

dificultad en la intubacin o en la ven-

rolgica que comprometa los nervios o

tilacin con mscara, por esta razn,

msculos que controlan la respiracin.

la historia clnica sigue siendo el pilar

trahospitalario. Se pueden originar por

Con frecuencia, uno o ms de estos

fundamental de la evaluacin e identi-

factores comprometen el estado res-

ficacin de problemas de la va area.

piratorio, y para evitar que progrese

As mismo, los antecedentes anestsi-

a una insuficiencia y falla ventilatoria

cos son particularmente importantes

con posterior paro cardiaco, la evalua-

debido a que son un parmetro fiel del

cin y las intervenciones teraputicas

grado de dificultad en la ventilacin o

deben ser giles y muy efectivas.

en la intubacin del nio, adems, pue-

Si se trata rpidamente la insuficiencia respiratoria o el paro respiratorio, es probable que el nio sobreviva
sin secuelas neurolgicas, pero si por
el contrario ste estado avanza hacia

den predecir algunas complicaciones.

Principios generales de la
evaluacin de la va area
en el paciente peditrico

nstico del nio cambia y aumenta las

Historia clnica y examen


fsico

probabilidades de muerte y dao neu-

Una historia clnica completa es el

rolgico irreversible.

primer paso en la evaluacin de la va

el paro cardiaco y circulatorio, el pro-

La aplicacin oportuna de todas las

area del nio y el examen fsico se

tcnicas y dispositivos disponible para

debe enfocar principalmente en la eva-

Manejo de la Va Area en Pediatra

luacin de la va area pero a su vez,

la apertura oral, la estructura dental,

se debe examinar cada sistema del or-

la capacidad de mordida del labio su-

ganismo (digestivo, cardiaco, pulmonar,

perior, entre otras, son mas difciles de

renal y osteomuscular) porque muchas

evaluar en los nios, pero son tiles en

enfermedades congnitas se relacionan

los pacientes mayores de 7 a 8 aos,

con problemas en la va area.

quienes ya colaboran con el examen f-

Las tcnicas de evaluacin de la va

sico y tienen las estructuras de la va

area utilizadas en el adulto como el

area similares a la del adulto. Figura

mallampati, la subluxacin mandibular,

1.

Figura 1. Evaluacin de mallampati. Tipo 1: Se visualizan los pilares de la boca en toda su extensin,
las amgdalas palatinas, el paladar blando y la vula en toda su totalidad. Tipo 2: Se visualizan la parte
superior de los pilares de la boca, el paladar blando, parte de las amgdalas y parte de la vula. Tipo 3: se
visualiza el paladar blando, la base de la vula y slo la parte superior de los pilares de la boca. Tipo 4:
slo se visualiza el paladar blando nicamente.

La condicin dental del nio es

presencia de lesiones asociadas como

fundamental ya que los nios en edad

masas, tumores o abscesos localiza-

escolar pierden piezas dentarias o se

dos a nivel del cuello. Tambin se de-

encuentran flojas dentro de la cavidad

ben buscar otros tipos de alteraciones

oral y fcilmente se pueden desprender

como desviacin de la trquea, signos

durante la laringoscopia o la intuba-

de obstruccin de la va area, anoma-

cin. Debe evaluarse tambin la colum-

las en la estructura sea del trax y

na cervical, el grado de flexin y exten-

deformidades en la parrilla costal. Fi-

sin que permite adems describir la

gura 2.

Anestesia Peditrica

Figura 2. Evaluacin de la va area en los nios.

La sola inspeccin y la apariencia

una rama mandibular o prognatismo),

general del paciente pueden sugerir

la apertura de la boca, el tamao de

problemas para la intubacin o para

la lengua, la permeabilidad de las fosas

la ventilacin; de esta manera se deben

nasales, el tipo de respiracin (nasal u

describir las fascies del nio, el tama-

oral) y medir la distancia entre el men-

o de la mandbula y su relacin con

tn y el hueso hioides, o del mentn al

el rostro (micrognatia, hipoplasia de

cartlago tiroides. Tabla 1.

Distancia tiromentatoria y hiodomentatoniana en el adulto y el recin nacido


Distancia

Adulto

Neonato

MentnTiroides

6,5 cm

3,25 cm

MentnHioides

3 cm

1,5 cm

Tabla 1. Distancia normal entre el mentn y el cartlago tiroides en neonatos y en los adultos.

Antecedentes patolgicos

el sndrome de Klippel Fiel, o el sn-

La segunda parte de la evaluacin de la

drome de Beckwith Wiedemann, entre

va area en los nios consiste en ave-

otros; los cuales se asocian con vas

riguar en forma exhaustiva y detallada

areas difciles e intubacin a veces

los antecedentes patolgicos en busca

imposible por la ruta normal. Adicio-

de sndromes congnitos o enfermeda-

nalmente, siempre se deben preguntar

des sistmicas que estn relacionadas

por antecedentes quirrgicos y anest-

con alteraciones de la va area este

sicos previos, y si es posible, revisar los

es el caso de pacientes con mucopoli-

registros anestsicos para confirmar el

sacaridosis, labio y paladar hendido,

tipo de va area si fue fcil o difcil, y

secuencia de Pierre Robin o sndromes

en este ltimo caso, registrar como fue

genticos como el sndrome de Down,

manejado el paciente y si se utilizaron

Manejo de la Va Area en Pediatra

dispositivos o tcnicas especiales para

terstica permite tener una preparacin

manejar la va area en el intraopera-

adecuada y diferentes planes alternati-

torio.

vos de manejo para lograr la adecuada


oxigenacin y/o ventilacin del paciente

Algoritmo de manejo de
la va area en nios

mientras so logra asegurar la va area


por alguna de las diferentes tcnicas

La va area tiene los mismos prin-

de intubacin, o se logra la ventilacin

cipios de manejo en los nios que en

transitorio por medio de otros disposi-

los adultos. El primer paso en la eva-

tivos o por medio de un acceso quirr-

luacin es definir si es una va area

gico sobre la trquea en los casos mas

difcil anticipada o no, pues esta carac-

complejos y extremos. Figura 3.

Anticipada

No anticipada

VA AREA DIFCIL

Precaucin
adecuada

Induccin anestesia general

Intubacin despierto

Intubacin imposible

Fallida

Lograda

Pedir ayuda

Definir

Va area
quirurgica

Ventilacin con

Despertar

mscara
Intentar intubar

Fallida

S
Va area
quirurgica

Confirmar intubacin
Despertar

Lograda

No

Mscara laringea
combitubo

Intentar intubar

Exitosa

Cricotiroidolomgia

Fallida

Ventilacin
Jet traqueal

Anticipada

Figura 3. Algoritmo de manejo de la va area difcil.

10

En los nios no siempre es fcil

rngeas no son fciles de examinar en

identificar una va area difcil anti-

nios muy pequeos. Adicionalmente,

cipada, pues generalmente no se ob-

siempre debemos tener en cuenta que

servan alteraciones mayores evidentes

la manipulacin de la va area con el

sobre las estructuras de la va area,

nio despierto es casi imposible e in-

y la apertura oral, y las estructuras la-

cluso deletrea en muchos casos, pues

Anestesia Peditrica

pasmo o hiperreactividad bronquial, lo

Dispositivos
Supraglticos

cual empeora la situacin. Por esta ra-

Los dispositivos supraglticos corres-

zn, cuando nos enfrentamos a un nio

ponden al manejo bsico primario de

con va area difcil anticipada o con

la va area de un nio que se encuen-

sospecha de sta siempre debe conside-

tra en estado crtico y en falla venti-

rarse un plan anestsico o una sedacin

latoria o riesgo inminente de ella. Las

adecuada que nos permita mantener la

principales tcnicas de manejo de la va

va area permeable, mientras, a su vez,

area no invasiva son la ventilacin con

tenemos al nio en un plano anestsico

mscara facial y el uso de la cnula

ptimo para realizar las diferentes ma-

orofarngea o nasofarngea.

puede llevar a situaciones de laringoes-

niobras de permeabilizacin o colocar


los dispositivos necesarios en la va a-

Mscara facial

rea y garantizar la ventilacin.

La ventilacin con mscara permite la

Por otro lado, cuando se deciden

ventilacin y oxigenacin del pacien-

utilizar dispositivos supraglticos como

te, puede utilizarse sola o con cnula

el combitubo y la mscara larngea, los

nasofarngea u orofarngea; y con la

cuales se encuentran al mismo nivel e

respiracin espontnea, asistida o con-

manejo en el algoritmo, debemos re-

trolada. Existen diferentes tamaos de

cordar que el primero No est disponi-

la mscara facial, el tamao ideal para

ble en tamaos peditricos, por lo cual

cada paciente se escoge con una ms-

no se puede utilizar en pacientes con

cara que cubra desde el puente nasal

estatura menor de 1,40m o menores

hasta el mentn, pero sin comprimir los

de 12 aos de edad. Y en referencia a

ojos, y que permita un sello adecuado

la va area quirrgica, tambin es fun-

y hermtico con la piel del rostro del

damental recordar que la cricotoriodo-

paciente, para garantizar una alta frac-

toma No se realiza en nios menores

cin inspirada de oxgeno y permita la

de 8 aos de edad pues No se disponen

aplicacin de presin positiva sobre la

de tamaos de cnulas tan pequeos y

va area. Adems debe escogerse una

pueden lesionar severamente la trquea

material suave y acolchado para evitar

del nio, con prdida total de la va a-

puntos de sobrepresin en la piel evitar

rea y todas las consecuencias graves

lesiones sobre la cara del nio.

que esto conlleva; en estos casos, se

La ventilacin con mscara facial

prefiere ganar tiempo por medio de la

requiere una posicin adecuada del pa-

ventilacin Jet transtraqueal, mientras

ciente, con un muy leve hiperextensin

se prepara todo el equipo necesario

o posicin de olfateo, por lo tanto debe

para realizar una traqueostoma rpi-

colocarse el paciente sobre una superfi-

da y de emergencia.

cie firme y plana, en los nios menores

11

Manejo de la Va Area en Pediatra

de 2 aos, se recomienda colocar una

sostenida hacia arriba y hacia delante;

almohada o rollo pequeo debajo de las

esta maniobra separa la lengua de la

escpulas para compensar el occipucio

pared posterior de la faringe y facilita

prominente, y en los mayores de 2 aos,

la ventilacin.

se coloca una almohada o rosca debajo

Se forman las letras E y C con las

del occipucio. sta maniobra alinea los

manos de quien realiza la ventilacin.

tres ejes de la va area: el eje oral, el

As, los dedos 3,4 y 5 de la mano for-

eje larngeo y el eje traqueal, lo cual

man la letra E cuando estn apoyados

permeabiliza la va area. Se coloca la

sobre la rama y el cuerpo de la man-

mscara facial sobre el dorso de la na-

dbula, y el dedo ndice y pulgar de la

riz y el mentn del paciente y se sujeta

misma mano, forman la letra C, los cua-

la mscara con tres dedos de la mano

les hacen presin con la mscara facial

colocados debajo de la mandbula del

sobre el rostro del nio. Figura 4.

paciente mientras se realiza traccin

Cnulas Orofarngeas

Figura 4. Tcnica de colocacin de la mscara facial.

Son dispositivos diseados para co-

Para facilitar la ventilacin con

rregir la obstruccin que produce la

mscara facial en paciente con

lengua cuando se desplaza hacia la

obstruccin de la va area su-

pared posterior de la faringe (a nivel

perior por la lengua u otros te-

supragltico). Facilitan la ventilacin

jidos blandos de la hipofaringe

con mscara facial ya sea de forma

cuando las maniobras externas

espontnea o controlada manual, y co-

para permeabilizar la va area

rrigen el ronquido respiratorio que se

(subluxacin de la mandbula y

produce por la obstruccin parcial de

leve hiperextensin del cuello)

la lengua.

no son suficientes.

Las principales indicaciones para el


12

1.

uso de cnulas orofarngeas son:

2.

Para facilitar la ventilacin


espontnea en paciente con

Anestesia Peditrica

sedacin o en la fase de la

con hipotona muscular, dete-

recuperacin de la anestesia

rioro neurolgico o con falla

cuando ocurre desplazamiento

de coordinacin orofarngea.

posterior de la lengua.
3.

4.

5.

Para evitar la mordedura de la

Tcnica de insercin:

lengua en pacientes neurolgi-

Los tamaos de las cnulas orofarn-

cos, en crisis epilpticas o con

geas varan entre 3 a 10cm de longi-

otras alteraciones del estado

tud y se pueden colocar en todas las

de la conciencia.

edades. El tamao ideal se calcula al

Para facilitar las secreciones

colocar la cnula orofarngea al lado

orofarngeas en pacientes No

de la cara, con el extremo distal en el

colaboradores.

ngulo de la mandbula, y el extremo

Para mantener permeable la

proximal debe coincidir exactamente

va area superior en pacientes

con la comisura labial. Figura 5.

Figura 5. Posicin correcta de la cnula orofarngea.

Si la cnula es muy grande, puede

La cnula orofarngea puede colo-

lesionar las estructuras de la boca o de

carse de dos formas: la primera, con un

la faringe, puede producir mayor obs-

baja lenguas con el cual se deprime la

truccin, y hace ms difcil la acomoda-

lengua contra el piso de la boca, mien-

cin externa de la mscara facial; por

tras se introduce la cnula desde la

el contrario, si la cnula es muy peque-

parte frontal del paciente, en el mismo

a, desplaza la lengua hacia la parte

sentido del paladar duro; la segunda es

posterior y produce mayor obstruccin

forma es insertando la cnula desde la

de la va area.

cabecera del paciente con su concavi-

13

Manejo de la Va Area en Pediatra

dad dirigida hacia la nariz del paciente

Se inserta con una ptima lubrica-

y dirigirla hacia el paladar duro has-

cin a travs de una de loas dos fosas

ta chocar con l, en este momento se

nasales, en direccin posterior y per-

gira la cnula 180 grados, de manera

pendicular al plano de la cara, desli-

que la concavidad ests dirigida hacia

zndola suavemente sobre el piso de la

la lengua del paciente, hasta insertarla

nasofaringe. Si hay resistencia al paso,

por completo y quede su extremo distal

no debe forzarse su insercin ya que se

justo en la arcada de los dientes pero

aumente el riesgo de trauma y lesin de

con el borde mas externo por fuera de

la mucosa nasal, lo cual puede produ-

estos.

cir sangrado profuso y obstruccin de


la va area.

Cnula nasofarngea

14

Las cnulas de calibre pequeo

Las cnulas nasofarngeas vienen en ta-

generalmente se obstruyen fcilmente

maos que varan entre 12 36F. Debe

con secreciones, moco, tejidos blandos

evaluarse muy bien el calibre externo de

o sangre, por lo cual deben aspirarse y

la cnula, pues si este es muy grande

limpiarse constantemente. Por el con-

puede producir trauma, isquemia e in-

trario, las cnulas muy grandes o muy

cluso necrosis del ala nasal del nio.

largas pueden desencadenar reflejos

El tamao ideal se escoge al medir

vagales durante su insercin y produ-

la cnula en la parte lateral de la cara

cir bradicardia, adems pueden lesio-

donde debe coincidir su parte externa,

nar las cuerdas vocales, la epiglotis y

con el ala nasal, y su extremo distal o

estimular reflejos como las nuseas, el

parte interna con el trago del pabelln

vmito, la tos e incluso el laringoespas-

auricular.

mo. Figura 6.

Figura 6. Posicin correcta de la cnula nasofarngea.

Anestesia Peditrica

Las indicaciones de colocar una c-

de un paciente en cuestin de segundos.

nula nasofarngea son las mismas que

Fue diseada en 1981 por el Dr. Brain

las de la cnula orofarngea, con la

en Inglaterra y consta de un tubo cur-

ventaja que la primera, generalmente

vo que en su extremo externo tiene un

es mejor tolerada por el paciente cuan-

conector universal para cualquier cir-

do recupera su nivel de conciencia por

cuito respiratorio o de anestesia, y su

lo cual puede permanecer ms tiempo

parte interna termina en una mango de

insertada en la va area.

silicona en forma elptica con un borde


inflable el cual se moldea de acuerdo

Mscara Larngea

con la estructura de la hipofaringe de

La mscara larngea es un dispositivo

cada paciente, de esta forma sella la

diseado para permeabilizar la va a-

faringe y permite la ventilacin a travs

rea de manera menos invasiva que la

de la luz del tubo el cual a su vez tiene

intubacin traqueal, pero ms que la

dos barras verticales que evitan que la

mscara facial. Tiene la ventaja de ser

epiglotis caiga sobre la luz del tubo y lo

muy fcil de usar y logra la ventilacin

obstruya. Figura 7.

Figura 7. Partes de la mscara larngea.

Las principales indicaciones para

En la actualidad existen diferentes


tipos de mscaras larngeas:

utilizar la mscara larngea son:

Mscara Larngea Clsica

1.

Mscara Larngea Anillada

nejo de la va area para el con-

Mscara Larngea de Intubacin

trol de la ventilacin pero por

o Fast-track (disponibles slo a

su condicin clnica y su estado

partir del nmero 3)

cardiovascular debe evitarse todo

Mscara Gastrolarngea o Pro-

reflejo o respuesta adrenrgica

Seal (con tubo de drenaje gstri-

desencadenada por la intubacin

co)

endotraqueal.

En pacientes que requieren ma-

15

Manejo de la Va Area en Pediatra

2.

3.

4.

En pacientes con aumento de la

supervisin para lograr una adecuada

presin ocular que tambin re-

tcnica de insercin. La experiencia ac-

quieran manejo de la va area.

tual en reanimacin ha mostrado que

para evitar el trauma o lesin de

puede ser ms fcil colocar una msca-

las cuerdas vocales por la intuba-

ra larngea que conseguir una intuba-

cin.

cin endotraqueal rpida y eficaz.

En pacientes con sntomas de infeccin respiratoria alta en quie-

Contraindicaciones para utilizar


una mscara larngea:

nes la manipulacin de la va area y la intubacin endotraqueal

1.

aumenta el riesgo de complicacio-

5.

piracin (tabla 2.)

nes como el laringoespasmo o el

2.

Distensibilidad pulmonar baja

broncoespasmo.

3.

Ventilacin con altas presiones en

En pacientes con va area difcil

la va area y altos requerimientos

en quienes no es posible la ventilacin con mscara facial ni la intu-

para la ventilacin mecnica.


4.

bacin endotraqueal por medios


6.

Edema, fibrosis o hipoplasia pulmonar.

convencionales.

5.

Trauma de trax.

En pacientes obesos, para lograr

6.

Obstruccin de la glotis o por de-

la ventilacin y/o la oxigenacin


mientras se logra asegurar la va

bajo de ella, de cualquier origen.


7.

area con un tubo endotraqueal.


7.

Pacientes con riesgo de broncoas-

Para realizacin de fibrobroncos-

lapso (Traqueomalacia)
8.

copia flexible y evaluacin del rbol traqueo bronquial.

Va area con alto riesgo de coApertura oral limitada (menor de


3cm)

9.

Lesiones en faringe que puedan


contaminar la trquea como he-

Adicionalmente, la mscara larngea puede ser til en paciente con trauma facial o anatoma anormal de la

matomas, abscesos, tumores o


edema de la va area.
10. Ventilacin de un solo pulmn.

va area superior, y se le ha empleado

16

con xito para el control de la va area

La seleccin del tamao adecuado

de emergencia en adultos tanto dentro

de la mscara larngea depende del

como fuera del hospital, mientras se

peso del paciente y el volumen de aire

gana tiempo para iniciar las maniobras

mximo recomendado para insuflar la

bsicas de reanimacin. Se les puede

mscara depende del tamao del dis-

colocar de manera segura y fiable en

positivo. El tamao adecuado es muy

nios menores y lactantes, pero re-

importante, pues si la mscara es muy

quiere un mnimo de entrenamiento y

pequea es muy probable que se pre-

Anestesia Peditrica

Pacientes con alto riesgo de presentar broncoaspiracin


Hernia Hiatal

Defectos congnitos del abdomen

Obesidad mrbida

Abdomen agudo

Obstruccin intestinal

Retardo del vaciamiento gstrico

Intoxicacin

Gastroparesia diabtica/urmica

Tabla 2. Pacientes con factores de riesgo de broncoaspiracin.

senten fugas durante la ventilacin,

si el tamao es muy grande para el

ocurre desplazamiento de la misma

paciente se puede producir lesin de la

con obstruccin a la ventilacin y gene-

orofaringe, disfona por lesin en cuer-

ralmente produce un sobre inflado de

das vocales, isquemia en la regin cer-

la mscara que puede producir trauma

vical posterior e incluso luxacin de los

por sitios de presin y edema de la mu-

cartlagos aritenoides. Figura 8.

cosa de la va area; por el contrario,

Figura 8. Tamaos de la mscara larngea en la poblacin peditrica.

La tabla 3 describe la seleccin del

Igualmente, se aconseja medir la

tamao adecuado de las mscaras de

presin del borde inflable de la ms-

acuerdo con el peso del paciente. El

cara a travs de un manmetro conec-

volumen de insuflacin mximo se cal-

tado en el baln piloto de la mscara

cula con la siguiente frmula:

larngea, la cual no debe exceder los

Volumen de aire (cc) = (Tamao de


la mscara 1) x 10

60cm de agua, para evitar isquemia de


los tejidos alrededor.
17

Manejo de la Va Area en Pediatra

Recomendaciones para la seleccin de la mscara larngea y sus equivalencias de acuerdo al tamao


del tubo endotraqueal que pasa a travs de la ML y del fibroscopio. DI= dimetro interno en mm
Tamao ML

Peso (Kg)

Volumen de aire (ml)

Tubo traqueal (Dl)

Fibroscopio (mm)

<5

2-4

3,5

2,7

1,5

5 - 10

4-7

10 - 20

7 - 10

4,5

3,5

2,5

20 - 30

10 - 14

5 - 5,5

30 - 55

15 - 20

55 - 90

25 - 30

> 90

35 - 40

6,5

Tabla 3. Seleccin del tamao adecuado de la mscara larngea.

Las principales ventajas de la msca-

ciales en quienes no se debe movilizar el

ra larngea son: ofrece acceso directo a

cuello, requiere menor entrenamiento y

la glotis del paciente, mejor ventilacin

experiencia que la intubacin endotra-

y manipulacin de la va area que la

queal, produce menos estmulos sobre

mscara facial, permite una adecuada

la va area, lo cual desencadena menor

ventilacin y oxigenacin del paciente

cantidad de reflejos y no requiere el uso

con las manos libres del mdico, es til

de laringoscopia ni cnulas orofarn-

en casos de malformaciones craneofa-

geas o nasofangeas. Figura 9.

Figura 9. Posicin correcta de la mscara larngea.

18

Otros Dispositivos

dos manguitos inflables: uno proximal,

Tubo Larngeo

mas grande que se localiza en la regin

El tubo larngeo es un dispositivo simi-

supragltica y ocluye la orofaringe

lar al combitubo, posee una luz nica y

con el fin de permitir a ventilacin del

Anestesia Peditrica

paciente sin fugas de aire; y un man-

Las indicaciones y contraindicacio-

guito distal ms pequeo, que ocluye

nes para utilizar el tubo larngeo son las

la entrada esofgica (funciona como

mismas que para la mscara larngea. Y

un obturador esofgico). Entre los dos

las ventajas de utilizar ste dispositivo

balones o manguitos, se encuentra el

son: no requiere el uso de laringoscopio

orificio de ventilacin por donde pasa

lo cual evita la respuesta adrenrgica al

el aire hacia la trquea. En su extre-

manipular la va area durante su colo-

mo externo tiene un conector universal

cacin o retiro, se puede colocar a cie-

de 15mm, el cual se adapta a todos

gas y requiere poco entrenamiento para

los sistemas de ventilacin y circuitos

realizar una buena tcnica de insercin.

de anestesia, y posee unas marcas que

Es bien tolerado por los pacientes sin

indican el sitio donde debe coincidir la

requerir un plano profundo en la seda-

arcada dental del paciente, con bordes

cin o en la anestesia, evita el trauma

reforzados para evitar su colapso en

de las cuerdas vocales y a diferencia del

caso de mordida o cierre reflejo de la

combitubo, ste dispositivo est dispo-

boca. Figura 10

nible en varios tamaos para utilizarlo


el la poblacin peditrica.

Figura 10. Partes del tubo larngeo.

El tubo larngeo est disponible en


varios tamaos desde 0 5 y el tamao

ideal para cada paciente se determina


segn el peso. Tabla 4

19

Manejo de la Va Area en Pediatra

Eleccin del tamao del tubo larngeo de acuerdo al peso del paciente
Tamao tubo larngeo

Peso (kg)

<6

6 - 15

15 - 30

30 - 55

55 - 80

> 80

Tabla 4. Seleccin del tamao adecuado del tubo larngeo.

Combitubo

cavidad nasal de la cavidad oral. En la

El combitubo o tubo esofgico tra-

porcin interna el combitubo presenta

queal se utiliz por primera vez en

vario orificios laterales por los cuales

1986. Combina las funciones de un

sale el aire para permitir la ventilacin

tubo endotraqueal con un obturador

del paciente. En su extremo distal o

esofgico y est conformado por dos

parte ms interna, se encuentra otro

luces, tiene un dimetro externo de

baln inflable de aproximadamente

13mm y una longitud de 24cm. Tiene

15 mL que funciona igual que un neu-

en su porcin farngea un baln que se

motaponador de un tubo endotraqueal

insufla con 100ml de aire (fabricado

(cuando el extremo distal queda en la

en ltex), el cual forma un sello en la

trquea) o como un obturador esof-

hipofarnge, por debajo de la base de

gico, cuando ste queda en el esfago.

la lengua y el paladar blando y asla la

Figura 11.

Figura 11. Partes del combitubo.

20

Antes de su insercin, el combitubo

positivo con los dos balones desinfla-

debe lubricarse con gel y se inserta a

dos. Debe introducirse en su totalidad

ciegas con una traccin leve pero sos-

hasta las marcas que indican donde

tenida de la lengua y la mandbula del

debe coincidir la arcada dental del pa-

paciente, mientras se introduce el dis-

ciente. En la mayora de los casos el

Anestesia Peditrica

extremo distal azul se localiza en el

hacia la trquea. Si por el contrario, el

esfago, en este caso, despus de inflar

extremo distal o punta del combitubo

los dos balones, se ventila al paciente

se inserta en la trquea del paciente, se

por la luz de color azul ya que los orifi-

ventila al paciente por la luz de color

cio de ventilacin quedan en la entrada

blanco y funcionara igual que un tubo

de la glotis permitiendo el paso del aire

endotraqueal. Figura 12.

Figura 12. Posicin del combitubo en la trquea o en el esfago del paciente.

El combitubo se utiliza en situa-

Dispositivos Infraglticos

ciones de emergencia y reanimacin

Los dispositivos infraglticos corres-

cardiopulmonar, cuando es imperativo

ponden al manejo avanzado de la va

asegurar la va area sin perder tiempo

area y representa la forma ms efi-

con las maniobras de laringoscopia e

caz y segura de mantener la va area

intubacin; y tambin existen algunos

permeable en situaciones crticas, de

reportes de casos de su uso en anes-

emergencia o en procedimientos qui-

tesia. Actualmente est disponible slo

rrgicos mayores. El estndar de ma-

en dos tamaos, no aptos para utilizar

nejo de stos dispositivos lo constitu-

en la poblacin peditrica, por lo cual

ye la intubacin endotraqueal, o tubo

no se utiliza en memores de 12 aos de

traqueal como se le denomina ahora,

edad o en pacientes con estatura me-

trmino que se cambi con el fin de ho-

nor de 1,40m.

mogenizar los trminos con la literatu-

Las complicaciones relacionadas

ra internacional.

con el combitubo son raras pero se han


descrito: perforacin esofgica, enfise-

Laringoscopia directa

ma subcutneo, edema de la lengua,

El laringoscopio consiste en un mango

lesin isqumica de la mucosa oral y

metlico o plstico en algunos casos,

obstruccin de la va area por mala

con bateras al cual se le adaptan una

posicin.

serie de valvas u hojas que poseen una

21

Manejo de la Va Area en Pediatra

fuente de luz en su extremo distal. La

debe estar en un correcto plano anes-

hoja se emplea para exponer la glotis

tsico o de sedacin profunda que nos

desplazando la lengua en sentido la-

permita manipular libremente la va

teral, colocando el extremo de la hoja

area. El paciente se coloca en dec-

en la vallcula y se tracciona la base

bito supino con la cabeza inicialmente

de la lengua hacia el piso de la boca.

en posicin neutra, pero para lograr la

Esta maniobra debe exponer la epglo-

alineacin de los ejes oral, farngeo y

tis y posteriormente, se avanza la hoja

traqueal, se recomienda colocar un

en sentido anterior (hacia delante) y

rollo debajo de las escpulas en los

superior (hacia arriba) de manera que

nios menores de 2 aos, o debajo del

levante directamente la epiglotis hasta

occipucio en los nios mayores de esta

visualizar la glotis, las cuerdas vocales

edad; y se realiza una maniobra suave

y la entrada de la trquea.

de extensin hasta lograr la posicin de

Para la intubacin traqueal el nio

olfateo. Figura 13.

