HISTORIA CLINICA

Fecha de elaboración: _______________________ Hora de elaboración: __________

Tipo de interrogatorio: Directo ____ Indirecto ____

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: ________________________________________________________________________________

Edad: _____ Sexo: ______________ Fecha de nacimiento: ________________ Lugar de origen: ________________
Lugar de residencia: _______________________ Domicilio: ___________________________ Teléfono: ____________
Escolaridad:_____________ Ocupación: _______________________ Estado Civil: ________ Religión: _____________
Padre/tutor en caso de ser menor de edad__________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Enfermedad vascular cerebral, angina de pecho, arterosclerosis, cáncer, demencia, diabetes, embarazo múltiple,
epilepsia, hipertensión arterial, infarto, tuberculosis, litiasis biliar o urinario, obesidad, parálisis, SIDA, asma,
cardiopatías, insuficiencia venosa periférica

Abuelo paterno: ______________________________________________________________________________________

Abuela paterna:_______________________________________________________________________________________
Abuelo materno: ______________________________________________________________________________________
Abuelomaterna:_______________________________________________________________________________________
Padre: _______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Madre: ______________________________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vivienda Casa: Alquilada:___Propia:___
ANTECEDENTES PERSONALES Cuartos:___ No.de habitantes: __ Cuenta con todos lo servicios básico de
NO PATOLOGICOS
urbanización (Agua, luz,drenaje,basura):_____ Higiene: Baño: _________ Cambio de ropa:______ Lav.
Dientes:__________ Alimentación: _________________________________ No. ___ Carnes rojas:___ Carnes blancas:____
Frutas: ____ verduras.____ legumbres: _____ Ejercicio: ______________________ Inmunizacion:___________________
Zoonosis:_______________________________________ Tabaquismo (cig/día/años)_______________________________
Alcoholismo (beb/frec):_______________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedad infecta contagiosa (Varicela, rubiola, sarampión, escarlatina, exantema,faringoamigdalitis de repetición,etc):

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Enfermedades crónicas:_________________________________________________________________________________
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Cirugías:______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Traumatologicos:______________________________________________________________________________________
Trasfusiones sanguíneas:________________________________________________________________________________
Alergicos____________________________________Cancer:___________________________________________________
Hospitalización previa:__________________________________________________________________________________
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 ANTECEDENTES GINECOOBSTRETICOS
Menarca: _____ IVS: _________ No. Parejas Sexuales:____ MPF:___________ Ciclo:__________________________
Alteraciones: Cantidad de sangre: ___________ Presencia de dolor: ____ Menopausia____________________________
___________________________________________________________________________________________________
Ultimo papanicolao: _________________________________________________________________________________
Mastografia:_________________________________________________________________________________________
Cirugía ginecológica: _________________________ Enfermedades de transmisión sexual: _________________________
Gestas: ___ Partos: __ Cesaría: __ Abortos: ___. __________________________________________________________
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ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS
Edad de aparición de caracteres sexuales: _____IVSA: _____ Tipo: ______________ No.PS: ______
MPF:____________________ Problemas sexuales: __________________________________________________
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Padecimiento actual
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____________________________________________________________________________________________________
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INTERROGATORIO POR APARATO Y SISTEMAS

Signos y síntomas generales: Fiebre, cefalea, astenia, adinamia y anorexia.

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Aparato cardiovascular: disnea, dolor precordial, palpitaciones, sincope, lipotimia, edema, cianosis, acúfenos, fosfenos.
_____________________________________________________________________________________________________
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Aparato respiratorio: Rinorrea, rinolalia, tos, expectoración, disnea, dolor torácico, epistaxis, disfonía, hemoptisis, vómica,
sibilancias audibles a distancia.
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Aparato digestivo: trastornos de la deglución, de la digestión, nausea, vómito, dolor abdominal, diarrea, constipación,
ictericia, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismos, distención abdominal, flatulencia, hematemesis,
características de las heces fecales, diarrea, estreñimiento, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, lientería, pujo, tenesmo y
prurito anal.
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- Sistema Nefrourologico: dolor renoureteral, hematuria, piuria, coluría, oliguria, tenesmo, control de esfínteres, cólico
renal, edema, trastornos en el volumen urinario, nictámero, urgencia, características del chorro urinario.
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Sistema endocrino y metabolismo: intolerancia al calor o al frio, pérdida o aumento de peso, astenia o adinamia,
alteraciones del volumen urinario, amenorreas, ginecomastia, galactorrea, alteraciones de la libido, espasmos o calambres
musculares.
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_____________________________________________________________________________________________________
Sistema hematopoyético: palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre, fatigabilidad, equimosis, petequias.
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_____________________________________________________________________________________________________
Sistema nervioso: cefalalgia, pérdida de conocimiento, mareos vértigo y trastornos del equilibrio, movimientos anormales
involuntarios, debilidad muscular, convulsiones, trastornos de la visión, dolor hormigueo y adormecimiento, trastornos del
sueño.________________________________________________________________________________________________
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Sistema musculo esquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen
muscular, limitación de movimientos y deformidades
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Piel y tegumentos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias),
hiperhidrosis y xerodermia
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Órganos de los sentidos: alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción).
Mareo y sensación de líquido en el oído.
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Esfera psíquica: Tristeza, euforia, alteraciones del sueño, terrores nocturnos, ideaciones, miedo exagerado a situaciones
comunes, irritabilidad, apatía.
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Exploracion física

Exploración física

TA: _________ FC: ________ FR: ______ T: _______ PESO: _______ TALLA:_________ P.ABDOMINAL: _____ IMC:_______
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:
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DIAGNOTICOS: _________________________________________________________________________________________

PRONOSTICO: _________________________________________________________________________________________

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NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ELABORO