1.

DEFINICIÓN:

HISTORIA CLÍNICA:

En el momento en el que una persona acude por primera vez a realizar un análisis relacionado
con su salud o a solucionar un episodio patológico, se origina un documento personal y único
en el que aparecerán todos los datos relacionados con su salud, ya sea en un hospital, en un
centro de atención primaria o en un consultorio médico.

Se puede definir el historial clínico como un documento legal de la rama médica que surge del
contacto entre un paciente y un profesional de la salud, donde se recoge toda la información
relevante acerca de la salud del paciente, de modo que se le pueda ofrecer una atención
correcta y personalizada.

En el grupo de los profesionales de la salud que tienen acceso al historial médico de un

paciente se encuentran: médicos, enfermeros, fisioterapeutas, odontólogos, psicólogos,
podólogos, cirujanos, oftalmólogos, y profesionales de cualquier otra especialidad médica.

HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA:

La historia clínica dental es el documento principal de relación, evaluación, diagnóstico y

tratamiento del paciente. También para su posterior seguimiento.
Por esto, es recomendable actualizarla cada vez que el paciente acude a la clínica dental, así
como realizarla de forma estructurada para no omitir datos.
Como en el resto de especialidades médicas, la historia clínica permite:

● Identificar al paciente.
● Tener un informe cronológico del estado de su salud dental.
● Posibilita efectuar un mejor diagnóstico gracias a la información recogida en el
documento.
● Establecer el tratamiento (o plan de tratamiento) más adecuado para el paciente.
● Hacer un seguimiento de su evolución.
3. PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

A. ANAMNESIS:

Se trata del diálogo con el enfermo sobre su enfermedad. Para el médico tiene un claro
componente de ̈interrogatorio ̈. Se debe dejar que el enfermo hable, aunque su exposición
parezca incongruente, poco satisfactoria y escasamente concluyente en nuestra opinión. El
médico debe saber escuchar al paciente.

La anamnesis puede ser indirecta (por intermedio del acompañante del paciente) o directa
(obtenemos la información del propio paciente)

Datos de filiación:

a. Nombres: Se debe colocar los nombres y apellidos completos del paciente

b. Edad: Importante consignar, porque nos da idea de patologías prevalentes en
diferentes edades
c. DNI: importante para la identificación del paciente
d. Sexo:
e. Religión: Importante para la toma de decisiones ya que existen religiones que se
oponen a transfusiones sanguíneas
f. Ocupación: Existen numerosas profesiones en las que el ejercicio de ellas puede
causar enfermedades
g. Estado Civil: Importante saber si es casado y tiene hijos
h. Grado de instrucción:
i. Lugar de nacimiento: Ligado a patologías propias de determinadas zonas
j. Lugar de Procedencia: Importante por las enfermedades propias de las regiones
k. Domicilio
l. Teléfono: Nos servirá para realizar citas con el paciente o tener contacto de
chequeo post consulta
m. En caso de emergencia llamar a:
n. Fecha de historia clínica

B. MOTIVO DE CONSULTA

En esta parte interrogar el motivo por el cual el paciente concurre al hospital o a la

consulta general para fines de consignar en la historia clínica, se debe considerar lo
narrado por el paciente y anotarlo tal cual él lo indica.

C. ANTECEDENTES PERSONALES

Es importante preguntar si ha tenido ingresos previos relacionados con la

enfermedad actual, alergias

D. ANTECEDENTES FAMILIARES

Se refieren al registro de enfermedades y afecciones de salud de una persona y los

familiares biológicos de la persona, tanto vivos como muertos. Los antecedentes
familiares pueden ayudar a determinar si alguien tiene un mayor riesgo de tener o
desarrollar ciertas enfermedades, trastornos o afecciones.

E. HÁBITOS

Alcohol, drogas, fumar, café, te

F. EXAMEN FÍSICO
Se basa en la estructura de la cabeza, cara, cuello y cavidad bucal. Se emplean
métodos, técnicas y pruebas específicas.
La exploración deberá ser:
● Sistemática
● Planeada
● Ordenada
Examen físico general
● Ectoscopia
● Peso
● Talla
● Piel y anexos
● TCSC
● Tejido óseo
● Funciones vitales
 Examen extraoral
● Cabeza/cráneo
● Cara
● Ganglios
● Articulación temporomandibular
● Orejas
● Región hioidea o tiroidea
Examen intraoral
● Labios y comisura labial
● Carrillos
● Paladar duro y blando
● Orofaringe
● Lengua
● Piso de boca
● Gingiva
● Rebordes alveolares
● Maxilares
● Dientes y oclusión

G. EXÁMENES AUXILIARES
Son las pruebas de laboratorio que nos orientan y ayudan en el diagnóstico en
odontología de las patologías de un paciente, así como el grado de afectación
que presenta dicho paciente.
Se obtienen datos a partir de:
● Diagnostico por imagenes
● Hemograma
● Análisis de orina
● Examen histopatológico
● Examen microbiológico
H. TRATAMIENTO
Son el conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizadas y
sistematizadas.
El paciente también forma parte del plan
I. EPICRISIS:
Documento médico legal que se confecciona en el momento del alta, en el que
se registra el resumen de la Historia Clínica que se originó por el ingreso del
paciente al centro de salud.