Figura 13. Posicin de olfateo para alinear los tres ejes de la va area.

22

Tipos de Valvas

valvas rectas de Miller o las valvas

Antes de realizar la tcnica de intu-

curvas de Macintosh las cuales estn

bacin por laringoscopia directa se

disponibles en diferentes tamaos.

debe revisar el equipo disponible y

En general se recomienda utilizar las

seleccionar el tipo de valva adecua-

valvas rectas en los nios menores de

do para el tamao del paciente. En

6 aos porque facilitan una mejor vi-

pediatra se pueden utilizar tanto las

sin de las cuerdas vocales al pinzar

Anestesia Peditrica

directamente la epiglotis y deslizar el

La seleccin adecuada del tamao

tubo traqueal por el canal que traen

de la valva depende de la edad del nio,

las valvas rectas, el cual finaliza di-

de la experiencia del operador, de las

rectamente en la apertura gltica,

caractersticas anatmicas de cada

dirigiendo la punta del tubo a la tr-

paciente y del tipo de valva disponible.

quea del paciente.

Figura 14.

Figura 14. Tipos de valvas de laringoscopio y su correcta posicin en la laringe del nio.

Una vez colocado el paciente en po-

traqueal por dentro del canal que tie-

sicin de olfateo, se introduce la valva

ne la valva recta; si por el contrario se

del laringoscopio por el lado derecho

utiliza una valva curva (de Macintosh)

de la comisura labial (en personas

se recomienda colocar la punta de la

diestras), rechazando la lengua hacia

valva en la vallcula, a nivel de la base

el lado izquierdo y dirigindose hacia

de la epglotis pero sin pinzarla y reali-

la laringe hasta visualizar la epiglotis;

zar una traccin suave pero sostenida,

si se emplea la valva recta se recomien-

hacia arriba y hacia delante (no en pa-

da pinzar la epiglotis con la punta de

lanca debido al riesgo de lesionar los

la valva para visualizar completamente

dientes incisivos superiores o la enca).

la apertura gltica y se desliza el tubo

Figura 15.

23

Manejo de la Va Area en Pediatra

Figura 15. Laringoscopia directa. Observe la anatoma completa de la laringe.

Una vez introducido el tubo traqueal


se debe confirmar su posicin con la

dentro de la trquea.

evaluacin clnica y con los monitores,

Los tubos que tienen neumotapona-

de esta manera, se debe observar una

dor deben revisarse antes de su inser-

adecuada expansin torcica, la colum-

cin para verificar su integridad; estos

na de vapor que sale con la espiracin

usualmente se utilizan en nios mayo-

por dentro del tubo, la auscultacin del

res de 8 aos de edad, debido a que la

murmullo vesicular bilateral por debajo

porcin mas estrecha de la va area

de las axilas y en los vrtices pulmona-

corresponde a la glotis. Sin embargo,

res, la adecuada saturacin de oxgeno

en la actualidad se disponen de tubos

y la presencia de una adecuada curva

traqueales con neumotaponadores que

de capnografa; la presencia de todos

se insuflan con altos volmenes pero

estos signos confirman la posicin del

con baja presin, lo cual ha extendi-

tubo en la trquea.

do el uso de los tubos con neumota-

Tubo Orotraqueal

24

longitud del tubo que se va a insertar

ponador en todos los grupos de edad,


incluso en los neonatos, pues ofrecen

Es la ruta mas utilizada, con menos

la ventaja de producir un mejor sello

complicaciones y es la tcnica ms fcil

en la va area lo cual previene los ca-

para la intubacin, sin embargo requie-

sos de broncoaspiracin y mejora los

re experiencia y habilidad.

parmetros ventilatorios en pacientes

La intubacin en los nios requiere

con altos requerimientos para la ven-

la seleccin adecuada del tamao y la

tilacin mecnica, lo que disminuye la

Anestesia Peditrica

fuga de aire a travs de la va area.

do se alcanza una presin inspiratoria

De todas formas, para prevenir las le-

mayor de 20 cmH2O y medir la presin

siones isqumicas ocasionadas por el

directamente en el neumotaponador, la

neumotaponador, se recomienda dejar

cual se debe mantener por debajo de

un escape de aire que sea audible cuan-

25 mmHg. Figura 16.

Figura 16. Tipos de tubos traqueales.

El tubo traqueal debe ser estril,

Es muy importante calcular la

desechable y de polivinilcloruro trans-

longitud y el tamao adecuado a la

parente con un marcador radiopaco

cual se debe fijar el tubo traqueal en

para su visualizacin con los rayos X.

la comisura labial, pues fcilmente se

El extremo distal del tubo traqueal

puede desplazar con los movimientos

puede tener un agujero lateral (u ori-

de flexin o extensin de la cabeza del

ficio de Murphy) diseado para evitar

nio y avanzar 0,5 a 1cm hacia aden-

el riesgo de atelectasia del lbulo supe-

tro produciendo una intubacin mono-

rior derecho cuando la punta del tubo

bronquial, o hacia fuera produciendo

se encuentra en la carina o en el bron-

una extubacin accidental. La longitud

quio fuente derecho. Este orifico tam-

adecuada depende de la edad del pa-

bin disminuye el riego de obstruccin

ciente, la talla, el peso, la anatoma

completa en caso de oclusin del orifi-

de la va area y la va por la cual se

cio terminal con secreciones, sangre o

insert (oral o nasal), y se aplican las

con la mucosa oral. Generalmente los

siguientes formulas:

tubos tienen una serie de marcas en


centmetros para determinara la dis-

Longitud (cm) = edad / 2 + 12 A


partir de los 2 aos de edad.

tancia a la cual se va a fijar, y en su

Con esta frmula el tubo traqueal

extremo interno o distal, tiene una serie

generalmente se localiza a 1cm por en-

de barras o puntos de referencia para

cima de la carina. Otra alternativa es

las cuerdas vocales.

estimar la distancia de la introduccin

25

Manejo de la Va Area en Pediatra

del tubo hasta el labio, multiplicando el


dimetro del tubo traqueal por 3:

Tamao del tubo (mm) = edad


(aos)/4 + 4

Profundidad del tubo (cm) = dimetro interno del tubo (mm) x 3


Para calcular el dimetro interno del

Si se emplea un tubo con manguito


o neumotaponador se puede usar la siguiente frmula modificada:

tubo traqueal se puede utilizar como referencia el dedo meique del nio, pero

Tamao del tubo (mm) = edad


(aos)/4 + 3

es un mtodo dificil y poco fiable. Un

La tcnica de intubacin orotra-

mtodo alternativo se basa en la talla

queal es la misma que la descrita para

del paciente que permite una estimacin

la realizacin de la laringoscopia di-

mejor que la edad del nio y se pueden

recta.

aplicar otras frmulas para estimar el

Las principales indicaciones para

tamao correcto del dimetro interno

colocar un tubo traqueal se describen

del tubo traqueal sin neumotaponador:

en la tabla 5.

Indicaciones para la intubacin traqueal


Falla ventilatoria:
PaO2 < 60 mmHg con FIO2 > 60% y ausencia de cardiopata congnita
PaCO2 > 60 mmHg de aparicin aguda y persistente a pesar del manejo
Paso cardiorespiratorio
Obstruccin renal o potencial de la va area
Limpieza de las secreciones del rbol traqueobronquial
Ausencia de reflejos protectores de la va area
Hiperventilacin teraputica
Ventilacin mecnica con presin positiva
Administracin de medicamentos en situaciones de emergencia
Debilidad neuromuscular
(Presin inspiratoria > - 20 cmH20 o capacidad vital < 12 - 15 mL/kg)
Inestabilidad hemodinmica persistente
Sospecha de hernia diafragmtica
Trauma encefalocraneano (Glasgow < 9)
Trauma torcico con trax inestable
Quemaduras con compromiso de la va area o lesin por inhalacin
Tabla 5. Indicaciones para colocar un tubo traqueal.

Tubos Nasotraqueales

26

Ciruga de estructuras de la boca,

La intubacin nasotraqueal en nios es

cerclaje mandibular, procedimientos

tcnicamente ms difcil y con ms ries-

odontolgicos, lesiones que limiten los

go de complicaciones por el sangrado o

movimientos del cuello e intubaciones

la lesin de las estructuras nasales.

prolongadas en la unidad de cuidado

Las principales indicaciones para

intensivo debido a que permite una me-

realizar una intubacin nasotraqueal

jor fijacin del tubo y facilitan la higie-

son:

ne bucal.

Anestesia Peditrica

El tamao del tubo endotraqueal

fosa nasal con el bisel dirigido hacia el

debe ser un tamao menor al que co-

septo nasal, se avanza el tubo en sen-

rresponde por va oral, pues las fosas

tido perpendicular y ligeramente hacia

nasales son de menor calibre.

abajo con una maniobra muy suave


hasta alcanzar la orofaringe. Una vez

Descripcin de la tcnica:

pasado el tubo hasta la orofaringe, se

Se coloca el paciente en la misma po-

extiende el cuello hasta lograr la po-

sicin que la descrita para la ruta oro-

sicin de olfateo y se realiza una la-

traqueal. Se recomienda preparar las

ringoscopia directa para visualizar la

fosas nasales del nio aplicando 2 3

punta del tubo; con una pinza de Magill

gotas de vasoconstrictor local (oxime-

se dirige el tubo hacia la apertura glti-

tazolina o adrenalina) para disminuir

ca mientras un segundo ayudante pre-

el riesgo de sangrado y lubricar muy

siona suavemente el tubo empujndolo

bien las fosa nasales y el tubo traqueal

desde su extremo distal hasta observar

con lidocana en gel lo cual facilita el

la entrada de la punta del tubo en la

desplazamiento del tubo a travs de

glotis y comprobar que se encuentra

la nasofaringe. La insercin del tubo

en la posicin correcta en la trquea.

endotraqueal se realiza a travs de la

Figura 17.

Figura 17. Intubacin nasotraqueal.

traqueal desde el ala nasal hasta 1cm

Contraindicaciones para la
intubacin nasotraqueal:

por encima de la carina difiere del cl-

Esta tcnica est contraindicada en

culo realizado para la va oral y se uti-

pacientes con trauma craneoenceflico,

liza la siguiente frmula:

fracturas del piso del crneo o de los

La distancia a la cual se fija el tubo

Profundidad de fijacin (cm) = edad


(aos)/2 + 15

huesos de la cara, plipos, tumores en


nasofaringe, coagulopata o distorsin

27

Manejo de la Va Area en Pediatra

de la anatoma nasofarngea.

tubos endotraqueales con dimetros in-

Las principales complicaciones de

ternos menores de 4,5mm, por lo cual

la intubacin nasotraqueal incluyen la

no se poda utilizar en lactantes meno-

intubacin esofgica - sobretodo cuan-

res o neonatos, pero despus de 1984,

do se emplea la tcnica a ciegas -, el

se disearon fibroscopios de calibres

sangrado por lesin directa de la mu-

ms pequeos, ultradelgados y con un

cosa nasal, dao de los cornetes, per-

extremo distal autodirigible que per-

foracin del septo nasal, perforacin

miten el paso de tubos endotraqueales

de los huesos de la base del crneo con

tan pequeos como de 2,5mm de di-

lesin cerebral, meningitis, sinusitis y

metro interno. ste avance tecnolgico

necrosis del ala nasal (principalmente

ha permitido utilizar la intubacin con

en intubaciones prolongadas).

fibroscopio flexible en pacientes cada


vez mas pequeos y de mayor comple-

Fibrolaringoscopia

jidad en la manipulacin de la va area

A principios de 1970 se desarroll el fi-

y a su vez, ha facilitado el entrenamien-

broscopio flexible para uso en pediatra

to de los anestesilogos y los peditras

pero con limitaciones para el paso de

en este tipo de intubacin. Figura 18.

Figura 18. Fibrobroncoscopio flexible.

28

En los nios es casi imposible lograr

ren una valoracin previa al procedi-

que colaboren con el procedimiento si

miento y planear cautelosamente los

se encuentran despiertos, adems, la

pasos a seguir para administrar seda-

cantidad de secreciones es mayor que

cin o incluso anestesia antes de reali-

en los adultos, y por esta razn requie-

zar la fibrobroncoscopia. En el paciente

Anestesia Peditrica

peditrico se prefiere la anestesia inha-

el riesgo de sangrado, trauma o lesin

latoria con el fin de mantener la venti-

del tejido linfoide nasal.

lacin espontnea y el mantenimiento

La intubacin por va oral es ms f-

con el halogenado escogido (preferi-

cil de realizar cuando se hace a travs

blemente sevofluorane) administrado

de una mscara larngea, esta tcnica es

por medio de una mscara facial con

quiz las mas fcil y prctica, se realiza

entrada para el fibrobroncoscopio y lo-

a travs de un conector en Y que per-

grar un adecuado plano anestsico que

mite el paso del fibrobroncoscopio y si-

permita la intubacin del paciente sin

multneamente se conecta al circuito de

desencadenar nuseas o reflejo tusge-

anestesia lo que permite la ventilacin

no pero sin que produzca apnea; en este

del paciente, y al mismo tiempo admi-

caso se puede facilitar la intubacin

nistrar anestesia inhalatoria; el tubo en-

aplicando anestsico local en spray so-

dotraqueal puede deslizarse igualmente

bre las fosas nasales, la hipofaringe, la

sobre el fibroscopio - si el calibre lo per-

epiglotis y la glotis. Adicionalmente se

mite - o en caso de tubos muy grandes

deben prepararse las fosas nasales con

o muy pequeos, puede dejarse una gua

un vasoconstrictor tipo oximetazolina o

traqueal y luego pasar el tubo endotra-

fenilefrina, con el objetivo de disminuir

queal a travs de sta. Figura 19.

Figura 19. Intubacin por fibrobroncoscopio, por va nasal y a travs de la mscara larngea.

Las principales indicaciones para


realizar una intubacin con fibros-

copio flexible se describen en la tabla 6.

29

Manejo de la Va Area en Pediatra

Indicaciones para la intubacin con fibroscopio flexible


1. enfermedades congnitas

Sndrome Pierre Robin, sndrome de Down, etc.


Anomalias congnitas de la va area

2. Enfermedades adquiridas

Infecciones (epiglottis, abcesos de va area)


Trauma y quemaduras
Tumores, obesidad

3. Intubacin difcil

Conocida o anticipada
Intubacin fallida no anticipada

Tabla 6. Indicaciones para la intubacin con fibrobroncoscopio flexible.

Intubacin retrgrada en
nios

en forma perpendicular hasta entrar a

La intubacin retrgrada representa

aire al aspirar a travs del catter con

una buena alternativa de manejo en ca-

una jeringa de 3mL. Luego se realiza

sos de va area difcil en pacientes pe-

una inclinacin ceflica del catter (ha-

ditricos que requieren intubacin. El

cia las cuerdas vocales) y se introduce

equipo necesario para realizarla no es

slo la parte plstica del catter reti-

complejo, las maniobras generalmente

rando la aguja metlica o mandril.

son rpidas, sencillas y tiene una alta


incidencia de xito en la intubacin.

la trquea, se observan las burbujas de

Se introduce una gua metlica con


punta atraumtica o en J la cual se

La tcnica retrgrada consiste en

dirige hacia la cabeza del paciente. La

una intubacin guiada por una va

gua se avanza hasta ser recuperada

translarngea mediante un catter o

por la boca o por la nariz del pacien-

gua metlica que se inserta desde la

te. Se retira el catter de la trquea

trquea en forma retrgrada. Est indi-

y se fija la gua metlica sobre la piel

cada en casos en los que la laringosco-

del cuello con una pinza para que no

pia directa es difcil de realizar, cuando

se movilice mientras se desliza el tubo

hay sangrado o secreciones abundantes

endotraqueal. El tubo se introduce por

en la laringe que hacen difcil la tcnica

el extremo distal de la gua y se des-

por fibrobroncoscopia flexible, o cuan-

liza suavemente mientras se tensiona

do hay lesiones cervicales que limitan

la gua para facilitar su paso por las

la movilizacin del cuello.

estructuras larngeas, cuando se choca


con la membrana cricotiroidea; en este

30

Descripcin de la tcnica

momento se introduce una segunda

El nio se coloca con el cuello exten-

gua por dentro de la luz del tubo la

dido y con un rollo debajo de los hom-

cual se avanza hasta alcanzar la luz

bros. La trquea se fija con la mano no

traqueal y se deja como medida de se-

dominante mientras con el dedo ndice

guridad para no perder la localizacin

y pulgar se punciona la membrana cri-

del tubo despus de retirar la gua per-

coidea con un catter nmero 20 o 22G

cutnea. Figura 20.

Anestesia Peditrica

Figura 20. Tcnica y equipo para la realizacin de una intubacin retrgrada

Estilete luminoso

pecha de trauma cervical.

Es una gua metlica con un potente

Se introduce el estilete en la boca

sistema de iluminacin en el extremo

hasta pasar la base de la lengua en don-

distal, de tal forma que la entrada de la

de se observa la transiluminacin que

gua en la trquea es observada desde

aparece en la zona superior del cart-

el exterior mediante la iluminacin que

lago tiroides y se introduce lentamente

aparece en la cara anterior del cuello

hasta alcanzar la trquea; en este sitio

formando un tringulo de base supe-

la luz se observa brillante y localizada,

rior; la efectividad de ste mtodo para

si por el contrario, se encuentre tenue y

identificar la trquea en menos de 5 se-

difusa, indica que el estilete se encuen-

gundos vara entre el 91 a 98%. Esta

tra en el esfago o en la entrada de la

tcnica tiene como inconveniente que

laringe. Una vez localizado el estilete

necesita mover el cuello para colocarlo

en la trquea, se desliza el tubo endo-

en posicin de olfateo para facilitar el

traqueal sobre l y se confirma su co-

paso del estilete o gua, por esta razn

rrecta posicin por evaluacin clnica y

no se recomienda en pacientes con sos-

capnografa. Figura 21.

Figura 21. Estilete luminoso.

31

Manejo de la Va Area en Pediatra

Intubacin digital a ciegas

con el dedo pulgar de la misma mano

Aunque no es una tcnica que se realice

para mantener fija la posicin de la

con frecuencia, es ms fcil practicarla

epiglotis. Con la mano dominante se

en nios que en adultos y las personas

introduce el tubo orotraqueal mientras

experimentadas logran una intubacin

se usa la mano No dominante como

exitosa en pocos segundos. La tcnica

gua hasta sentir el paso del tubo den-

consiste en intubar el paciente por me-

tro de la apertura gltica y se confirma

dio de la palpacin de la epiglotis, para

su posicin por parmetros clnicos y

esto se debe situar el operador a los

capnografa.

pies del paciente, se introduce el dedo

Las ventajas de sta tcnica consis-

ndice de la mano no dominante en la

ten en que es una tcnica relativamente

boca del paciente, buscando la base

sencilla, rpida, no utiliza instrumentos

de la lengua hasta palpar la epiglotis

metlicos, puede utilizarse en situacio-

y ms all se identifican los repliegues

nes de emergencia o durante el trans-

aritenoideos o la apertura gltica; en

porte de pacientes, no requiere de ilu-

este momento se aplica una ligera pre-

minacin externa ni produce movimien-

sin externa sobre el cartlago tiroides,

tos del cuello del paciente. Figura 22.

Paso 1

Se introduce el dedo ndice hacia

Paso 2

la epglotis y se dirige el tubo hacia


la punta del dedo
Figura 22. Intubacin digital a ciegas.

VA AREA
QUIRRGICA

han fallado otras tcnicas de intuba-

Cricotoroidotoma

cin.
Las indicaciones de la cricotiroido-

La cricotiroidotoma es una tcnica

32

empleada para abordar la va area a

toma son:

travs de la membrana cricotiroidea en

1.

condiciones de emergencia y cuando

Manejo inmediato de la va area


en pacientes con trauma contuso

Anestesia Peditrica

2.
3.
4.

en quienes no es posible la intuba-

cientes (estenosis subgltica, hemato-

cin nasal u oral.

mas, ruptura esofgica, lesin traqueal

Pacientes en quienes han fallado

y obstruccin total de la va area por

las otras tcnicas de intubacin.

sangrado o secreciones).

Obstruccin aguda de la va area

Existen varios tipos de cricotiroido-

superior

toma:

Manejo urgente de la va area en

1.

Cricotiroidotoma planeada

pacientes con trauma facial seve-

2.

Cricotiroidotoma urgente, sta a

ro que hace imposible la intuba-

su vez puede dividirse en: venti-

cin por otras tcnicas.

lacin con catter transtraqueal,


cricotiroidotoma percutnea por

Esta tcnica esta contraindicada en


pacientes con alteraciones anatmicas

dilatacin y cricotiroidotoma quirrgica.

del cuello, pacientes con intubaciones


por mas de 3 das pues aumenta el

A este ltimo sistema se le puede

riesgo de estenosis subgltica, enfer-

adaptar un sistema se suministro de

medad laringotraqueal preexistente,

oxgeno de alta presin con el fin de

coagulopatas y en nios menores de 6

proveer oxgeno al paciente (Ventila-

aos porque la incidencia de complica-

cin jet transtraqueal). Figura 23.

ciones es mas alta en este tipo de pa-

Figura 23. Referencias anatmicas y pasos para realizar un cricotiroidotomia.

33

Manejo de la Va Area en Pediatra

Traqueostoma

Existen varios tipo de cnulas de

La traqueostoma consiste en per-

traqueosotomas: con neumotaponador,

meabilizar la va area por medio de

sin neumotaponar, plsticas o metlicas,

una incisin sobre la trquea en donde

transitorias o permanentes. Adems se

se inserta una cnula por la cual se ven-

debe especificar el tamao de acuerdo

tila y se oxigena al paciente. La va cl-

con el paciente, si es neonatal, pedi-

sica de abordaje incluye la seccin de la

trico o adulto, pues difieren notable-

membrana localizada entre el primero y

mente en la longitud total de la cnula,

el segundo anillo traqueal utilizando la

as su dimetro interno sea el mismo.

tcnica quirrgica, sin embargo existen

La seleccin del tamao es igual que

en la actualidad, varias modificaciones

el tubo traqueal y vienen con el mismo

de la tcnica con el fin de poder reali-

dimetro que stos, sin embargo es im-

zarla en situaciones de emergencia o en

portante resaltar que en pacientes con

pacientes crticos en la unidad de cuida-

gran edema de la va area o estenosis

do intensivo.

subgltica severa, generalmente se re-

La tcnica es compleja por el tama-

comienda insertar un tamao menor al

o de la trquea y es usual que se pre-

que corresponde a la edad y peso del

fiera la membrana cricotiroidea para

paciente. Figura 24.

realizarla.

Figura 24. Tipos de cnulas de traqueostoma.

34

Las complicaciones de la traqueos-

la edad (entre ms pequeo el nio, ma-

toma son ms frecuentes en la po-

yor nmero de complicaciones y muer-

blacin peditrica que en los adultos

te). En conclusin, no deben realizarse

y conllevan una mayor mortalidad la

traqueostomas de forma rutinaria en

cual est relacionada directamente con

el paciente peditrico debido al mayor

Anestesia Peditrica

ce este tipo de procedimientos en este

LECTURAS
RECOMENDADAS

grupo de edad; por lo tanto, la decisin

AMERICA HEART ASSOCIATION. AVAP

de realizar o no un traqueostoma en

Manual para proveedores. 2003; 4: 88

un nio debe ser tomada por un gru-

113.

nmero de complicaciones que produ-

po multidisciplinario de acuerdo con

ECHEVERRY PC. Multimedia de proce-

la relacin riesgo / beneficio que se le

dimientos en Anestesia peditrica. So-

ofrezca a cada paciente en particular.

ciedad Colombiana de Anestesiologa y

Aspectos Importantes

Reanimacin, Bogota. 2005.


JARAMILLO J, REYES G y colaborado-

Todo mdico que participe en el ma-

res. Anestesia Peditrica. Sociedad co-

nejo de los pacientes peditricos debe

lombiana de Anestesiologa y Reanima-

tener un adecuado conocimiento de las

cin. Primera edicin. Bogot.

caractersticas anatmicas y fisiolgicas propias de la poblacin peditrica


y disear un plan de manejo de la va
area de acuerdo a los dispositivos disponibles y al algoritmo recomendado.

35

36

Accesos Vasculares en Pediatra


Mdulo 2

Accesos Intraseos
Piedad Cecilia Echeverry Marin*

*Especialista en Anestesiologa y
Reanimacin. Universidad de Antioquia
Fundacin Hospital de La Misericordia, Bogot. Coordinador de Comit de
Anestesia Peditrica. Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin.
Bogot DC.

Accesos Vasculares en Pediatra

38

Anestesia Peditrica

Accesos Intraseos
Piedad Cecilia Echeverry Marn

Introduccin

El acceso intraseo permite llegar a

El acceso intraseo se utiliza general-

un plexo venoso medular no colapsable,

mente en situaciones de emergencia

que sirve como va rpida, segura y fia-

donde se requiere urgentemente un

ble para la administracin de frmacos,

acceso vascular para infusin de lqui-

cristaloides, coloides y sangre durante la

dos, medicamentos o hemoderivados,

reanimacin. A menudo es posible lograr

en un paciente en quien ha sido impo-

un acceso intraseo en 30 a 60 segun-

sible canalizar una vena perifrica o no

dos, esta tcnica utiliza una aguja rgida,

se tienen los equipos ni la experiencia

preferiblemente una aguja de puncin

para colocar un catter venoso central.

intrasea especialmente diseada o una

Es una tcnica fcil de realizar, senci-

aguja de mdula sea de Jamshidi; se

lla y eficaz para administrar medica-

prefiere una aguja con estilete o mandril

mentos en situaciones de emergencia

metlico para evitar la obstruccin de la

y reanimacin cardiopulmonar. Y ge-

aguja con obstruccin de hueso cortical

neralmente ofrece el inicio de terapias

durante su insercin, pero tambin se

con lquidos, iniciar medicamentos de

puede emplear una aguja de tipo mari-

reanimacin e incluso transfundir he-

posa o hipodrmica convencional. Esta

moderivados mientras se logra la ve-

tcnica puede utilizarse en pacientes de

nodiseccin o la canalizacin de otro

todas las edades, desde neonatos pre-

acceso vascular de emergencia.

maturos hasta adultos. Figura 1.

Figura 1. Aguja de puncin intrasea.

39

Accesos Vasculares en Pediatra

La va intrsea es segura para administrar frmacos de reanimacin, lqui-

se con bombas de infusin o infusores


de presin.

dos y hemoderivados. Tambin se puede

El acceso intraseo tambin permi-

administrar una infusin continua de

te obtener muestras de sangre venosa

catecolaminas durante la reanimacin

mixta para anlisis qumico, gases ar-

cardiopulmonar; el comienzo de accin

teriales y hemoclasificacin.

y los niveles de los frmacos adminis-

40

trados por esta va, son comparable

Fundamentos

con los niveles obtenidos cuando se ad-

Anatoma

ministra por una vena central. Algunos

Sitios de puncin intrasea:

expertos recomiendan lavar todos los

Los principales sitios de insercin

medicamentos por va intrasea con 5

de un catter intraseo son la cara an-

a 10mL de solucin salina para facili-

terior de la tibia, el segmento distal del

tar la llegada del medicamento hasta

fmur, el malolo interno o la espina

la circulacin central. Sin embargo, los

ilaca antero superior. En los pacientes

lquidos que deben administrarse en

adultos tambin se puede utilizar el

grandes volmenes deben administrar-

acceso intraseo esternal. Figura 2.

