Centro Universitario Metropolitano

Hidalgo
Licenciatura en Cirujano dentista

Nombre: Abel Jair Julián Hernández

Catedrático: C.D. Irma Luz Mery Álvarez Aguasaco

Clínica de diagnostico

Decimo cuatrimestre grupo “A”

Fecha: 21/01/2021

Trabajo N° 1 de plataforma
La historia clínica desempeña un papel fundamental en la calidad de la atención
médica-estomatológica, es vital en la interrelación entre los diferentes niveles de
atención. Los problemas en su confección, son atribuibles al desconocimiento de
funciones, tipos, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto.

¿Qué es? Y su importancia

Adquiere un valor asistencial, docente, investigativo, administrativo, legal y de
control de la calidad de la asistencia, trascendental.
Este expediente no se limita a contener una simple narración o exposición de
hechos; además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su
proceso evolutivo, tratamiento y recuperación; también incluye juicios,
documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona
enferma, basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación
del estado de salud o enfermedad y en su participación en las tomas de decisiones
En la historia clínica es donde los conocimientos, la destreza y la experiencia del
personal médico-estomatológico suelen ser puestos a prueba y con más rigor. La
información contenida en esta puede obtenerse por diferentes vías, a través del
método clínico y del trabajo semiológico. La anamnesis constituye la recolección de
la información de la entrevista médica y es la más poderosa herramienta diagnóstica
del médico. Es necesario lograr tres objetivos esenciales: conocer la historia clínica,
a la persona durante el proceso y establecer con ella una relación positiva.
 Características del llenado de la historia clínica.

 Su práctica es obligatoria. Ningún acto médico hospitalario o de consultorio

debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clínica. En las
instituciones de salud se exige la historia clínica como elemento
indispensable para ejercer una medicina de calidad.
 Es irreemplazable. La escritura de la historia no puede ser reemplazada por
la memoria del médico.
 Es privada y pertenece al paciente. Aquí se integran los conceptos de
confidencialidad, secreto profesional e información.
 Confidencialidad. Existe un aspecto relevante y es el de la historia clínica
como documento reservado.
 El secreto profesional médico cubre aquello que por razón del ejercicio de la
profesión, se haya visto, oído o comprendido y que no es ético o lícito revelar,
salvo que exista una causa justa y en los casos contemplados por
disposiciones legales.
 Información. La información que se presente al paciente debe ser verdadera,
clara, completa y discutida con el mismo.
 Es objetiva y veraz. Se basa en hechos ciertos y describe las situaciones
como son y no como el médico quisiera que fueran. Además, debe estar libre
de especulaciones. Se aceptan únicamente las disquisiciones diagnósticas y
los criterios de las juntas médicas.

Norma 004
La norma tiene como objetivo principal, establecer los criterios científicos, éticos,
tecnológicos y administrativos, obligatorios en la elaboración, integración, uso,
manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del
expediente clínico.
Se tiene que tener en cuenta que el personal del área de la salud y los
establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores
público, social y privado, incluidos los consultorios, deben de conocer todos los
aspectos y puntos importantes que esta norma establece.
Todos los prestadores del servicio de atención medica de los establecimientos de
los distintos sectores, tienen la obligación solidaria de integrar y conservar los
expedientes clínicos, de tal forma que de no cumplir con esta se pueden incurrir en
responsabilidad civil, administrativa y penal.
El término obligatorio de conservación de los expedientes clínicos es de 5 años.

Apartados que debe de llevar la historia clínica.

 Interrogatorio Es el punto esencial de contacto entre el médico y el paciente.

