I. DATOS GENERALES
NOMBRE Y APELLIDO
EDAD CRONOLÓGICA
NIVEL ACADÉMICO
NOMBRE DE LA MADRE
OCUPACIÓN
NUMERO DEL CELULAR
NOMBRE DEL PADRE
OCUPACIÓN
DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA
NUMERO DEL CELULAR
FECHA DE LA EVALUACIÓN
2. MOTIVO DE CONSULTA:
3. ANTECEDENTES
Antecedentes Pre. Peri y Posnatales: La madre informa presentar depresión post parto y
durante el embarazo. El parto fue por cesárea a la semana 39, al momento de nacer la
bebé pesó 3.400 gms y midió 50 cms. Le realizan 2 ecografías en 3D por control.
Desarrollo motor: El gateo se da a los 4 meses, la marcha a los 9 meses, a los 12 meses
empieza el desarrollo del lenguaje con mayor claridad expresando palabras como “mamá,
papá, tete jugo, agua, gracias, - al momento de soñar el teléfono decía “Alo”-.
4. ESCOLARIDAD:
5. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA:
7. HABILIDADES PSICOMOTRICES:
xxx se percibe como una niña tierna y amorosa, actualmente cuenta con mucho nivel de
imaginación. Es importante hacer manejo de la realidad.
Desarrollo socioemocional:
Distingue entre lo que es bueno y es malo – Situación evidente en consulta
cuando en ocasiones se le llamaba la atención por su comportamiento con el
hermano, al levantarle la mano-
Entiende las explicaciones que se le dan cuando esta calmada.
Desarrollo Psicosexual:
Se reconoce a sí mismo como mujer, establece diferencias entre un hombre y una
mujer. –al momento de realizar el dibujo de figura humana-
Se percibe:
CONCLUSIONES:
CONDUCTA A SEGUIR:
Atentamente
______________________
XXXXXXXXXX
XXXXXX