Glomerulopatia

SINDROME NEFROTICO
(proteinuria glomerular)
Proteinuria >3gr/24 horas
Hypoalbuminemia
Dislipemia
Edemas Sindrome nefrítico agudo
↓ Hematuria, oliguria, HTA, edemas
Biopsia renal rango no nefrótico, deterioro
↙↘ funcion renal
Enfermedad glomerular Enfermedad glomerular  GN postinfecciosa
primaria segundaria  Nefropatía IgA, idiopática
GN cambios minimos Enfermedades sistenicas (LES, etc.)  GN rápidamente progresiva
GN membranosa Metabolicas (DBT, etc)  Nefropatía lupica
GN focal y segmentaria Infecciosas (HIV, VHB, VHC)  Vasculitis
GN membrano proliferativa Tumorales (colidos, linfomas,
GN mesangial leucemias)
Farmacos

Complemento
Complemento normal Con hipocomplementemia
GN cambios minimos GN postestreptococica (↓ C3)
GNFS GN lupica (↓ C3 y C4)
GN IgA GN membranoproliferativa tipo I, II, III (↓ C3)
GN membranosa primaria GN asociada a crioglobulinemia (↓ c4)
Glomeruloesclerosis diabética
-Glomerulonefritis primarias-

INTRODUCCION
Definición: Enfermedades que afectan a la estructura y función del glomérulo, aunque posteriormente se
pueden ver implicadas las demás estructuras de la nefrona.
 Hablamos de GN primarias (inmunológicas)cuando la afectación renal no es la consecuencia de
una enfermedad mas general y las manifestaciones clínicas están restringidas al riñón
 Hablamos de GN secundaria cuando la afectación está en el seno de una enfermedad sistémica: lupus,
diabetes, etc.

ETIOLOGIA
Son enfermedades de base inmunológica.
¿Qué puede desencadenar la inflamación? Razones inespecíficas, microorganismos infecciosos, factores
genéticos.

EPIDEMIOLOGIA
Datos de biopsias renales.
 Nefropatia IgA 13,4%
 Glomeruloesclerosis segmentaria y focal 7,9%
 GN membranosa 7,2%
 Síndrome nefrótico 31,8% (en >65 años se iguala con la IRA)
Por edades
 Nefropatía por lesiones mínimas +FREC en menores de 15 años (23,2%)
 GN rápidamente progresivas en sujetos mayores de 65 años (16,8%)
CLASIFICACION
Aguda: comienza en un momento conocido y habitualmente con síntomas claros.
Suele cursar con hematuria, a veces proteinuria, edemas, HTA e IR.
Subaguda: suele tener un comienzo menos claro y con un deterioro de funcion
Según su
renal progresivo en semanas o meses, sin tendencia a la mejoría
evolución
Crónica: independientemente del comienzo tiende a la cronicidad en años. Suele
cursar con hematuria, proteinuria, HTA e IE con evolución variable a lo largo de los
años pero con tendencia a progresar una vez que se instaura el daño
GN mesangial: GN mesangial IgA, GN mesangial IgM
GN GN membrana-proliferativa o mesangiocapilar
proliferativas GN postestreptococica o endocapilar difusa
Según la GN estracapilar.
histología
Nefropatía por cambios minimos
GN no
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal
proliferativas
GN membranosa o extramembranosa
Alteraciones urinarias asintomáticos: analíticamente se manifiesta como
hematuria microscópica y/o proteinuria nunca>3gr/dia
Hematuria macroscópica: brotes de hematuria macroscópica sin coágulos que
típicamente pueden coincidir con infecciones intercurrentes. Entre los brotes el sujeto
suele estar asintomático salvo que puede persistir hematuria microscópica y/o
proteinuria leve-moderada.
Síndrome nefrótico: la presencia de proteinuria >3.5g/dia en adultos y >40
Según la clínica mg/h/m2 en niños, con hipoalbuminemia.
Síndrome nefrítico: cuadro clínico agudo caracterizado por oliguria, hematuria,
proteinuria generalmente <3g/dia, edema e HTA
GN rápidamente progresiva: se caracteriza por la aparición gradual de
proteinuria, hematuria e IR que progresa en un periodo de días o semanas.
GR crónica: se caracteriza por anomalías urinarias persistentes (hematuria
microscópica), deterioro lento y progresivo de la función renal y proteinuria
moderada o intensa. El tiempo de progresión hacia la IR terminal es variable.

