Evaluación de ingreso Terapia Ocupacional Infantil

I. Antecedentes Personales.
Nombre: Nahuel Honores
Edad: 3 años y 4 meses
Comuna: Los lagos
Fono: +56952022599
Escolaridad: Medio Mayor B.
Adulto responsable: Elisett Martinez Fuentes.
Motivo de consulta: Sospecha TEA, dificultades en el procesamiento
sensorial.
II. Historia Clínica.
Anamnesis remota: Madre menciona que desde nacimiento el niño presenta
una alergia a la proteína de la leche de vaca, por ende, se ha mantenido en
controles médicos con dermatólogo, gastroenterólogo y otros especialistas.
Anamnesis actual: Actualmente mantiene controles con especialistas
mencionados.
Historia del desarrollo:
 Embarazo: Madre queda embarazada los 37 años, sin complicaciones.
 Antecedentes del parto: de termino, cesárea peso: 3,680 midió: 51,5
después a los 10 o 15 días comenzó alergia.
 Lactancia: Toma leche de fórmula hasta 1 año y medio.
 Desarrollo psicomotor: Desarrollo psicomotor normal, adquiere marcha
al 1 año y dos meses, control de esfínter (usa pañales).

III. Antecedentes Familiares.

Nahuel vive con sus padres Jorge (39 años), Elisett (41 años) y su hermana mayor
Sofía (20) estudiante. Se observa que crece con red de apoyo importante y un
ambiente familiar óptimo para su desarrollo.

IV. Proceso de evaluación.

Se realiza evaluación con fecha 28/04/2022 en sala PIE del establecimiento Soñando y
Creando, se aplica Test de jugueteo de Bundy para observar el juego libre del niño con
otros. También mediante el juego se realiza una evaluación integral para evaluar
motricidad gruesa, manejo de materiales, construcción, propósito durante la actividad,
simbolismo, participación y lenguaje etc. Por otra parte, se realiza entrega de SPM
preescolar de 2-5 años y SPM hogar a docente Daniela Molina para evaluar el
procesamiento sensorial del niño y su adaptación al entorno tanto escolar como dentro el
hogar. A demás se hace entrega a los padres de evaluación Portage para evaluar
Actividades básicas de la vida diaria acorde a la edad del niño de 3 a 4 años, identificando
su desempeño en alimentación, vestuario e higiene.

Resultado de Evaluaciones.

Evaluación de Actividades de la vida diaria básica AVDB Portage.

ALIMENTACIÓN

ACTIVIDADES SI NO A VECES
Come por sí solo toda la comida. X

VESTUARIO

ACTIVIDADES SI NO A VECES

Se pone camisas cerradas y X

ropa que tiene broches, si se le
ayuda.

Se viste y desviste X
completamente, pero no se
abrocha el 75% de las veces.

Se abrocha los ganchos y X

broches de las ropas.

Cuelga el abrigo en un gancho y X

en una barra baja cuando se le
da instrucciones.

Se pone los guantes. X

Desabotona botones grandes en X

un tablero o una chaqueta sobre
la mesa.

Abotona botones grandes en un X

tablero o en una chaqueta
colocada sobre la mesa.

Se pone las botas X

HIGIENE

ACTIVIDADES SI NO A VECES

Se limpia la nariz cuando se le

recuerda.

Se despierta seco 2 de cada 7 X

mañanas.

Si es varón orina de pie en el X

baño

Se suena cuando se le recuerda X

TEST DE JUGUETEO ADAPTADO DE BUNDY

Nombre: Nahuel Honores.

Edad: 3 años y 4 meses.

Fecha: 17-03-2022
Se cepilla Curso:
los dientes Medio
cuando seMayor
X B.
le da instrucciones.
Ítems Duración Intensidad Habilidad Comentarios
AUTOCUIDADO
Se involucra 1 1 1
activamente
Evita peligros comunes X
Se muestra auto- 2 2 2
dirigido. Decide que
hacer y cómo
hacerlo.

Se ve seguro. 2 2 2

Demuestra obvia 3 3 3
exuberancia
manifiesta alegría.

Trata de superar 3 3 3
dificultades, barreras
u obstáculos para
persistir con una
actividad.

Activamente 2 2 2
modifica la
complejidad y/o
demandas de la
actividad.

Se involucra en 2 2 2
travesuras o comete
una infracción
menor de las reglas
implícitas o
explícitas.

Repite acciones, 3 3 3 Mantiene un juego

actividades, se mayormente
queda con el mismo funcional, se queda
tema básico. repitiendo la misma
actividad durante una
larga duración. Se
debe guiar para que
vaya cambiando de
juego o realice un
juego más bien
simbólico.

Se involucra en los 2 2 2
aspectos del
proceso de la
actividad.

Actúa. 1 1 1

Incorpora objetos u 1 1 1 Debe ser dirigido para

otras personas en el que involucre a
juego en formas personas y utilice
Evaluación de integración sensorial SPM.

 Evaluación de Integración Sensorial – SPM: Pre-escolar 2-5 años.

 Nahuel Honores.

Ítems  Puntuación total  Interpretación de rango 

Participación social  36(76) Presenta problemas.

