MÓDULO 1 | ATENCIÓN INICIAL Y VÍA AÉREA

Clase 5: Intubación orotraqueal.

 ÍNDICE

Objetivos 1
Introducción 1
Anatomía (breve reseña) 2
Indicaciones para la intubación 3
Contraindicaciones 4
Optimización del paciente 5
Preparación para la intubación 6
Laringoscopia 7
Introductores de tubo traqueal (bougie) 12
Complicaciones 13
Video y laringoscopia óptica 14
Conclusiones 14
Bibliografía 16

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 OBJETIVOS

La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos:

• Precisar la importancia de la intubación endotraqueal.
• Desarrollar las contraindicaciones de la intubación endotraqueal.
• Determinar la optimización de la práctica de intubación.
• Desglosar el proceso del cuidado de la vía aérea.
• Reconocer las complicaciones de la intubación endotraqueal.

INTRODUCCIÓN

La imposibilidad de alcanzar una adecuada oxigenación de órganos vitales por obstrucción de la vía aérea es una
de las causas evitables más frecuentes en la urgencia. El manejo de la vía aérea es un procedimiento prioritario en
la reanimación del paciente crítico y, en consecuencia, se debe reconocer a tiempo cualquier tipo de obstrucción o
incapacidad de ventilar u oxigenar adecuadamente.

El manejo de la vía aérea sigue una secuencia bien establecida. Las medidas básicas consisten en la administración
inmediata de oxígeno, la remoción de detritus, vómito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos ex-
traños que puedan obstruir la vía aérea superior e impedir su apertura y permeabilización. Esto puesto que una vía
aérea permeable no beneficiará al paciente a menos que la ventilación y la oxigenación también sean adecuadas.

Los objetivos del manejo básico de vía aérea son asegurar una vía aérea permeable y ventilar adecuadamente. A lo
largo de este trabajo detallaremos todos los pasos para lograr una técnica adecuada de intubación endotraqueal;
también mencionaremos las maniobras básicas, las cuales serán explicadas a profundidad en otro capítulo.

Desarrollo
La intubación endotraqueal es un procedimiento comúnmente realizado. Se calcula que en Estados Unidos se reali-
zaron en el año 2010 más de 15 millones de intubaciones endotraqueales. Durante ese mismo período, por lo menos
650.000 intubaciones se realizaron en salas de cirugías y áreas de procedimientos. En adición, casi 300.000 intu-
baciones se realizaron en emergencias. El número de intubaciones endotraqueales, para facilitar intervenciones
quirúrgicas o procedimentales, continúa aumentando en los Estados Unidos y en el mundo.

La anatomía funcional es importante para el control en la vía aérea. Prestar atención a los matices y sutilezas de la
anatomía durante la técnica marca, a menudo, la diferencia entre el éxito y el fracaso en el control de la vía aérea.
El conocimiento claro de las estructuras vasculares y su inervación facilita la elección de las técnicas de intubación
y permite un abordaje óptimo en cada caso.

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 También, ofrece la base para comprender la mejor manera de evitar las complicaciones o, en el caso que ocurran,
reconocerlas y tratarlas. Así, pues, debemos reconocer los rasgos destacados de la anatomía y la fisiología de la
vía respiratoria para ejecutar las maniobras de control de la vía aérea. Para comprender la técnica de intubación
debemos repasar y recordar las características anatómicas de la vía aérea superior, a saber, nariz, boca, faringe,
laringe y tráquea.

Por otra parte, la intubación nasotraqueal ha sido reemplazada por otros métodos de control de la vía aérea urgen-
te que se asocian a tasas más elevadas de éxito y a menos complicaciones. Esto se debe a la gran tasa de
complicaciones de esta técnica. La mayoría de las complicaciones inminentes son leves y autolimitadas, como es
el caso de la epistaxis leve o moderada. Dentro de las complicaciones graves, se observa la epistaxis intensa
(1-10%), la intubación intracraneal (3%) y la obstrucción bronquial (4%); otras son potencialmente graves, como
la disección retrofaríngea y la sinusitis.

La intubación nasotraqueal está contraindicada en los pacientes con fractura de base de cráneo, debido al riesgo
de penetración del tubo endotraqueal en la bóveda craneal (generalmente, a través de la lámina cribiforme). Asi-
mismo, en las fracturas maxilares graves, se puede alterar la continuidad de las cavidades nasales, contraindican-
do la intubación nasal.

Podemos decir que el abordaje de la vía aérea en situaciones críticas habitualmente se realiza en condiciones
desfavorables, en pacientes con reservas fisiológicas limitadas, y por profesionales con diferentes niveles de en-
trenamiento en el manejo de la vía aérea.