Se basa en la confianza, el respeto y la sinceridad de ambas partes. Los
cuatro primeros elementos son: la presentación mutua, la toma de los datos
generales, el registro del motivo de consulta y la enfermedad actual como el
paciente mismo la describe.
 Examen físico inicial Está constituido por la percepción sensorial del médico,
y sus elementos constitutivos siguen siendo la inspección (apreciación
visual), la palpación (tacto), la percusión (oído) y la auscultación (oído).
 Padecimiento actual; comprende el interrogatorio y la exploración. Incluye
recabar información de comorbilidad general ó sistémica,9 se nos explicó que
los pacientes no están acostumbrados a que el odontólogo les interrogue
sobre patologías sistémicas y por ello se evita, no registran datos sobre nivel
 de glucosa ó de presión arterial, que deben ser medidos en el mismo
consultorio. Aquellos que llegan a preguntar sobre esto en particular, aceptan
que en realidad lo hacen por rutina y no porque les sea de relevancia.
 Padecimiento actual bucal: la exploración del resto de los tejidos bucales y
sus anexos para localizar alteraciones relacionadas con el dolor, tales como
alteración funcional de la articulación temporomandibular por anodoncia total
o parcial, armen de un interrogatorio de enfermedades sistémicas que
afecten la boca, por ejemplo, osteoartritis o afecciones neurológicas que
afecten pares craneales que inervan lengua o tejidos estomatológicos. Como
parte del padecimiento actual se incluye la exploración, inspección,
palpación, percusión, sondeo, movilidad y trasiluminación del órgano, que
generalmente no se realizan.
 Aplicación del odontograma:
 Auxiliares de dx: dependiendo del tx se utilizaran radiografías, modelos de
estudio o trabajo, fotografías.
 Diagnóstico clínico y tratamiento, explicar la causa del malestar en el
paciente, esto permitiría evaluar si el tratamiento fue o no el adecuado, en el
tratamiento, se debe explicar que tipo de tx y que se le realizara al px.
 Notas de evolución: se describe que se realizo al px en el dia que se presento
sea una revisión o si se realizó algún tx y llevar una relación de la continuidad
en su siguiente cita.
 Nota clínica: se describe que se le realizo al px, desde la historia clinica, hasta
especificar si se anetesio, como y con que y dependerá del tx que se realice,
que se le realizo de tx, todo lo que se hizo en el px.
 Carta de Consentimiento Informado en aquellos pacientes a los que se les
aplicará anestésicos o a quienes se les someterá a un procedimiento
quirúrgico o invasivo o que entrañe mutilación,14 por lo que se deduce que
ésta firma de consentimiento informado debería aplicarse a una gran
cantidad de intervenciones que realiza el odontólogo entre las que están la
aplicación de anestesia, las extracciones ó la cirugía.
 Métodos de exploración física.
El examen físico deberá efectuarse en dirección cefalo-caudal, considerando las
diferentes regiones; utilizando los cuatro principales métodos de exploración; que
son, inspección, palpación, percusión y auscultación.
Es importante conocer la anatomía del cuerpo humano para una adecuada
exploración física.

CABEZA:
 Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su
morfología.
 Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo.
 Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamación,
sensibilidad y presencia de parásitos.
 Inspeccionar el cabello, describiendo color, textura, y distribución.
II CARA:
 Observar simetría, color y presencia de lesiones, manchas, lunares.
 Inspeccionar presencia de movimientos, "tic" y temblores.
 Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.
III OJOS:
 Inspecciona párpados observando color, ptosis, edema.
 Observa movimientos oculares; posición y alineamiento.
 Inspecciona conjuntivas observando color, hidratación, exudado y lesiones.
 Inspecciona esclerótica observando color, pigmentación, vascularización.
 Inspecciona pupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de luz.
IV OÍDOS:
 Inspecciona forma, color e integridad del pabellón auricular.
 Mediante el otoscopio, se inspecciona oído medio e interno observando
color, inflamación, secreción, presencia de tapón u objetos.
 Consulta al usuario por presencia de vértigo.
V NARIZ:
 Inspeccionar presencia de aleteo nasal.
 Inspeccionar permeabilidad de fosas nasales.
 Inspeccionar secreciones (color, cantidad y consistencia).
VI BOCA:
 Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder
 Inspeccionar labios, lengua y encías, observando color, hidratación, edema,
inflamación, lesiones y presencia de sangrado.
 Inspeccionar dentadura: número de dientes, caries, estado del esmalte,
sensibilidad al calor y frío, prótesis y dolor.
VII OROFARINGE:
 Evaluar características de la voz, tono, ronquera o pérdida de ésta.
 Inspeccionar glándulas salivales, observando tamaño, color, sensibilidad,
secreción y dolor.
VIII CUELLO:
 Observar simetría de esternocleidomastoídeo y trapecios en posición
anatómica e hiperextensión.
 Observar pigmentación, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo
localización, forma y tamaño.
 Inspeccionar alineamiento de la tráquea en posición anatómica e
hiperextensión.
 Inspeccionar carótidas y yugulares, observando alineamiento y presencia de
dilataciones y durezas.
 Palpar la tráquea con un pulgar a cada lado, para determinar su posición en
la línea media.
 Palpar los anillos cartilaginosos de la traquea, en su porción inferior.
 Palpar glándula tiroides, valorando tamaño, forma, simetría, sensibilidad,
presencia de nódulos, cicatrices.
 Palpar pulsos carotídeos, valorando frecuencia, ritmo, intensidad y presencia
de soplos.
 Palpar ganglios linfáticos (submentonianos, submandibulares, sublinguales o
amigdalar, preauriculares, retroauriculares, yugulares internos y externos,
cervicales anteriores y posteriores y supraclaviculares), valorando tamaño,
forma, movilidad, sensibilidad y dolor.
 Signos vitales y cuál es su importancia.