Historia Clínica

La historia clínica hipocrática tenía una estructura ordenada que constaba de numeración
ordinal del enfermo dentro del grupo, nombre del enfermo, localización social, breve referencia
a datos sobre enfermedades anteriores y descripción día a día del curso de la enfermedad con
una ordenación cronológica de los hechos muy precisa.

Edad Media

En la Edad Media existían los barberos cirujanos y los médicos los barberos cirujanos no habían
asistido a una universidad, sino que se habían formado como aprendices de otros cirujanos –
barberos más experimentados además de las tareas propias de la barbería, se encargaban de
realizar sangrías, extraer muelas, arreglar huesos rotos, sacar piedras del riñón o amputar
miembros a diferencia de la historia Hipocrática, en el Consilium se enumeraban los síntomas
sin tener en cuenta el momento en que aparecían en el renacimiento se produjo un cambio de
mentalidad y como veremos a continuación las historias clínicas se convirtieron en un relato
objetivo, riguroso y carente de interpretaciones religiosas.

Renacimiento

Durante el siglo XV las Facultades de Medicina establecieron como requisito para obtener la
licenciatura que el alumno hubiese recibido formación práctica, a diferencia de la Edad Media,
donde comenzaban a ejercer sin haber visto nunca a un paciente esta formación práctica se
adquiría mediante visitas a enfermos bajo la supervisión de un médico con experiencia las
universidades, coordinadas con los hospitales, impartían lecciones clínicas para estudiantes.

Siglo XVIII

Boerhaave elaboró la estructura de la historia clínica que conocemos hoy en día,

estableciendo que el examen de los enfermos debía constar de tres partes: inspección,
interrogatorio anamnésico y exploración objetiva.

· La inspección permitía al médico conocer el sexo del paciente, su estado y sus hábitos, clase
social y costumbres.

· El interrogatorio anamnésico consistía en obtener información acerca de los antecedentes,

tanto familiares como personales para conocer las enfermedades anteriores, el comienzo de la
enfermedad y el desarrollo de ésta hasta el momento en el que el paciente iba al médico.

· La exploración objetiva tenía como finalidad averiguar el estado morfológico y funcional de las
distintas partes del organismo del paciente.

Finalizaba con el tratamiento para la enfermedad y la autopsia en el caso de que el paciente

muriera, mostrando a los alumnos la relación entre las lesiones y los síntomas.

Siglo XIX

A principios de siglo se inventó el estetoscopio y una máquina para medir la presión sanguínea
en la segunda mitad del siglo, Joseph Lister desarrolló métodos quirúrgicos antisépticos,
usando ácido carbólico para limpiar las heridas y los instrumentos quirúrgicos fue muy
criticado por sus compañeros al principio, pero el éxito inmediato de sus métodos acalló las
críticas y condujo a su adopción general las muertes por infección pasaron de un 60% a un 4% a
finales de siglo, se descubren las vacunas contra el cólera, la rabia, el tétanos y la difteria todos
estos descubrimientos, prácticas e inventos, sumados a nuevas técnicas de auscultación y
exploración permitieron recoger datos más precisos de los pacientes, enriqueciendo la historia
clínica.

Siglo XX y actualidad

Fue un siglo de gran desarrollo tecnológico, comenzando por la radiología que supuso la
primera de las técnicas de diagnóstico por imagen. Se desarrollaron las especialidades médicas
y comenzaron a incluirse dentro de la historia clínica informes de pruebas especializadas.

El médico anotaba los problemas tanto médicos como psicológicos del paciente, basándose en
la historia, la exploración y estudios complementarios. Para cada problema de salud que
detectaba, elaboraba un plan diagnóstico, otro terapéutico y un seguimiento. obligaciones en
materia de información y documentación clínica. Según el artículo 15 de dicha ley, el contenido
mínimo de la historia clínica será el siguiente

a. La documentación relativa a la hoja clínico estadística.

b. La autorización de ingreso.

c. El informe de urgencia.

d. La anamnesis y la exploración física.

e. La evolución.

f. Las órdenes médicas.

g. La hoja de interconsulta.

h. Los informes de exploraciones complementarias.

i. El consentimiento informado.

j. El informe de anestesia.

k. El informe de quirófano o de registro del parto.

l. El informe de anatomía patológica.

m. La evolución y planificación de cuidados de Enfermería.

n. La aplicación terapéutica de Enfermería. ñ) El gráfico de constantes.

o. El informe clínico de alta.

Conclusiones

La evolución de la historia clínica se debió a cambios en la mentalidad y creencias de la gente,

pasando de pensar que las enfermedades eran un castigo divino, a ver que se deben a
fenómenos naturales. También influyó la mayor cualificación de los médicos: dejaron de ser
aprendices sin estudios para convertirse en personas con formación universitaria y preparación
práctica. Los avances tecnológicos jugaron un papel importante en la evolución de la historia
clínica: la invención de aparatos para diagnosticar y detectar síntomas ayudó a elaborar
historias clínicas más detalladas y precisas.