Asimismo, aunque la historia clínica y el examen físico pueden proveer información valiosa para guiar la toma de
decisiones en el manejo de la vía área en la emergencia, desafortunadamente, muchos pacientes son incapaces
de referir antecedentes detallados por su estado crítico. En caso de que pueda realizarse, se debe interrogar so-
bre intubación difícil previa e indagar acerca de procesos patológicos que puedan comprometer la integridad y la
anatomía de la cavidad oral, la faringe, la vía aérea superior y la columna cervical. Hay que tener en cuenta que no
existe un indicador único para predecir la dificultad en la ventilación, la laringoscopia o la intubación.

ANATOMÍA (BREVE RESEÑA)

La epiglotis se encuentra en la base de la lengua y constituye un punto de referencia esencial para la laringoscopia
directa. Aparece como una capucha que recubre la glotis, la cual es más profunda. La vallécula (valle) es la hendi-
dura entre la base de la lengua y la epiglotis (repliegue glosoepiglótico) en la que se coloca una hoja del laringos-
copio. La epiglotis se suspende del hueso hioides por un ligamento de la línea media, el ligamento hipoepiglótico
(HEL). La presión de la punta de la hoja del laringoscopio contra el HEL eleva la epiglotis. Esto contrasta con la
colocación de la punta de la hoja en la vallécula a ambos lados del HEL, como se recomienda clásicamente, lo que
resulta en una elevación menos eficiente de la epiglotis.

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 Figura 1: Anatomía vía aérea.

INDICACIONES PARA LA INTUBACIÓN

En medicina de emergencia, las indicaciones más comunes para la intubación traqueal son la insuficiencia
respiratoria aguda, la oxigenación o ventilación inadecuada y la protección de las vías respiratorias en un
paciente con deterioro del sensorio. Otras de las indicaciones son los pacientes que reciben anestesia general,
pacientes que ingresan a cirugía y, menos frecuentemente, cuando se realiza hiperventilación a corto plazo para
manejar la presión intracraneal o para manejar secreciones copiosas y sangrado de la vía aérea.

Ahora bien, cuando se evalúa a un paciente, lo primero que se debe examinar es si la vía aérea se encuentra
permeable o no. Para esto, se le tiene que pedir al paciente que hable. Se deben formular preguntas tales como
¿cómo se llama? o ¿sabe dónde estamos?, las cuales dan una idea del estado de la vía aérea y del sistema
nervioso. Luego se debe examinar la boca y la orofaringe para descartar hemorragias, fracturas, tumefacciones
de la lengua y úvula. Se continúa por el cuello para observar asimetrías, deformidades o anomalías. También se
debe palpar la zona, incluidas laringe y faringe. Por último, se evalúa la presencia de aire subcutáneo, y si este
está presente, se debe pensar en rotura de un conducto lleno de aire, lo cual, generalmente, hace referencia a la
vía respiratoria.

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 CONTRAINDICACIONES

Existen pocas contraindicaciones absolutas para la intubación traqueal. La mayoría implica patología supraglótica
o glótica que impide la colocación de un tubo endotraqueal. Por ejemplo, el traumatismo cerrado a la laringe puede
causar una fractura laríngea o la interrupción de la unión laringotraqueal. En tales casos, la tracción de la hoja de
laringoscopio o la presión de un estilete dentro de un tubo endotraqueal podría crear una luz falsa o completar un
desgarro parcial de la tráquea.

El trauma penetrante de la vía aérea superior también puede empeorar con la laringoscopia o la colocación del tubo
endotraqueal, como un hematoma o sección parcial de la vía aérea. Cuando los resultados del examen sugieren
que existen tales condiciones, puede ser más seguro apoyar la oxigenación y la ventilación utilizando medios no
invasivos hasta que se pueda establecer una vía aérea definitiva o realizar una vía aérea quirúrgica inmediata si es
necesario (cricotiroidotomía).

Las contraindicaciones de la intubación endotraqueal llevan, en su mayoría, a las indicaciones de la vía aérea qui-
rúrgica. Por otra parte, las contraindicaciones relativas a la intubación traqueal implican dificultades potenciales
para realizar el procedimiento. Dichas dificultades pueden estar relacionadas con características anatómicas, le-
siones, estado fisiológico y/o las habilidades del operador. Por ello, se recomienda una evaluación de las vías respi-
ratorias siempre que sea posible antes de que se intente la intubación. Cuando las características físicas sugieren
que la laringoscopía directa y la intubación serán difíciles o imposibles, o el operador no es experto en técnicas de
ventilación, se deben considerar otras posibilidades, como técnicas quirúrgicas (cricotirotomía).