Son valores que permiten estimar la efectividad de la circulación, de la respiración

y de las funciones neurológicas basales y su réplica a diferentes estímulos
fisiológicos y patológicos. Por lo que es imperativo, que los médicos revisen
acuciosamente estas medidas. Apoyados en las nuevas tecnologías, se detectan
fácilmente las alteraciones en los SV que demandan del médico intervenciones
propias y oportunas.
Los SV son la cuantificación de acciones fisiológicas, como la frecuencia y ritmo
cardíaco (FC), la frecuencia respiratoria (FR), la temperatura corporal (TC), la
presión arterial (PA o TA) y la oximetría (OXM), que indican que un individuo está
vivo y la calidad del funcionamiento orgánico. Los SV normales cambian de un
individuo a otro y en el mismo ser en diferentes momentos del día; pero también por
las variables a referenciar más adelante. Cualquier alteración de los valores
normales, orienta hacia un mal funcionamiento orgánico y por ende se debe
sospechar de un estado mórbido.

Valores normales de los signos vitales.

Frecuencia Cardiaca: con un estetoscopio empezamos a contar los latidos en 6, 15
o 30 segundos, y multiplicarlo por 10, 4 o 2 según corresponda, para obtener el
número de latidos por minuto.
 Px FCxM

Recién nacido 140 - 160

Al año 130 - 115

A los doce años 115 – 100

En el adulto 80 - 70

Anciano 70 – 60

Temperatura: se utilizará un termómetro, el tiempo de coloración: Bucal: 3 minutos.

En pacientes sin alteración de conciencia. Axila o ingle: previamente secas, colocar
el termómetro 3 a 5 minutos. Rectal: paciente en decúbito lateral con genuflexión de
los miembros inferiores, introducir en el recto el termómetro lubricado, esperar 1
minuto.

Edad Temperatura

Recién nacido 36.1 – 37.7°C

Lactante 37.2°C

2-8 años 37.0°C

8-15 años 36.5 – 37.0°C

Adulto 36.4 – 37.2°C

Vejez ≤36.0 °C

Frecuencia respiratoria: De acuerdo a la proyección anatómica de los pulmones en

el tórax colocar el diafragma del estetoscopio sobre la pared torácica, de manera
que no que quede situado sobre alguna estructura ósea (Ej. Región
interescaulovertebral, fosa supraclavicular) y cuantifique el número de respiraciones
en 30’’, multiplíquelas por 2 si la respiración es regular.
 Px FRxM

Recien nacido 30-80

Lactante 20-40

Niños de 2 a 4 años 20-30

niños de 6 a 8 años 20-25

Adultos 15-20

Tensión arterial: se utilizará el estetoscopio y baumanometro

Px T/A

Bebés entre 1 y 12 meses 60/90 mmHg

Niños entre 1 y 5 años 65/95 mmHg

Niños entre 6 y 13 años 70/105 mmHg

Jóvenes entre 14 y 19 años 77/117 mmHg

Personas entre 20 y 60 años 80/120 mmHg

Mayores de 60 años 90/140 mmHg

Oximetría: un oximetro

Px SpO2

Los niños <1 año nacidos de 95%-98%.

término

Los niños >1año 98%

Niños entre 5 y 11 años 94% -95%

Adulto 95-100%

Adulto mayor 90-100%

 Glulcosa: se utilizará un glucómetro:

Ayunas

Normal en personas sin diabetes 70–99 mg/dl (3.9–5.5 mmol/L)

Recomendación oficial de la Asociación 80–130 mg/dl (4.4–7.2 mmol/L)

Americana de Diabetes para
personas con diabetes

1 a 2 horas después de las comidas

Normal en personas sin diabetes Menor de 140 mg/dl (7.8 mmol/L)

Recomendación oficial de la Asociación Menor de 180 mg/dl (10.0 mmol/L)

Americana de Diabetes para
personas con diabetes

HbA1c

Normal en personas con diabetes Menor de 5.7%

Recomendación oficial de la Asociación Menor de 7.0%

Americana de Diabetes para personas con
diabetes

Como se explora la región ganglionar de cabeza y cuello.