Figura 2. Sitios de puncin intrasea.

Anestesia Peditrica

Tcnica

Jamshidi con estilete

Equipo y materiales

Cinta adhesiva para fijacin

Equipo necesario para un acceso in-

Equipo de venoclsis para infusin

traseo:

Desinfeccin de la piel (alcohol,

de lquidos

clorhexidina, yodo)

Descripcin de la tcnica:

Guantes estriles

Se identifica la tuberosidad tibial, el

Elementos de proteccin personal

sitio de puncin se localiza entre 1 a 3

Aguja rgida para insercin intra-

cm por debajo, en el medio de la super-

sea o aguja para mdula sea tipo

ficie tibial anterior e interna. Figura 3.

Figura 3. Referencias anatmicas y posicin ideal para realizar la puncin intrasea.

Antes de realizar la puncin, se revisa la aguja y el estilete; se debe apoyar

aguja en sentido caudal para evitar lesionar la placa epifisiaria del hueso.

la pierna sobre una superficie firme, se

Cuando se sienta una prdida s-

sujeta la pierna con la mano no domi-

bita de la resistencia, retire el estilete

nante sin que pase por detrs del lu-

de la aguja y compruebe que ya pas

gar de la introduccin de la aguja por

la cortical del hueso y que se encuentra

el riesgo de puncin en caso de que se

en el espacio intramedular, para ello se

atraviese la piel de lado a lado.

conecta una jeringa de 3 o 5 mL, se as-

Se sostiene fijamente la aguja con

pira sangre y se prueba la resistencia a

la mano dominante y se introduce per-

la infusin de lquidos con 10 mL de so-

pendicular al eje longitudinal del hueso,

lucin salina; esta debe pasar suave, sin

con un movimiento de rotacin suave

resistencia y sin producir infiltracin en

pero firme; se recomienda dirigir la

los tejidos blandos alrededor. Figura 4.

41

Accesos Vasculares en Pediatra

Figura 4. Secuencia de pasos para la colocacin de una acceso intraseo.

Clnica

Indicaciones
Las principales indicaciones para colo-

dad escogida para la puncin.


Para administrar medicamentos,

o riesgo de sndrome comparti-

macin cardiopulmonar cuando

mental.

Cuando se requiere un acceso


vascular de emergencia, rpido y

Relativas

efectivo en pacientes con estados

ca.

cardiaco.

Contraindicaciones
Absolutas

Alteraciones anatmicas que dificultan o hacen imposible la tcni-

de choque o en estado de paro

42

Fractura del hueso donde se va a


realizar la puncin.

frica.

Isquemia severa de la extremidad

lquidos o transfusiones en reanies difcil canalizar una vena peri

Trastornos de la coagulacin no
corregidos.

car un catter intraseo en nios son:


Trombosis venosa de la extremi-

Inexperiencia de los mdicos o del


operador que realiza la puncin.

Signos de infeccin o necrosis de

Complicaciones

la piel en el sitio de la puncin

Las complicaciones del acceso vascular

Anestesia Peditrica

los casos y las principales son: fractura

LECTURAS
RECOMENDADAS

del hueso, sndrome compartimental,

ECHEVERRY PC. Multimedia de proce-

extravasacin grave de lquidos o me-

dimientos en Anestesia peditrica. So-

dicamentos, isquemia secundaria de la

ciedad Colombiana de Anestesiologa y

intraseo ocurren en menos del 1 % de

extremidad, osteomielitis y embolismo


graso o gaseoso.

Aspectos Importantes

Reanimacin, Bogota. 2005.


FISER DH. Intraosseous Infussion. New
England Journal of Medicine. 1990; 322:
1579 81.

El lugar y las prioridades del acceso in-

American Hearth Association. AVAP. Man-

traseo dependen del estado clnico del

ual Para Proveedores. 2003; 6: 155

paciente. Para el tratamiento del paro

159.

cardaco y el choque descompensado,


la rpida disponibilidad de un acceso
vascular es ms importante que el lugar del acceso. El mejor lugar depende
de la experiencia e idoneidad del proveedor, y de las circunstancias clnicas.
Por lo general, intente el acceso intraseo durante la reanimacin cardiopulmonar o el tratamiento del choque descompensado si no se logra rpidamente
un acceso intravenoso efectivo.

43

Accesos Vasculares en Pediatra

44

Anestesia Peditrica

Accesos Venoso Centrales


Piedad Cecilia Echeverry Marin

Introduccin

nios son los mismos que en los adultos,

Los accesos vasculares centrales tie-

pero las referencias anatmicas varan

ne indicaciones muy especficas en la

entre los grupos de edad, debido a que

poblacin peditrica, generalmente es

las estructuras seas y musculares no

una tcnica mas exigente que requiere

siempre son fciles de identificar en ni-

entrenamiento y destrezas debido a que

os, sobretodo en lactantes y neonatos,

las variaciones anatmicas de los nios

por lo cual existen alguna variaciones

y el calibre de los catteres, hacen que

importantes en la tcnica y en la posi-

sea ms difcil su tcnica al igual que

cin del paciente, con el fin de mejorar

es mayor

el xito en la colocacin de un catter

la incidencia de algunas

complicaciones como el neumotrax, el

venoso central.

hemotrax, el sangrado y la trombosis

En los nios se pueden colocar cat-

o el embolismo areo. Sin embargo en

teres centrales en: la vena yugular ex-

situaciones crticas y frente a pacientes

terna, la vena yugular interna, la vena

muy complejos es la nica opcin que

subclavia y en la vena femoral.

tenemos para lograr tener un acceso

El lugar ideal para canalizar un ac-

vascular, debido a la dificultad de man-

ceso venoso central depende de la ex-

tener permeable una vena perifrica.

periencia del mdico, de las condiciones

Los dispositivos y catteres disponi-

del paciente (edad, peso y enfermeda-

bles ahora han mejorado notablemen-

des de base), del tiempo que necesite

te las opciones y la seguridad para los

el paciente el catter, la posibilidad de

pacientes peditricos, pero las tcnicas

contaminacin, el tipo de procedimien-

de insercin, las complicaciones y el

to quirrgico y de los cuidados necesa-

entrenamiento del personal en general

rios que deba recibir el paciente.

difieren notablemente de los procedimientos realizados en los adultos.

Por facilidad en la tcnica y por menor incidencia de complicaciones, generalmente se prefiere los accesos centra-

Fundamentos

les ms perifricos y en su orden estn:

Anatoma

la vena yugular externa, la vena yugu-

Los accesos vasculares centrales en los

lar interna y la vena femoral. Sin em-

45

Accesos Vasculares en Pediatra

bargo, por comodidad para el paciente,

de identificar pues esta es una vena

por mejor permanencia en el tiempo y

superficial, por lo cual con una ade-

menos probabilidad de contaminacin

cuada posicin se puede observar en

o colonizacin del catter, se prefiere

la mayora de los nios todo el reco-

la vena subclavia, sin embargo esta

rrido subcutneo en el cuello. Se re-

ltima requiere mayor experiencia en

comienda colocar el paciente en de-

la tcnica y tiene una mayor incidencia

cbito supino, en posicin de trendel-

de complicaciones como neumotrax

emburg y con el cuello extendido, con

y sangrado. Por todas ests razones,

un rollo debajo de la espalda. En los

es muy importante individualizar cada

lactantes menores que tienen mayor

paciente y definir cual es el acceso cen-

nmero de pliegues en el cuello esta

tral mas conveniente con mayor benefi-

maniobra puede ser ms complicada

cio y menor riegos para cada paciente

pero adicionalmente se puede ejercer

en particular.

una presin leve supraclavicular en


el cuello para lograr una mayor in-

46

Vena yugular externa

gurgitacin de la vena y hacerla ms

Las referencias anatmicas de la

evidente, aunque no siempre es fcil.

vena yugular externa son muy fciles

Figura 1.

Figura 1. Anatoma y referencias anatmicas de la vena yugular externa.

Anestesia Peditrica

Vena yugular interna

identificar el msculo esternocleido-

La vena yugular interna acompaa a

mastoideo con sus dos haces; en es-

la arteria cartida en su recorrido en

tos pacientes se recomienda extender

el cuello, en los adultos generalmen-

el cuello pero en posicin neutra, sin

te se localiza entre el haz esternal y

lateralidad, y se identifica la trquea,

el haz clavicular del msculo ester-

el cartlago cricoides y a esta altura

nocleidomastoideo, en el ngulo que

se palpa la arteria cartida la cual se

forman estos dos haces se puede en-

repara siempre con los tres dedos de

contrar la vena yugular interna a una

la mano no dominante del operador.

distancia aproximada entre 0,5 2cm

Inmediatamente externa a la arteria

de acuerdo con la edad y el peso del

cartida, se encuentra la vena yugular

paciente. En los lactantes y nios me-

interna la cual la acompaa en todo

nores, se recomienda las referencias

su recorrido y se dirige hacia la hor-

de la va anterior, pues no es fcil

quilla esternal. Figura 2.

Figura 2. Anatoma y referencias anatmicas de la vena yugular interna.

Vena subclavia

mas complicaciones presenta debido a

La vena subclavia se encuentra en el

la cercana que tiene con estructuras

espacio infraclavicular por lo tanto

vasculares, pleura y pulmn, por lo cual

ste es el abordaje vascular ms uti-

solo se prefiere utilizar esta va en ni-

lizado, sin embargo tambin es el que

os mayores de 3 aos (en lo posible).

47

Accesos Vasculares en Pediatra

Las principales referencias anatmicas

con el tercio proximal del borde infe-

para localizar la vena subclavia son:

rior de la misma y la horquilla esternal.

los dos tercios distales de la clavcula

Figura 3.

Figura 3. Anatoma y referencias anatmicas de la vena subclavia.

Vena femoral

nal o el pliegue inguinal en los nios, la

La vena femoral es el acceso preferido en

snfisis del pubis, la espina iliaca antero

los nios debido a que es relativamente

superior, el ombligo y la arteria femoral.

fcil de colocar, es rpido, con una alta

La vena femoral se encuentra siempre

tasa de xito y con una baja incidencia

medial a la arteria, por lo cual es til

de complicaciones durante su insercin;

aplicar la nemotecnia de VAN que signi-

sin embargo por la localizacin con la

fica Vena, Arteria y Nervio femoral que

regin perineal presenta un riesgo alto

conforman el paquete vsculo-nervioso

de contaminacin e infeccin. Las re-

femoral el cual se encuentra aproxima-

ferencias anatmicas para localizar la

damente 0,5 1cm por debajo de la ar-

vena femoral son: el ligamento ingui-

cada inguinal. Figura 4.

Figura 4. Anatoma y referencias anatmicas de la vena femoral. VAN: Vena, Arteria y Nervio. Ini-

48

ciando en la parte medial.

Anestesia Peditrica

Tcnica

Equipo y materiales
El equipo necesario para canalizar un

bre que el catter


Gua metlica con punta recta


atraumtica o en U

acceso venoso central consiste en:


Aguja de puncin del mismo cali-

Equipo para desinfeccin local de

Hoja de bistur nmero 11

la piel (alcohol, yodo o clorhexi-

Dilatador plstico

dina)

Catter central de dimetro y lon-

Guantes y bata estril

gitud adecuada para el paciente,

Gasas estriles

puede ser monolumen, bilumen o

Campos estriles

trilumen.

Recipiente estril con solucin

Sutura para piel (seda 3/0)

salina

Tegaderm

Jeringas de 3 mL

Cinta adhesiva para fijacin en

Yelco del mismo calibre que el ca-

piel (Figura 5)

tter (22, 20, 18)

Figura 5. Equipo necesario para colocar un catter venoso central.

Tcnica

to sea tortuoso y que su unin con la

Vena Yugular Externa

vena yugular interna tenga un ngulo

La vena yugular externa tiene la ven-

muy estrecho por lo cual es difcil el

taja de ser visible y palpable en la

paso de guas a travs de ella. A pesar

mayora de los pacientes, sin embargo

de stas dificultades, la vena yugular

por su localizacin hace que su trayec-

externa posee un adecuado calibre que

49

Accesos Vasculares en Pediatra

permite la infusin rpida de lquidos,

Posicin del paciente

es de fcil acceso, su cateterizacin

Con el paciente en decbito supino, se

tiene una baja incidencia de complica-

gira la cabeza hacia el lado opuesto

ciones y permite el paso de catteres

donde se va a realizar la puncin, gene-

hasta la aurcula derecha para mo-

ralmente se gira hacia el lado izquierdo.

nitoreo de la presin venosa central

Se coloca la camilla en trendelemburg

(PVC).

para favorecer la ingurgitacin venosa

Esta vena se puede canalizar con

del cuello y en los nios menores de 3

yelco o venocath montado sobre aguja

aos es til colocar una almohadilla

o con un catter venoso central a tra-

debajo de los hombros para mejorar la

vs de gua metlica.

extensin del cuello. Figura 6

Figura 6. Anatoma y referencias anatmicas de la yugular externa.

Vena Yugular Interna

cual se debe fijar el catter se descri-

El tamao del catter y la longitud a la

ben en la tabla. 1

Tamao del catter para canalizar vena perifrica


Edad

Peso
(Kg)

Catter Venoso
Tamao
(French)

Longitud
(cm)

Dimetro
gua (mm)

Introductores
Aguja
(Gauge)

Tamao
(French)

Longitud
(cm)

Rn

4-8

3F

5 - 12

0,46

21 - 22

4 - 4,5

< 1 ao

5 - 15

3-4F

5 - 12

0,46 - 0,53

21, 20, 18

4-5

13

1-8 aos

10 - 30

4-5F

5 - 25

0,53 - 0,89

20, 18

5-6

13

> 8 aos

> 30

5-8F

5 - 30

0,89

18, 16

6 - 8,5

13

Tabla 1. Gua para seleccionar el calibre del catter venoso central segn la edad y el peso del

50

paciente.

Anestesia Peditrica

Existen algunas frmulas para la


longitud de insercin del catter.

Abordaje de la vena yugular


interna por va anterior

La punta debe quedar en la unin de

Posicin del paciente: Se deja el pacien-

la vena cava superior con la aurcula

te en decbito supino, con un rollo o al-

derecha; si se inserta mas all, quedar

mohadilla debajo de las escpulas para

dentro de la aurcula y puede desenca-

extender mejor el cuello y la cabeza en

denar arritmias cardiacas.

posicin neutra. Se prefiere colocar la

Por frmula: Longitud del catter =


10% de la talla del paciente

camilla en trendelemburg para aumentar


la ingurgitacin de las venas del cuello.

Por medicin directa: Se mide

Referencias anatmicas: Se identifi-

la longitud desde el sitio de puncin

can la horquilla esternal, la clavcula, el

hasta el manubrio esternal, esa es la

msculo esternocleidomastoideo con sus

longitud que se debe introducir el ca-

dos haces: esternal y clavicular, la arteria

tter.

cartida y el cartlago cricoides. Figura 7.

Figura 7. Referencias anatmicas de la vena yugular interna por va anterior

Abordaje de la vena yugular


por va media

to de la puncin (generalmente hacia

Posicin del paciente: en decbito supi-

cabeza hacia el lado, se interpone la ar-

no, con la camilla en trendelemburg, se

teria cartida sobre la vena y es mayor

coloca una almohadilla debajo de las

el riesgo de puncin arterial.

el lado izquierdo). Si se gira mucho la

escpulas del paciente y se gira leve-

Referencias anatmicas: se identi-

mente la cabeza hacia el lado opues-

fica la clavcula, la horquilla esternal,

51

Accesos Vasculares en Pediatra

la vena yugular externa y el msculo

donde se unen los dos haces: clavicular

esternocleiodomastoideo en el punto

y esternal. Figura 8.

Figura 8. Referencias anatmicas de la vena yugular interna por va media

52

Abordaje de la vena yugular


interna por va posterior

terior, inmediatamente por arriba del

La posicin del paciente y las referen-

cruza este msculo. La aguja se dirige

cias anatmicas son las mismas que las

hacia la horquilla supraesternal aspi-

descritas para la va media.

rando permanentemente hasta obtener

punto donde la vena yugular externa

Descripcin de la tcnica: se intro-

retorno de sangre. Si no se encuentra

duce la aguja bien profundo sobre la

la vena en el primer intento, se retira

porcin esternal del msculo ester-

la aguja hasta el plano subcutneo y se

nocleidomastoideo, en la unin de los

reorienta en sentido caudal y anterior.

tercios medio e inferior del borde pos-

Figura 9.

Figura 9. Anatoma y referencias anatmicas de la vena yugular interna

Anestesia Peditrica

Vena Subclavia

trendelemburg (30 grados), se coloca

La cateterizacin de la vena subclavia

una almohada debajo de las escpulas

por va infraclavicular es el abordaje

del paciente y se realiza una hiperex-

vascular que mas complicaciones pre-

tensin de la cabeza en posicin neutra

senta debido a la cercana que tiene

o ligeramente rotada hacia el lado con-

con estructuras vasculares, pleura y

trario a la puncin.

pulmn, por lo cual solo se prefiere


esta va en nios mayores de 3 aos.

Referencias anatmicas: Se identifican los dos tercios distales con el tercio

Posicin del paciente: con el pacien-

proximal del borde inferior de la clav-

te en decbito supino y la camilla en

cula y la horquilla esternal. Figura 10.

Figura 10. Referencias anatmicas de la vena subclavia

Vena Femoral

Posicin del paciente: en decbito

La vena femoral es el acceso preferido

supino, se coloca una almohadilla por

en los nios debido a que es relativa-

debajo de la cadera del lado que se va a

mente fcil de colocar, es rpido, con

puncionar con el fin de lograr una me-

una alta tasa de xito y con una baja

jor extensin y rotacin de la pierna.

incidencia de complicaciones durante

Referencias anatmicas: se identifi-

su insercin; sin embargo por la loca-

ca el ligamento inguinal o pliegue ingui-

lizacin con la regin perineal presenta

nal en los nios, la snfisis del pubis, la

un riesgo alto de contaminacin e in-

espina iliaca antero superior, el ombligo

feccin.

y la arteria femoral. Figura 10.

53

Accesos Vasculares en Pediatra

Figura 11. Referencias anatmicas de la vena femoral

Clnica

Indicaciones

noso o catter de arteria pulmonar.

Las principales indicaciones para colocar un catter venoso central en nios

En paciente que requiera un acce-

Contraindicaciones
Absolutas

so vascular y no se pueda canali-

son:

varios intentos.

En pacientes crnicos o crticos

Relativas

que requieren un acceso vascular

ca.

Para administrar simultneamente medicamentos, lquidos y vaso-


54

Venas previamente puncionadas y


con hematomas alrededor.

sustancias que produzcan alta


irritacin vascular.

Alteraciones anatmicas que dificultan o hacen imposible la tcni-

Para administrar electrolitos, inotrpicos y otros medicamentos o

Inexperiencia del personal responsable de colocar el catter.

por tiempo prolongado.


Trastornos de la coagulacin no
corregidos.

Para toma regular de muestras


sanguneas.

Trombosis venosa de las venas


proximales.

Para administrar nutricin parenteral total.

Para monitoreo de la presin venosa central.

Signos de infeccin o necrosis de


la piel en el sitio de la puncin

zar una vena perifrica despus de


Para colocar marcapasos trasve-

Trastornos de la coagulacin corregidos.

activos.

Complicaciones

Para aspiracin de embolismos

Las complicaciones del acceso vascular

areos.

central dependen del sitio de puncin,

Anestesia Peditrica

pero generalmente requieren trata-

LECTURAS
RECOMENDADAS

mientos adicionales e incluso interven-

ECHEVERRY PC. Multimedia de proce-

en manos expertas no son frecuentes

ciones quirrgicas de urgencia.


Las complicaciones derivadas de
un catter venoso central son: puncin

dimientos en Anestesia peditrica. Sociedad Colombiana de Anestesiologa y


Reanimacin, Bogota. 2005.

arterial, infiltracin local de los teji-

JARAMILLO J, REYES G y colaborado-

dos y extravasacin de medicamentos,

res. Anestesia Peditrica. Sociedad co-

lquidos o nutricin parenteral, hema-

lombiana de Anestesiologa y Reanima-

tomas, trombosis venosa, neumotrax,

cin. Primera edicin. Bogot.

hemotrax, quilotorax por lesin del


conducto torcico, lesin vascular y
embolismo gaseoso.

Aspectos Importantes
El acceso vascular central en los nios
es un procedimiento relativamente frecuente y necesario en los servicios de
urgencia, cuidado intensivo peditrico
y ciruga. Requiere de personal entrenado y con experiencia para garantizar
una tcnica ms efectiva y disminuir al
mximo la incidencia de compleciones
que son frecuentes en este tipo de procedimientos y dependen tanto de la va
de abordaje como de las condiciones
clnicas del paciente. Por esta razn es
conveniente seleccionar muy bien cada
paciente y determinar cual es el tamao adecuado de catter y la mejor va
de insercin buscando la mejor relacin
riesgo/ beneficio.

55

Accesos Vasculares en Pediatra

56

Anestesia Peditrica

Lnea Arterial
Piedad Cecilia Echeverry Marn

Introduccin

Por esta razn se recomienda eva-

La colocacin de un catter arterial

luar el estado de la circulacin cola-

permite controlar continuamente la

teral de la mano realizando la prueba

presin arterial y brinda una va para la

de Allen o a travs de una valoracin

toma constante de muestras de sangre

con doppler de las arterias de la mano;

del paciente. En los nios, esta tcnica

pero an con estas pruebas siempre es

requiere mayor entrenamiento debido

recomendable vigilar la perfusin dis-

al pequeo calibre de las arterias que

tal de la mano despus de introducir el

hace ms difcil la canulacin y tiene

catter arterial y en caso de observar

una mayor incidencia de complicacio-

cualquier signo de isquemia se debe

nes y obstruccin.

retirar inmediatamente el catter. En


los adultos y nios mayores (escolares

Fundamentos

o adolescente) se recomienda colocar

Anatoma

una infusin continua de solucin salina

La principal fuente de flujo sangu-

con heparina (relacin de 1 Unidad de

neo a los dedos de la mano se da por

heparina /mL de solucin salina) para

el arco palmar superficial. En la ma-

mantener permeable y libre de obstruc-

yora de las personas este arco recibe

cin por trombos la arteria canalizada;

la sangre principalmente de la arteria

sin embargo en nios menores o en pa-

cubital, pero alrededor del 12% de las

cientes con alteraciones de la coagula-

personas sanas tienen una irrigacin

cin sta solucin se convierte en una

dominante por la arteria radial y en el

factor de riesgo adicional para aumen-

1,6% de los casos un flujo dependiente

tar el sangrado y incluso empeora los

exclusivamente de la arteria radial sin

estados de coagulopata sistmica.

otro flujo colateral. ste ltimo grupo de pacientes tienen un alto riesgo

Sitios de Puncin

de isquemia de la mano despus de la

En teora se puede canalizar cualquier

cateterizacin de la arteria radial, en

arteria del organismo, sin embargo por

particular si se obstruye completamen-

su localizacin y por el flujo lateral que

te la arteria.

tienen alguna arterias del cuerpo huma-

57

Accesos Vasculares en Pediatra

no, se prefieren las arterias perifricas

moral y slo en caso extremos la ar-

que producen menos complicaciones de

teria braquial. sta ltima localizacin

tipo isqumico o tromboemblico; por

se recomienda slo para monitoreo in-

esta razn, se prefiere canalizar en los

traoperatorio y debe retirarse en el me-

nios la arteria radial, la arteria cubi-

nor tiempo posible por el alto riesgo de

tal (en menor medida), la arteria pedia,

isquemia y compromiso circulatorio de

la arteria tibial posterior, la arteria fe-

toda la mano y el antebrazo. Figura 1.

Figura 1. Sitios de puncin arterial.

Tcnica
Equipo y materiales

Equipo necesario para una lnea


arterial:

Guantes estriles

Equipo de desinfeccin local de


la piel

58

Campos estriles

Gasas estriles

Agujas hipodrmicas de diferentes calibres: 23, 21

Yelcos de diferentes tamaos: 24,


22, 20

Gua metlica del mismo calibre


del yelco

Cinta adhesiva para fijacin del


catter

Extensin de anestesia purgada


con solucin heparinizada y conectada a un transductor de presin arterial para monitoreo invasivo de la presin debidamente
purgado y calibrado.

Anestesia Peditrica

Descripcin de la tcnica

para el catter, el cual debe pasar sin

Una vez seleccionada la va de inser-

ninguna resistencia a travs de la luz

cin del catter arterial y su calibre, se

de la arteria y posteriormente se avan-

procede a preparar el campo, hacemos

za el catter deslizndolo sobre la gua

asepsia y antisepsia preferiblemente

que se encuentra intravascular.

con clorhexidina y alcohol.

Preferimos la tcnica de puncin directa en lo posible para evitar lesionar

Tcnica de Puncin Directa

la pared de la arteria en dos puntos, por

Se palpa el pulso arterial con el dedo

el riesgo de hematoma y trombosis.

ndice de la mano no dominante del

Cuando usamos la tcnica de Sel-

operador, se practica una incisin con

dinger no utilizamos dilatador porque

la aguja hipodrmica con el fin de no

los catteres generalmente no son de

daar el catter al puncionar la piel, se

un calibre mucho mayor que la aguja

dirige el catter en direccin al mximo

de puncin, con el fin de evitar hema-

pulso con un ngulo de aproximada-

tomas.

mente 20 - 30 grados, una vez pasamos

Una vez tenemos el catter en su

la pared anterior de la arteria y obtene-

posicin se conecta a la lnea de moni-

mos retorno de sangre, se disminuye el

tora, teniendo precaucin de no inyec-

ngulo y se intenta introducir el catter

tar burbujas. Los catteres arteriales

rotndolo muy suavemente.

perifricos generalmente los inmovilizamos con esparadrapo, los centrales

Tcnica de Puncin por


Transfixin

los inmovilizamos con puntos de seda

Seguimos los mismos pasos anteriores

transparente.

pero al obtener el flujo pulstil de san-

o prolene y se cubren con un apsito

gre y si no podemos avanzar el catter,

Arteria radial

atravesamos la arteria completamente

Posicin de la mano: Se extiende la

de lado a lado, retiramos el mandril y

mueca y se coloca un rollo pequeo

lentamente retiramos el catter hasta

debajo del dorso, se inmovilizan los de-

obtener flujo sanguneo libre e intenta-

dos con una cinta adhesiva y se deja el

mos avanzamos nuevamente el catter.

pulgar suelto; si se extiende mucho la


mueca se puede colapsar la arteria y

Tcnica de Seldinger

perderse el pulso.

Se realiza la puncin por cualquiera de

Se prefiere canalizar la arteria ra-

las 2 tcnicas anteriores pero al obte-

dial de la mano no dominante del pa-

ner flujo sanguneo libre se pasa una

ciente, aunque en los nios ms peque-

gua metlica del tamao apropiado

os este factor es difcil de determinar,


59

Accesos Vasculares en Pediatra

por lo que generalmente se punciona la


mano izquierda. Una vez seleccionada
la va de insercin y el calibre del catter, se procede a realizar asepsia y antisepsia de la piel, preferiblemente con

con yodo y se inicia el procedimiento.


Se puede canalizar la arterial radial
por una de estas dos tcnicas:
Tcnica con puncin directa con yelco. Figura 2

clorhexidina ms alcohol o soluciones

Figura 2. Tcnica de puncin directa con yelmo para canalizar la arteria radial.

Tcnica transfixiante y paso del


catter a travs de gua metlica

(tcnica de Seldinger modificada)


Figura 3.

Figura 3. Tcnica de seldinger con venocath para canalizar la arteria radial.

60

Anestesia Peditrica

Arteria Femoral

supino, se coloca una almohadilla por

La arteria femoral es otro de los ac-

debajo de la cadera del lado que se va a

cesos arteriales preferido en los nios

puncionar con el fin de lograr una me-

debido a que es relativamente fcil de

jor extensin y rotacin de la pierna.

colocar, es rpido, con una alta tasa

Las referencias anatmicas de la

de xito y con una baja incidencia de

arteria femoral, son las mismas que las

complicaciones durante su insercin;

de la vena: se identifica el ligamento

sin embargo por la localizacin con la

inguinal o pliegue inguinal en los nios,

regin perineal presenta un riesgo alto

la snfisis del pubis, la espina iliaca

de contaminacin e infeccin y por el

antero superior, el ombligo y la arteria

mayor calibre de la arteria, puede ser

la cual se palpa en todo momento y se

ms frecuente la aparicin de hemato-

repara con los dedos ndices y medio

mas y sangrado abundante.

de la mano No dominante del operador.