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 OPTIMIZACIÓN DEL PACIENTE

Este paso es crucial para el éxito de la intubación endotraqueal. A pesar de la emergencia para la intubación, a
menudo, hay unos pocos minutos disponibles para optimizar al paciente con respecto al posicionamiento y la con-
dición cardiopulmonar. Así, pues, se ha de considerar la inserción de una sonda nasogástrica si el paciente tiene
un alto riesgo de aspiración (por ejemplo, si hay obstrucción intestinal). Siempre que no haya contraindicaciones,
como una inestabilidad de la columna cervical, el paciente debe colocarse en la posición de olfateo o hiperexten-
sión, la cual facilita la alineación de los tres ejes, a saber, el orofaríngeo, el faringolaringeo y el laringotraqueal.

Asimismo, debe realizarse previamente la preoxigenación del paciente. La misma puede hacerse aplicando una
máscara facial con una FiO2 al 100%, con dispositivo bolsa-máscara, o usando la ventilación de presión positiva no
invasiva (VNI).

Por otra parte, la hipotensión es otra manifestación frecuente de los pacientes críticos. Se observa en un 30% de
los pacientes con colapso cardiovascular. Por lo tanto, es necesario un adecuado acceso venoso, y realizar expan-
siones con soluciones cristaloides isotónicas para aumentar el volumen intravascular en caso de requerirlo. Así
ayudamos a atenuar la inestabilidad hemodinámica antes de realizar la intubación endotraqueal.

La preparación cuidadosa para la laringoscopia directa y la intubación traqueal es esencial. En muchos casos, un
personal de apoyo bien informado ayuda a preparar los elementos requeridos. Sin embargo, esto no siempre es así,
y es importante que el operador de las vías respiratorias tenga una lista de verificación mental o escrita para las
herramientas y pasos necesarios. Las preparaciones esenciales incluyen lo siguiente:
• Evaluar las vías respiratorias del paciente, siempre que sea factible, buscando rasgos asociados con
dificultades potenciales.
• Preoxigenar al paciente.
• Colocar un dispositivo de aspiración funcional (preferiblemente equipado con una punta tipo amígdala) y una
máscara de bolsa-válvula en la cabecera.
• Conectar los monitores necesarios, incluyendo presión arterial, oximetría de pulso, monitorización cardíaca
continua y capnografía de CO2.
• Establecer el acceso intravenoso (IV). Y, siempre que sea posible, se deben colocar dos catéteres IV periféricos
para asegurar el acceso IV en caso de que uno se vuelva inoperante.
• Preparar todos los medicamentos necesarios para la intubación de secuencia rápida (ISR), incluyendo un
agente de inducción y un agente bloqueante neuromuscular. Los pacientes con fatiga pueden necesitar
soporte de presión arterial una vez que se administran los medicamentos ISR y, por lo tanto, deben estar
disponibles fluidos isotónicos y vasopresores.

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 PREPARACIÓN PARA LA INTUBACIÓN

Se debe contar con las herramientas necesarias para realizar la laringoscopia y la intubación. Estas incluyen:
• Mango de laringoscopio (en lo posible dos) y hojas o ramas variadas. Asegurar una iluminación brillante y la
integridad de todas las piezas.
• Tubos endotraqueales y un estilete. Incluir tubos de diferentes tamaños.
• Lubricante estéril para el globo distal del tubo y una jeringa de tamaño adecuado para inflar el globo.
• Dispositivos auxiliares de administración de vías respiratorias, por ejemplo, introductor de tubo endotraqueal o
"bougie".
• Monitor de CO2 (por ejemplo, capnografía) y detector de esófago para confirmar la correcta colocación del tubo
endotraqueal. Los detectores esofágicos hacen uso de las diferencias en el flujo de aire con intubaciones tra-
queales versus esofágicas para ayudar a determinar la colocación del tubo.
• Elementos para mantener el tubo en posición después de la intubación, por ejemplo, cinta adhesiva, soporte
prefabricado.
• Otros elementos, tales como toallas y sábanas, que pueden ser necesarios para posicionar al paciente.

Ahora bien, se debe revisar el manguito del tubo para ver si hay fugas inflando el mismo, retirando la jeringa (el
manguito debe permanecer inflado) y luego desinflarlo. También, se deben realizar todas las intubaciones emer-
gentes con un estilete en el tubo. Para la laringoscopia directa, el ángulo del estilete no debe exceder los 35° y el
estilete debe estar recto desde el extremo proximal hasta el manguito. Los ángulos agudos al final de la intubación,
pueden hacer que la punta se pegue en la tráquea anterior, y posiblemente traumatice la vía aérea. Asimismo, el
estilete no debe extenderse más allá del final del tubo.