TRATAMIENTO
DIETA
▸ HTA: restricción de sal
▸ SN: restricción moderada de ▸ Si hay proteinuria: IECA, ARA
sal (2-4g/dia) y de líquidos,
ingesta proteica de 1g/kg/dia ▸ Objetivo en caso de IR:
▸ IR: reducir la ingesta de
proteínas a 60 g/dia
▸ Control de obesidad, el
abandono de tabaco y
ejercicio físico regular.
▸ SN con anasarca: reposo en
cama, no prolongado por el
riesgo trombocito.
TRATAMIENTO DE LA
HIPERLIPEMIA
Tratamiento dietético
Tratamiento médico: estatinas
TRATAMIENTO DE LA HTA CONTROL DE LA PROTEINURIA-
INHIBICION DEL SISTEMA
RENINA ANGIOTENSINA
II Uso de IECA/ARAII por si efecto
renoprotector:
130/80 mmHg mayor efecto antiproteinurico
▸ Objetivo en caso de en la nefropatía IgA
proteinuria: 125/75 mmHg menor efecto: GNFS, GN
membranosa, GN membrano-
proliferativa
ningún efecto: GN
extracapilares y postestrepto.
No indicado: lesiones
minimas, SN con anasarca
TRATAMIENTO DEL EDEMA TRATAMIENTO DEL SINDROME
▸ SN con edema importante NEFRITICO
Diuréticos de asa a dosis altas: ▸ Control del edema
furosemida o torasemida ▸ Vigilando posible aparición de
IC y HTA
 ▸ Anasarca o albumina ▸ Cuando se establece al IR:
<2g/dl infusion combinada medidas medicas + soporte
de albumina y furosemida dialítico
intravenosa
▸ Puede agregarse tiazidas o
antialdosteronicos
COMPLICACIONES TRATAMIENTO DE LA IRC TRATAMIENTO DE LA
TROMBOEMBOLICAS HEMATURIA MACROSCOPICA
▸ La trombosis de la vena renal ▸ Prevenir la aparición de
es una de las complicaciones síntomas derivados de la IR Son autolimitados, pero es
más graves del SN. ▸ Miniminar las complicaciones recomendable abundante ingesta
▸ Ocurren en un 5-60% de los y preservar la FR liquida y alcalinizar la orina en
ptes casos severos
▸ El riesgo aumenta con
hipoalbuminemias severas
(<2g/dl)
▸ A veces es preciso profilaxis
antitrombotica: heparina de
bajo peso molecular
▸ Ante cualquier episodio
trombotico se debe inicial tto
anticoagulante.

Es una GN típicamente pediátrica, más frecuente entre los 2-6 años y en varones. Clínicamente se
presenta como sindrome nefrótico puro. Causa del 80% de los casos de SN en niños y 15-20% en adultos.
ETIOLOGIA
 Causa: Disfunción de LT, alteración de la expresión de proteínas constitutivas de la membrana
 Enfermedades asociadas: infecciones, alergias, neoplasias (Sme Hodgkin) o farmacológica (AINEs)
HISTOLOGIA
 MO: no se observan anomalías histológicas
 IF (inmunofluoresencia): no se detectan depósitos (complemento normal)
 ME: ensanchamiento y borrado de los pies de los podocitos
 Biopsia: NO INDICADA en casos infantiles, SI en adultos donde las posibilidades de dx se amplían.
CLINICA
 SN
 Pronostico: bueno
 Progresión a deterioro de la FR: frecuente y reversible.
TRATAMIENTO