Posicin del paciente: en decbito

Figura 3.

Figura 3. Referencias anatmicas de la arteria femoral

Descripcin de la tcnica:

hacia el sitio de mxima pulsacin

Previa asepsia y desinfeccin local de

de la arteria; se avanza lentamente

la regin inguinal, se identifica el liga-

hasta obtener flujo pulstil de sangre

mento inguinal, el pliegue inguinal, la

a travs de la aguja, en este se mo-

espina ilaca antero superior y se palpa

mento se pasa la gua metlica por

la arteria femoral con los dedos ndice,

su extremo recto y se introduce en la

medio y anular de la mano no domi-

luz de la arteria. La gua debe pasar

nante del operador, los cuales identifi-

libremente sin encontrar resistencia.,

can el trayecto de la arteria.

en caso contrario, debe retirarse la

Se realiza la puncin 1cm por de-

aguja y reubicar la aguja en el sitio

bajo del pliegue inguinal con la aguja

donde el flujo sanguneo sea pulstil,

inclinada en un ngulo de 45 grados

y se intenta nuevamente el paso de

sobre la piel y se dirige la puncin

la gua.

61

Accesos Vasculares en Pediatra

la piel en el sitio de la puncin

Una vez insertada la gua, se retira la aguja y se pasa directamente el

puncin.

aumenta el riesgo de sangrado y hematoma, en caso de encontrar resistencia

Trastornos de la coagulacin no
corregidos.

al paso de catter se puede aumentar


el orificio sobre la piel con un bistur

Lesin arterial o isqumica distal


de la extremidad escogida para la

catter, sin dilatar la arteria porque se

Inexperiencia del personal responsable de colocar el catter.

nmero 11 pero sin profundizar ms


all de la piel.

Clnica

Relativas

Alteraciones anatmicas que difi-

Indicaciones

cultan o hacen imposible la tcni-

Las principales indicaciones para colo-

ca.

car una lnea arterial en un nio son:


arterial.

Para monitoreo de pacientes que

Alteraciones simpticas reflejas


de la mano como vasoplejia reac-

alto riesgo de sangrado masivo y


Trastornos de la coagulacin corregidos

En ciruga intermedia o mayor con


cambios hemodinmicos sbitos.

Arterias previamente puncionadas


o con hematomas alrededor.

Para toma repetida de gases arteriales.

Monitoreo continuo de la presin

tiva por fro o estrs.


Enfermedades del colgeno o estados protrombticos.

reciben infusin continua de ino

62

trpicos o vasopresores.

Complicaciones

Para monitoreo de la presin de

Los factores asociados con un riesgo

perfusin cerebral en neurociru-

mayor de complicaciones de oclusin

ga.

de las arterias son los nios menores

Para ciruga cardiovascular con

de 5 aos de edad, la permanencia del

circulacin extracorprea y paro

catter arterial por mas de 4 das, las

circulatorio.

punciones traumticas de la arteria y

En cirugas donde se utiliza hipo-

los estados que favorecen la formacin

termia o hipotensin deliberada.

de trombos sistmicos como el dficit

En paciente crtico con falla car-

de antitrombina, las enfermedades del

diaca o falla ventilatoria.

colgeno y la coagulacin intravascu-

Contraindicaciones
Absolutas

lar diseminada, entre otros. Las prin-

cateterizacin de una lnea arterial son:

Signos de infeccin o necrosis de

cipales complicaciones derivadas de la

Anestesia Peditrica

lesiones cutneas menores, necrosis loisquemia severa de la parte distal de la

LECTURAS
RECOMENDADAS

extremidad la cual puede ser tan severa

ECHEVERRY PC. Multimedia de proce-

que produce amputacin de los dedos

dimientos en Anestesia peditrica. So-

de la extremidad (generalmente del

ciedad Colombiana de Anestesiologa y

pulgar), sepsis relacionada por catter

Reanimacin, Bogota. 2005.

calizada, oclusin distal de la arteria,

y trombosis sistmica arterial.

SELLDEN H, NILSON K, LARSSON LE


et al. Radial arterial catheters in children

Aspectos Importantes

and neonates: a prospective study. Criti-

Los accesos arteriales son procedi-

cal Care Medicine. 1987; 15: 230 232.

mientos indispensables en anestesia

American Hearth Association. AVAP. Man-

peditrica y en la unidad de cuidado

ual Para Proveedores. 2003; 6: 160

intensivo peditrico y neonatal. La

168.

decisin de colocar un catter intraarterial depende del estado clnico del


nio, del riesgo quirrgico al que vaya
a ser sometido, de la necesidad de monitoreo invasivo y de la experiencia del
grupo tratante, estas condiciones determinan que tipo de acceso vascular se
debe colocar y la va ideal para cada
paciente y el tiempo mximo ideal de
permanencia de las catteres. Sin embargo, en cada una de las situaciones
se requiere un entrenamiento especial
que garantice una alta tasa de xito en el procedimiento y disminuya al
mximo el nmero de complicaciones
asociadas, adems se debe garantizar
una vigilancia estricta y permanente de
la circulacin arterial distal con el fin
de identificar de una forma oportuna
y temprana la presencia de isquemia o
de otras complicaciones que obligan a
retirar inmediatamente el catter ante
cualquier duda.
63

Accesos Vasculares en Pediatra

64

Anestesia Peditrica

Venas Perifricas
Piedad Cecilia Echeverry Marn

Introduccin

ciones se presenten con mayor frecuen-

Los accesos vasculares pueden ser tan

cia y exigen un entrenamiento mayor

sencillos como la simple canalizacin

para lograr buenos resultados con la

de una vena perifrica o pueden ser

canulacin vascular en la poblacin pe-

tan sofisticados como en el caso de

ditrica.

los catteres de arteria pulmonar y se

El lugar ideal para canalizar una

determinan de acuerdo al tipo de pa-

vena perifrica es aquel que resulte

ciente, al tipo de procedimiento y a la

ms fcil y en el cual se pueda insertar

experiencia del grupo de mdicos que

un catter de tamao adecuado para

maneja al paciente.

administrar lquidos y frmacos sin

Las indicaciones para canalizar un

obstrucciones. Se pueden utilizar las

acceso vascular en un nio son muy pa-

venas del brazo, del antebrazo, del dor-

recidas a las indicaciones en los adultos,

so de la mano, de la pierna y del dorso

exceptuando la canalizacin de vena

del pie.

perifrica en anestesia peditrica, en

Generalmente se prefiere canalizar

la cual existen algunas consideraciones

las venas en los miembros superiores

especiales; Sin embargo, los equipos

por facilidad, accesibilidad y sobretodo

disponibles, las tcnicas de insercin,

por comodidad del paciente; en caso de

las complicaciones y el entrenamiento

cirugas o procedimientos ambulatorios

del personal en general difieren nota-

corto, se puede canalizar en cualquier

blemente de los procedimientos reali-

parte de la mano o antebrazo, pero si el

zados en adultos.

paciente esta hospitalizado o permanecer por ms tiempo en el hospital, se

Fundamentos

prefiere colocar el acceso venos en si-

Anatoma

tios que no comprometan los pliegues,

Los accesos vasculares en los nios son

porque con el movimiento del nio y la

mas difciles debido a las diferencias

flexin de la extremidad, se obstruye el

anatmicas y a su menor calibre, ests

flujo de los lquidos o medicamentos

caractersticas hacen que las complica-

administrados.Figura 1.
65

Accesos Vasculares en Pediatra

Figura 1. Anatoma de las principales venas localizadas en la mano. Izquierda: cara dorsal de la
mano. Derecha: cara palmar de la mano.

Las venas de los pies tambin pue-

veniente que son muy dolorosas cuando

den canalizarse, tienen la ventaja de

se canalizan con el paciente despierto y

poseer un mayor calibre, por lo cual

representan un factor de incomodidad

son ideales en cirugas en los que se

para el paciente que camina, pues le di-

requiera un alto recambio de lquidos

ficulta en forma importante la marcha.

o transfusiones de hemoderivados, en

La anatoma de las venas de miembros

este ltimo caso, la vena safena a nivel

inferiores mas frecuentemente canali-

del tobillo es una excelente opcin para

zadas se observan en la figura 2.

canalizar. Sin embargo tienen el incon-

Figura 2. Anatoma de las principales venas localizadas en el pie. Izquierda: cara dorsal del pie.

66

Derecha: cara lateral del pie, observe el recorrido de la vena safena.

Anestesia Peditrica

Cualquier vena perifrica se pue-

no administrar lquidos endove-

de canalizar en las extremidades, de

nosos).

acuerdo con las necesidades del procedimiento y de las condiciones del pacien-

Para canalizar la vena perifrica en

te, se prefieren las venas que presentan

un nio se requiere que ste en un plano

un mayor calibre y un trayecto recto,

anestsico adecuado, por lo cual casi

pues estas condiciones garantizan me-

siempre se canaliza la vena despus de

jor permeabilidad del catter y su uso

la induccin inhalatoria cuando el nio

por ms tiempo. Es muy importante

ya ha perdido la conciencia, sin embar-

mencionar la importancia de realizar

go en este periodo todava responde a

una adecuad fijacin del catter, pues

estmulos dolorosos con reflejos de re-

los nios son pacientes habitualmente

tirada, lo cual hace indispensable la in-

inquietos y es muy frecuente el retiro

movilizacin de la extremidad donde se

accidental de los accesos vasculares.

encuentra la vena que se va a canalizar.

Antes de la inyeccin o la administra-

En caso de nios ms grandes, estos

cin de cualquier medicamento, siem-

pueden colaborar mientras estn des-

pre debe revisarse la permeabilidad de

piertos, cuando se les coloca un parche

la vena y estar atentos a la presencia

anestsico sobre el sitio de la venopun-

de signos de flebitis (calor, rubor, ede-

cin (parche de EMLA) y se les explica

ma y dolor a la inyeccin) o signos de

adecuadamente el procedimiento.

infiltracin local, lo cual obliga a retirar el acceso venoso.

Descripcin de la tcnica
1.

Prepare el equipo: seleccione el

Tcnica

catter adecuado de acuerdo con

Equipo y materiales

la edad del paciente, el calibre de

Solucin de antisptico, gasas o

las venas y las necesidades parti-

algodn y guantes de manejo.

culares de cada paciente relacio-

Un torniquete ajustable

nadas con el tipo de ciruga y las

Catteres endovenosos de diferen-

condiciones clnicas.

tes calibre: 24, 22, 20 y 18G.



2.

En los nios es habitual canalizar

Cita adhesiva para la fijacin del

las venas bajo anestesia general

catter.

o sedacin profunda, pues mejora

Equipo de venoclisis para infusin

las condiciones de colaboracin

de lquidos y extensin de aneste-

del paciente, y por el efecto va-

sia

sodilatador de los anestsicos, se

Tapn conector del catter para

logra una mejor visualizacin del

inyeccin multidosis (en caso de

sistema venos perifrico del nio.


67

Accesos Vasculares en Pediatra

3.

4.

Realice una desinfeccin local con

En la historia clnica debe escribir-

solucin de yodo o alcohol en el

se una descripcin breve del procedi-

sitio de la puncin.

miento, el catter utilizado, el sitio de

Identifique la vena que se va a

puncin, el nmero de intentos, la per-

puncionar y realice una traccin

meabilidad final del catter y describir

suave de la piel para evitar que se

si ocurri algn tipo de complicacin.

movilice durante la puncin.


5.

6.

Introduzca el catter en direccin

Clnica

de la vena hasta lograr flujo de

Indicaciones

sangre dentro de l y llenar la c-

Las principales indicaciones para colo-

mara de catter.

car una vena perifrica en un nio son:

Espere unos segundo y avance el

Para administrar medicamentos.

catter 1 2 mm ms y retire par-

Para administrar lquidos endovenosos.

cialmente el mandril del yelmo o


gua metlica. En este momento

sanguneas o hemoderivados.

compruebe que sigue retornando


la sangre a travs del catter.


7.

8.

Como medida de seguridad en

Deslice muy suavemente el catter

pacientes peditricos que reciben

sobre el mandril hasta introducir-

anestesia general y que son some-

lo en su totalidad. No debe haber

tidos a cirugas con una alta in-

resistencia en ningn momento.

cidencia de bradicardia o reflejos


vagales de cualquier origen.

Retire el mandril o gua metlica


y conecte la extensin de aneste-

Para manejo del dolor y nuseas


postoperatorias.

sia o el tapn multidosis.


9.

Para administrar transfusiones

Realice una inyeccin de prueba

Es una va necesaria en casos de


reanimacin cardiopulmonar.

con solucin salida para comprobar la adecuada permeabilidad


signos de infiltracin local en el

Contraindicaciones
Absolutas

tejido celular subcutneo.

del catter y observe que no haya

quemia en el sitio de la puncin

10. Fije adecuadamente el catter sobre la piel del paciente con cinta

11. Coloque un rtulo externo

Trombosis venosa de las venas


proximales.

adhesiva, asegurando y revisando


las conexiones antes de cubrirlo.

Signos de infeccin, necrosis o is-

Compromiso circulatorio severo


de la extremidad

que

informa el calibre del catter, la


68

fecha, hora y el nombre de la per-

Relativas

sona que insert el catter.

Estados edematosos severos que

Anestesia Peditrica

venas.

LECTURAS
RECOMENDADAS

Venas previamente puncionadas y

ECHEVERRY PC. Multimedia de proce-

dificultan la visualizacin de las



con hematomas alrededor.

dimientos en Anestesia peditrica. So-

Trastornos de la coagulacin

ciedad Colombiana de Anestesiologa y

Complicaciones

Reanimacin, Bogota. 2005.


JARAMILLO J, REYES G y colaborado-

Las complicaciones del acceso vascular

res. Anestesia Peditrica. Sociedad co-

perifrico son frecuentes pero general-

lombiana de Anestesiologa y Reanima-

mente sin secuelas y se relacionan prin-

cin. Primera edicin. Bogot.

cipalmente con el compromiso circulatorio secundario, a la extravasacin de


lquidos y medicamentos o por flebitis
e infeccin secundaria. Las complicaciones pueden varias desde una infiltracin local del tejido celular subcutneo, trombosis y embolismo gaseoso,
isquemia local que puede ser leve y
transitoria, pero en algunos casos puede avanzar hasta la necrosis y en casos
severos desarrollar un sndrome compartimental de la extremidad.

Aspectos Importantes
El acceso vascular perifrico en los nios es un procedimiento relativamente
frecuente que se realiza en los servicios
de urgencia, consultorios mdicos, ciruga y cualquier servicio de hospitalizacin. Generalmente es fcil de realizar,
sin embargo exige entrenamiento debido a que la anatoma y las condiciones
de los nios hacen que a veces sea un
procedimiento difcil y en algunas situaciones como en el paciente en choque,
quemado o con estados edematosos se
convierta en un reto, poder canalizar
un acceso venoso perifrico.

69

70

Anestesia Regional
Mdulo 3

Bloqueo Caudal
Piedad Cecilia Echeverry Marin*

*Especialista en Anestesiologa y
Reanimacin. Universidad de Antioquia
Fundacin Hospital de La Misericordia, Bogot. Coordinador de Comit de
Anestesia Peditrica. Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin.
Bogot DC.

Bloqueo Caudal

72

Anestesia Peditrica

BLOQUEO CAUDAL
Piedad Cecilia Echeverry Marn

Introduccin

do intensivo (UCI) peditrico o


neonatal.

El bloqueo caudal en nios es una tcnica anestsica antigua, descrita hace

6.

Permite realizar procedimientos

ms de 70 aos por el Dr. Campbell

menores en la UCI (como cura-

(1.933). Es la tcnica regional ms

ciones o lavados quirrgicos menores).

usada en el paciente peditrico, incluso en prematuros extremos que tienen

7.

Permite una extubacin mas r-

que ser intervenidos quirrgicamente.

pida del paciente por lo cual dis-

Debido a sus mltiples ventajas, a la

minuye la estada del paciente en


cuidado crtico.

facilidad de la tcnica y a la seguridad


frente a los riesgos que ofrece la anestesia general en este grupo de edad, sigue vigente y es ampliamente usada en
nuestro medio.
Las principales ventajas del bloqueo

8.

Atena la respuesta al estrs.

Fundamentos
Anatoma
Se identifica el hiato sacro que se en-

caudal en nios son:

cuentra localizado en la parte inferior

1.

Provee un adecuado nivel de anal-

de la columna lumbosacra. Es un ori-

gesia y anestesia (predecible en

ficio triangular que se encuentra justo

tiempo y nivel)

por encima de la unin sacrococcigea.

Es titulable y de fcil administra-

Su existencia se debe a la falta de fu-

cin intraoperatoria.

sin dorsal de la cuarta vertebra sa-

Es segura para el paciente pe-

cra con la quinta vrtebra del mismo

ditrico y ofrece menos riesgos

hueso. El hiato presenta forma de U o

perioperatorios que la anestesia

V invertida, cuyos bordes estn consti-

general.

tuidos por los cuernos del sacro; esta

Disminuye los requerimientos de

cubierto por los ligamentos sacrococ-

opioides u otros analgsicos ve-

cgeos superficial y profundo que a su

nosos.

vez forman la membrana sacrococgea,

Facilita el manejo del paciente

la cual se une en la parte superior con

peditrico en la unidad de cuida-

el ligamento amarillo y se inserta en la

2.
3.

4.

5.

73

Bloqueo Caudal

parte externa sobre los bordes de los

multiples variaciones individuales de

cuernos sacros. El hiato sacro presenta

tamao y forma. Figura 1.

Figura 1. Anatoma del hiato sacro.

El tamao, la forma y la orientacin del hiato sacro varan durante el

74

cual hace la tcnica ms difcil despus


de los 7 aos de edad.

curso del crecimiento. Las estructuras

El hiato sacro se abre sobre el con-

generalmente son cartilaginosas en los

ducto sacro que representa el extremo

lactantes y en los nios; y su osificacin

caudal del canal espinal, el cual con-

completa puede ocurrir hasta los 25 a

tiene las ltimas ramas espinales que

30 aos de edad. Sin embargo, mor-

forman una cola de caballo, que se fija

folgicamente es un espacio muy fcil

al canal ependimario que une la termi-

de palpar sobretodo en los neonatos y

nacin medular al ligamento sacrococ-

prematuros que poseen poca grasa sa-

cgeo y el coxis. El hiato sacro est en

cra o en los pacientes con poco tejido

relacin con el espacio epidural, pero

celular subcutneo. Con el crecimiento

no est en contacto con el saco dural,

el ngulo que forma el hueso coxis con

el cual desciende del disco S3 S4 al

el sacro se atena y el hiato tiende a

nacer y asciende hasta el disco verte-

cerrarse, lo que complica la palpacin e

bral de S2 en el adulto, a partir de los

identificacin de los cuernos sacros, lo

2 aos de edad.

Anestesia Peditrica

El espacio epidural caudal del lac-

das; esto sumado al mayor volumen de

tante est ocupado por un tejido de

distribucin que tienen los nios, expli-

sostn celuloso graso, semilquido y

ca porque es necesario administrar un

pobre en fibras conjuntivas, por lo cual

volumen mayor de la solucin anestsi-

la difusin de los anestsicos es ms

ca para obtener un nivel adecuado de

rpida y uniforme. Por el contrario a

anestesia, el cual es proporcionalmente

los 7 aos de edad la grasa epidural

mayor al utilizado en los adultos.

se vuelve ms densa y se enriquece en


tejido fibroso lo cual reduce la efecti-

Puntos de Referencia

vidad del bloqueo. El espacio caudal

Con el paciente en posicin de decbito

tiene adems, una comunicacin libre

lateral y con la cadera y las rodillas

con los espacios perineurales, donde se

flexionadas se identifican las espinas

fuga importante cantidad del anestsi-

iliacas postero- inferiores y la punta del

co a lo largo de los nervios espinales,

coxis, formando un tringulo equilte-

en particular a nivel lumbosacro; esta

ro. En la parte inferior del tringulo se

fuga contribuye a la excelente eficacia

palpan los cuernos sacros y se identi-

de los bloqueos nerviosos en los nios

fica el espacio que hay en la mitad de

dado que puede obtenerse una aneste-

ambos, el cual corresponde al hiato sa-

sia de calidad con soluciones mas dilui-

cro. Figura 2.

Figura 2. Localizacin del Hiato sacro.

75

Bloqueo Caudal

Sitios de puncin

el espacio caudal con las referencias

La anestesia se puede realizar con el

anatmicas citadas y se procede a rea-

paciente en decbito prono pero con un

lizar la desinfeccin de la piel con so-

rollo o almohada debajo de las espinas

luciones de yodo o clorhexidina y por

iliacas antero-superiores para elevar el

medio de una tcnica estril se colocan

sacro, o en posicin lateral genupec-

los campos para aislar el sito de pun-

toral, o sea con la cadera flexionada y

cin de la regin perineal del paciente.

las rodillas hacia el pecho. Se localiza

Figura 3.

Figura 3. Sitio de Puncin para el bloqueo caudal.

76

Direccin de la aguja

cuando se coloca un bloqueo peridu-

Una vez identificado el hiato sacro,

ral); posteriormente, se debe inclinar la

se realiza la puncin preferiblemente

aguja en un ngulo de 20 a 30 grados

con una aguja hipodrmica con alma o

de base caudal y en direccin ceflica

con un venocath con el fin de evitar el

al paciente y se introduce 2 o 3 mm

transplante epitelial que se puede ha-

ms en el espacio caudal y se avanza

cer en el espacio perimedular y evitar la

slo la parte atraumtica del venocath

formacin de granulomas posteriores.

con el fin de evitar la perforacin de la

Se atraviesa inicialmente la piel y la

duramadre con el bisel de la aguja. La

mejor forma de atravesar la membra-

distancia mnima que separa el reves-

na sacrococcgea es en un ngulo que

timiento cutneo del espacio epidural

vara entre 60 a 90 grados para sentir

caudal depende del espesor del tejido

un primer plop o paso de la membrana

celular subcutneo y vara con la edad

sacrococcgea (similar a la sensacin

del paciente. Figura 4.

de perforacin del ligamento amarillo

Anestesia Peditrica

Distancia
(mm)
2

10

12

Edad(aos)

20
15
10

B
10

20

30

40

50

Peso (kg)

Figura 4. Lnea A: Distancia segn la edad del paciente. Lnea B: Distancia segn el peso del paciente

Una vez se ha realizado la pun-

tiempo en el cual no debe aumentar la

cin y se localiza la punta del catter

frecuencia cardiaca mas de 10 latidos

dentro del espacio caudal, se retiro

por minutos, no debe cambiar el seg-

el alma de la aguja y se esperan unos

mento ST ni aumentar la presin arte-

segundos con el fin de evaluar que no

rial del paciente. Posteriormente se in-

haya salida de sangre ni de lquido ce-

yecta la dosis calculada de acuerdo con

falorraqudeo. Adicionalmente se debe

el nivel anestsico deseado y el peso del

comprobar que la aguja quede en una

paciente, y se debe comprobar que loa

posicin firme y no se mueva una vez

inyeccin del anestsico es suave y sin

se retira el alma o gua metlica de la

resistencia, mientras se palpan los te-

aguja; posteriormente se debe realizar

jidos externos en busca de deformidad

una dosis de prueba con lidocana con

o infiltracin subcutneo, lo cual indica

epinefrina 1: 200.000 (5 mcg de epin-

una inyeccin diferente del espacio cau-

efrina/mL) para descartar la inyeccin

dal. Figura 5.

intravascular y se esperan 2 minutos,

Figura 5. Bloqueo caudal, posicin del catter e inyeccin del anestsico.

Finalmente se retira en bloque la je-

evitar sangrado y se remueve el exceso

ringa con el venocath o aguja, se hace

de antisptico de la piel con una com-

presin en el sitio de la puncin para

presa estril.

77

Bloqueo Caudal

Tcnica

6.

Una vez sienta el plop del paso de

Equipo

la membrana sacrococcgea, redi-

Solucin de antisptico, gasas y

rija la aguja en un plano paralelo

guantes estriles.

al sacro disminuyendo el ngulo

Agujas tipo venocath nmero 24,

de 60 a 15 grados.

22 o 20 G.

7.

unos 2 3 mm y deslice la parte

Una aguja # 21 o 20G para enva-

no metlica del venocath.

sar el anestsico.

Una jeringa de 3, 5, 10 o 20 mL.

Gasas estriles.

Compresas estriles o campo de

Avance la punta de la aguja slo

8.

Retire el alma o gua metlica de


la aguja o del catter.

9.

Espere unos segundos para com-

ojo estril para aislar el sitio de

probar que no haya salida de san-

puncin.

gre ni de lquido cefalorraqudeo.

Solucin de anestsico local.

10. Realice una primera parte de la


inyeccin con anestsico que con-

Pasos del bloqueo

tenga epinefrina para descartar la

1.

Prepare el equipo: seleccione la

inyeccin intravascular y espere 2

aguja y los medicamentos para

minutos.

sedacin (si va a utilizar) y para


el bloqueo.
2.

Coloque al paciente en posicin de


nuflexin (con las rodillas en con-

anestsica calculada y palpe el te-

tacto con el pecho del paciente) e

jido celular subcutneo en busca

Identifique las referencias ana-

jeringa puesta.

inferiores, la punta del coxis, los


cuernos laterales del sacro y el

puncin por unos segundos y re-

hiato sacro.

tire el exceso de solucin antisp-

Identifique el sitio de puncin:

tica que quedo sobre la piel del

Hiato sacro en un ngulo de 60

paciente.
15. Compruebe el efecto clnico del

Realice la puncin: Inserte el cat-

bloqueo: perdida de la sensibi-

ter o la aguja con una inclinacin

lidad en miembros inferiores y

de 60 al plano de la piel, en direc-

parte del abdomen inferior. NOTA:

cin ceflica, sobre la lnea media.

El bloqueo motor de miembros

78

de infiltracin local de la piel.


13. Retire en bloque la aguja con la
14. Realice presin sobre el sitio de

grados aproximadamente.
5.

de la dosis.

decbito lateral en posicin de ge-

tmicas: espinas iliacas postero

4.

sistencia a la inyeccin del resto


12. Inyecte la totalidad de la dosis

identifique el hiato sacro.


3.

11. Aspire nuevamente y pruebe la re-

Anestesia Peditrica

inferiores generalmente se tarda

Clnica

unos minutos ms que el bloqueo

Indicaciones

sensitivo, y es el primero en recu-

Quirrgicas: el bloqueo caudal est in-

perarse.

dicado para cirugas de miembros infe-

Dosis

riores, ciruga genital y urolgica, ciruga de abdomen inferior bilateral, ciru-

Segn la Dra. Merman, en los nios se

ga de abdomen superior y como tc-

recomiendan las siguientes dosis, de

nica analgsica para ciruga de trax

acuerdo con el nivel de bloqueo desea-

como en el caso del cierre del ductus

do:

arterioso persistente por toracotoma.

Dosis nica (Volumen mximo


total)

Adems, se recomienda como tcnica


anestsica nica en ciruga para el paciente prematuro que requiere ser in-

Miembros inferiores: 0,5 1 cc/kg

tervenido de herniorrafia inguinal, para

Abdomen inferior: 1 1,5 cc/Kg

evitar la administracin de anestesia

Trax o Abdomen superior: 1, 5 -

general.

1,6 cc/kg
Dosis mxima: Bupivacana 0,5%
con epinefrina 2,5 3,5 mg/kg
Lidocana 1% con epinefrina 6 7

Contraindicaciones
Absolutas

mg/ kg

columna lumbosacra y mielome-

Infusin continua por catter caudal

ningocele.

Bupivacana 0,125% 0,1% a una


infusin de 0,1 0,5 mL/kg/hora

Deformidades congnitas de la

Sepsis o infeccin en el sitio de la


inyeccin (meningitis).

Alergia o hipersensibilidad conocida a los frmacos que se van a

Registro

emplear.