Adicionalmente, es esencial tener un claro enfoque de respaldo preparado de antemano en caso de una intubación
fallida, tener disponible el equipo de ventilación bolsa-máscara (BMV), así como también otros dispositivos de
rescate como la máscara laríngea, y tener en cuenta que el correcto posicionamiento del paciente es crucial para
una laringoscopia exitosa.

Se han promulgado varios dispositivos mnemotécnicos diferentes para ayudar a los profesionales a recordar las
herramientas y los pasos para la intubación traqueal. Uno de los más utilizados es "STOP MAID":
S: Succión (aspiración).
T: Herramientas para intubación (ramas u hojas de laringoscopio, mango).
O: Oxígeno.
P: Posicionamiento.
M: Monitores, incluyendo ECG, oximetría de pulso, presión arterial, CO2 al final de la marea y detectores esofági-
cos.
A: Asistente, dispositivo bolsa-máscara, dispositivos de vías respiratorias (tubos de diferentes tamaños, jeringa de
10 ml, estilete); evaluación de la dificultad de las vías respiratorias.

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 I: Acceso intravenoso.
D: Medicamentos para el pretratamiento, inducción, bloqueo neuromuscular, etc.

LARINGOSCOPIA

Uno de los requisitos más importantes para el éxito en la ventilación y/o intubación es la capacidad de colocar la
cabeza y el cuello del paciente en la posición de olfato (hiperextensión de la cabeza y elevación del mentón), para
permitir el fácil acceso a la laringe. La movilidad del cuello puede estar limitada en los ancianos, en pacientes con
enfermedades de la columna cervical, o en traumatizados con inmovilización del cuello por sospecha de lesión en
la columna cervical.

La laringoscopia es una técnica que se aprende, y que proporciona una exposición óptima de la abertura glótica
facilitando la intubación endotraqueal.

El laringoscopio es el dispositivo empleado para elevar la lengua y la epiglotis exponiendo la glotis. El mango con-
tiene las baterías para la fuente de luz y, en su extremo, se encuentra un engarce donde se conecta a la rama. El
laringoscopio debe ser sostenido siempre con la mano izquierda.

La rama del laringoscopio tiene la fuente luminosa en el tercio distal. Ahora bien, se han diseñado diferentes tipos
de ramas. La elección de cada tipo y tamaño depende de las características del paciente y de la habilidad del ope-
rador. Todas tienen tres partes en común: la espátula, la cual permite mover y deprimir la lengua; una pestaña que
mantiene la lengua y los tejidos blandos fuera del campo visual, y el extremo que eleva la epiglotis.

Dentro de los tipos de ramas, encontramos las hojas curvas (tipo Macintosh), las cuales son las más usadas. Su
extremo distal se debe colocar en la vallécula, para permitir una buena visualización de la faringe y un mayor espa-
cio para el pasaje del tubo. Su tamaño varía de 1 a 4 mm, pero el número 3 se ajusta a la mayoría de los pacientes.
Por otra parte, la hoja recta (tipo Miller) es usada colocando su extremo por debajo de la epiglotis para exponer las
cuerdas vocales.

Ahora bien, el obstáculo aislado más importante de la laringoscopia es la lengua. Desde el punto de vista de la
anatomía, la lengua puede bloquear el acceso a la glotis. Si la lengua tiene un tamaño grande con respecto a la
cavidad bucal (categoría III o IV de Mallampati) puede impedir una exposición adecuada de la glotis. Por este mo-
tivo, es imprescindible evaluar la vía aérea antes de la intubación. La hoja del laringoscopio es el instrumento que
controla y manipula la lengua. Por lo común, cuanto mayor es la lengua, más ancha debe ser la hoja (es decir, 3 o 4).
La elección de la hoja curva o recta y que sea suficientemente larga y ancha para agarrar la lengua al comienzo de
la laringoscopia, desplazarla fuera del campo visual y proporcionar una visión directa de la vía aérea es imprescin-
dible para el éxito de la intervención.

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 Figura 2: Laringoscopio

Técnica de laringoscopia
Los pasos básicos para realizar la laringoscopia directa y la intubación traqueal son los siguientes:
• Obtener ayuda.
• Preparar equipos, monitores y medicamentos.
• Evaluar, preoxigenar y posicionar al paciente.
• Abrir la boca del paciente y colocar cuidadosamente el laringoscopio.
• Desviar la lengua y los tejidos blandos hacia el lado izquierdo de la boca.
• Ubicar la epiglotis.
• Identificar y optimizar la visión de la glotis mediante laringoscopia bimanual, elevación de la cabeza y flexión del
cuello inferior (la elevación de la cabeza y la flexión del cuello no se realizan cuando se requieren precauciones
en la columna cervical).
• Dirigir el tubo traqueal a la glotis e insertarlo a través de las cuerdas vocales en la tráquea bajo visión directa.
• Retirar el estilete e inflar el globo del tubo endotraqueal.
• Confirmar el posicionamiento del tubo dentro de la tráquea mediante la detección de CO2, el examen físico y una
radiografía de tórax.
• Asegurar el tubo traqueal.
• Establecer parámetros para la ventilación mecánica.
• Proporcionar sedación y analgesia según sea necesario.

