Documentaci N

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Documentación Sanitaria Clínica Y No

Clínica. Sistemas De Información. Servicio
De Adminisión Y Atención Al Paciente. El
Consentimiento Informado.
Documentación
sanitaria
TCAE – RESUMEN 8
DOCUMENTACIÓN SANITARIA | TCAE – RESUMEN 8

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1. DOCUMENTACIÓN SANITARIA: CLÍNICA Y NO CLÍNICA 3
1.1. DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA 3

1.2. DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA 5
1.3. CRITERIOS DE CUMPLIMENTACIÓN 5
1.4. REGLAMENTO DE USO EN LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA 6
1.5. UTILIDADES Y APLICACIONES DE LA GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN 7
2. SISTEMAS DE INFORMACIÓN UTILIZADOS EN ATENCIÓN PRIMARIA Y ESPECIALIZADA 8
2.1. EL DERECHO DE INFORMACIÓN SANITARIA 8

2.2. CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS 9
2.3. REFERENCIA A LA TARJETA SANITARIA INDIVIDUAL 10
3. SERVICIO DE ADMISIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO: FUNCIONAMIENTO 12
3.1. SERVICIO DE ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA 12

3.2. UNIDAD DE ATENCIÓN AL PACIENTE 12
4. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO 13
TEST DOCUMENTACIÓN CLÍNICA 16
PLANTILLA PARA RESPUESTAS DEL ALUMNO 25

PLANTILLA DE RESPUESTAS CORREGIDAS 26
“HAY MENOS BUROCRACIA Y MENOS DOGMATISMO EN EL INTENTO DE PERCIBIR LO

QUE ES LA ASTROFÍSICA QUE LO QUE ES LA REFORMA LABORAL”
Eduardo Punset

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1. DOCUMENTACIÓN SANITARIA: CLÍNICA Y NO CLÍNICA

Entendemos por documentación sanitaria el conjunto de documentos que informa sobre las actuaciones
sanitarias. Un buen registro de esta información permite la obtención de importantes beneficios tanto para el
paciente como para el personal sanitario. Por otra parte los malos sistemas de registro y la falta de control
originan una deficiente calidad asistencial, falta de profesionalidad y accidentes o errores sobre los pacientes.
Existen dos tipos de documentación sanitaria:
DOCUMENTACIÓN
DOCUMENTACIÓN
SANITARIA NO
SANITARIA CLÍNICA
CLÍNICA
1.1. DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA
La documentación clínica es aquella que se produce como consecuencia de la atención directa a los pacientes.
Estos documentos pueden, a su vez, ser:
• Documentos clínicos de uso en Atención Primaria.

• Documentos clínicos de uso hospitalario.
A - DOCUMENTOS CLÍNICOS DE USO EN ATENCIÓN PRIMARIA
• Historia médica. Es el impreso que recoge toda la información generada por las actuaciones del equipo
sanitario con el paciente. En ella se recoge toda la información sobre el estado de salud o enfermedad
del paciente. Es el equivalente a la Historia Clínica Hospitalaria en Atención Primaria.
• Historia de Enfermería. En los Centros de Salud también es preciso una historia de Enfermería. Ésta suele
recoger cuidados que hay que proporcionar a la población general (no necesariamente enfermos), por
ejemplo, vacunaciones y/o actuaciones en programas específicos de prevención y seguimiento de
enfermedades crónicas, como diabetes. En general, recoge actuaciones en educación sanitaria.
• Impreso de solicitud de pruebas complementarias. Específicamente diseñados para vehiculizar

peticiones a otros Servicios o a otros centros sanitarios.
• Impreso de citación. Es el impreso que informa al paciente de su próxima

visita al servicio sanitario. Recoge datos de filiación del paciente, día,
hora, lugar y servicio al que se cita, así como las instrucciones de lo que
tiene que hacer en caso de que se requiera algún tipo de preparación
previa para acudir a la consulta.
B -DOCUMENTOS CLÍNICOS DE USO HOSPITALARIO
HISTORIA CLÍNICA. El documento clínico por excelencia es la Historia Clínica, que se define como el conjunto
organizado de la información generada por todas las actuaciones del equipo sanitario con el paciente. En ella
se recoge toda la información sobre el estado de salud o enfermedad del paciente. En ella se recopilan datos
con la finalidad de atender sanitariamente a un paciente, tanto en el presente como en el futuro, y tanto en
el campo estrictamente asistencial como en los ámbitos preventivos y rehabilitador. La Historia Clínica actúa
como instrumento para la comunicación entre el personal médico, de enfermería, investigadores, etc. Desde
el punto de vista institucional, la Historia Clínica cumple funciones muy diversas.