 Es recomendable realizar la palpación ganglionar de manera sistemática,
explorando todos los grupos ganglionares (mentonianos, submaxilares,
cervicales posteriores superficiales y profundos, yugulares, occipitales, pre
auriculares, retroauriculares y supraclaviculares).
 El paciente se coloca sentado, con los brazos colgando a los lados. La
palpación puede hacerse anterior o posterior, dando mejores resultados la
primera, para la que el explorador se coloca delante del paciente.
 Para explorar los grupos ganglionares izquierdos, colocamos la mano
izquierda sobre la cabeza de tal forma que la podamos acompañar para
realizar los movimientos adecuados para cada grupo ganglionar.
 Con la mano derecha realizaremos la exploración. Con el cuello ligeramente
flexionado hacia delante, palpamos la región mentoniana, inmediatamente
por detrás del mentón.
 Inclinamos la cabeza ligeramente a la izquierda e introducimos la punta de
los dedos índice, medio y anular en el ángulo maxilar y los desplazamos
hasta el mentón, palpando la región submaxilar izquierda.
 Aplicando un discreto movimiento de lateralización hacia la derecha,
palpamos por detrás del ECM, desplazando los dedos desde la apófisis
mastoides hasta en hueco supraclavicular, accediendo así al grupo cervical
posterior profundo.
 Palpando por delante del ECM exploramos el grupo cervical superficial.
 Para acceder a los ganglios de la cadena yugular, localizados por detrás del
ECM, tomamos este músculo entre el dedo pulgar por delante y el índice y
medio por detrás, desde la mastoides hasta la clavícula.
 Con la cabeza inclinada hacia delante en línea media, colocamos los dedos
de ambas manos en la región occipital, desde occipucio hasta la nuca,
explorando así el grupo occipital.
 Los ganglios pre auriculares y retroauriculares se palpan con los dedos índice
y medio, palpando por delante y por detrás de la oreja.
 Finalmente, exploramos los ganglios supraclaviculares palpando la fosa
supraclavicular con los dedos índice, medio y anular. Para explorar los
ganglios más profundos de esta zona, pedimos al paciente que tosa mientras
realizamos la palpación, consiguiendo así la exteriorización ganglionar.
 Para la exploración de los grupos ganglionares derechos, realizaremos las
mismas maniobras, colocando las manos de manera especular a la descrita.
Exploración de cavidad bucal y que datos me arrogan al explorla.
La evaluación de la cavidad oral es, y debería ser siempre, parte del examen médico
físico. Dada la cantidad de patologías que pueden cursar con síntomas o signos en
las estructuras que comprenden la cavidad oral, su examen tiene que ser parte del
arsenal de cualquier especialista. La clave del examen físico es que debe ser
metódico y sistemático. Aunque no existe una forma estandarizada de realizar el
examen, es necesaria la sistematización por parte del examinador para no pasar
por alto ninguna estructura.
Antes de comenzar, el paciente debe estar semisentado cómodamente con la
cabeza apoyada. El instrumental básico consiste en una buena fuente de luz, ya
sea directa (por medio de una lámpara o luz natural) o indirecta (espejo dental o
espejo frontal). También se deberá contar con instrumental para desplazar tejidos
blandos, como un espejo dental o un bajalenguas y siempre utilizar guantes. El
objetivo de este artículo es presentar de manera topográfica la anatomía a ser
examinada, así como los hallazgos que pudieran ser relevantes.
Se examinarán: labios, surcos vestibulares y mucosa bucal, paladar duro y blando,
piso de la boca, amígdalas y orofaringe, lengua, y dientes, procesos alveolares y
encías.
Referencias:
https://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2009/od091b.pdf
http://scielo.sld.cu/pdf/mil/v43n4/mil12414.pdf
http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf
https://www.farmacopea.org.mx/Repositorio/LegislacionFiles/NOM-004-SSA3-
2012_15oct12.pdf
https://www.uaeh.edu.mx/scige/boletin/tlahuelilpan/n1/p1.html#:~:text=El%20exam
en%20f%C3%ADsico%20deber%C3%A1%20efectuarse,para%20una%20adecua
da%20exploraci%C3%B3n%20f%C3%ADsica.
https://www.redalyc.org/pdf/2738/273825390009.pdf
https://seorl.net/PDF/cabeza%20cuello%20y%20plastica/122%20-
%20EXPLORACI%C3%93N%20CERVICAL%20INSPECCI%C3%93N,%20PALPA
CI%C3%93N,%20EXAMEN%20POR%20LA%20IMAGEN.pdf