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 A continuación, detallaremos cada paso para un adecuado manejo de la vía aérea.
1. Preparación y ayuda
Antes de iniciar la intubación, el médico o reanimador tiene que comprobar que dispone de todo lo necesario para
iniciar la intervención, es decir, todo el equipo y la medicación necesarios, el personal auxiliar formado y la aspi-
ración adecuada. Por otra parte, el ayudante deberá colocarse a la derecha del paciente y estar preparado para
sujetar la cabeza en la posición estipulada, abrir la comisura de la boca durante la intubación y permanecer en su
posición.

2. Laringoscopia
Es un procedimiento bimanual en el que reanimador sujeta el laringoscopio con la mano izquierda y coloca la dere-
cha debajo del occipucio del paciente para inclinar la cabeza hacia atrás y abrir la boca. Luego, levanta y desplaza
la cabeza durante la laringoscopia tratando de visualizar la glotis de forma óptima. En cuanto se obtenga la mejor
visión de la laringe, el ayudante sostendrá la cabeza en esa posición con la mano izquierda.

3. Posicionamiento de la vía aérea

La alineación de los ejes es de gran utilidad, ya que la glotis anatómicamente se encuentra en posición anterior
cuando la posición de la cabeza es indiferente. Al colocar una almohada debajo del occipucio (10 cm en el adulto)
se logra una flexión del cuello de 30°, con lo que se alinean los ejes oral, laríngeo y faríngeo, que se encuentran
desalineados cuando la cabeza se encuentra en posición natural. Estando la cabeza en dicha posición y alineando
el conducto auditivo externo con el mango del esternón, mejora la línea de visión.

Figura 3: Posicionamiento de vía aérea por ejes.

4. Apertura bucal
Una vez obtenida la postura correcta, se abre la boca inclinando la cabeza había atrás con la mano derecha o
utilizando los dedos de la misma como si fueran una tijera (técnica de dedos cruzados). El dedo pulgar derecho se
coloca sobre los incisivos inferiores, y el dedo índice o medio se ubica en la arcada dentaria superior para realizar
un movimiento de tijera.

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 5. Manipulación del laringoscopio
El laringoscopio se sujeta siempre con la mano izquierda. Para minimizar el traumatismo se aconseja sujetar el
mango con la yema de los dedos durante la inserción de la rama del laringoscopio y no con la palma de la mano. La
colocación inicial de la rama del laringoscopio se realiza desde la izquierda, porque el lado derecho se encuentra
abierto con la maniobra de dedos cruzados, y se dirige a la derecha a medida que se va introduciendo. De esta for-
ma, cuando está completamente introducida, se logra el control de la lengua que ha sido desplazada hacia el lado
izquierdo de la boca.

6. Inserción de la hoja
Se conocen dos métodos para insertar las hojas del laringoscopio en la boca y sobre la lengua, a saber, la técnica
“mirar cómo va” y la técnica de “insertar a ciegas y retirar”. La primera es la que suele emplearse con las hojas
curvas y rectas, mientras que la segunda solo se emplea con las rectas y casi siempre se utiliza en lactantes.

La hoja debe ser avanzada sosteniendo la lengua hasta que se identifique la epiglotis. Si se utiliza una hoja curva,
para exponer la epiglotis, su extremo se ubica en la vallécula, entre la base de la lengua y la epiglotis. Cuando se
emplea una rama recta, la epiglotis es directamente elevada con la punta de la hoja que se introduce hacia la aper-
tura glótica.

La dificultad para insertar la hoja puede ocurrir por varias razones, incluyendo una boca pequeña, mandíbula em-
potrada, dientes superiores prominentes, columna cervical superior limitada o una gran pared torácica que bloquea
la inserción. Utilizar una cuchilla más pequeña, por ejemplo, Macintosh o Miller tamaño 2, una manija de hoja más
pequeña o un asistente para retraer lateralmente el labio, pueden ser soluciones útiles. A continuación, se eleva
con firmeza el laringoscopio ejerciendo tracción hacia arriba. La tensión sobre el ligamento hioepiglótico levanta la
epiglotis. No se debe hacer palanca hacia atrás utilizando los dientes superiores como apoyo, debido a que despla-
za el extremo de la hoja del laringoscopio y eleva la laringe creando un ángulo que dificulta la visión y puede causar
traumatismo dental. Finalmente, detrás de la epiglotis se visualizan las cuerdas vocales verdaderas.