Tratamiento de PRIMERA LINEA Tratamiento de SEGUNDA LINEA

Prednisona: 1mg/kg/dia (sin exceder los 60- En caso de recidivas o corticoresistencia
80mg/dia en el asulto). Durante 8-16 semanas + el Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia durante 8-12
tiempo que tome en disminuir la dosis (min 4 meses) semanas
 Se recomienda administrar esteroides en dosis En caso de recidiva con ciclofosfamida:
única matinal y con un protector gástrico Ciclosporina: anticalcineurinico
 Respuesta al tto: desaparición de la  Dosis inicial: 3-5 mg/kg/dia en 2 dosis y niveles
proteinuria durante al menos 3 días 100-150ng/ml.
 Corticoresistencia: cuando la proteinuria Tacrolimus
persiste tras 16 semanas del tto o cuando la  Dosis inicial: 0,05-1mg/kg/dia en 2 dosis
proteinuria no ha descendido nada tras 8-12  Recidiva frecuente tras su suspensión
semanas de tto. Micofenolato
 Remisión del SN: se consigue en un 81-90%  Dosis 1-1.5 g/dia asociado inicialmente a
de los adultos y niños esteroides 0,5 (mg/kg/dia)
 Al terminal el tratamiento debe bajarse la dosis  De forma indefinida se recomienda en pacientes
de prednisona poco a poco. que han fracasado en otras terapias.
 Una interrupción brusca ocasiona recidivas
Patrones de respuesta de la glomerulonefritis de cambios mínimos al tratamiento con esteroides
Responsable del SN en niños (<10%) pero su frecuencia aumenta a medida que aumenta la edad llegando a
un 20% en adolescentes y adultos jóvenes
ETIOLOGIA
 Posible factor circulante aun no caracterizado, hay una elevada recurrencia tras el trasplante.
 Raras formas genéticas relacionadas con alteraciones de genes que codifican proteínas de la mb basal.
HISTOLOGIA
 MO: Esclerosis del ovillo glomerular que afecta focalmente a algunos glomérulos, especialmente
en las fases iniciales a los de la zona yuxtaglomerular. Luces capilares obliteradas por material
acelular con zonas de hialinosis.
 IF: depósitos de IgM y C3
Subtipos histológicos
Forma clasica Forma perihiliar Forma celular Forma “tip Forma colapsante
Exige la exclusión Lesion esclerosante Destaca un aumento e lesion” Colapso generalizado
de otros subtipos próxima al hilio células endoteliales, Lesion próxima al de los glomérulos
extracapilares y PMN túbulo
CLINICA:
 Proteinuria (por el SN)
 En adultos es más frecuente: hematuria, HTA
 Muchas veces al momento del dx existe IR, sobre todo la forma colapsante
 Evolución, determina:
 Intensidad de proteinuria
 Grado histológico
 Presencia de IR
 Respuesta el tratamiento
 Los casos resistentes suelen evolucionar a IR terminal: 50% a los 10 años
 El riesgo de recidiva tras el trasplante es de alrededor un 25%
TRATAMIENTO Mismo tratamiento que el de lesiones minimas, pero los índices de respuesta son inferiores
Tratamiento de PRIMERA LINEA Tratamiento de SEGUNDA LINEA
Prednisona: 1mg/kg/dia (6-8 meses) En caso de recidivas o corticoresistencia
 Mantener la dosis por 8-12 semanas, si la Ciclosporina A : 3-5mg/kg/dia
tolerancia al tratamiento es adecuada
prolongar tto por 16 semanas si hay  Único fármaco que demostró eficacia
respuesta seguir con 0,5 mg/kg durante 6-8  Si hay respuesta mantener mínimo por 1 año
semanas bajando hasta suspensión en otras Tacrolimus: 0,1- 0,2 mg/kg/dia
8 semanas.  Alta incidencia de recidivas y riesgo de nefrotoxicidad
 IECA y ARAII utilizarse especialmente en los En caso de corticorresistencia y no tolerancia a
pacientes con proteinuria no nefrótica. anticalcineurinicos: micofenolato asociado a prednisona.
Es la causa más frecuente de SN en el adulto (25-30%). Es una glomerulopatia poco frecuente en niños. Pico
de incidencia: 4º- 5º década en varones.
ETIOLOGIA
 Idiopática
 Presencia de autoanticuerpos no identificados que forman depósitos de IC tras respuesta humoral
 Asociado a: neoplasias (5-10%: +frec. carcinoma de pulmón, mama y colon), enfermedades sistémicas,
infecciones, drogas, etc.
HISTOLOGIA
 MO: engrosamiento global y difuso de la pared de los capilares glomerulares, comienza por la formación
de agregados inmunes subepiteliales
 Plata-metenamina: paredes capilares son imagen especular, en fases avanzadas esclerosis glomerular de
grado variable.
 IF: depósitos granulares difusos de IgG y C3
CLINICA
 SN de comienzo insidioso (80%)
 Puede presentarse como: proteinuria, hematuria microscópica, HTA
 Se asocia a: trombosis de la vena renal.
 Progresión a IR: 35% a los 10 años
 Progresión a IR terminal: 30%
 Factores pronóstico: proteinuria importante persistente (>8g/dia), persistencia de IR y el grado de fibrosis
túbulo-intersticial en el momento del diagnostico
 Otros factores que influyen: edad avanzada, sexo masculino, presencia de HTA.
TRATAMIENTO