En la historia clnica debe escribirse


una descripcin completa de la seda-

Relativas

cin o de la tcnica de anestesia ge-

neral administrada, del equipo utilizado, de la tcnica seleccionada para el

Rechazo del cirujano al procedimiento.

Otras anomalas anatmicas en el

bloqueo, de las precauciones tomadas

sitio de la inyeccin (espina bfida

durante el bloqueo, de la dosis de anes-

oculta, osteosntesis vertebral, hi-

tsico local inyectada (tipo, volumen y

drocefalia o convulsiones)

concentracin), del efecto clnico y de


las complicaciones.

Trastornos de la coagulacin o el
uso de anticoagulantes.
79

Bloqueo Caudal

Complicaciones

por mala colocacin de la aguja,

Las complicaciones del bloqueo caudal

en este caso solo se produce un

son menos frecuentes y menos graves

bloqueo parcial de loa raz que

que las complicaciones del bloqueo epi-

recibe el anestsico pero general-

dural o espinal, sin embargo se pueden

mente da un bloqueo analgsico y

dividir en:

anestsico insuficiente.

plicaciones menos frecuentes son

Puncin subcutnea: es el error

la anestesia caudal total, la inyec-

mas frecuente en el bloqueo cau-

cin subaracnoidea, puncin de

dal y esta directamente ligado a la

la mdula sea y complicaciones

experiencia y habilidad del opera-

neurolgicas como retencin uri-

dor. Generalmente produce tume-

naria, prdida de la conciencia,

faccin e infiltracin del tejido ce-

lesin nerviosa y meningitis.

lular subcutneo, pero en muchos


casos, pasa inadvertido.

De la inyeccin

Por puncin vascular: la per-

Por toxicidad local, que puede

foracin de una vena epidural

ser debida a una inyeccin intra-

es relativamente frecuente pero

neural, que ocasiona la necrosis

afortunadamente no representa

isqumica del tejido nervioso. Es

consecuencias graves si es reco-

muy poco frecuente.

nocida antes de la inyeccin del

80

Otras complicaciones: Otras com-

De la puncin

Por toxicidad sistmica, que pue-

anestsico. En caso de observar

de deberse a una inyeccin in-

salida de sangre se debe retirar la

travascular accidental, la cual se

aguja y reposicionar la aguja; esta

manifiesta a los pocos segundos

complicacin ocurre entre el 10

despus de haber realizado la in-

15% de los casos.

yeccin, o por absorcin sistmica

Por puncin de la duramadre: Se

desde el sitio de inyeccin, la cual

presenta por anomala anatmi-

se manifiesta entre 10 y 60 minu-

ca o porque se introduce la aguja

tos despus de haber realizado la

metlica mas all del canal sacro.

inyeccin. Aunque esta complica-

Ocurre en aproximadamente el

cin es poco frecuente, puede su-

2,5 % de los casos y generalmen-

ceder porque el bloqueo requiere

te se evidencia porque hay salida

el uso de grandes volmenes y

de lquido cefalorraqudeo.

porque en la zona prxima se en-

Puncin de un agujero Sacro: Ge-

cuentra un gran nmero de vasos

neralmente ocurre por una mala

sanguneos.

identificacin del hiato sacro o

Anestesia Peditrica

pueden ser atribuibles al anestsi-

LECTURAS
RECOMENDADAS

co local, a las soluciones de lava-

Techniques in Regional Anesthesia and Pain

Por reacciones alrgicas, que

do al ltex de los guantes.

Aspectos Importantes
La anestesia caudal es una tcnica segura, fcil y fiable aun para el principiante. Tiene un porcentaje considera-

Management, 2002; 6 (3) July: 99-107


DALENS B. Anestesia locoregional en nios y adolescentes. Wlliam y Wilkins, espaa S.A. Barcelona, 1988. pagina 179.
DALENS B.

Anesthesia and Analgesia

1989; 68: 8389.

ble de fracasos, aun en manos expertas

Armitage. Textbook of Paediatric Anaes-

y no est totalmente desprovista de

thetic Practicep 217. London: Ballie re

complicaciones. Sin embargo, tiene una


excelente relacin riesgo / beneficio y
su campo de aplicacin clnica es muy
amplio.

Tindall, 1989.
Baillie res Clinical Anaesthesiology. 2000;
14(4): 709730,
Bosenberg et al. Pediatric Surgery International 1992; 7: 289291.
Gunter et al. Anesthesiology 1992; 76:
935938.
Kristi et al. Anesth Analg . 2000; 90: 1014
-9
Bosenberg et al. Anesthesiology 1988; 69:
265 - 269
BOSENBERG. Pediatric Anesthesia. 2004;
14: 398 402

81

Bloqueo Caudal

82

Anestesia Peditrica

Bloqueo Epidural
Piedad Cecilia Echeverry Marn*

Bloqueo Epidural

cio de dolor postoperatorio con personal

Piedad Cecilia Echeverry


Marn

manejo del catter epidural.

Introduccin

medico y de enfermera entrenado en el


Las ventajas del bloqueo epidural
en los nios son:
1.

Provee un adecuado nivel de anal-

El bloqueo epidural o peridural es otra

gesia y anestesia (predecible en

tcnica anestsica y analgsica utilizada

tiempo y nivel) de acuerdo con

en nios mayores para proveer analge-

el nivel sensitivo deseado y por

sia postoperatoria y para el manejo del

mayor tiempo que otras tcnicas


analgsicas centrales.

dolor crnico oncolgico en situaciones


donde se requiere ciruga radical de

2.

cin intraoperatoria.

miembros inferiores, ciruga abdominal


mayor y genitourinaria. Tiene la ventaja

Es titulable y de fcil administra-

3.

Disminuye los requerimientos de

de poder colocar un catter en el espa-

opioides u otros analgsicos ve-

cio epidural el cual se puede ascender

nosos.

hasta segmentos superiores y lograr un

4.

intensivo (UCI) peditrico.

mentar los niveles de analgesia incluso


en ciruga de trax y abdomen superior,

Facilita el manejo del paciente peditrico en la unidad de cuidado

bloque anestsico mayor y lograra au5.

Permite realizar procedimientos

aunque la puncin se realice a nivel lum-

menores en la UCI (como cura-

bar. A diferencia de la tcnica caudal,

ciones, lavados quirrgicos meno-

el bloqueo epidural requiere de mayor

res, fisioterapia y movilizaciones

habilidad, agujas especiales para reali-

postoperatorias tempranas).

zar la puncin y ofrece riesgos y com-

6.

Permite una extubacin mas r-

plicaciones mas frecuentes cuando se

pida del paciente por lo cual dis-

compara con el bloqueo caudal, lo cual

minuye la estada del paciente en

hace que el bloqueo epidural se realice

cuidado crtico.

preferiblemente en nios mayores de 7

7.

Atena la respuesta al estrs.

aos o con mas de 30 kg de peso, en instituciones donde se dispone de un servi-

83

Bloqueo Caudal

Fundamentos

divisiones medial en el canal vertebral

Anatoma

(plica mediana dorsalis), pero adems

El espacio epidural se describe habi-

algunos autores describen otras divi-

tualmente como una estructura cilndri-

siones laterales del canal que puedan

ca que rodea el espacio subaracnoideo

explicar estas variaciones individuales.

semejante a un tubo. Est delimitado

El espacio epidural est lleno de un

osteoligamentosas

tejido areolar poco denso, formado por

complejas y muy resistentes. Esta li-

grasa, fibras conjuntivas y numerosos

mitado hacia delante por el ligamento

vasos sanguneos y linfticos. La canti-

longitudinal posterior que se adhiere

dad de grasa parece ser proporcional a

fuertemente a la cara posterior de los

la del resto del organismo, siendo ma-

cuerpos vertebrales y los discos inter-

yor en el sujeto obeso. Es muy escasa

vertebrales; en sus lados est bordeado

en el nio pequeo, y la grasa epidural

por los pedculos intervertebrales y se

es ms densa despus de los 7 aos de

abre en los espacios paravertebrales,

edad, lo que tiene una gran incidencia

as como en los espacios perineurales

sobre la difusin de las soluciones in-

de los nervios espinales por los agujeros

yectadas.

por estructuras

intervertebrales (agujeros de conjun-

Las venas epidurales muy numero-

cin). Por detrs, termina en contacto

sas y organizadas en plexos se comuni-

con los ligamentos amarillos y con el

can con la vena cava inferior, a travs

periostio, revistiendo la cara central

de las venas acigos y las venas epidu-

de las lminas vertebrales. Medialmen-

rales cervicales. Estn desprovistas de

te, est en contacto con la duramadre

sistema valvular y no ofrecen obst-

que lo rodea a manera de un manguito

culo a la difusin de las soluciones o

hasta el nivel del cuerpo vertebral de

gases accidentalmente administrados

L3 (al nacimiento) y de L1 (despus de

en este espacio. La existencia de una

1 ao de edad).

presin negativa en el espacio epidu-

Normalmente, este espacio se consi-

ral fue descrita en 1926 por Janzen; a

dera libre, y de hecho, cuando se inyecta

nivel torcico se ha especulado que se

una solucin anestsica, la distribucin

debe a la transmisin de las presiones

de la analgesia es homognea y sim-

respiratorias negativas por medio de

trica en la gran mayora de los casos;

los espacios paravertebrales, mientras

sin embargo, en algunos casos ocurre

que a nivel lumbar parece estar ligada

una lateralizacin explicable por las

84

Anestesia Peditrica

Figura 1: Anatoma del espacio epidural.

al rechazo de la duramadre por la pun-

espinosas es fcil identificar el espacio

ta de la aguja epidural, lo cual defiende

intervertebral deseado. Es preferible

la teora en la cual se asegura que el

el abordaje justo sobre la lnea media,

espacio epidural es un espacio virtual

porque en este punto el espacio es ms

en el sujeto vivo. Figura 1.

amplio y contiene menos vasos, la agu-

Puntos de Referencia

ja se va a encontrar con las siguientes


estructuras:

posterior, a nivel lumbar, las referen-

La piel y el tejido celular


subcutneo

cias anatmicas ms importantes son

El ligamento supraespinoso dispues-

los bordes superiores de las dos cres-

to longitudinalmente por detrs de la

tas iliacas: la lnea que las une pasa

apfisis espinosa a la cual est adheri-

habitualmente por encima del cuerpo

do fuertemente.

El espacio epidural se aborda por va

vertebral de L5. Por palpacin de la

El ligamento interespinoso que une

longitud de la lnea que une las apfisis

el borde superior de una apfisis espi85

Bloqueo Caudal

nosa con el borde inferior de la apfisis

obliga a introducir la aguja con una

espinosa subyacente a lo largo de toda

gran inclinacin ceflica, lo cual hacer

la columna.

ms difcil la tcnica.

Los ligamentos amarillos que unen

La posicin del paciente tambin

a cada lado las lminas subyacentes y

modifican la amplitud del espacio epi-

estn constituidos por fibras elsticas

dural. La posicin sentada favorece el

longitudinales.

desplazamiento posterior de la mdu-

La distancia que separa la piel del

la y tiende a reducir e margen de se-

espacio epidural vara con la edad y

guridad del abordaje epidural; por el

el peso; y la morfologa de las verte-

contrario el decbito lateral, favorece

bral determina a su vez, el ngulo de

el desplazamiento anterior de la m-

entrada de la aguja, as, en la columna

dula y aumenta el margen de seguri-

lumbar media las apfisis espinosas

dad cuando se realiza la puncin. Las

son prcticamente horizontales y los

malformaciones del raquis (escoliosis,

ligamentos interespinosos, anchos y

cifosis) pueden afectar sensiblemente

gruesos. A nivel torcico, las apfisis

las relaciones anatmicas y hacer muy

espinosas son muy oblicuas hacia abajo

difcil el abordaje epidural. Figura 2.

y se superponen parcialmente, lo cual

Figura 2. Posicin del paciente y referencias anatmicas.

Sitios de puncin

86

Las referencias habituales son la

En el nio, la anestesia epidural lumbar

lnea media de las apfisis espinosas y

se efecta entre L4 L5 o L5 S1

las crestas iliacas la cual corresponde

para evitar todo riesgo de lesin me-

generalmente a la apfisis espinosa de

dular directa, porque la mdula espinal

L4, pero vara con la edad, as, en el

desciende mas abajo en el nio que en

recin nacido puede corresponder al

el adulto: Despus de los 10 aos de

cuerpo vertebral de L5.

edad cabe considerar una puncin a ni-

Una vez identificado el espacio, es

vel de los espacios situados ms altos

importante marcar el punto de pun-

(L3 L4 o L2 L3).

cin sobre la lnea media en un punto

Anestesia Peditrica

equidistante a las apfisis espinosas

ser atraumticas para

superior e inferior de los dos cuerpos

percepcin del paso del plano de los li-

vertebrales escogidos.

gamentos, localizar el espacio epidural

permitir la

y No romper la duramadre, las agujas

Direccin de la aguja

de bisel corto permiten garantizar esta

Una vez preparada la piel con so-

condicin. 3: Las agujas epidurales no

luciones antispticas y con una tcnica

deben introducir material extrao en

estril, se comprueba la flexin correcta

el espacio epidural, por lo cual es im-

de la columna lumbar (en decbito la-

perativo el uso de agujas con mandril

teral en posicin genupectoral, con las

obturador para evitar el transplante de

rodillas del paciente en contacto con el

clulas epiteliales desde la dermis has-

pecho) y se realiza la puncin con una

ta el espacio epidural. Existen 3 tipos

aguja de punta atraumtica o redonda

de agujas: Agujas de crawford (de bi-

tipo touhy, provista de gua metlica.

sel recto y corto), aguja de Touhy (con

El bisel de la aguja es un elemento

bisel curvado, el cual permite el paso

esencial, independiente de la edad o

dirigido de un catter en el espacio epi-

peso; y debe cumplir con los siguientes

dural. Son las ms utilizadas) y aguja

requisitos: 1. Deber poder penetrar c-

de Whitacre (con el extremo en punta

modamente a travs de las estructuras

de lpiz y orificio de inyeccin lateral

densas como los ligamentos interespi-

en el extremo cilndrico de la aguja.).

nosos y ligamento amarillo, 2. Deben

Figura 3.

Figura 3. Aguja epidural de touhy.

Las longitudes y tamaos ptimos


de las agujas segn la edad son:

8 aos con calibre 18G.


Se introduce la aguja perpendicular

30mm para los menores de 1 ao

a la piel hasta alcanzar el plano subcu-

de calibre 22G; 50mm para los nios

tneo. Se avanza la aguja hasta el liga-

entre 1 y 8 aos de edad con calibre

mento interespinoso, lo que se traduce

20G; y 90mm en los nios mayores de

por un aumento en la resistencia y paso

87

Bloqueo Caudal

de los tejidos, adems que ofrece ma-

cin correcta de la aguja y luego de

yor estabilidad a la aguja insertada, se

descartar el reflujo de LCR o sangre

avanza lentamente milmetro a milme-

a travs de la aguja, se puede inyectar

tro hasta atravesar el ligamento ama-

la solucin anestsica para el bloqueo

rillo el cual se siente como un ^plop^

(en caso de dosis nica a travs de

y posteriormente esta seguido por una

aguja) o se puede insertar un catter

perdida sbita de la resistencia cuando

en el espacio epidural, el cual se pue-

se ejerce una presin sobre el mbolo

de ascender hasta lograr el nivel de

de la jeringa (de baja resistencia) uni-

bloqueo deseado, con previa confirma-

da a la aguja de bloqueo. Idealmente la

cin radiolgica de la localizacin de

perdida de la resistencia se debe hacer

la punta del catter e inyectar la so-

con solucin salina fisiolgica entre a

lucin anestsica calculada para cada

1 3 mL y en algunos casos con gas

paciente. Los catter epidurales deben

tipo CO2 absorbible, para evitar el ries-

ser flexibles para facilitar su manipu-

go de neumoencfalo, en caso de per-

lacin, pero sin permitir el acodamien-

forar accidentalmente la duramadre.,

to u obstruccin del mismo, debe tener

sin embargo cabe recordar que deben

marcas legibles para saber la longitud

utilizarse volmenes pequeos en los

exacta que se introduce en el espacio

nio, con el fin de evitar la confusin

epidural y debe ser radio opaco para

del reflujo de cierto grado del liquido

comprobar su localizacin por radio-

inyectado, sin confundirlo con la salida

grafa. Su luz debe ser amplia para

de LCR (lquido cefaloraqudeo) que

permitir el paso fcil de las soluciones

generalmente se presenta en un mayor

y que refluya sangre o LCR en caso de

volumen y presin.

perforacin de la duramadre o de un

Una vez comprobada la localiza-

vaso epidural. Figura 4.

Figura 4. Puncin epidural y paso del catter a travs de la aguja de touhy.

88

Anestesia Peditrica

Una vez se ha realizado la puncin

signo de infeccin o contaminacin del

y localizado el catter, se debe fija a

mismo. Se recomienda, al igual que

la piel con apsitos estriles e ideal-

la tcnica caudal, realizar la dosis de

mente transparentes para visualizar

prueba con anestsico local con epin-

en todo momento la entrada del ca-

efrina 1: 200.000, para descartar una

tter en la piel y detectar la presencia

inyeccin intravascular inadvertida.

de sangrado, infiltracin o cualquier

Figura 5.

Figura 5. Fijacin del catter epidural a la piel

Tcnica

sedacin (si va a utilizar) y para

Equipo

el bloqueo.

Solucin de antisptico, gasas y

2.

Coloque al paciente en posicin

guantes estriles.

de decbito lateral en posicin de

Agujas tipo touhy nmero 22, 20

genuflexin (con las rodillas en

o 18 G.

contacto con el pecho del pacien-

Una aguja # 21 para envasar el

te) e identifique las crestas iliacas

anestsico.

y trace una lnea imaginaria que

Una jeringa de 3, 5, 10 o 20 mL.

corresponde al espacio entre L4

Jeringa desechable de baja resis-

L5.

tencia

3.

Identifique las apfisis espinosas

Gasas estriles.

de L3, L4 y L5 y los espacios in-

Compresas estriles o campo de

tervertebrales entre cada apfisis

ojo estril para aislar el sitio de

sobre la lnea media de la columna lumbar.

puncin.

Solucin de anestsico local.

4.

Identifique el sitio de puncin

5.

Realice la puncin con la aguja

Pasos del bloqueo

de touhy perpendicular hasta lo-

1.

Prepare el equipo: seleccione la

calizarse en el tejido subcutneo

aguja y los medicamentos para

y palpe nuevamente en espacio

89

Bloqueo Caudal

intervertebral, sin perder la refe6.

7.

8.

9.

totalidad de la dosis anestsica

Avance la guja milmetro a mil-

calculada y palpe el tejido celu-

metro hasta sentir el paso del los

lar subcutneo en busca de infil-

ligamentos, supraespinoso e inte-

tracin local de la piel. (Tcnica

respinoso.

de dosis nica). Para la tcnica

Retire el mandril obturador de

con catter pase el catter epidu-

la aguja y conecte directamente

ral a travs de la aguja de touhy,

la jeringa de baja resistencia con

observe la distancia a la cual se

1 3 mL de solucin salina fisio-

encuentra el espacio epidural y

lgica.

avance slo la longitud necesaria

Realice presin continua sobre el

del catter hasta lograr el nivel

mbolo mientras avanza milime-

del bloqueo deseado, el cual pue-

tro a milimetro el agua a travs de

de medirse externamente sobre la

los ligamentos y perforar el liga-

espalda del paciente y contando

mento amarillo.

las apfisis espinosas, y siempre

Sienta el Plop del paso del liga-

realizar comprobacin radiolgi-

mento amarillo y compruebe si-

ca posterior. Se recomienda reali-

multneamente la prdida en la

zar la dosis de prueba a travs del

resistencia del mbolo de la jerin-

catter para descartar la posicin

ga la cual se mover e inyectara la

intravascular inadvertida de ste

solucin envasada.

ltimo.

10. Retire con cuidado la jeringa de


la aguja y espere unos segundos

13. Retire la aguja de touhy sin movilizar el catter epidural.

para observar si hay salida de san-

14. Fije el catter sobre la piel con un

gre o de LCR a travs de la aguja

apsito transparente para visuali-

de touhy; es normal encontrar un

zar el punto de entrada, y aseg-

reflujo en gotas de la solucin in-

relo sobre la espalda del paciente

yectada, la cual debe parar por s

con cinta adhesiva para evitar su

sola luego de unas gotas.

movilizacin o traccin con otras

11. Aspire nuevamente y pruebe la

estructuras.

resistencia a la inyeccin con la

15. Compruebe el efecto clnico del

dosis de prueba, con una fraccin

bloqueo: perdida de la sensibilidad

del anestsico que contenga epin-

en miembros inferiores y parte del

efrina para descartar la inyeccin

90

12. Aspire nuevamente e inyecte la

rencia de la lnea media.

abdomen inferior.

intravascular (espere aproxima-

Dosis

damente 2 minutos).

La frmula empleada para el clculo


de la dosis aproximada depende del ni-

Anestesia Peditrica

vel del bloqueo y del nmero de derma-

ciruga de abdomen superior y como

tomas que se desean bloquear:

tcnica analgsica para ciruga de t-

Volumen mL/segmento = 1/10 x


edad (aos)
Pero tambin es prctico

rax. Habitualmente se recomiendo la


tcnica epidural sobre la caudal en pa-

basar-

cientes mayores de 30 kg o de 8 aos

se en el peso del nio e inyectar entre

de edad, pues los volmenes anestsi-

0,5m - 1 mL/kg sin exceder de un volu-

cos necesarios son muy altos.

men total de 20 mL. Las dosis de manratoria se realiza con una bomba de

Contraindicaciones
Absolutas

infusin de una solucin de bupivacaina

tenimiento para la analgesia postope-

Deformidades congnitas de la

al 0,1% a una velocidad de 1 mL/ao

columna lumbosacra y mielome-

de edad/ hora, comenzando la infusin

ningocele.

2 horas despus del ltimo bolo admi-

Tumor medular compresivo

nistrado en el intraoperatorio.

Sepsis o infeccin en el sitio de la


inyeccin (meningitis).

Las dosis mximas son iguales al


bloqueo caudal: bupivacaina 0,5% con

Alergia o hipersensibilidad cono-

epinefrina 2,5 3,5 mg/kg o Lidocaina

cida a los frmacos que se van a

1% con epinefrina 6 7 mg/ kg

emplear.

Registro

Relativas

En la historia clnica debe escribirse

una descripcin completa de la sedacin o de la tcnica de anestesia ge-

miento.

neral administrada, del equipo utilizado, de la tcnica seleccionada para el

Rechazo del cirujano al procediInestabilidad hemodinmica del


paciente.

Otras anomalas anatmicas en el

bloqueo, de las precauciones tomadas

sitio de la inyeccin (espina bfida

durante el bloqueo, de la dosis de anes-

oculta, osteosntesis vertebral, hi-

tsico local inyectada (tipo, volumen y

drocefalia, hemivrtebras o con-

concentracin), del efecto clnico y de

vulsiones)

las complicaciones.

Clnica

Trastornos de la coagulacin o el
uso de anticoagulantes.
Neuropatas degenerativas

Indicaciones
Quirrgicas: el bloqueo epidural est

Complicaciones

indicado para cirugas de miembros

Las complicaciones del bloqueo epidu-

inferiores, ciruga genital y urolgica,

ral se pueden dividir en:

ciruga de abdomen inferior bilateral,

91

Bloqueo Caudal

De la puncin

lorraqudeo. Afortunadamente en

Puncin subcutnea e intramus-

los nios menores de 10 aos, re-

cular: es el error mas frecuente

presenta un problema menor debi-

y produce un fracaso total en el

do a la baja incidencia de cefalea


pos-puncin que desarrollan.

bloqueo. Algunas veces se produce tumefaccin e infiltracin del

tejido celular subcutneo, pero en

o de las races espinales: Puede

muchos casos, pasa inadvertido.

producir alteraciones neurolgicas

Inyeccin en un espacio para-

transitorias, sensitivas o motoras,

vertebral: La anestesia paraver-

y menos frecuente pueden progre-

tebral da la misma sensacin de

sar hasta un sndrome de cola de

prdida de la resistencia, pero un

caballo o paraplejas, las cuales


son mas frecuentes en el adulto.

fracaso en la distribucin del bloqueo, el cual queda segmentario y

92

Otras complicaciones: Relaciona-

circunscrito slo a una parte del

das con la colocacin o mal posi-

nervio espinal comprometido.

cin del catter epidural, con aco-

Lesin de los discos y de los li-

damientos, obstruccin, infiltracin

gamentos intervertebrales: Ha-

y salidas parciales. Se han descrito

bitualmente desencadenan lum-

casos de ruptura, los riesgos de con-

balgias despus de la puncin que

taminacin bacteriana y reacciones

son atribuibles a un traumatismo

inflamatorias locales en el espacio

osteoligamentoso, en caso de pun-

epidural, por lo cual se recomienda

ciones muy traumticas.

retirar los catter luego de 48 ho-

Lesin vascular: Con formacin

ras despus de su insercin.

de hematomas epidurales, los

Lesin directa de la mdula sea

cuales son una verdadera urgen-

De la inyeccin

cia quirrgica con el fin de evitar

Por toxicidad local, que puede

isquemia medular por compresin

ser debida a una inyeccin intra-

y dao neurolgico irreparable.

neural, que ocasiona la necrosis

Su frecuencia est alrededor del

isqumica del tejido nervioso. Es

10% de los casos.

muy poco frecuente.

Puncin de la duramadre: Se

Por toxicidad sistmica, que puede

presenta por anomala anatmi-

deberse a una inyeccin intravascu-

ca o porque se introduce la agu-

lar accidental, la cual se manifies-

ja metlica mas all del espacio

ta a los pocos segundos despus de

epidural, ocurre en el 2,5% de los

haber realizado la inyeccin, o por

casos. y generalmente se evidencia

absorcin sistmica desde el sitio

porque hay salida de lquido cefa-

de inyeccin, la cual se manifies-

Anestesia Peditrica

de haber realizado la inyeccin.

LECTURAS
RECOMENDADAS

Aunque esta complicacin es poco

Berde et al. Regional Anaesthesia in pediat-

frecuente, puede suceder porque el

ric medical and surgical wards. Intensive

bloqueo requiere el uso de grandes

care medicine 1989; 15 : 40 - 3

ta entre 10 y 60 minutos despus

volmenes y porque en la zona

DALENS B. Anestesia locoregional en nios

prxima se encuentra un gran n-

y adolescentes. Wlliam y Wilkins, espaa

mero de vasos sanguneos.


S.A. Barcelona, 1988. pagina 215.

Por reacciones alrgicas, que

Zinder A. Pediatric Regional Anesthesia. In:

pueden ser atribuibles al anestsi-

Motoyama E , Davis P. Smiths Anestesia

co local, a las soluciones de lava-

for infants and children.. Seventh Edition.

do al ltex de los guantes.

Aspectos Importantes

2006. Page 459.


Wilson GAM, et al. Is epidural analgesia
associated with a improved outcome fol-

La anestesia epidural es una tcnica que

lowing open Nissen fundoplication? .Pae-

se realiza frecuentemente en la prctica

diatric Anesthesia 11: 65, 2001

de la anestesia peditrica, su eficacia es


superior en el nio, con una tcnica que
es confiable en manos expertas y baja
morbilidad; sin embargo no est exenta
de riesgos y complicaciones, por lo cual
conviene seleccionar la tcnica adecuada en el paciente adecuado para disminuir el nmero de incidentes adversos
relacionados con esta tcnica.
De todas formas es bueno recordar
que la anestesia epidural ha revolucionado el tratamiento del dolor en el nio,
permitiendo lograr un bienestar post
operatorio luego de un procedimiento
quirrgico mayor que compromete el abdomen o los miembros inferiores. Afortunadamente la morbilidad y mortalidad
han disminuido gracias al desarrollo de
nuevos catteres y agujas de puncin
epidural, adems de un avance frente al
conocimiento farmacolgico de los anestsicos disponibles en el momento.