→→ Laringoscopia bimanual
La laringoscopia bimanual, también llamada manipulación laríngea externa, implica la manipulación del cartílago
tiroideo o del hueso hioides con la mano derecha para mejorar la visión de la glotis. Los estudios observacionales
y la experiencia clínica sugieren que mejora la visión de la glotis sustancialmente durante la mayoría de las intu-
baciones. La laringoscopia bimanual contrarresta las fuerzas de elevación del laringoscopio, permitiendo que las
estructuras laríngeas sean puestas a la vista.

Hay que tener en cuenta que la laringoscopia bimanual es diferente de la presión del cartílago cricoides, es decir,
la maniobra de Sellick, que actualmente está en desuso, y se realiza para prevenir la regurgitación pasiva del estó-
mago durante la laringoscopia.

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 Otras de las técnicas utilizadas en caso de que ninguna de las estructuras de la laringe pueda verse correctamen-
te, es la maniobra BURP (compresión posterior, superior y derecha), que consiste en manipular la laringe en forma
externa por el operador con su mano derecha para desplazar el cartílago cricoides al aplicar una presión posterior,
cefálica y a la derecha, mientras que con el laringoscopio intenta visualizar la glotis. Si la maniobra es exitosa, un
ayudante mantendrá esta posición para poder colocar el tubo en la vía aérea.

7. Vista laringoscópica de la laringe (glotis)

Se usan dos sistemas de puntuación para describir la visión de la glotis obtenida por laringoscopia directa. El sis-
tema Cormack-Lehane proporciona una descripción general utilizando cuatro categorías:
• Grado I: vista completa de toda la glotis.
• Grado II: vista de la porción posterior de la abertura glótica.
• Grado III: vista de la epiglotis solamente.
• Grado IV: no se ven ni la epiglotis ni la glotis.

8. Colocación del tubo traqueal

Una vez identificada la glotis, el ayudante situado a la derecha debe abrir el lado derecho de la boca del paciente
con el dedo índice izquierdo para ofrecer un acceso generoso a la orofaringe, y, sobre todo, dejar espacio para el
paso del tubo endotraqueal. El tubo se debe pasar desde el lado derecho de la boca del paciente y no por el rebor-
de de la hoja laringoscópica, en caso de que se utilice una hoja recta. A medida en que se va pasando el tubo, el
bisel del tubo debe quedar en posición horizontal. El tubo contacta inicialmente con el paladar duro y luego lo barre
conforme avanza hasta la apertura glótica. Allí el bisel debe rotar simultáneamente 90° en sentido contrario a las
agujas del reloj, cambiando la punta de una orientación horizontal a una vertical, para que la dimensión más estre-
cha de la punta entre en la glotis alineada con las cuerdas vocales. El ángulo del estilete del tubo endotraqueal no
debe exceder los 35° y el estilete debe ser recto desde el extremo proximal al manguito. Una vez traspasadas las
cuerdas vocales, se retira el laringoscopio y el estilete, y se infla el globo.

La laringoscopia y la intubación ocurren en un ambiente estresante y requieren gran concentración. A veces, el

laringoscopista puede perder la pista de la duración de la apnea del paciente durante los intentos de intubación.
Por lo tanto, es importante que un asistente supervise continuamente la saturación de oxígeno del paciente (SpO2).
Los intentos de laringoscopia o intubación deben detenerse inmediatamente si la SpO2 del paciente cae por debajo
del 90% y se realiza una ventilación con mascarilla con oxígeno de alto flujo. En general, los intentos individuales
de intubación no deben exceder los 30 segundos.

Ahora bien, en cuanto a la profundidad de inserción del tubo endotraqueal, debemos tomar en cuenta que en las
mujeres debe ser insertado a una profundidad de 20 a 21 cm; en los hombres, la profundidad adecuada es de 22 a 23
cm. Estos valores se establecieron en base a la población caucásica de Estados Unidos. Actualmente se toma en
cuenta la estatura del paciente y por tabla se determina la profundidad, evitando la intubación del bronquio fuente
derecho. Se tienen usar los dientes o las encías como el punto de referencia para la profundidad de inserción (en
lugar de los labios), porque son puntos de referencia fijos. Asimismo, la punta de un tubo adecuadamente colocado
debe estar aproximadamente 2-4 cm por encima de la carina.