Visión  30(80) Presenta problemas.

Audición  25 (76) Presenta problemas.

Tacto 26 (79) Presenta problemas.

Conciencia corporal  27 (74) Presenta problemas.

Equilibrio y movimiento  28 (80) Presenta problemas.

Planificación e ideas  39 (80) Presenta problemas.

Puntaje corporal total  211(80) Funcionamiento inadecuado.

Observaciones: Según lo observado en las pautas de acuerdo a su

comportamiento en el contexto escolar, Nahuel presenta un alto puntaje en lo
que respecta a su procesamiento sensorial, esto quiere decir que existen
disfunciones sensoriales principalmente de Híper- respuesta a estímulos
externos del ambiente, produciendo una dificultad en su adaptación y
comportamiento social con otros.
Principalmente presenta Dificultades en el juego imaginativo con pares y
seguimiento de instrucciones, distracción con objetos y molestia de luces
brillantes, molestia frente a ruidos fuertes (Hipersensibilidad auditiva) y molestia
a texturas.
También presenta importantes dificultades en planificación repercutiendo en su
capacidad para idear nuevos juegos, se “pega” en una sola actividad,
dificultades en juego simbólico, ejecutar rutinas y tareas de múltiples pasos.

Síntesis Ocupacional.
En relación a las AVDB, Madre menciona que el niño puede realizar la mayoría de
actividades cotidianas, sin embargo, ella asiste o realiza la actividad en varias ocasiones.
Por ende, Nahuel en este sentido se puede ver limitado a explorar dichas habilidades que
se requieren para alimentarse, vestirse, bañarse etc.

Descanso y Sueño madre refiere que presenta una excelente higiene de sueño el niño
se levanta a las 10:00 y se duerme a las 23:00, no presenta dificultades para dormir en la
noche.

En relación a las AVDI no presenta mayor participación.

En relación al juego, se observa un niño que se involucra en la actividad de juego, es

auto dirigido, logra interactuar con el otro o mostrar cierto interés en jugar a ciertos juegos
que llaman su atención. Sin embargo, se pueden observar algunas dificultades en el juego
recíproco, atención conjunta en el juego con el otro, logra hacerlo, pero de manera guiada
no hay una iniciación de la actividad de forma espontánea para involucrar al otro en su
juego.

Por otro lado, se observa un juego más funcional que simbólico, ya que, el niño repite
constantemente el mismo juego una y otra vez, dando al juguete solo la actividad que
tiene y no se involucra en un juego más imaginativo. También tiene algunas dificultades
para el seguimiento de instrucciones durante la actividad de juego y logra pedir, pero solo
con gestos.

En su Educación se puede señalar que tiene dificultades en el seguimiento de

instrucciones, aún no tiene un control de esfínter completo, ya que, usa pañales y repite
palabras de manera constante.

Problemática Ocupacional.

Nahuel principalmente tiene dificultades en la interacción y comunicación social con otros

durante el juego y actividades escolares. No logra seguir instrucciones y desarrollar el
juego simbólico recíproco. Por otra parte, presenta dificultades en su procesamiento
sensorial principalmente de hipersensibilidad al entorno, por ende, esto genera problemas
para la adaptación del niño y su conducta.

Modelos de intervención.

- Marco AOTA.
- Modelo cognitivo conductual.
- Técnicas de Integración sensorial.
- Técnicas de Modelo psicomotriz.

Propuesta de intervención.

Objetivo general: Mejorar habilidades de interacción social en actividades cotidianas.

Objetivos específicos:

- Favorecer juego simbólico.

- Potenciar atención conjunta durante el juego.
- Potenciar funciones ejecutivas en actividades cotidianas.
- Favorecer organización sensorial en el niño.
Sugerencias.

- Realizar juego de roles con otros ya sea en el hogar o en actividades escolares,

potenciando su capacidad creativa mediante la simulación de personajes o
historias.
- Potenciar el contar cuentos, construir historias mediante la utilización del cuerpo,
expresión de emociones etc.
- Realizar juegos de actividad física, lúdicos como silla musical, pasarse el balón,
simón dice etc. Permite que el niño desarrolle la capacidad de decisión,
autocontrol, gestos, seguimiento de instrucciones, atención, inhibición de
respuestas etc.
- Para resolver problemas tanto en el hogar como el aula de clases, se sugiere
realizar actividades donde el niño arme rompecabezas, juegos de acertijos o
adivinanzas simples etc. Permitiendo que pueda ir resolviendo problemas de forma
autónoma y practicar la memoria de trabajo.
- Desarrollar juegos o aprender canciones que impliquen trabajar gestos, imitación,
coordinación y movimiento del cuerpo, practicar la inhibición de respuestas etc.
- Realizar juegos o circuitos sensoriales donde el niño pueda ir experimentando
diversas texturas ya sea, con los pies, manos etc. También experimentarlo con
alimentos, potenciando el olfato, gusto etc.
- Eliminar elementos en la sala que puedan generar distracción en el niño,
implementar música u otro elemento que le genere mayor concentración al estar
realizando las actividades escolares.

Katherine Patiño Reyes

Terapeuta Ocupacional

REG. MINSAL 663701.