Página 1 de 1

Autorización Servicios

Solicitada el: 02/09/2023 09:22:45 N° Solicitud: 1

Autorizada el: 18/11/2023 10:19:55 N° Autorización: (POS) 252-78710054
Impresa el: 15/01/2024 15:02:49 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 7412367 NARANJO ALVAREZ LUIS ALBERTO

Edad:81.1.17 Fecha Nacimiento: 01/10/1942 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: CARRERA 9 G 70 BQUILLA
Departamento: ATLANTICO (08) Municipio: BARRANQUILLA (001)
Teléfono Afiliado: (5)-3042031064 Celular: 3042031064 Correo Electrónico: liliana_naranjo04@hotmail.com

Solicitado por: ORGANIZACION CLINICA GENERAL DEL NORTE S.A.S

Nit: 890102768 5 Código: 080010003701
Dirección: KR 48 70 38
Departamento: ATLANTICO (08) Municipio: BARRANQUILLA (001)
Teléfono: (5)-3092003

Ordenado por: MIRNA ATENCIO

Remitido a: INVERSIONES IMAGENES VITALES DE LA COSTA S.A
Nit: 802016266 1 Código: 080010005801
Dirección: KR 51 B 94 334 LOCAL 5
Departamento: ATLANTICO (08) Municipio: BARRANQUILLA (001)
Teléfono: (5)-3112010 ext 101-102

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral Según Guia:

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

ISS-2001-879301 1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TORAX NO APLICA

Afiliado NO cancela valor de Copago (SISBEN-1)

Autorización en formato PDF, valida sin sello ni firma.

Firma Afiliado o Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S

Autorizador: MONTERO ISRAEL ARTURO
Cargo o Actividad:

Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización.

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoria Médica.

Registro impreso por: ROMARIO RONALDO ALTAMAR ALVAREZ

Referencia - Cuenta Médica: 252-102118698