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Autorización Servicios

Solicitada el: 07/06/2023 16:41:37 N° Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 07/06/2023 16:49:09 N° Autorización: (POS) 253-76053872
Impresa el: 09/06/2023 14:26:28 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 27930444 MATEUS DE NIÑO MARIA DEL ROSARIO

Edad:85.1.11 Fecha Nacimiento: 26/04/1938 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (A)
Dirección Afiliado: TV 105 NRO 27 39
Departamento: SANTANDER (68) Municipio: BUCARAMANGA (001)
Teléfono Afiliado: (7)-6946630 Celular: 3143951098 Correo Electrónico: CNINOMATEUS@GMAIL.COM

Solicitado por: CDI-BUCARAMANGA

Nit: 804002599 5 Código: 680010114101
Dirección: CARRERA 37 51 - 126
Departamento: SANTANDER (68) Municipio: BUCARAMANGA (001)
Teléfono: (7)-6970888

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSITUCIONA INSTITUCIONAL

Remitido a: CDI-BUCARAMANGA
Nit: 804002599 5 Código: 680010114101
Dirección: CARRERA 37 51 - 126
Departamento: SANTANDER (68) Municipio: BUCARAMANGA (001)
Teléfono: (7)-6970888

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral Según Guia:

Código Cantidad Descripción Servicio

PROPIAS-890354 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN INFECTOLOGIA

Afiliado Cancela de C.Moderadora $4,100

AUTORIZACION RETROACTIVA POR POLITICA SERVICIS EFECTIVAMENTE PRESTADOS EN EL MES DE MAYO 2019

Autorización en formato PDF, valida sin sello ni firma.

Firma Afiliado o Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S

Autorizador: DANITH JULIETH CACERES BRAVO
Cargo o Actividad: PROFESIONAL AUTORIZACIONES

Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización.

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoria Médica.

Registro impreso por: OLGA NIÑO LÓPEZ

Referencia - Cuenta Médica: 253-99903977