Tratamiento CONSERVADOR Tratamiento ESPECIFICO

IECA/ARA-II 6 meses si la proteinuria es >8 g/día Después del tto conservador, sin remisiones.
(sobre todo en varones >50 años) + observación 6m Anticalcineurinicos
 Ciclosporina (4-5mg/Kg/dia)
Si la proteína oscila entre 4-8 g/dia, el periodo de  Tacrolimus (0,5 mg/kg/dia)
observación puede extenderse a 12 meses, sobre Esteroides: 0,5mg/kg/dia, masciclofosfamida:1,5-2
todo en mujeres de edad <50 años. mg/kg/dia, o clorambucil (0,2 mg/kg/dia)
** en ptes con IR: prednisoma +ciclofosfamida
** tto sin respuesta: micofenolato, rituximab y ACTH.
  GNMP primaria afecta principalmente a niños entre 8-16 años, sin diferencia de género. Su frecuencia
tiende a ser decreciente.
 GNMP secundaria es más frecuente en adulto
Etiología Histología Clínica
 Mediada por IC (asociada a MO
infecciones, neoplasias,  Engrosamiento difuso y global de la Cursan como SN en la
T enfermedades pared capilar. mitad de los pacientes
I autoinmunes)  Hipercelularidad endocapilar y mesangial
P  Hipocomplementemia en el con acentuación de la segmebtacion 25% presentan
O 80% (complemento glomerular que se denomina lobulacion proteinuria
activado por la vía clásica)  Duplicación de la mb basal 25% pueden cursar
I IF con Sin
 Depósitos globales granulares o en 50% pueden tener IR
banda de C3 e IgG
Depósitos densos que NO MO Tipo I: tienden a cursar
T contienen Ig, se cree que  “Enfermedad de los depósitos densos”, más con nefritis
I activan el complemento se son depósitos densos intramembranosos Tipo II: tienden a
P caracterizan por hipo- en banda. cursar más con SN
O complementemia en el 100%  Hipercelularidad lobular
(complemento activado por la IF Supervivencia renal
II vía alterna)  Tinción de la pared capilar para C3 lineal <65% a los 10 años
o en banda
T
I Pronostico: peor el tipo
Igual que el tipo I, pero con la existencia de
P II
O depósitos subepiteliales
III

TRATAMIENTO
Niños con SN y con IR Prednisona 40mg/m3 a días alternos durante 130 meses de media.
Niños con proteinuria < 3g/dia
En caso de SN y deterioro Ciclofosfamida o micofenolato con esteroides
progresivo de la funcion renal Se recomienda el uso de antiagregntes y/o anticoagulantes
Control agresivo de HTA y IECA/ARA-II
proteinuria

Afecta principalmente a población infantil, con indecencia máxima entre 2-6 años. Puede ser epidémica o
esporádica
ETIOLOGIA
 Infección: efecto toxico de una proteína estreptocócica o una lesión mediada por IC
 El espectro de agentes infecciosos se amplia a otras bacterias aparte de estreptococo.
HISTOLOGIA
 MO: hipercelularidad difusa de células mesangiales y endoteliales por proliferación endocapilar + neutrof
 IF: patrón de tinción granular gruesa par C3 en la pared capilar
CLINICA
 SNi: síndrome nefrítico agudo (de gravedad variable)
 Periodo de latencia de la infección: 7-21 dias para faringitis y 14-21 dias para cutáneas
 Fases iniciales: hipocomplementemia transitoria, títulos de ASLO elevados
 Pronostico: bueno, un pequeño porcentaje desarrollan HTA, proteinuria e IR terminal
TRATAMIENTO
 Medidas de apoyo
 Tratamiento de HTA y de sobrecarga de volumen (diureticos)
 ATB pertinentes
Forma MAS FRECUENTE de GN. Puede presentarse a cualquier edad, pero fundamentalmente en la 2º -3º
década de vida (incidencia más elevada en varones)
ETIOLOGIA
 Activación del complemento tras el depósito de IC circulantes, sobre todo IgA
 Patogenia: defecto inmunitario de las mucosas, produciendo una exposición a varios Ag ambientales.
HISTOLOGIA
 MO:
 GN proliferativa foca o difusa. Hay expansión segmentaria e hipercelularidad de la matriz mesangial.
 En formas agresivas con semilunas
 IF: diagnóstico definitivo, tinción mesangial para IgA.
 Clasificación oxsford para IgA, según la presencia de: hipercelularidad mesangial y endocapilar,
glomerulosclerosis segmentaria y fibrosis/atrofia tubular definiendo un score de gravedad de progresión
 Los niveles séricos de IgA se encuentran elevados en un 50% y los niveles de complemento suelen ser
normales
CLINICA
 40-50% hematuria macroscópica asintomática
 30-40% de los pacientes presentan hematuria microscópica
 5% HTA maligna
 Otras formas de presentación: SN o GN crónica con hematuria, proteinuria e IR crónica
 Los episodios suelen sobrevenir con estrecha relación con IVAS
 20-30% de los casos desarrolla IR terminal a los 20 años
 Factores de mal pronóstico: HTA, presencia de IR, proteinuria persistente, sexo varón, edad avanzada al
dx
TRATAMIENTO
Tratamiento CONSERVADOR Tratamiento con INMUNOSUPRESORES
IECA/ARA-II si son hipertensos o Prednisona: en casos de SN con lesiones minimas en la biopsia
presentan proteinuria elevada. Ciclofosfamida: formas extracapilares
Omega 3, en pronostico desfavorable