93

Bloqueo Caudal

94

Anestesia Peditrica

Bloqueo Interdigital
Piedad Cecilia Echeverry Marn

Introduccin

para evitar comprometer la circulacin

El bloqueo interdigital es un proce-

del mismo y producir isquemia y dao

dimiento sencillo, rpido y muy efi-

tisular irreversible.

caz para lograr adecuada anestesia y


analgesia en cualquier procedimiento

Fundamentos

quirrgico que se realice en los dedos,

Anatoma

desde la articulacin metacarpofa-

Cada dedo esta inervado por cuatro

lngica o metatarsofalngica hasta el

ramas nerviosas terminales: dos son

extremo distal de cada dedo de cada

posteriores y dos son anteriores. . En

extremidad. No requiere de equipos ni

el miembro superior, las ramas pos-

de agujas especiales y se puede reali-

teriores provienen del nervio radial o

zar incluso en los mismos servicios

cubital e inervan la cara dorsal de los

de urgencia, con gran efectividad. Sin

dedos: las ramas anteriores proceden

embargo, hay que recordar que como

del nervio mediano o cubital e inervan

la inervacin y la circulacin de los de-

las caras palmares. Todos estos nervios

dos es Terminal, debe tenerse siempre

estn acompaados por las venas y las

la precaucin de no utilizar soluciones

arterias digitales, que son los vasos ter-

vasoconstrictoras como la epinefrina

minales. Figura 1.

Figura 1: Anatoma de los nervio de los dedo. Corte transversal.

95

Bloqueo Caudal

Puntos de referencia

aguja que se introduce perpendicular

Se identifica el dedo que se va a blo-

a la piel y se avanza en forma tangen-

quear y se palpa bien la articulacin

cial a la cara externa o interna de la

metacarpofalngica, la cual se extiende

falange.

completamente. Las referencias son los


bordes externo e interno de la base de

Direccin de la aguja

la falange proximal. Las ramas interna

La anestesia comienza por una inyec-

y externa de los nervios digitales palma-

cin subcutnea dorsal; a continuacin,

res (propios de los dedos) progresan a

la aguja es introducida en direccin

lo largo de los bordes posteriores (supe-

ventral y se realiza una nueva inyeccin

riores) y anteriores (inferiores) de cada

subcutnea en anillo alrededor de la

lado (interno o externo) de la falange.

base de la falange proximal. La tcnica


permite obtener un buen bloqueo sen-

Sitios de puncin

sitivo por debajo del lugar de la inyec-

El bloqueo puede realizarse con una

cin. Figura 2.

Figura 2: Bloqueo interdigital.

Tcnica

Una jeringa de 5 mL.

Equipo

Solucin de anestsico local sin

guantes estriles.


96

epinefrina.

Solucin de antisptico, gasas y


Una aguja hipodrmica # 27, 25

Pasos del bloqueo

o 23 G

1.

Prepare el equipo: seleccione la

Una aguja # 21 o 20 G para en-

aguja y los medicamentos para la

vasar el anestsico.

sedacin y para el bloqueo.

Anestesia Peditrica

2.

Coloque al paciente en posicin

11. Retire la aguja gradualmente

de decbito supino e identifique el

dejando un rodete de anestsico

dedo que se va a bloquear.


3.

4.

12. Aspire nuevamente y completa la

solucin de yodo o clorhexidina en

inyeccin con una infiltracin sub-

el sitio de la puncin.

cutnea en anillo para lograr un

Identifique las referencias anatmicas: la articulacin metacarpo-

5.

6.

subcutneo.

Realice una desinfeccin local con

mejora bloqueo.
13. Inyecte 1 - 2 mL del anestsico

falngica del dedo.

local seleccionado, a cada lado y

Identifique los sitios de puncin:

lado del dedo que va a ser bloquea-

uno a cada lado; en la cara exter-

do. No utilice vasoconstrictor.

na y en la cara interna del borde

14. Retire la aguja y realice presin

proximal del dedo.

por unos minutos sobre el sitio de

Realice la puncin: iinserte la agu-

la puncin.

ja perpendicular a la piel y realice

15. Espere unos minutos para com-

un primer habn subcutneo del

probar la efectividad del bloqueo.

anestsico
7.

8.

Dirija la punta de la aguja hacia el

Dosis

borde dorsal o ventral de la mano

En los adultos, se recomienda utilizar

en forma tangencial, sin salirse de

un volumen total que vara entre 2 - 5

la piel del otro lado.

mL de una solucin anestsica sin va-

Aspire e inyecte otra porcin del

soconstrictor: bupivacaina 0,5% o li-

anestsico y retire lentamente la

docaina 1 2 %.

aguja mientras simultneamente

9.

deja un rodete de anestsico sub-

Registro

cutneo.

En la historia clnica debe escribirse

Retire la aguja de la piel y realice

una descripcin completa de la se-

una nueva puncin a lado contra-

dacin o de la tcnica de anestesia

rio del dedo para completa 2 pun-

general administrada, del equipo

ciones: una interna y otra externa

utilizado, de la tcnica seleccionada

y repita el mismo procedimiento.

para el bloqueo, de las precauciones

10. Realice la puncin perpendicular,

tomadas durante el bloqueo, de la

con un habn subcutneo y avan-

dosis de anestsico local inyectada

ce la aguja en forma tangencial

(tipo, volumen y concentracin), del

hasta llegar a la cara dorsal o

efecto clnico y de las complicacio-

ventral, sin atravesar ni perforar

nes.

la piel.
97

Bloqueo Caudal

Clnica

cin profunda, pues la tcnica en

Indicaciones

s es muy dolorosa y pocos pacien-

Quirrgicas: el bloqueo interdigital se

tes peditricos colaboran.

realiza para procedimientos quirrgicos que involucran la punta de los

Complicaciones

dedos, los lechos ungueales o remode-

Las complicaciones del bloqueo inter-

lacin de un dedo en caso de semiam-

digital son poco frecuentes y se relacio-

putacin, siempre y cuando no exista

nan principalmente con el compromiso

riesgo alguno de comprometer la circu-

circulatorio secundario a la inyeccin

lacin arterial o venosa del dedo.

del anestsico. Las complicaciones

No Quirrgicas: este bloqueo se usa en

pueden ser: isquemia local que puede

para lograr vasodilatacin de la cir-

ser leve y transitoria, pero en algunos

culacin del dedo y lograr una mejor

casos puede avanzar hasta la necrosis

medicin de la pulsoximetra distal, o

y amputacin del dedo, debido al com-

en situaciones donde predomina el blo-

promiso circulatorio por el uso de vaso-

queo simptico del dedo.

constrictores o cuando se utilizan volmenes altos (mas de 2 mL) se puede

Contraindicaciones
Absolutas


Rechazo del paciente al procedi-

producir un sndrome compartimental


en la base del dedo.

miento.

De la inyeccin

Sepsis o infeccin en el sitio de la

Por toxicidad sistmica, que pue-

inyeccin.

de deberse a una inyeccin in-

Compromiso circulatorio severo

travascular accidental, la cual se

del dedo que pueda empeorar con

manifiesta a los pocos segundos

el bloqueo.

despus de haber realizado la inyeccin, o por absorcin sistmica

Relativas

desde el sitio de inyeccin. Esta

complicacin es muy rara en este

Rechazo del cirujano al procedi-

tipo de bloqueo.

miento.


Anomalas anatmicas en el sitio

Por reacciones alrgicas, que pue-

de la inyeccin

den ser atribuibles al anestsico

Trastornos de la coagulacin o el

local, a las soluciones de lavado

uso de anticoagulantes.

al ltex de los guantes.

Este bloqueo es difcil de realizar


en pacientes menores de 10 aos
de edad, por lo cual requiere seda-

98

Anestesia Peditrica

Aspectos Importantes
Este bloqueo No se recomienda en ni-

LECTURAS
RECOMENDADAS

os menores de 8 aos, con compromi-

DALENS B. Anestesia locoregional en ni-

so circulatorio severo y requiere seda-

os y adolescentes. Wlliam y Wilkins, Es-

cin profunda o analgesia endovenosa

paa S.A. Barcelona, 1988.

para disminuir el dolor que produce

MOORE DC. Digital Nerve Block. In: Moore

la inyeccin. Siempre debe hacerse un

DC, ed. Regional Block A handbook

monitoreo constante del llenado capi-

for use in clinical practice of medicine

lar y de la circulacin distal del dedo

and surgery (4th edition, 10th printing).

despus de realizado el bloqueo.

Springfield: CC Thomas 1981; 304 - 6.

99

Bloqueo Caudal

100

Anestesia Peditrica

BLOQUEOS DEL TRONCO

Bloqueo de la Vaina
de los Rectos y Periumbilical
German Alberto Daz Palacio*

*Especialista en Anestesiologa y Reanimacin. Pontificia Universidad Javeriana


Hospital La Samaritana, Bogot. Coordinador de Anestesia del Servicio de Ciruga
Ambulatoria de la Unidad de Servicios el
Salitre, Compensar. Bogot DC.

101

Bloqueo Caudal

102

Anestesia Peditrica

Bloqueo de la Vaina
de los Rectos y Periumbilical
Germn Alberto Daz Palacios

Introduccin

de correccin de la hernia epigstrica,

Aunque el bloqueo de la vaina de los

en todos los procedimientos que com-

rectos, ms conocido como la Tcnica

prometen el rea periumbilical y en el

de Dalens, es una tcnica vieja, recien-

tratamiento de las eventraciones que se

temente ha suscitado un inters consi-

localizan sobre la lnea alba, tanto en

derable. Se ha convertido en la tcnica

los pacientes adultos como en los ni-

ideal para la ciruga de la correccin

os.

de la hernia umbilical porque proporciona una anestesia intraoperatoria y

Fundamentos

una analgesia postoperatoria excelen-

Anatoma

tes, sin deformar el campo operatorio.

Los dos msculos rectos abdomina-

Existe otra tcnica para anestesiar el

les se extienden verticalmente desde

ombligo, que en este artculo se deno-

el reborde torcico hasta el pubis, y

mina tcnica periumbilical porque es

cada uno de ellos se ubica al lado de

un clsico bloqueo de campo alrede-

la lnea media. Sus fibras musculares

dor del ombligo. Las dos tcnicas son

son interrumpidas por una serie de in-

igualmente seguras y eficaces, y ambas

tersecciones tendinosas, que tienen un

son fciles de aprender y sencillas de

nmero y una situacin variable (3 4

realizar. De tal forma que la eleccin

en promedio). Un poco por debajo del

de la tcnica depende de la preferencia

ombligo, el cuerpo muscular se estre-

del anestesilogo y de su relacin con

cha bruscamente para volcarse sobre

el cirujano, pues la inyeccin perium-

un tendn terminal que finaliza en el

bilical puede ocasionar algn conflic-

borde superior del pubis. Cada tendn

to con l dado que deforma el campo

es cubierto por otro msculo ms pe-

operatorio.

queo de forma triangular, que se deno-

El bloqueo de la vaina de los rectos tambin est indicado en la ciruga

mina msculo piramidal del abdomen.


Figura 1.

103

Bloqueo Caudal

Figura 1. Anatoma de los msculos del abdomen.

Cada msculo recto anterior y cada

msculos. Las dos lminas se unen en

msculo piramidal del abdomen estn

la mitad del abdomen para dar origen

contenidos dentro de una envoltura fi-

a una banda fibrosa en la lnea media,

brosa, que recibe el nombre de la vaina

que se denomina lnea blanca o lnea

de los rectos. Esta vaina tambin se

alba. Figura 2.

extiende desde el trax hasta el pubis.

El ombligo se encuentra situado

Est compuesta por dos lminas: una

en la parte media de la cara anterior

anterior, que esta formada por la termi-

del abdomen, sobre la lnea media. Es

nacin de las aponeurosis anteriores de

una cicatriz con forma de cpula, que

los msculos oblicuos, mayor y menor, y

se configura despus del nacimiento,

del msculo transverso del abdomen; y

una vez que se obstruye el orificio por

otra posterior, que esta formada por las

donde pasan los elementos del cordn

aponeurosis posteriores de los mismo

umbilical durante la vida fetal.

Figura 2. Fascia que envuelve a los msculos del abdomen, tambin conocida como vaina de los

104

rectos.

Anestesia Peditrica

El ombligo, desde la superficie hacia

El tubrculo umbilical.

la profundidad, est constituido por los

La hoja anterior de la vaina de los

siguientes elementos:

La piel.

El tejido celular subcutneo.

La fascia superficial del abdo-

rectos.

yor.

men.

El surco umbilical.

Las fibras del msculo recto maLa hoja posterior de la vaina del
recto.

La fascia transversalis. Figura 3.

Figura 3. Elementos que componen la pared abdominal.

La inervacin del msculo recto

mentaria de los nervios intercostales,

est dada por las ramas terminales de

pero en realidad ellos se superponen y

los ltimos 6 nervios intercostales (T6-

se comunican con las fibras adyacen-

T11), las cuales penetran la vaina del

tes. La inervacin sensorial del ombligo

msculo recto por su borde posterior

proviene del dcimo nervio intercostal

y lateral. Las intersecciones tendinosas

(T10). Figura 4.

tienden a crear una distribucin seg-

Figura 4. Inervacin sensitiva de la regin periumbilical.

105

Bloqueo Caudal

Puntos de referencia
Tcnica de Dalens
El ombligo.
Los bordes laterales de los msculos rectos abdominales a cada lado.

Se traza una lnea horizontal a la


altura del centro del ombligo. Figura
5.

Figura 5. Puntos de referencia para realizar el bloqueo de Dalens.

Tcnica periumbilical
El ombligo.
Los bordes laterales de los msculos rectos abdominales a cada lado.

dor del ombligo. Los vrtices superior e


inferior de este rombo deben coincidir

Los pliegues cutneos abdominales

con los respectivos pliegues cutneos

que se localizan sobre las interseccio-

abdominales. Los vrtices laterales de-

nes tendinosas de los msculos rectos

ben coincidir con los bordes laterales

abdominales. En algunas personas es-

de ambos msculos rectos abdomina-

tos pliegues no son visibles.

les y deben estar localizados a la altura

Las lneas de los ejes horizontal y


vertical. La primera pasa por el centro

106

Se trazan cuatro lneas para unir


los dos ejes formando un rombo alrede-

del punto medio del ombligo.

del ombligo y llega hasta los primeros

Sitios de puncin

pliegues cutneos abdominales que se

Tcnica de Dalens: se identifican dos

ubican en los lmites superior e infe-

sitios de puncin, uno a cada lado, de-

rior del ombligo. La segunda pasa por

recho e izquierdo, en la interseccin de

el centro del ombligo y llega hasta el

la lnea horizontal con el borde lateral

borde lateral de los msculos rectos

del msculo recto anterior del abdo-

abdominales.

men.

Anestesia Peditrica

Tcnica periumbilical: se identifican

inclinacin de 600 al plano de la piel,

dos sitios de puncin, uno en el vrtice

en direccin medial y ceflica, se diri-

superior y el otro en el vrtice inferior

ge la punta hacia el borde superior del

del rombo, sobre la lnea alba.

ombligo y se avanza hasta atravesar la

Direccin de la aguja

vaina del msculo recto anterior, hecho

Se acomoda el paciente en decbito

que se evidencia por un plop carac-

supino y se identifica el sitio de la ciru-

terstico. Luego de atravesar la vaina,

ga. Se puede utilizar una aguja hipo-

se cambia el ngulo de inclinacin a un

drmica # 23 de una y media pulgada

plano casi paralelo a la piel, y se dirige

o una aguja espinal # 22 de cuatro pul-

la punta hacia un punto medial y cef-

gadas, segn el tamao del paciente.

lico; se avanza por debajo de la vaina


del msculo recto abdominal, hasta

Tcnica de Dalens

introducir completamente la aguja; se

Este es un tpico bloqueo de campo

aspira, para asegurar que la aguja no

que requiere una infiltracin en profun-

est dentro de un vaso sanguneo, y se

didad, debajo de la vaina del msculo

prueba la resistencia a la inyeccin; si

recto abdominal, y otra en superficie,

la prueba es negativa y la resistencia a

por encima de la misma, en el tejido

la inyeccin es baja, se infiltran 5 mL

celular subcutneo.

de anestsico local, mientras se retira

Para realizar el bloqueo de campo


profundo, se inserta la aguja con una

la aguja hasta el tejido celular subcutneo. Figura 6.

Figura 6. Bloqueo de la vaina de los rectos; bloqueo en profundidad.

Se cambia la direccin de la aguja

del msculo recto anterior, se avanza

hacia un punto medial y caudal, se avan-

dirigiendo la punta de la aguja hacia el

za hasta atravesar nuevamente la vaina

borde inferior del ombligo, se aspira y se

107

Bloqueo Caudal

infiltran otros 5 mL de anestsico local,

la aguja hasta llegar al sitio de puncin.

mientras se retira nuevamente la aguja

Se cambia nuevamente la direccin de

hasta el tejido celular subcutneo.

la aguja, pero ahora la punta de la agu-

Para realizar el bloqueo de campo

ja se dirige hacia el borde inferior del

superficial, se cambia la inclinacin de

ombligo, y se avanza nuevamente por el

la aguja, colocndola paralela a la piel.

tejido celular subcutneo, trazando un

Se avanza por el tejido celular subcut-

semi-rombo, y se infiltran 5 ml de anes-

neo hacia el borde superior del ombligo,

tsico local en la parte caudal, mien-

y se infiltran 5 ml de anestsico local

tras se retira la aguja hasta retirarla

en la parte ceflica, mientras se retira

completamente. Figura 7.

Figura 7. Bloqueo de la vaina de los rectos; bloqueo en superficie.

Se repite el procedimiento al otro

hasta introducir la aguja en toda su

lado de la lnea media. Luego de ter-

longitud. Mientras se retira lentamente

minar todas las infiltraciones, se hace

la aguja, se va infiltrando el anestsico

presin sobre la zona infiltrada.

local hasta llegar de nuevo al sitio de


puncin. Posteriormente, se repite la

108

Tcnica periumbilical

misma maniobra hacia el lado izquier-

Este es un tpico bloqueo de campo que

do y en la parte inferior del ombligo a

requiere una infiltracin en superficie,

ambos lados, para formar un rombo

por encima de la vaina del msculo

subcutneo. Por ltimo, antes de reti-

recto abdominal, en el tejido celular

rar la aguja definitivamente, se dirige

subcutneo, y otra en profundidad, de-

hacia la base del ombligo y se infiltra

bajo del tubrculo umbilical.

por debajo del tubrculo umbilical, en

La aguja se introduce en el vrtice

el plano de la hoja posterior de la vaina

superior del rombo, y la punta se dirige

del msculo recto mayor. Luego de ter-

en el plano del tejido celular subcu-

minar las infiltraciones, se hace presin

tneo hacia abajo y hacia la derecha,

sobre la zona infiltrada.

Anestesia Peditrica

Tcnica
Equipo

abdominal.
5.

Realice la puncin: inserte la agu-

Solucin de antisptico, gasas y

ja con una inclinacin de 600 al

guantes estriles.

plano de la piel, en direccin me-

Una aguja espinal # 22 de cuatro

dial y ceflica.

pulgadas o una aguja hipodrmica

6.

Dirija la punta hacia el borde superior del ombligo.

# 23 de 1 pulgadas.
Una aguja # 18 para envasar el

Avance la punta de la aguja hasta sen-

anestsico.

tir el plop que identifica el paso de la

Una jeringa de 20 mL.

vaina del msculo recto anterior.

Medicamentos para la sedacin.

7.

Solucin de anestsico local.

un plano casi paralelo a la piel.


8.

Pasos del bloqueo


1.

2.

Prepare el equipo: seleccione la

dial y ceflico.
9.

Avance la punta de la aguja por


debajo de la vaina del msculo

sedacin y para el bloqueo.

recto abdominal, hasta introducir

Coloque al paciente en posicin


ombligo.

completamente la aguja.
10. Aspire y pruebe la resistencia a la
inyeccin.

Identifique las referencias ana-

11. Inyecte 5 mL del anestsico local

tmicas: el ombligo, la regin pe-

seleccionado, mientras retira la

riumbilical, lo pliegues cutneos

aguja hasta el tejido celular sub-

abdominales y los bordes laterales


de los rectos del abdomen.
4.

Dirija la punta hacia un punto me-

aguja y los medicamentos para

de decbito supino e identifique el


3.

Cambie el ngulo de inclinacin a

Identifique los sitios de puncin:


dos, uno a cada lado, sobre la l-

cutneo.
12. Dirija la punta hacia un punto medial y caudal.
Avance nuevamente la punta de la agu-

nea horizontal que se traza a la

ja, hasta sentir el plop que identifica

altura del centro del ombligo, en

el paso de la vaina del msculo recto

el borde lateral del msculo recto

anterior. Figura 8.

Figura 8. Pasos del bloqueo de la vaina de los rectos. Bloqueo en profundidad.

109

Bloqueo Caudal

13. Cambie el ngulo de inclinacin a


un plano casi paralelo a la piel.

durante 3 minutos sobre la regin


umbilical, para facilitar la difusin

14. Avance la punta de la aguja por

del anestsico en el tejido celular

debajo de la vaina del msculo

subcutneo y dentro de la vaina de

recto abdominal, hasta introducir

los rectos. De paso, est presin

completamente la aguja.

ayuda a prevenir la formacin de

15. Aspire y pruebe la resistencia a la


inyeccin.
16. Inyecte 5 mL del anestsico local

un hematoma, en caso de haber


puncionado algn vaso sanguneo
durante las maniobras.

seleccionado, mientras retira la

25. Espere 10 minutos.

aguja hasta el tejido celular sub-

26. Compruebe el efecto clnico del

cutneo.
17. Cambie la inclinacin de la aguja
en un plano paralelo a la piel.

bloqueo: perdida de la sensibilidad


en la piel de la regin periumbilical.

18. Avance por el tejido celular subcutneo, hacia el borde superior del

Dosis

ombligo.

En los adultos, se recomienda utilizar

19. Inyecte 5 mL del anestsico local

un volumen total que vara entre 30 y

seleccionado, mientras retira la

50 mL de una amino-amida de larga

aguja hasta el sitio de puncin.

accin. Como este volumen es alto, se

20. Cambie nuevamente la direccin

debe utilizar una concentracin baja,

de la aguja, pero ahora dirija la

que puede ser Ropivacana al 0,375 %,

punta de la aguja hacia el borde

o Levobupicana al 0,375%. Cuando se

inferior del ombligo.

quiere reducir el tiempo de latencia o la

21. Avance nuevamente por el tejido

dosis total de la amino-amida de larga

celular subcutneo, trazando un

accin, se puede utilizar una solucin

semi-rombo.

1:1 que contenga Lidocana al 1 %

22. Inyecte 5 mL del anestsico local

con epinefrina y un anestsico de larga

seleccionado, mientras retira la

accin a las concentraciones menciona-

aguja hasta salir de la piel.

das. En todo caso, es muy importante

23. Repita el procedimiento al otro


lado de la lnea media.
24. Realice presin firme y sostenida

110

calcular una dosis total que no exceda


las dosis mximas recomendadas, que
se muestran en la siguiente tabla.

Anestesia Peditrica

Anestsico

Latencia
(minutos)

Dosis mxima
recomendada
(mg/Kg)

Duracin de
la anestesia
(Horas)

Duracin de
la analgesia
(Horas)

Lidocana sin epinefrina

24

1-2

2 -3

Lidocana con epinefrina

35

10

2-3

34

Ropivacana

5 - 10

3,5

3-4

68

Levobupivacana

5 -10

3,5

4-5

8 12

Bupivacana

5 -10

4-5

8 12

Registro

Clnica

En la historia clnica debe escribirse

Indicaciones

una descripcin completa de la seda-

Quirrgicas: el bloqueo de la vaina de

cin o de la tcnica de anestesia ge-

los rectos es usado para el tratamien-

neral administrada, del equipo utiliza-

to del dolor quirrgico ocasionado por

do, de la tcnica seleccionada para el

una incisin de la lnea media, como

bloqueo, de las precauciones tomadas

una herniorrafia umbilical, supraum-

durante el bloqueo, de la dosis de anes-

bilical o epigstrica, la correccin de

tsico local inyectada (tipo, volumen y

eventraciones y la ciruga laparoscpi-

concentracin), del efecto clnico y de

ca en la cual se introduce el trocar por

las complicaciones. Por ejemplo:

el ombligo.

Se administr sedacin por la va in-

No Quirrgicas: este bloqueo se usa en

travenosa con 2 m. de Midazolam, 100

el diagnstico de un sndrome de atra-

mcg de Fentanil y un bolo de Propofol

pamiento de los nervio intercostales, o

de 1mg/kg, seguido por una infusin

para localizar problemas miofasciales.

de propofol a 5 mg/kg. Previa asepsia


un bloqueo de la vaina de los rectos

Contraindicaciones
Absolutas

a la altura del ombligo con la tcnica

de la piel con yodopovidona, se realiz

de Dalens, utilizando una aguja espinal # 22 de 4 pulgadas y una jeringa

miento.

de 20 ml. Puncin sin complicaciones.


Se inyect un volumen total 40 mL de

Rechazo del paciente al procediSepsis o infeccin en el sitio de la


inyeccin.

Alergia o hipersensibilidad cono-

una solucin con 150 mg de Ropiva-

cida a los frmacos que se van a

cana al 0,375%. Procedimiento bien

emplear.

tolerado por el paciente. La anestesia


intraoperatoria y la analgesia postope-

Relativas

ratoria fueron adecuadas.

Rechazo del cirujano al procedimiento.

111

Bloqueo Caudal

Anomalas anatmicas en el sitio


de la inyeccin

penetre al abdomen.

Por puncin vascular: de las ve-

Trastornos de la coagulacin o el

nas superficiales de la piel en la

uso de anticoagulantes.

pared abdominal y de los vasos

Este bloqueo es difcil de realizar

del msculo recto abdominal, que

en pacientes con distensin abdo-

pueden ocasionar un hematoma

minal, en obesos, en caqucticos

en el tejido celular subcutneo, en

o en pacientes viejos con poco

la pared abdominal o dentro de la

tono muscular, porque en ellos es


ms factible penetrar a la cavidad

vaina de los rectos.


Por puncin de los nervios: se

abdominal y ocasionar complica-

manifiesta por dolor y parestesia;

ciones.

puede ocasionar desmielinizacin


en las races de los nervios. Es

Complicaciones

muy poco frecuente.

Las complicaciones del bloqueo de la


vaina de los rectos y del bloqueo pe-

De la inyeccin

riumbilical son similares en frecuencia

Por toxicidad local, que puede

y gravedad. En cambio las complicacio-

ser debida a una inyeccin intra-

nes de estos bloqueos de campo en la

neural, que ocasiona la necrosis

regin umbilical son menos frecuentes

isqumica del tejido nervioso. Es

y menos graves que las complicaciones

muy poco frecuente.

del bloqueo paravertebral torcico y de


los bloqueos centrales del neuroeje.

Por toxicidad sistmica, que


puede deberse a una inyeccin
intravascular accidental, la cual

112

De la puncin

se manifiesta a los pocos segun-

Por vecindad con la cavidad ab-

dos despus de haber realizado la

dominal: puncin de las vsce-

inyeccin, o por absorcin sist-

ras intraabdominales, que puede

mica desde el sitio de inyeccin,

ocasionar hematoma en la pared

la cual se manifiesta entre 10 y

del intestino, hemoperitoneo, neu-

60 minutos despus de haber rea-

moperitoneo o peritonitis. Estas

lizado la inyeccin. Aunque esta

complicaciones son muy poco

complicacin es poco frecuente,

frecuentes, pero se pueden presen-

puede suceder porque el bloqueo

tar en los pacientes que tienen la

requiere el uso de grandes vol-

pared abdominal muy flcida, por-

menes y porque en la zona prxi-

que es posible que el anestesilogo

ma se encuentra un gran nmero

no sienta el paso de las fascias y

de vasos sanguneos. Por este mo-

Anestesia Peditrica

mente una aspiracin cuidadosa

LECTURAS
RECOMENDADAS

y se debe monitorizar el estado

BOLANDARD F, MISSION JP, DUBAND P.

neurolgico y hemodinmico del

Bloc periumbilical & bloc de la gaine des

paciente durante la primera hora

grands droits. http://www.alrf.asso.fr/

tivo, se debe realizar permanente-

despus del bloqueo.


Por reacciones alrgicas, que

DALENS B. Regional Anesthetic Techniques En: Pediatric Anestesia. Principles

pueden ser atribuibles al anestsi-

and Prectice. Bruno Bissonnete- Bernard

co local, a las soluciones de lava-

Dalens. McGraw-Hill. New Cork 2002.

do al ltex de los guantes.

