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Autorización Servicios

Solicitada el: 08/10/2022 08:22:37 N° Solicitud: 1

Autorizada el: 09/11/2022 15:52:52 N° Autorización: (POS) 231-71381094
Impresa el: 09/11/2022 15:53:10 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 13954880 PARDO CASTILLO JESUS EDUARDO

Edad:55.2.2 Fecha Nacimiento: 07/09/1967 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CL 83 94 89 BOSA APTO 402 TORRE 09
Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono Afiliado: (1)-4629791 Celular: 3134776978 Correo Electrónico: chucocastillo13@gmail.com

Solicitado por: COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO PLAZA DE LAS AMERICAS

Nit: 860007336 1 Código: 110010817168
Dirección: KR 71 D 6 Sur 94 LC 1828 Y 2818
Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: (1)-7420100

Ordenado por: JAVIER GALVIS RAMIREZ

Remitido a: LITOMEDICA MARLY CALLE 50
Nit: 800048880 4 Código: 110010066103
Dirección: CL 50 N 9 32 ZN URBANA
Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: (1)-6008703 - 6008704

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral Según Guia:

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

PROPIAS-883512 1 RESONANCIA MAGNETICA DE ARTICULACIONES DE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
(ESPECIFICO)

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

OM DEL 06/10/2022*/

Autorización en formato PDF, valida sin sello ni firma.

Firma Afiliado o Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S

Autorizador: DIANA SOFIA BARON
Cargo o Actividad:

Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización.

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoria Médica.

Registro impreso por: DIANA SOFIA BARON

Referencia - Cuenta Médica: 231-92343013