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 9. Postintubación
Una vez confirmada la colocación traqueal, el tubo debe ser asegurado con cinta adhesiva o un soporte de tubo co-
mercialmente disponible. Los soportes de tubo son a menudo más fáciles de manejar, particularmente si la posición
del tubo tiene que ser cambiada; además, es de mayor comodidad para los pacientes. Los parámetros apropiados
para la ventilación con presión positiva se determinan basándose en el proceso de la enfermedad, la sedación y la
analgesia.

INTRODUCTORES DE TUBO TRAQUEAL (BOUGIE)

El introductor de tubo traqueal, también conocido como introductor de intubación o bougie de goma elástica o
simplemente "bougie", es un complemento eficaz e importante para la laringoscopia directa y el manejo de las vías
respiratorias difíciles. Cuando la vista de la glotis es limitada, el introductor se puede colocar en la tráquea usando
señales visuales, táctiles y limitadas, y luego se puede insertar un tubo traqueal sobre él.

Confirmación de la colocación del tubo traqueal

La confirmación de la colocación apropiada del tubo endotraqueal es crucial; la intubación esofágica no reconocida
conduce a complicaciones devastadoras. Una vez que el tubo se coloca, su ubicación en la tráquea debe ser con-
firmada inmediatamente. El método primario para confirmar la colocación de tubo en tráquea es la visualización de
pasaje directo entre las cuerdas vocales del tubo durante la laringoscopia por el operador. Los demás métodos de
confirmación son métodos secundarios.

Los métodos secundarios utilizados son:

→ Capnografia
La determinación de dióxido de carbono en la marea final, ya sea colorimétrica o bien cuantitativa, es el medio más
preciso para confirmar la colocación adecuada del tubo en el paciente sin paro cardiaco y debe usarse con cada
intubación. El esófago puede producir cantidades pequeñas pero detectables de CO2 durante las primeras ventila-
ciones de presión positiva. Por lo tanto, al menos 5 exhalaciones con un nivel de CO2 coherente deben ser evidentes
antes de que uno pueda confiar en asumir que el tubo está en la tráquea.

Si se utiliza el detector colorimétrico del CO2, el color pasa rápidamente de púrpura a amarillo. Este viraje debe
ocurrir después de 2 respiraciones. Si el viraje al amarillo no es inmediato, hay que sospechar que el tubo pueda
estar colocado en el esófago o por encima de las cuerdas vocales.

En los pacientes sin pulso detectable, el intercambio de gases en los pulmones se reduce notablemente y el CO2
puede no ser detectable a pesar de la correcta colocación del tubo. Los pacientes en paro cardíaco pueden no ge-
nerar CO2, haciendo la ausencia de la detección del CO2 inútil. Sin embargo, cuando se detecta CO2 en el paciente
con paro cardíaco y persiste durante 6 respiraciones, el tubo endotraqueal se encuentra en la vía aérea.

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 →→ Hallazgos clínicos
Los hallazgos clínicos, como la visualización del tubo endotraqueal a través de las cuerdas, la nebulización del tubo
con ventilación o la auscultación de los sonidos respiratorios en los campos pulmonares, no garantizan, por sí so-
los, la colocación correcta del tubo endotraqueal. Sin embargo, pueden ayudar a confirmar la colocación o sugerir
un desplazamiento erróneo.

El examen físico y la radiografía simple de tórax (para determinar la profundidad del tubo) pueden proporcionar
información útil, pero no pueden utilizarse como prueba de colocación adecuada.

→→ Métodos alternativos
Los métodos alternativos para determinar la colocación apropiada del tubo endotraqueal se han utilizado con éxito
en pacientes sin pulso. Un ejemplo es el método de succión. Este enfoque utiliza la jeringa o dispositivos de succión
de bulbo para distinguir entre la tráquea, la cual es rígida y permite un libre flujo de aire en el dispositivo, y el esó-
fago, el cual es plegable, lo que permite poco flujo de aire cuando se aplica la succión. Estos dispositivos pueden
ser útiles, como, por ejemplo, en un paro cardíaco, pero no son infalibles. La probabilidad de colocación traqueal es
alta si más de 30 ml de gas puede ser retirado en el bulbo sin resistencia.

→→ Uso de ecografía
La utilización de la ecografía para determinar la colocación del tubo endotraqueal presenta una sensibilidad y es-
pecificidad del 98%. El ultrasonido permite la visualización en tiempo real del tubo en la tráquea o esófago, y es
un medio eficaz para confirmar la colocación adecuada del mismo. El transductor colocado a nivel supraesternal
puede confirmar la colocación traqueal del tubo en un tiempo mediano de 9 segundos aproximadamente. La imagen
que se observa es artefacto en forma de cometa, que corresponde al tubo en tráquea. En caso de que el tubo se
encuentre en esófago, la imagen que se observa es doble.