Aspectos Importantes
Cerca del apndice xifoides y del pubis

P:5rk 2002 . Pginas: 528-575.


DALENS B. Anestesia locoregional en nios

y adolescentes. Wlliam y Wilkins, Espaa


S.A. Barcelona, 1988.

es difcil identificar la hoja posterior de

THOMPSON GE. Celic Plexos, Intercostal,

la vaina recto, y esto facilita la posibili-

and Minor Peripheral Blockade En: Neu-

dad de penetrar a la cavidad peritoneal

ral Blockade In Clinical Anestesia & Ma-

y a los rganos subyacentes, como el

nagement of Pain. Michael J. Cousins-

intestino, la vejiga o el tero. A la altura

Phillip O. Bridebaugh. J.B. Lippincott

del ombligo, este bloqueo est virtual-

Company. Philadelphia- Toronto. 1980.

mente libre de complicaciones puesto

P: 384-405

que la vaina de los rectos es gruesa, lo

COURREGES P, PODDEVIN F. Rectus

cual hace poco probable que se pueda

sheath block in infants: what suitabili-

penetrar accidentalmente en la cavidad

ty? Letter; comment. Paediatr Anaesth

abdominal, pues la sensacin tctil del


paso de esta fascia sirve de lmite para
la introduccin de la aguja.
Este bloqueo se puede usar como
tcnica nica, asociado con una seda-

1998; 8(2): 181-2.


PEREZ R. Laparoscopic total bilate-

ral aalpingectomy in the office. J Am


Assoc Gynecol Laparosc 1995;2(4,
Supplement):S75.

cin superficial mientras se realizan

SMITH BE, MACPHERSON GH, DE

las infiltraciones, como parte de una

JONGE M, GRIFFITHS JM. Rectus

tcnica de Cuidado Anestsico Moni-

sheath and mesosalpinx block for la-

torizado, asociado con una sedacin

paroscopic

profunda durante una ciruga y como

1991;46(10):875-7.

parte de una tcnica combinada con


anestesia general.

sterilization.

Anaesthesia

SMITH BE, SUCHAK M, SIGGINS D,


CHALLANDS J. Rectus sheath block
for diagnostic laparoscopy. Anaesthesia
1998;43(11):947-8.

113

Bloqueo Caudal

114

FERGUSON S, THOMAS V, LEWIS I. The

YENTIS SM, HILLS-WRIGHT P, POTPA-

rectus sheath block in paediatric anaes-

RIC O. Development and evaluation of

thesia: new indications for an old tech-

combined rectus sheath and ilioinguinal

nique? Paediatr Anaesth 1996; 6(6):

blocks for abdominal gynaecological sur-

463-6.

gery. Anaesthesia 1999; 54(5): 475-9.

Anestesia Peditrica

Bloqueos del Pene


GERMAN ALBERTO DAZ PALACIO

Introduccin

Fundamentos

En el paciente adulto el bloqueo del

Anatoma

nervio dorsal del pene se utiliza para

La inervacin sensorial del pene est

realizar todos los procedimientos qui-

dada principalmente por las ramas

rrgicos sobre el pene. El bloqueo se

terminales del nervio pudendo, que

puede realizar

bajo sedacin o es-

a su vez son ramas del plexo sacro:

tando el paciente despierto. Se han

los nervio dorsales del pene, derecho

descrito varias tcnicas, todas con un

e izquierdo. Ellos emergen por deba-

alto porcentaje de xito. Se describir

jo de la snfisis del pubis, sobre la

en detalle la tcnica de Dalens y en la

superficie dorsal de los cuerpos ca-

parte final se har mencin de las otras

vernosos. Figura 1.

tcnicas.

Figura 1. Inervacin del pene por los nervios dorsal del pene, ramas terminales del nervio pudendo,
rama del plexo sacro.

Si se mira desde el plano sagital, los

ventral del nervio dorsal del pene se

nervios se encuentran en un compar-

desprende inmediatamente despus

timiento triangular, que est limitado

de que ste pasa a travs del espacio

hacia arriba por la snfisis del pubis,

triangular, mientras que el nervio dor-

hacia abajo por los cuerpos cavernosos

sal del pene, pasa al plano dorsal de los

y hacia el frente por la capa membra-

cuerpos cavernosos, sobre el dorso del

nosa de la fascia superficial. Una rama

pene. Figura 2.

115

Bloqueo Caudal

Figura 2. Anatoma del rea subpbica. Sitio en el cual se bloquean los nervios dorsales del pene.

Si se mira desde el plano frontal, el

Los estudios radiolgicos han mos-

espacio subpbico est dividido por el

trado que si la aguja se coloca en la

ligamento suspensorio del pene en dos

lnea media, usualmente el lquido que

mitades, que tambin son triangula-

se inyecta entra a un lado del comparti-

res. El ligamento suspensorio se deriva

miento del ligamento suspensorio, ya que

de la superficie profunda de la fascia,

slo en ocasiones los dos lados se co-

que luego se divide en dos hojas o l-

munican. Los nervios dorsales del pene

minas, que rodean el pene. Los nervios

llevan la inervacin sensorial al glande y

se encuentran en un plano profundo, en

a la piel que cubre el pene, excepto en su

cada uno de los espacios triangulares

base. Otra inervacin sensitiva adicional

que forma el ligamento suspensorio, y

est dada por los nervios ilioinguinal y

estn acompaados por una arteria y

genitofemoral (base del pene) as como

una vena. Entonces, existen dos espa-

por las ramas del nervio perineal (la

cios potenciales en forma de pera; es

otra rama terminal del pudendo), que

dentro de estos espacios que el anest-

corren alrededor de la uretra, hacia la

sico local debe ser colocado.

superficie ventral del frenillo. Figura 3.

Figura 3. Inervacin sensitiva del pene por otros nervios.

116

Anestesia Peditrica

Puntos de referencia

Sitio de puncin

Los reparos anatmicos son:

El sitio de puncin se localiza entre la

El borde inferior de la snfisis del pu-

base del pene y el borde inferior de la

bis.

snfisis del pubis, en la lnea media. Fi-

La base del pene.

gura 4.

La lnea media del rea subpbica.

Figura 4. Sitio de puncin para realizar el bloqueo del nervio dorsal del pene

Direccin de la aguja

caudal, atravesando la piel y el tejido

El bloqueo se realiza con el paciente

celular subcutneo; luego de llegar a

en decbito supino. Se usa una aguja

este sitio, se redirige la aguja 300 ha-

hipodrmica de pequeo calibre: # 23

cia un lado de la lnea media, hacia las

# 25.

10 (imagine la base del pene como un

Se realiza una traccin suave del

reloj) y se avanza lentamente en pro-

pene hacia abajo. La aguja se introdu-

fundidad hasta sentir un plop, que

ce perpendicular a la piel, y se avanza

corresponde al paso de la fascia de

en profundidad con ligera direccin

Buck. Figura 5.

Figura 5. Direccin de la aguja para realizar el bloqueo del nervio dorsal del pene

117

Bloqueo Caudal

Luego de asegurar la posicin de

la base del pene con el escroto. (Figura

la aguja con la mano no dominante, se

6) Enseguida, se retira la aguja hasta

aspira para comprobar la ausencia de

el tejido celular subcutneo, se dirige la

sangre y se prueba la resistencia a la

punta de la aguja hacia el otro lado de

inyeccin. Si la resistencia a la inyec-

la lnea media, hacia las 2, en un reloj

cin es alta, lo ms probable es que la

imaginario, y se realiza nuevamente la

punta de la aguja este localizada en el

maniobra descrita. Posteriormente, se

interior del periostio del pubis; en este

retira la aguja y se hace una presin

caso se debe retirar la guja y redirigirla

leve sobre la base del pene, con el fin de

en sentido caudal. Si la resistencia a la

facilitar la difusin del anestsico local

inyeccin es baja, se aplica la mitad de

en el espacio subpbico y para prevenir

la dosis calculada del anestsico selec-

la formacin de un hematoma en el si-

cionado, porque lo ms probable es que

tio de puncin debido a la puncin inad-

la aguja est localizada en el espacio

vertida de un vaso sanguneo; adems,

subpbico. Para asegurar el bloqueo

es til para diseminar el edema que se

del frenillo, se puede poner un peque-

forma por la aplicacin del anestsico

o habn subcutneo con 1 2 mL de

en la base del pene. Figura 7.

anestsico local en el sitio donde se une

Figura 6. Tcnica de infiltracin del frenillo sobre la lnea media.

118

Figura 7. Tcnica de bloqueo del nervio dorsal del pene.

Anestesia Peditrica

Tcnica
Equipo

Solucin de antisptico, gasas y


guantes estriles.

Una aguja hipodrmica # 23 #


25 de 1 pulgadas.

Una aguja # 18 para envasar el


anestsico.

Una jeringa de 20 mL.

Medicamentos para la sedacin.

Solucin de anestsico local (sin


adrenalina).

9.

Avance la punta de la aguja hasta


sentir el plop que identifica el
paso de la fascia de Buck.

10. Fije la aguja en posicin con la


mano no dominante.
11. Aspire y pruebe la resistencia a la
inyeccin.
12. Inyecte la mitad de la dosis del
anestsico local seleccionado.
13. Retire la punta de la aguja hasta
el tejido celular subcutneo.
14. Cambie el ngulo de inclinacin
de la aguja 300 hacia el lado con-

Pasos del bloqueo


1.

Prepare el equipo: seleccione la


aguja y los medicamentos para la

2.

aguja hasta sentir el plop que

Coloque al paciente en posicin de

identifica el paso de la fascia de

Identifique las referencias anatmicas: El borde inferior de la snfisis del pubis, la base del pene y la
lnea media del rea subpbica.

4.

mano no dominante.
17. Aspire y pruebe la resistencia a la
inyeccin.

Identifique el sitio de puncin: ste


se localiza entre el borde inferior

dosis del anestsico local selec-

de la snfisis del pubis y la base del

cionado.

5.

Desinfecte la piel.

6.

Realice la puncin: inserte la aguja perpendicular a la piel, con ligera desviacin caudal.

8.

Buck.
16. Fije la aguja en posicin con la

18. Inyecte la mitad restante de la

pene, en la lnea media.

7.

reloj).
15. Avance nuevamente la punta de la

sedacin y para el bloqueo.


decbito supino.
3.

trario, con direccin a las 2 (del

19. Retire la punta de la aguja hasta


el tejido celular subcutneo.
20. Cambie el ngulo de inclinacin a
un plano casi paralelo a la piel.
21. Dirija la punta de la aguja hacia

Avance la punta de la aguja has-

el sitio donde se une la piel del

ta pasar la piel y el tejido celular

escroto con la piel de la base del

subcutneo.

pene.

Cambie el ngulo de inclinacin

22. Avance la punta de la aguja por

de la aguja 300 hacia un lado, con

un lado del cuerpo cavernoso, a

direccin a las 10.

travs del tejido celular subcut119

Bloqueo Caudal

neo, hasta colocarla por debajo de

28. Inyecte 1 2 mL del anestsico

la piel en el sitio donde se unen el

local seleccionado, mientras retira

escroto y la base del pene.


23. Aspire y pruebe la resistencia a la
inyeccin.

la aguja hasta el sitio de puncin.


29. Retire completamente la aguja.
30. Realice presin firme y sostenida

24. Inyecte 1 2 mL del anestsico

durante 3 minutos sobre la regin

local seleccionado, mientras retira

suprapbica, para facilitar la di-

la aguja hasta el sitio de puncin.

fusin del anestsico en el tejido

25. Cambie la direccin de la punta

celular subcutneo y en el espacio

de la aguja hacia el otro lado.

subpbico. De paso, est presin

26. Avance la punta de la aguja por el

ayuda a prevenir la formacin de

lado del otro cuerpo cavernoso, a

un hematoma, en caso de haber

travs del tejido celular subcut-

puncionado algn vaso sanguneo

neo, hasta colocarla por debajo de

durante el bloqueo.

la piel en el sitio donde se unen el

31. Espere 10 minutos.

escroto y la base del pene.

32. Compruebe el efecto clnico del

27. Avance por el tejido celular subcu-

bloqueo, el cual se manifiesta por

tneo, hasta colocarla por debajo

perdida de la sensibilidad en la

de la piel en el sitio donde se unen

piel del pene y en el glande. Figu-

el escroto y la base del pene.

ra 8.

Figura 8. Efecto clnico del bloqueo del nervio dorsal del pene.

120

Dosis

debe contener vasoconstrictor (epin-

En los pacientes adultos el volumen re-

efrina).

comendado es de 7 mL por cada lado

Como el volumen toral no es alto,

a bloquear. La solucin anestsica NO

se puede utilizar una amino-amida de

Anestesia Peditrica

larga accin a alta concentracin, que

una solucin 1:1 que contenga Lidoca-

puede ser Levobupivacaina al 0.75%,

na al 2 % sin epinefrina y un anestsi-

o Bupivacana al 0.5%, sin epinefrina.

co de larga accin a las concentracio-

No se recomienda el uso de Ropiva-

nes mencionadas. En todo caso, es muy

cana para este bloqueo debido a que

importante calcular una dosis total que

posee un efecto vasoconstrictor.

no exceda las dosis mximas recomen-

Cuando se quiere reducir el tiempo

dadas, que se muestran en la siguiente

de latencia o la dosis total de la amino-

tabla.

amida de larga accin, se puede utilizar

Anestsico

Latencia
(minutos)

Dosis mxima
recomendada
(mg/Kg)

Duracin de la
anestesia (Horas)

Duracin de la
analgesia
(Horas)

Lidocana sin epinefrina

24

2-3

5 -6

Levobupivacana 0,75% sin


epinefrina

5 -10

3,5

6-8

12 18

Bupivacana 0,5% sin


epinefrina

5 -10

4-5

8 12

Registro

una aguja hipodrmica # 23 de una y

En la historia clnica debe escribirse

media pulgadas y una jeringa de 20 ml.

una descripcin completa de la seda-

Puncin sin complicaciones. Se inyec-

cin o de la tcnica de anestesia ge-

t un volumen total de 20 mL de una

neral administrada, del equipo utiliza-

solucin con 150 mg de Levobupiva-

do, de la tcnica seleccionada para el

cana al 0,75%. Se practic una cir-

bloqueo, de las precauciones tomadas

cuncisin. Procedimiento bien tolerado

durante el bloqueo, de la dosis de anes-

por el paciente. La anestesia intraope-

tsico local inyectada (tipo, volumen y

ratoria y la analgesia postoperatoria

concentracin), del efecto clnico y de

fueron adecuadas.

las complicaciones. Por ejemplo:


Se administr sedacin por la va in-

Clnica

travenosa con 2 mg de Midazolam, 100

Indicaciones

mcg de Fentanil y un bolo de Propofol

Como anestesia en cualquier in-

de 1mg/kg, seguido por una infusin de

tervencin quirrgica sobre la su-

propofol a 5 mg/kg. Previa asepsia de

perficie del pene:

la piel con yodopovidona, se realiz un

Circuncisin.

bloqueo del pene en el espacio subpbi-

Correccin de hipospadias leves.

co con la tcnica de Dalens, utilizando

Correccin de epispadias glandu-

121

Bloqueo Caudal

lares.

caudal y de los otros bloqueos centra-

Reduccin de fimosis y parafimo-

les del neuroeje.

sis.
Tratamiento del priapismo.

De la puncin

Sutura de laceraciones en la su-

dominal: puncin de las vsceras

perficie del pene.


Correccin de la curvatura

Por vecindad con la cavidad abintraabdominales, que puede oca-

del

pene (Chordde).

sionar hematoma en la pared de

Como analgesia postoperatoria

la vejiga o del recto, hematuria,

en las cirugas del pene.

neumoperitoneo o peritonitis. Es-

Como tratamiento del priapismo

tas complicaciones son muy poco

que se presenta durante la ciruga

frecuentes, y generalmente se de-

endoscpica urolgica.

ben a errores en la tcnica.


Por puncin vascular: de las ve-

Contraindicaciones
Absolutas

nas superficiales de la piel en la

Rechazo del paciente al procedi-

dorsales del pene o de los cuerpos

miento.

cavernosos, que pueden ocasionar

Sepsis o infeccin en el sitio de la

un hematoma en el tejido celular

inyeccin.

subcutneo de la piel subpbica,

Alergia o hipersensibilidad cono-

en la piel del pene o alrededor de

cida a los frmacos que se van a

los cuerpos cavernosos del pene.

emplear

pared abdominal y de las venas

Por puncin de los nervios: se


manifiesta por dolor y parestesia;

Relativas

puede ocasionar desmielinizacin

Enfermedades mentales o psi-

en las races de los nervios. Es

quitricas.

muy poco frecuente.

Alteraciones en la piel del pene.

Alteraciones de la coagulacin o

De la inyeccin

anticoagulacin.

Por toxicidad local, que puede


ser debida a una inyeccin intra-

Complicaciones

neural, que ocasiona la necrosis

Las complicaciones del bloqueo del

isqumica del tejido nervioso. Es

pene son escasas y generalmente no


revisten mayor gravedad. En todo caso,

122

muy poco frecuente.


Por compresin de los vasos

son menos frecuentes y menos graves

sanguneos, que puede ocasionar

que las complicaciones del bloqueo

isquemia del pene. Esta compli-

Anestesia Peditrica

cacin est descrita en los nios

Aspectos importantes

cuando se inyecta un volumen

Se han descrito varias tcnicas para

alto en el espacio subpbico, y se

producir la anestesia y la analgesia

debe a que la inyeccin de un gran

del pene. Todas ellas tienen un buen

volumen eleva la presin en este

porcentaje de xito. Las tcnicas ms

sitio por encima de la presin de

usadas son:

perfusin del pene. Es muy poco

Lidocana. Tiene la ventaja de ser

Por vasoconstriccin, que puede

una tcnica muy simple, que no

ocasionar isquemia del pene. Esta

requiere gran destreza para su

complicacin est descrita cuando

aplicacin como puede suceder

se inyecta una solucin de anes-

con los otros bloqueos. Adems,

tsico local con vasoconstrictor

se puede repetir en el postopera-

y en algunos casos en los cuales

torio y de esta manera se prolonga

se ha inyectado Ropivacana, por-

el tiempo de analgesia.

que este agente disminuye el flujo

La analgesia tpica con spray de

frecuente.

La tcnica de Bacon. Este autor

sanguneo local. Es muy poco fre-

describi una tcnica por la lnea

cuente, pero se han descrito casos

media. Se realiza limpieza del

de necrosis de la piel y gangrena

rea comprendida entre la base

del glande.

del pene y la snfisis pbica; se

Por toxicidad sistmica, que pue-

hace traccin suave hacia abajo

de deberse a una inyeccin in-

del pene y se inserta una aguja

travascular accidental, la cual se

# 23 en la lnea media, perpendi-

manifiesta a los pocos segundos

cular a la piel; se avanza hasta

despus de haber realizado la in-

chocar con el borde caudal de la

yeccin, o por absorcin sistmica

snfisis del pubis; una vez que se

desde el sitio de inyeccin, la cual

ha encontrado el borde del pubis,

se manifiesta entre 10 y 60 minu-

se retira la aguja hasta el tejido

tos despus de haber realizado la

celular subcutneo y se redirige la

inyeccin. Esta complicacin es

punta hacia un punto que se loca-

poco frecuente, porque el bloqueo

liza por debajo del borde caudal

no requiere el uso de grandes vo-

del pubis. Este caminar sobre el

lmenes.

pubis es similar a la tcnica usa-

Por reacciones alrgicas, que

da para el bloqueo del nervio in-

pueden ser atribuibles al anestsi-

tercostal; la aguja debe quedar a

co local, a las soluciones de lava-

medio camino entre la snfisis y la

do al ltex de los guantes.

base del pene, puesto que si queda


123

Bloqueo Caudal

ms profunda, puede penetrar el

anatoma del pene, especialmente

espacio profundo del ligamento

si este es pequeo.

suspensorio que contiene los vasos

124

Tcnica de Dalens. Este autor se

y nervios; despus de confirmar la

refiere al rea donde se bloquean

aspiracin negativa para sangre, y

los nervios dorsales, como el rea

sin movilizar la aguja, se inyecta

subpbica, que ya fue descrita

toda la dosis del anestsico en un

previamente en este capitulo.

slo sitio.

Como la fascia de Scarpa est en

Bloqueo en anillo del pene. Fue

continuidad con el ligamento sus-

descrito por Broadman y colabo-

pensorio del pene y con la fascia

radores; este se realiza inyectando

de Buck, que rodea los cuerpos

el anestsico alrededor de la base

cavernosos a los cuales se adhiere

del pene, hasta formar un anillo

estrechamente, no existe una co-

subcutneo. Esta tcnica no re-

municacin directa entre los dos

quiere un nivel de destreza elevado

lados del espacio subpbico, moti-

puesto que no intenta hacer una

vo por el cual Dalens recomienda

inyeccin por debajo de la fascia

inyectar el volumen del anestsico

de Buck, y por ello evita los daos

mediante dos inyecciones a cada

potenciales a los vasos sanguneos

lado de la lnea media. Aunque

y a los cuerpos cavernosos. Es un

esta tcnica es exigente desde el

poco menos efectiva que la tcni-

punto de vista tcnico, es muy

ca de Dalens y puede deformar la

efectiva y segura.

Anestesia Peditrica

LECTURAS
RECOMENDADAS

SEROUR F, MANDELBERG A ET AL.


Efficacy of EMLA cream prior to dor-

BROADMAN LM, HANNALLAHBR S

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125

Bloqueo Caudal

126

Anestesia Peditrica

BLOQUEOS DEL TRONCO

Bloqueo de los Nervios Ilioinguinal,


Iliohipogstrico y Genitofemoral
GERMAN ALBERTO DAZ PALACIO*
JAIME JARAMILLO MEJA**

*Especialista en Anestesiologa y Reanimacin. Pontificia Universidad Javeriana


Hospital La Samaritana, Bogot. Anestesilogo del servicio de Ciruga Ambulatoria
de la Unidad de Servicios el Salitre, Compensar. Bogot DC.
**Especialista en Anestesiologa y Reanimacin. Universidad El Bosque Fundacin Santa Fe de Bogot, Bogot DC.
Especialista en Anestesiologa Peditrica,
Universidad Autnoma de Mxico, Hospital
Infantil Federico Gmez, Mxico DF. Coordinador Nacional del Comit de Anestesiologa Peditrica de la Sociedad Colombiana
de Anestesiologa y Reanimacin, SCARE.
Anestesilogo de la Unidad de Ciruga Ambulatoria de la Clnica Palermo. Anestesilogo del Servicio de Ciruga Ambulatoria de
la Unidad de Servicios el Salitre, Compensar. Bogot DC.

127

Bloqueo Caudal

128

Anestesia Peditrica

Bloqueo de los Nervios Ilioinguinal,


Iliohipogstrico y Genitofemoral
Germn Alberto Daz Palacios
Jaime Jaramillo Meja
Introduccin

de analgsicos sistmicos en el posto-

A finales del siglo XIX y a principios

peratorio y que la analgesia que ellos

del siglo XX, los cirujanos realizaban

proveen es similar en calidad, pero de

las cirugas de la regin inguinal con

mayor duracin, que la analgesia que

bloqueos de campo sobre la zona qui-

se obtiene con un bloqueo peridural o

rrgica, porque deseaban a toda costa

caudal.

evitar las complicaciones de la anes-

A pesar de reconocer estas venta-

tesia general, las cuales eran muchas

jas, los bloqueos de campo en la regin

y muy graves. Posteriormente, a me-

inguinal continuaban siendo poco utili-

diados del siglo XX, en virtud de los

zados para la analgesia intraoperato-

progresos que se haban logrado en la

ria y postoperatoria, porque los ciruja-

anestesia, los cirujanos dejaron de in-

nos se oponan a que el anestesilogo

filtrar la regin inguinal y empezaron

infiltrara el rea de la ciruga, con el

a operar con anestesia general o con

argumento de que este procedimiento

anestesia regional central, y por este

les dificultaba la diseccin quirrgica.

motivo los bloqueos de campo cayeron

Sin embargo, con el tiempo la mayora

en desuso.

de los cirujanos terminaron aceptando

Durante los ltimos 30 aos del si-

estos bloqueos, porque la experiencia

glo XX, los anestesilogos peditricos

clnica y la multitud de estudios reali-

redescubrieron

estos bloqueos y les

zados demostraron que estas tcnicas

encontraron muchas virtudes. Muchos

de anestesia regional reducen la in-

autores demostraron que el simple

cidencia de complicaciones postope-

bloqueo por infiltracin de los nervios

ratorias, proporcionan una analgesia

ilioinguinal e iliohipogstrico propor-

postoperatoria eficaz, permiten la au-

cionaba un significativo alivio del dolor

tonoma rpida y completa del pacien-

postoperatorio en los pacientes (adul-

te, facilitan que el paciente reinicie la

tos y nios) que haban sido operados

va oral de una manera precoz, acortan

de herniorrafia inguinal, orquidopexia

la estancia de los pacientes en la sala

e hidrocelectoma. Tambin se demos-

de recuperacin y reducen los costos

tr que disminuyen los requerimientos

de la atencin. Otra prevencin de los

129

Bloqueo Caudal

cirujanos en contra de estos bloqueos,

intraoperatoria mediante cualquiera

era que la infiltracin del campo opera-

de las tcnicas de anestesia local o

torio podra aumentar la incidencia de

regional, y proporcionar la amnesia y

hematomas postoperatorios y de infec-

la hipnosis que el paciente necesite me-

cin en la herida quirrgica, pero varios

diante tcnicas de sedacin intraveno-

estudios multicntricos desvirtuaron

sa, tratando de mantener la ventilacin

este argumento, pues no se demostra-

espontnea y sin utilizar elementos

ron diferencias significativas en la inci-

que invadan la va area. Naturalmen-

dencia de estas complicaciones con las

te requiere tener disponible el equipo

diferentes tcnicas de anestesia. Por el

completo de anestesia y de monitoria,

contrario, se demostr que las tcnicas

y la presencia del anestesilogo. El

de anestesia local se relacionaban con

principal argumento en favor del cui-

una reduccin significativa en las com-

dado anestsico monitorizado es que

plicaciones infecciosas pulmonares du-

muchos estudios han demostrado que

rante el postoperatorio.

la recuperacin de la anestesia y la

En los ltimos cinco aos, se ha

aceptacin de los pacientes son mejo-

registrado un incremento notable en

res cuando se usan los bloqueos de los

el uso del bloqueo de los nervios ilioin-

nervios perifricos en asocio con seda-

guinal, iliohipogstrico y genitocrural,

cin que cuando se usan las tcnicas de

gracias a los progresos en las tcnicas

anestesia regional central o la aneste-

de sedacin, a los avances recientes en

sia general inhalada.

los equipos, en los medicamentos y en

La evidencia que se ha acumulado

las tcnicas de la anestesia regional

durante los ltimos aos ha sido tan

perifrica y al auge de la ciruga am-

contundente que personalidades de la

bulatoria. Pero, estos bloqueos ya no se

anestesia mundialmente reconocidas

indican nicamente para ofrecer anal-

se atrevieron a afirmar que hoy en da

gesia postoperatoria, sino que se indi-

estos bloqueos deben ser considerados

can principalmente como parte cons-

como una parte integral de la atencin

tituyente de las tcnicas de Cuidado

que todo paciente debe recibir duran-

Anestsico Monitorizado (Monitored

te una ciruga de la regin inguinal,

Anesthesia Care - M.A.C.). Esta tcni-

pues son tan sencillos de realizar y tan

ca de anestesia ha demostrado ser muy

costo-efectivos que no existe ninguna

til, tanto que muchos la recomienda

justificacin vlida para no aplicarlos.

como la mejor opcin para casi todas

Por tanto, el bloqueo de los nervios ilio-

las cirugas ambulatorias de la regin

inguinal, iliohipogstrico y genitocrural

inguinal.

es una tcnica bsica de anestesia re-

El Cuidado Anestsico Monitoriza130

do consiste en suministrar la analgesia

gional perifrica, que todo anestesilogo debera dominar.