También llamada de
rapidamente progresiva

GNEC, es el fenómeno estructural más agresivo de las lesiones causadas por inflamación flomerular.
 Niños: GNEC por inmunocomplejos
 Adultos: GNEC pauciinmunitaria
ETIOLOGIA IF MO
Mediada por Ac antimembrana basal glomerular (AMBG) Tincion lineal de la mb Igual que tipo
dirigidos contra el colágeno tipo IV (20%) basal IgG III
Incidencia 2 picos: 2º -3º década,
TIPO I
+FREC en varones
Asociado a sindrome de Goodpasture
En la 6º-7º década, en mujeres, limitada al riñón
Mediada por inmunocomplejos (40%), presenta Con depósitos Depende de la
manifestaciones clínicas y analíticas propias de las GN granulanulares, el GN subyacente:
TIPO
primarias patrón de Ig Glomérulos
II
dependen de la GN intactos
por IC subyacente
O pauciinmunitarias o GN necrotizante idiopática Ausencia o escasez de Es frecuente
TIPO (40%): constituye el tipo más frecuente en adultos, tincion glomerular que aparezcan
III sobre toso en edad avanzada para Ig. lesiones de
vascuitis
MO: semilunas, empiezan siendo epiteliales y acaban siendo fibrosas
CLINICA
 Tipo I
 GN de instauración rápida: oliguria o anuria
 Elevado riesgo de progresión a IR terminal (40%)
 Hallazgo de laboratorio característico: AMBG
 Tipo III
 Deterioro agudo de la FR: hematuria, proteinuria e HTA
 Fiebre, artralgias, fatiga
 ANCA (80-90%), anti-MPO o anti-PR 3
 Cuando se asocia a vasculitis: trastornos pulmonares, cutaneoa y multisistemicos simultaneos.
 Asociados a ANCA: poliangeitis microscópica, granulomatosis de wegener y sindrome de Churg-
straus
 Marcador pronóstico: nivel de CREATININA al inicio del tratamiento, también las semilunas y fibrosis
intersticial
 Retraso del dx e inicio del tto: ↑ el riesgo de IR terminal
TRATAMIENTO (similar en las 3)
 Prednisona y ciclofosfamida
 Tratamiento de inducción: metil-prednisona 0,5-1g/dia 3 dias consecutivos y  posteriormente
prednisona oral 1mg/kg/dia un mes y pauta descendente en 3-4 meses  simultáneamente emplearse
ciclofosfamida oral 2mg/kg/día o intravenosa (ciclos mensuales 0,5-1 g/m2) en función del recuento
leucocitario
 Duración del tratamiento: 6-12 meses hasta la remisión
 Fase de mantenimiento: a los 3-6 meses, cambiar azatioprina 2 mg/kg/dia o micofenolato 1-
2g/dia en sustitución de ciclofosfamida (otra alternativa: rituximab 2375mg/m2/4 dosis)
 ¿Cuándo se recomienda plasmaferesis?
 Ptes con IRA que requieren diálisis
 GNEC tipo I: se repone albumina, hasta que loe niveles de Ac sean indetectables
 Tipo III: plasmaferesis aporta beneficios en los que requieren diálisis
 Tipo II: depende el tipo de GN primaria