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 FUNCIÓN ASISTENCIAL. Es la función más importante de todas, puesto que permite a los profesionales
sanitarios obtener toda la información clínica de un individuo con la consulta de un solo documento, lo
que facilita la atención sanitaria por parte de los diferentes servicios que pueden intervenir en el
transcurso de cualquier episodio de enfermedad de un paciente.
 FUNCIÓN ADMINISTRATIVA. La Historia Clínica se identifica mediante un número, el cual corresponderá
siempre al mismo paciente. Esto permite almacenar la información sanitaria de todos los pacientes de
forma organizada, por lo tanto, se facilita la gestión administrativa hospitalaria y permite extraer datos
útiles para valoración de dicha gestión (número de ingresos/año; gasto por paciente/día; etc.).
 FUNCIÓN INVESTIGADORA Y DOCENTE. La Historia Clínica es la fuente fundamental de investigación
sanitaria aplicada. La mayoría de los trabajos sobre epidemiología, tratamiento, prevención, estrategia
diagnóstica, etc., tienen necesariamente que pasar por la recogida de datos de historias clínicas
debidamente ordenadas y cumplimentadas. Suponen la base de datos del estado de salud de una
población determinada y a ellas se acude para extraer esta información y elaborar las estadísticas
sanitarias y, por tanto, para dirigir la política sanitaria de una determinada comunidad.
 FUNCIÓN JURÍDICO-LEGAL. Todas las historias clínicas quedan archivadas por lo que se trata de un
documento testimonial. En ella quedarán reflejadas todos los servicios prestados al paciente y todas las
actuaciones médicas, y esto tiene valor por sí mismo ante cualquier petición judicial.
La Historia Clínica incluye a su vez toda una serie de documentos:
• Hoja de ingreso. Se cumplimenta por el personal administrativo del servicio de admisión. En él se incluyen
los datos de filiación del paciente (número de filiación a la Seguridad Social, nombre del paciente, teléfono
de contacto, motivo por el cual ingresa, etc.). En el momento del ingreso se le adjudica un número de
Historia Clínica, nuevo si es la primera vez que ingresa, o el que ya tenía si no es la primera vez.
• Hoja de evolución médica. Cada médico anota en esta hoja la evolución del paciente durante el tiempo
de permanencia en el hospital, las conclusiones sobre su evolución, pruebas a realizar, alternativas que se
le sugieran para el tratamiento, etc.
• Orden de tratamiento. Incluye los tratamientos prescritos por los médicos, dosis, frecuencia de
administración y tiempo de duración. Según sea la evolución del paciente será necesario cambiar los
tratamientos o no, de ahí que este documento tenga que actualizarse a diario.
• Hoja de evolución de Enfermería. En ella se refleja la evolución del paciente sobre la base de los cuidados
experimentados por el equipo de enfermería. En esta hoja vendrán descritas todas las atenciones de
Enfermería que se le hayan realizado al paciente (ej.: si el paciente está encamado durante mucho tiempo
el equipo de enfermería será en el encargado de los cuidados de úlceras por decúbito).
• Gráficas de constantes vitales. Es una hoja cuadriculada de trazos gruesos. En ordenadas (verticales) los
trazos separan los valores numéricos que toman las constantes vitales (grados centígrados/temperatura,
mm de Hg/PA, número de respiraciones, número de pulsaciones). En abscisas los trazos separan las
fracciones de tiempo (normalmente horas o días).
• Impresos de autorización. Ante la necesidad de realizar una prueba complementaria o un tratamiento

que entrañe alto riesgo para la vida del paciente, es necesario informarle a él, o a los responsables
familiares en caso de menores, estados de coma, etc., mediante documento escrito que debe firmar a
modo de autorización, en el caso de que esté de acuerdo.
• Hojas operatorias. Hay tres tipos de hojas operatorias:

o La hoja de intervención quirúrgica. La realiza el cirujano responsable de la intervención y registra en
ella el diagnóstico, tipo de cirugía a realizar, técnica operatoria, duración de la intervención, toma de
muestras para Anatomía Patológica, colocación de prótesis, etc.