Anestesia Peditrica

Fundamentos

nital del nervio genito-femoral. Estos

Anatoma

nervios proveen la inervacin sensorial

El rea inguinal est inervada por tres

a la raz del pene, al escroto y al rea

nervios: el ilioinguinal, el iliohipogstri-

inguinal que se localiza por encima del

co y en algn grado por la rama ge-

ligamento inguinal. Figura 1.

Figura 1. Anatoma de los nervios Iilioinguinal e iliohipogstrico.

Los tres nervios son ramas del plexo

El nervio genitofemoral esta

lumbar:

compuesto principalmente por

El nervio ilioinguinal esta com-

fibras sensoriales y unas pocas

puesto por fibras sensoriales y es

fibras motoras para el cremaster

la continuacin de la rama ante-

que se derivan de las ramas ante-

rior del primer nervio espinal lum-

riores del primero y segundo ner-

bar (L1).

vios lumbares (L1-L2).

El nervio iliohipogstrico esta


compuesto por fibras sensoriales

El nervio ilioinguinal se desprende

que se derivan de las ramas an-

de la porcin ceflica del plexo lumbar,

teriores de los nervios espinales

sale del msculo psoas por su borde

T12 y L1.

lateral, recorre la regin lumbar entre

131

Bloqueo Caudal

los msculos cuadrado lumbar e ilaco

inerva la piel de la nalga; y la cutnea

y se hace ms superficial cerca de la

medial, que se hace ms superficial y

cresta ilaca, a uno o dos centmetros

se localiza entre los msculos oblicuos

hacia adentro y hacia abajo de la espi-

mayor y menor. El nervio iliohipogs-

na ilaca anterior y superior. A partir de

trico inerva la piel por encima del liga-

este sitio, recorre la pared abdominal

mento inguinal.

anterior entre los msculos transverso

Las fibras de L1 y L2 que forman el

y oblicuo interno (menor). Posterior-

nervio genitocrural tambin se unen

mente, cuando se aproxima al anillo

en el interior del msculo psoas para

inguinal superficial, se vuelve todava

integrarse a la porcin ceflica del

ms superficial para alcanzar el cor-

plexo lumbar. El nervio genitocrural

dn espermtico en el hombre, o el li-

desciende entre la superficie anterior

gamento redondo en la mujer. El nervio

del msculo psoas y la cara posterior

ilioinguinal inerva la piel del escroto y

del urter. Por encima del ligamento

de la base del pene en el hombre, y del

inguinal, a una distancia variable de su

labio mayor y el monte de Venus en la

origen, se divide en dos ramas:

mujer. Generalmente, el nervio ilioingui-

La rama genital, que entra al canal

nal puede ser identificado por el ciruja-

inguinal a travs del anillo inguinal pro-

no durante la diseccin de una hernia

fundo y se ubica en el interior del canal

inguinal, pues se localiza justo por de-

inguinal, unida al cordn espermtico

bajo de la fascia anterior del conducto

en el hombre o al ligamento redondo

inguinal.

en la mujer. Esta rama del nervio ge-

Las fibras T12 y L1 que conforman el

nitofemoral aporta las fibras motoras

nervio iliohipogstrico se unen en el in-

para el msculo cremaster y las fibras

terior del msculo psoas para integrarse

sensoriales para la piel del escroto en

a la porcin ceflica del plexo lumbar, e

el hombre o del pubis y del labio mayor

inmediatamente despus abandonan el

en la mujer.

plexo y salen del msculo psoas por su

La rama femoral, que acompaa

borde lateral, un poco ms caudal que

a la arteria ilaca externa. Por debajo

el nervio ilioinguinal. Recorre la regin

del ligamento inguinal, esta rama per-

lumbar por detrs del rin, a lo largo

manece envuelta por la vaina vascular

del msculo cuadrado lumbar, al cual

femoral, y se sita al lado externo de

atraviesa de manera oblicua. Cerca de

la arteria femoral. Esta rama inerva la

la cresta ilaca, el nervio se hace ms

piel sobre el tringulo femoral.

superficial, atraviesa el msculo trans-

132

verso del abdomen y se acerca al ner-

Puntos de referencia

vio ilioinguinal. En este punto se divide

El paciente se coloca en posicin de

en dos ramas: la cutnea lateral, que

decbito supino y se identifica el lado

Anestesia Peditrica

de la ciruga.

El ligamento inguinal.
El anillo inguinal superficial.

1. Nervios ilioinguinal e
iliohipogstrico:

El pliegue inguinal.
La arteria femoral.

La espina iliaca anterior y superior.


La espina del pubis.

Sitios de puncin

El ligamento inguinal.

1.Nervios ilioinguinal e iliohipogstri-

El anillo inguinal superficial.

co: el sitio de puncin de los dos nervios se localiza 2 centmetros medial y

2. Nervio genitocrural :

2 centmetros caudal a la espina iliaca

La espina del pubis.

anterior y superior. Figura 2.

Figura 2. Referencias anatmicas para realizar el bloqueo de los nervios Iilioinguinal e iliohipogstrico.

2. Nervio genitocrural: El sitio de pun-

Direccin de la aguja

cin de la rama femoral se localiza en

Para obtener una anestesia completa

el borde lateral de la arteria femoral,

de la regin inguinal, se debe aneste-

a la altura del pliegue inguinal. El sitio

siar la piel, los tejidos profundos, el

de puncin de la rama genital se locali-

saco herniario y el cordn espermtico.

za lateral a la espina del pubis.

Si esto se logra, la ciruga puede ser

133

Bloqueo Caudal

realizada con el paciente despierto, con

manipulacin del testculo y del escro-

sedacin o bajo anestesia general su-

to. Por tanto, cuando la cirugas de la

perficial. Entonces, es necesario practi-

regin inguinal incluye una exploracin

car 3 infiltraciones diferentes:

escrotal, es til adicionar un bloqueo

Un bloqueo de campo profundo,

de la rama genital del nervio genito-

entre los msculos de la pared ab-

femoral.

dominal, para bloquear los nervios


nal # 22 de 4 pulgadas en los adultos,

Un bloqueo de campo superficial,

y en los nios una aguja hipodrmica #

en el tejido celular subcutneo, en

23 de una pulgada y media. Esta agu-

el sitio de la incisin quirrgica,

ja, que es mucho ms barata, tambin

para bloquear las ramas sensitivas

se puede usar en los adultos, pero es

cutneas que no provienen de los

necesario realizar una segunda puncin

nervios ilioinguinal e iliohipogs-

encima del anillo inguinal superficial,

trico, sino del nervio intercostal

para poder realizar adecuadamente el

T11, del nervio subcostal (T12)

bloqueo de campo superficial, el blo-

y del nervio femoral cutneo la-

queo del nervio genito-femoral y la in-

teral.

yeccin en el canal inguinal.

Una infiltracin del saco herniario


el saco herniario y los elementos

Bloqueo de los nervios


ilioinguinal e iliohipogstrico:

que conforman el cordn estn

Es un tpico bloqueo de campo en

inervados por fibras viscerales que

profundidad, entre los msculos de la

provienen del nervio vago. Hay dos

pared abdominal. La aguja se introdu-

mtodos para infiltrar el saco her-

ce perpendicular a la piel y se avanza

niario y el cordn espermtico con

hasta la aponeurosis del oblicuo mayor,

anestsico local:

pasando por el tejido celular subcut-

Infiltrndolos bajo visin directa,

neo y la fascia de escarpa. El paso de

lo cual puede hacerlo el cirujano

la fascia externa del oblicuo mayor se

y del cordn espermtico, porque

Se recomienda usar una aguja espi-

ilioinguinal e iliohipogstrico.

cuando va a empezar a disecar-

reconoce por un plop; se avanza la

los.

aguja hasta sentir un segundo plop,

Infiltrando el canal inguinal a

que identifica el paso de la fascia del

ciegas, con la gua de un dedo

oblicuo menor. El sitio de inyeccin se

que se introduce por el anillo in-

localiza por debajo de esta fascia; se

guinal superficial.

inyectan 5 mL de anestsico local. Para


asegurar el bloqueo de los dos nervios

134

Sin embargo, este bloqueo resulta

es necesario hacer una infiltracin en

insuficiente para la exploracin y la

abanico; entonces, se retira la aguja

Anestesia Peditrica

hasta el tejido celular subcutneo, se

inguinal, a la salida del cordn esper-

redirige en sentido lateral, con 30 o de

mtico. Se toma el cordn espermtico

inclinacin, y se profundiza nuevamen-

entre los dedos, y se infiltra el anestsi-

te hasta sentir el paso de las fascias o

co mediante un inyeccin en abanico

hacer contacto con el hueso iliaco; se

en tres direcciones: para la primera in-

inyectan otros 5 mL. Se repite la ma-

yeccin, la aguja se introduce perpendi-

niobra en sentido medial.

cular a la piel hasta el cordn; para la

Bloqueo de campo superficial: des-

segunda, se retira la aguja hasta el te-

de los tejidos profundos, se retira la

jido celular subcutneo, se redirige con

aguja nuevamente hasta el tejido ce-

450 de inclinacin medial, y se avanza

lular subcutneo y se cambia la direc-

nuevamente hasta el borde medial del

cin de la aguja a un plano paralelo a

cordn; y para la ltima, se retira la

la piel; se avanza por el tejido celular

aguja hasta el tejido celular subcut-

subcutneo hacia la lnea media, hacia

neo, se redirige con 450 de inclinacin

el pliegue abdominal inferior y hacia el

lateral, y se avanza nuevamente hasta

ligamento inguinal, para hacer varias

el borde lateral del cordn.

infiltraciones subcutneas en abanico en el sitio donde se va a practicar

Tcnica

la incisin quirrgica.

Equipo

Infiltracin del canal: para inyectar

guantes estriles.

el anestsico dentro del canal inguinal,


se localiza el anillo inguinal superfi-

Solucin de antisptico, gasas y

Una aguja espinal # 22 de cua-

cial, lo cual es realiza fcilmente en

tro pulgadas o una aguja hipodr-

los hombres introduciendo un dedo

mica # 23 de uno y

por el escroto; desde el mismo sitio de

pulgadas.

puncin se dirige la aguja en sentido

medio

Una aguja # 18 para envasar el


anestsico.

caudal, medial y profundo, buscando


el dedo que esta en el anillo; se verifica

Una jeringa de 20 mL.

que la punta de la aguja este por de-

Medicamentos para la sedacin.

bajo de la fascia del oblicuo mayor, en

Solucin de anestsico local.

el interior del conducto inguinal, y se


inyectan 5 mL de anestsico local. Ha-

Pasos del bloqueo

bitualmente, esta infiltracin tambin

1.

anestesia el cordn espermtico.

Prepare el equipo: seleccione una


aguja espinal # 22 de cuatro pul-

Bloqueo de la rama genital del

gadas o una aguja hipodrmica #

nervio genito-femoral: la puncin se

23 de 1 pulgadas, una Jeringa de

realiza justo al lado externo de la es-

20 mL y los medicamentos para

pina del pubis, por debajo del ligamento

la sedacin y para el bloqueo.

135

Bloqueo Caudal

2.

3.

4.

Coloque el paciente en posicin

K. Avance la punta de la aguja has-

de decbito supino e identifique

ta pasar la aponeurosis del ms-

la zona inguinal que va a ser blo-

culo oblicuo menor o hasta hacer

queada.

contacto con el hueso iliaco.

Administre

los

medicamentos

L. Pruebe la resistencia a la inyec-

para la sedacin o para inducir la

cin.

anestesia general.

M. Inyecte entre 3 5 mL del

Realice el bloqueo de los nervios

anestsico local seleccionado.

ilioinguinal e iliohipogstrico.

N. Repita la maniobra en sentido

A. Identifique las referencias ana-

medial.

tmicas, palpando la espina iliaca


anterior y superior, la espina del

136

5.

Realice el bloqueo de campo su-

pubis, el ligamento inguinal y el

perficial

anillo inguinal superficial.

A. Retire la aguja hasta el tejido

B. Identifique el sitio de puncin,

celular subcutneo.

que se localiza 2 centmetros me-

B. Cambie la direccin de la aguja

dial y 2 centmetros caudal a la

y dirjala en sentido paralelo a la

espina iliaca anterior y superior.

piel hacia la lnea media.

C. Desinfecte la piel.

C. Realice una infiltracin subcu-

D. Realice la puncin, perpendicu-

tnea con 3 5 mL de anestsi-

lar a la piel.

co, mientras retira la punta de la

E. Avance la punta de la aguja

aguja hasta el sitio de puncin, sin

hasta pasar la aponeurosis del

salirse de la piel.

oblicuo mayor, que se reconoce

D. Cambie la direccin de la aguja:

por un plop.

300 en sentido caudal, y dirjala

F. Avance la punta de la aguja has-

hacia el pubis.

ta pasar la aponeurosis del oblicuo

E. Realice una infiltracin subcu-

menor, que se reconoce por un se-

tnea con 3 5 mL de anestsi-

gundo plop.

co, mientras retira la punta de la

G. Pruebe la resistencia a la in-

aguja hasta el sitio de puncin, sin

yeccin.

salirse de la piel.

H. Inyecte entre 3 y 5 mL del

F. Cambie la direccin de la aguja

anestsico local seleccionado.

a unos 300 en sentido ms caudal,

I. Retire la aguja hasta el tejido

y dirjala hacia el muslo.

celular subcutneo.

G. Realice una infiltracin subcu-

J. Cambie la direccin de la aguja:

tnea con 3 5 mL de anestsi-

300 en sentido lateral.

co, mientras retira la punta de la

Anestesia Peditrica

aguja hasta el sitio de puncin, sin


6.

11. Si la ciruga incluye un procedi-

salirse de la piel.

miento en el escroto o en el tes-

Realice la infiltracin del saco her-

tculo, adicione un bloqueo de la

niario y del cordn espermtico

rama genital del nervio genito-

A. Identifique el anillo inguinal

femoral.

superficial, lo cual se realiza fcil-

A. Identifique las referencias ana-

mente en los hombres introducien-

tmicas, palpando la espina del

do un dedo por el escroto.

pubis, el ligamento inguinal y el

B. Cambie la direccin de la aguja

anillo inguinal superficial.

en sentido caudal, medial y pro-

B. Identifique el sitio de puncin,

fundo, buscando el dedo que est

que se localiza lateral a la espina

dentro del anillo inguinal.

del pubis, sobre el anillo inguinal

C. Verifique que la punta de la

superficial.

aguja este por debajo de la fascia

C. Tome el cordn espermtico en-

del oblicuo mayor, en el interior del

tre los dedos ndice y pulgar de la

conducto inguinal.

mano no dominante.

D. Realice una infiltracin con 3

D. Realice la puncin, perpendicu-

5 mL de anestsico dentro del

lar a la piel.

canal inguinal y mientras retira la

E. Avance la punta de la aguja

punta de la aguja hasta el sitio de

hasta sentir el paso de la apo-

puncin.

neurosis del oblicuo mayor, que se


reconoce por un plop.

7.

Retire la aguja completamente.

F. Pruebe la resistencia a la inyec-

8.

Haga presin firme y sostenida

cin.

durante 3 minutos sobre la regin

G. Inyecte entre 1 y 2 mL del

inguinal, para facilitar la difusin

anestsico local seleccionado.

del anestsico en el tejido celular

H. Retire la aguja hasta el tejido

subcutneo, entre los msculos y

celular subcutneo.

dentro del canal inguinal. De paso,

I. Cambie la direccin de la aguja:

est presin ayuda a prevenir la

450 en sentido lateral.

formacin de un hematoma, en

J. Avance la punta de la aguja has-

caso de haber puncionado algn

ta pasar nuevamente la aponeuro-

vaso sanguneo durante las ma-

sis del oblicuo mayor.

niobras.

K. Pruebe la resistencia a la in-

Espere 10 minutos.

yeccin.

9.

10. Compruebe el efecto clnico del


bloqueo: perdida de la sensibilidad
en la piel de la regin inguinal.

L. Inyecte entre 1 y 2 mL del anestsico local seleccionado.


137

Bloqueo Caudal

M. Repita la maniobra en sentido

un volumen total que vara entre 30 y

medial.

50 mL de una amino-amida de larga

N. Retire la aguja completamente.

accin. Como este volumen es alto, se

O. Haga presin firme y sostenida

debe utilizar una concentracin baja,

durante 3 minutos sobre el sitio de

que puede ser Ropivacana al 0,375 %,

puncin para facilitar la difusin

o Levobupicana al 0,375%. Cuando

del anestsico en el tejido celular

se quiere reducir el tiempo de laten-

subcutneo y dentro del canal

cia o la dosis total de la amino-amida

inguinal. De paso, est presin

de larga accin, se puede utilizar una

ayuda a prevenir la formacin de

solucin 1:1 que contenga Lidocana

un hematoma, en caso de haber

al 1 % con epinefrina y un anestsico

puncionado algn vaso sanguneo

de larga accin a las concentraciones

durante las maniobras.

mencionadas.
En los procedimientos bilaterales,

P. Espere 10 minutos.
Q. Compruebe el efecto clnico del

se debe ajustar el volumen y la con-

bloqueo: perdida de la sensibilidad

centracin. En todos los casos, es muy

en la piel del escroto.

importante calcular una dosis total que


no exceda las dosis mximas recomen-

Dosis

dadas, que se muestran en la siguiente

En los adultos, se recomienda utilizar

tabla.

Anestsico

Latencia
(minutos)

Dosis mxima
recomendada
(mg/Kg)

Duracin de
la anestesia
(Horas)

Lidocana sin epinefrina

24

1-2

2 -3

Lidocana con epinefrina

35

10

2-3

34

Ropivacana

5 - 10

3,5

3-4

68

Levobupivacana

5 -10

3,5

4-5

8 12

Bupivacana

5 -10

4-5

8 12

Registro

138

Duracin de la
analgesia
(Horas)

las complicaciones. Por ejemplo:

En la historia clnica debe escribirse

Se administr sedacin por la va

una descripcin completa de la seda-

intravenosa con 2 m. de Midazolam,

cin o de la tcnica de anestesia ge-

100 mcg de Fentanil y un bolo de

neral administrada, del equipo utiliza-

Propofol de 1mg/kg, seguido por una

do, de la tcnica seleccionada para el

infusin de propofol a 5 mg/kg. Previa

bloqueo, de las precauciones tomadas

asepsia de la piel con yodopovidona,

durante el bloqueo, de la dosis de anes-

se realiz un bloqueo de los nervios

tsico local inyectada (tipo, volumen y

ilioinguinal e iliohipogstrico derechos,

concentracin), del efecto clnico y de

una infiltracin subcutnea del rea

Anestesia Peditrica

quirrgica y una infiltracin del canal

inguinal o genital despus de una

inguinal, utilizando una aguja espinal

ciruga en la regin inguinal, es

# 25 y jeringa de 20 ml. Puncin sin

un problema muy frecuente en la

complicaciones; se inyecto un volumen

prctica clnica.

total de 30 mL de una solucin con


Procedimiento bien tolerado por el

Indicaciones para el Bloqueo


del nervio genito-femoral

paciente. La anestesia intraoperatoria

150 mg de Ropivacana al 0,375%.

En unin con el bloqueo de los

y la analgesia postoperatoria fueron

nervios ilioinguinal e iliohipogs-

adecuadas.

trico, el bloqueo de la rama genital es til para proveer analgesia y

Clnica

anestesia en cirugas que compro-

Indicaciones para el bloqueo


de los nervios ilioinguinal e
iliohipogstrico

Orquidopexia

Anestesia y analgesia intraoper-

Hidrocelectoma

toria y postoperatoria durante la

Orquidectoma

correccin quirrgica de la pato-

Correccin de torsin testicular

loga de la regin inguinal:

Exploracin escrotal

Hernia inguinal

Espermatocelectoma

Varicocele

Reseccin de quiste de epiddimo

Hidrocele

Reseccin de masas en el testcu-

Quiste del cordn

lo

Prevencin del dolor parietal

metan la regin inguinal, el escroto y los testculos:

En unin con el bloqueo del ner-

postoperatorio despus de una ci-

vio femoral, el bloqueo de la rama

ruga en el abdomen inferior, como

femoral del nervio genito-femoral

apendicetoma, cesrea, histerec-

es til para la ciruga en la cara

toma y ligadura de trompas.

anterior del muslo, especialmente

Diagnstico y tratamiento de las

para la ligadura de la vena safena

patologas dolorosas crnicas de

interna.

la regin inguinal, especialmente

Diagnstico y tratamiento de las

la neuralgia que ocasiona la lesin

patologas dolorosas crnicas de

de estos nervios durante la ciruga

la regin inguinal y femoral, es-

o el atrapamiento de los mismos

pecialmente la neuralgia que oca-

durante el periodo de cicatrizacin

siona la lesin de este nervio o de

de las heridas. El atrapamiento de

sus ramas durante la ciruga o el

estos nervios, que se manifiesta

atrapamiento de los mismos du-

por el dolor crnico en la regin

rante el periodo de cicatrizacin

139

Bloqueo Caudal

de las heridas. Este problema es

intraabdominales, que puede oca-

menos frecuente en la prctica

sionar hematoma en la pared del

clnica que la neuralgia del nervio

intestino, hemoperitoneo, neumo-

ilioinguinal.

peritoneo, hematuria o peritonitis.


Estas complicaciones son muy

Contraindicaciones
Absolutas

poco frecuentes, pero se pueden

Rechazo del paciente al procedi-

tienen la pared abdominal muy

miento.

flcida, porque es posible que el

Infeccin en el sitio de la puncin.

anestesilogo no sienta el paso de

Sepsis local (por ejemplo perito-

las fascias y penetre a la cavidad

presentar en los pacientes que

nitis).

Ocupacin del canal inguinal por

abdominal.

una masa irreducible.

Por puncin vascular: de las venas superficiales de la piel en la


pared abdominal y de los vasos

Relativas

epigstricos, iliacos o femorales,

Rechazo del cirujano al procedi-

que pueden ocasionar un hema-

miento.

toma en el tejido celular subcut-

Anomalas anatmicas en el sitio

neo, en la pared abdominal, dentro

de la inyeccin.

del canal inguinal o en el espacio

Adenopatas en la zona inguinal,

retroperitoneal. Los tres primeros

bien sea por infeccin o maligni-

son relativamente frecuentes (1 a

dad.

3 % de los casos), pero el ltimo

Trastornos de la coagulacin o el

es muy poco frecuente (reporte

uso de anticoagulantes.

aislado de algunos casos).


Por puncin de los nervios: se

Complicaciones

manifiesta por dolor y parestesia;

Las complicaciones del bloqueo de los

puede ocasionar desmielinizacin

nervios ilioinguinal e iliohipogstrico y

en las races de los nervios. Es

del bloqueo de campo en la regin in-

muy poco frecuente.

guinal son menos frecuentes y menos


graves que las complicaciones del blo-

De la inyeccin

queo paravertebral toracolumbar y de

los bloqueos centrales del neuroeje.

Por toxicidad local, que puede ser


debida a:
Una inyeccin intraneural, que

140

De la puncin

ocasiona la necrosis isqumica

Por vecindad con la cavidad ab-

del tejido nervioso. Es muy poco

dominal: puncin de las vsceras

frecuente.

Anestesia Peditrica

Un bloqueo no intencional del

requiere el uso de grandes vol-

nervio femoral, lo cual produce

menes y porque en la zona prxi-

paresia transitoria del msculo

ma se encuentra un gran nmero

cuadriceps e insensibilidad sobre

de vasos sanguneos. Por este mo-

la distribucin cutnea del nervio

tivo, se debe realizar permanente-

femoral. Esta complicacin, que

mente una aspiracin cuidadosa

se debe a la difusin del anestsico

y se debe monitorizar el estado

a travs de las fascias hasta alcan-

neurolgico y hemodinmico del

zar las fibras del nervio femoral.

paciente durante la primera hora

Cuando el bloqueo es unilateral,

despus del bloqueo.

no ocasiona mayores problemas, y

Por reacciones alrgicas, que

solo amerita la observacin clnica

pueden ser atribuibles al anestsi-

y la advertencia al paciente y a su

co local, a las soluciones de lava-

familia para prevenir las cadas;

do al ltex de los guantes.

pero cuando el bloqueo es bilateral,


retrasa la salida del paciente de la

Aspectos Importantes

unidad de cuidados postanestsi-

El bloqueo de los nervios ilioinguinal

cos o incluso puede ser una causa

e iliohipogstrico puede ser utilizado

de hospitalizacin, porque impide

como tcnica nica o en asocio con se-

la marcha y la bipedestacin. Se

dacin, para la analgesia intraoperato-

puede disminuir la frecuencia de

ria. Tambin se puede usar combinado

esta complicacin utilizando me-

con anestesia general, para disminuir el

nos volumen de anestsico y una

consumo de anestsicos y para brindar

concentracin del mismo, que en

analgesia postoperatoria.

el caso de la Ropivacana puede


El bloqueo de los nervios ilioingui-

ser de 0,375 %.

nal e iliohipogstrico permite realizar

Por toxicidad sistmica, que pue-

cualquier ciruga de la pared abdomi-

de deberse a una inyeccin in-

nal en la regin inguinal, pero como

travascular accidental, la cual se

tcnica anestsica nica es inadecuado

manifiesta a los pocos segundos

para la exploracin y la manipulacin

despus de haber realizado la in-

del cordn espermtico y para la ciru-

yeccin, o por absorcin sistmi-

ga del testculo y del escroto. En estos

ca desde el sitio de la inyeccin,

casos, se debe adicionar el bloqueo

la cual se manifiesta entre 10 y

del nervio genito-femoral. En los pro-

60 minutos despus de haber rea-

cedimientos bilaterales y en aquellos

lizado la inyeccin. Aunque esta

que comprometen la lnea media en

complicacin es poco frecuente,

la pared abdominal inferior, como las

puede suceder porque el bloqueo

cirugas ginecolgicas y obsttricas, se

141

Bloqueo Caudal

puede realizar el bloqueo de forma bilateral.


Como ya se mencion en la intro-

reducir el volumen y la concentracin

duccin, la evidencia clnica demuestra

del anestsico local que se va a utili-

de manera contundente que el uso de

zar en cada uno de los bloqueos y se

los bloqueos de campo en la regin

puede omitir la inyeccin dentro del

inguinal, como parte de una tcnica

canal inguinal. Estas modificaciones

de Cuidado Anestsico Monitorizado

tienen dos propsitos: reducir el ries-

(M.A.C.), se relaciona con un incre-

go de toxicidad sistmica; y evitar el

mento en la satisfaccin de los pacien-

bloqueo no intencional del nervio fe-

tes y al mismo tiempo se asocia con

moral. Naturalmente, esto implica que

una reduccin muy significativa de la

los bloqueos deben estar asociados con

morbilidad postoperatoria y de los

una tcnica de sedacin profunda o de

costos. Por estos motivos, los autores

anestesia general. En estos casos, los

recomiendan elegir la tcnica del Cui-

bloqueos del neuroeje (espinal, peridu-

dado Anestsico Monitorizado como

ral o caudal) son una buena alternativa

la primera opcin para casi todas las

a la anestesia general y a los bloqueos

cirugas ambulatorias de la regin in-

de los nervios perifricos, porque la do-

guinal.

sis que se requiere de anestsico local

Aunque estos bloqueos son fciles

generalmente es menor y porque ellos

de aprender y de realizar, se ha des-

suelen ser muy eficaces. La principal

crito un porcentaje de falla del 10%

desventaja de los bloqueos del neuroeje

en los nios, y una cifra ligeramente

en los pacientes ambulatorios es que

mayor en los adultos. A medida que el

ellos ocasionan retencin urinaria con

anestesilogo adquiere mayor prctica

mucha frecuencia, un problema muy

el ndice de fracasos disminuye, pero de

molesto para el paciente, adems de

todas forma se sigue presentando, an

costoso

en manos expertas.

su hospitalizacin. En cambio, con los

Cuando existen anormalidades en


la anatoma de la regin inguinal o
anestesilogo prev que puede haber
dificultades con este bloqueo porque el
cirujano es conflictivo, se puede optar
por un bloqueo paravertebral toracolumbar, que es una excelente alternativa de anestesia regional perifrica para
la ciruga en la regin inguinal.
142

En lo casos en los cuales se planea


realizar un bloqueo bilateral, se debe

porque generalmente exige

bloqueos de campo, este problema desaparece.

Anestesia Peditrica

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