COMPLICACIONES

Pueden producirse complicaciones durante la laringoscopia, particularmente con intubaciones difíciles. El larin-
goscopio o el estilete y el tubo traqueal pueden causar traumatismo directo o penetrante a la orofaringe, la laringe
o la tráquea, e incluyen daño a los labios, los dientes, la lengua, la pared faríngea, las estructuras laríngeas y el
esófago. El traumatismo glótico puede implicar lesión de la cuerda vocal o dislocación de los cartílagos aritenoides.

Rara vez, una flexión o extensión extrema del cuello puede lesionar la médula espinal cervical en individuos sus-
ceptibles, como, por ejemplo, el caso de pacientes con fracturas inestables de la columna cervical o artritis reuma-
toide grave de la columna cervical o inestabilidad atlantoaxial. La dislocación de la articulación temporomandibular
puede ocurrir si se utiliza una gran fuerza para abrir la boca.

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 Las complicaciones no traumáticas pueden ocurrir con la intubación. Estas incluyen aspiración del contenido gás-
trico, broncoespasmo, lesión hipóxica por intentos prolongados de intubación y la intubación esofágica no reco-
nocida. La ventilación con presión positiva antes y después de la intubación, especialmente si se requieren altas
presiones, predispone al barotrauma, incluyendo neumotórax e hipotensión.

La glotis está altamente inervada, y la estimulación con la rama de laringoscopia o del tubo traqueal puede tener
un profundo impacto en el sistema nervioso simpático. Se pueden producir taquicardia, arritmias, hipertensión e
isquemia o infarto de miocardio. Las consecuencias a largo plazo de la colocación del tubo traqueal incluyen daño
a la vía aérea, incluyendo laringomalacia, traqueomalacia o estenosis laríngea.

Complicación - Intubación del bronquio mayor

Aunque menos aguda que la intubación esofágica, la intubación endobronquial (en un bronquio principal) también
puede producir grandes complicaciones a lo largo del tiempo, como hipoxia, hipercapnia y neumotórax. La coloca-
ción endobronquial ocurre más frecuentemente en las mujeres y durante las intubaciones de emergencia.

La detección de CO2 no distingue entre colocación endotraqueal, endobronquial (demasiado profunda) y supragló-
tica (demasiado superficial). Los sonidos respiratorios que son significativamente más fuertes en un lado sugieren
intubación endobronquial. Una radiografía de tórax de una sola vista, usualmente anteroposterior, es útil para de-
terminar la profundidad del tubo en la tráquea, incluida la posible intubación endobronquial.

El ultrasonido puede ser utilizado para confirmar la ventilación observando el "signo de deslizamiento pulmonar",
que representa el movimiento de las membranas pleurales a medida que el pulmón se expande y se contrae. Esto
puede permitir un diagnóstico rápido de la intubación bronquial si el deslizamiento pulmonar se observa en un solo
pulmón.

VIDEO Y LARINGOSCOPIA ÓPTICA

La videolaringoscopia ofrece algunas ventajas importantes sobre la laringoscopia tradicional. En primer lugar, mag-
nifica la visión de la vía respiratoria y ofrece al operador un mayor detalle de la misma, lo cual aumenta la probabili-
dad de intubación exitosa. En segundo lugar, la angulación anterior de la hoja y la colocación de la cámara de video
permite al operado ver estructuras que resultaría imposible visualizar directamente. Además, permite registrar la
intervención, lo que supone un recurso docente y documentar la historia clínica.

CONCLUSIONES

Las indicaciones más comunes para la intubación traqueal en emergencia son la insuficiencia respiratoria aguda,
oxigenación o ventilación inadecuada y la necesidad de protección de las vías respiratorias cuando se observa
deterioro neurológico del paciente.

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 La preparación cuidadosa es esencial para la laringoscopia directa y la intubación traqueal. Se debe observar la vía
aérea e iniciar y diagramar un plan de respaldo antes de comenzar con el procedimiento. Para una óptima intuba-
ción endotraqueal debemos recordar los siguientes aspectos:
• El paso crítico en la laringoscopia es localizar la epiglotis.
• La laringoscopia bimanual debe ser una parte habitual de la laringoscopia.
• El médico debe estar preparado para una dificultad imprevista. Disponer de otras herramientas como la máscara
laríngea, dispositivos videodirigidos, etc.
• Cuando se experimenta dificultad para obtener una visión adecuada de la glotis, es recomendable elevar la ca-
beza y flexionar el cuello en pacientes que no requieran precauciones en la columna cervical.
• La confirmación primaria del tubo en tráquea es ver pasar el mismo por las cuerdas vocales.
• El éxito de una correcta intubación depende, mayormente, de la efectiva posición del paciente.

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