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Autorización Servicios

Solicitada el: 07/12/2022 14:44:51 N° Solicitud: 1

Autorizada el: 17/01/2023 14:17:47 N° Autorización: (POS) 231-72976558
Impresa el: 17/01/2023 14:19:59 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 41360466 SEGURA DE DELGADO CONCEPCION VISITACION

Edad:81.1.9 Fecha Nacimiento: 08/12/1941 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CRA 14 A 163 A 85 SAN F
Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono Afiliado: (1)-3172207293 Celular: 3172207293 Correo Electrónico: NOREFIERECORREO@GMAIL.COM

Solicitado por: ZERENIA S.A.S. - ILANS INSTITUTO LATINOAMERICANO DE NEUROLOGÍA Y SISTEMA NERVIOSO
Nit: 900267940 1 Código: 110012315901
Dirección: CRA 19 A NO 82-14
Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: (1)-3078377

Ordenado por: ERIKA BONILLA

Remitido a: LITOMEDICA S.A. - MARLY CALLE 50
Nit: 800048880 4 Código: 110010066103
Dirección: CL 50 N 9 32 ZN URBANA
Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: (1)-6008703 - 6008704

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral Según Guia:

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

PROPIAS-883230 1 RESONANCIA MAGNETICA DE COLUMNA LUMBOSACRA SIMPLE NO APLICA

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

OM 7/12/2022

Autorización en formato PDF, valida sin sello ni firma.

Firma Afiliado o Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S

Autorizador: DIANA SOFIA BARON
Cargo o Actividad:

Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización.

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoria Médica.

Registro impreso por: DIANA SOFIA BARON

Referencia - Cuenta Médica: 231-94627666