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o La hoja de anestesia. Es rellenada por el médico anestesista. En ella se anotan los anestésicos
utilizados, dosis y tiempos de administración, gráfica de constantes vitales, balance hídrico y cuantos
problemas surjan en la realización de la anestesia.
o La hoja de Enfermería. Es cumplimentada por la enfermera encargada de quirófano y en ella se hacen
constar las peticiones al banco de sangre, radiodiagnóstico, los envíos a Anatomía Patológica, etc.
• Informe clínico de alta. Lo redacta y firma el médico del Servicio encargado del paciente. Es un resumen
de su Historia Clínica en el que se recogen los antecedentes personales y familiares, motivo de ingreso,
diagnóstico, tratamientos médicos y quirúrgicos aplicados, y recomendaciones terapéuticas para el
médico de familia.
• Impreso de alta voluntaria. Al igual que el anterior lo rellena el médico encargado del paciente. Se hace a
petición del propio paciente y debe ser firmado por él o quien lo represente.
Cuando un paciente acude al Hospital, al Servicio de Urgencias, independientemente de que posteriormente

se le ingrese o no, se generan documentos que no están necesariamente incluidos en la Historia Clínica (ya
que es posible que no ingrese y no pase por el servicio de admisión). Estos son:
• Informe médico de urgencias. En este informe se recogerá la anamnesis del paciente, exploraciones y
pruebas efectuadas en el Servicio de Urgencias junto con el diagnóstico, tratamiento y/o
recomendaciones para el seguimiento por el centro de Atención Primaria.
• Hoja de enfermería de urgencias. Recoge los resultados del interrogatorio que se prestó al paciente en el
Servicio de Urgencias, así como la evolución en los cuidados de enfermería en el caso de que estuviera
varias horas en este servicio.
1.2. DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA
Además de la documentación clínica que genera la atención directa al paciente, hay ciertas necesidades
indirectas que surgen como consecuencia de la organización y funcionamiento del hospital. Los diferentes
Servicios del hospital precisan también de una serie de documentos para dar curso a las pacientes, no ya
relacionadas directamente con el paciente, sino hechas por otros Servicios del hospital como:
Mantenimiento,
Administración. Urgencias. Laboratorios. Cocina. Almacenes. Farmacia. Lavandería.
etc..
El funcionamiento y las prestaciones que se hacen desde estos Servicios generan documentos contables,
albaranes, solicitudes, etc., que constituyen la llamada documentación no clínica.
1.3. CRITERIOS DE CUMPLIMENTACIÓN
DOCUMENTOS CLÍNICOS
Para facilitar la cumplimentación de los documentos clínicos, todos ellos deben tener el mismo tamaño y
seguir un modelo determinado de diseño. Cada centro hospitalario elige sus modelos de impreso siguiendo
unos criterios establecidos para la correcta cumplimentación de estos:
• El tamaño de los impresos debe ser DIN A4.

• Llevarán en su encabezamiento el membrete del Centro Sanitario.

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• Sólo deben estar impresos por una cara. Pueden rellenarse con ordenador, a máquina o a mano, pero
con letra clara.
• En la parte superior del impreso se recoge la filiación del paciente, en todos los casos: número de Historia
Clínica, nombre, apellidos, etc. Actualmente se imprimen etiquetas adhesivas justo en el momento en el
que el paciente ingresa en el hospital, que incluyen todos estos datos y se adhieren a cada documento
de petición.
• Hay un documento clínico para cada caso: peticiones de pruebas, etc.
• Siempre deben llevar la firma del médico que hace la petición.
Para la adecuada cumplimentación de la Historia Clínica es necesario saber que ésta es un documento
personal, integrado y de carácter acumulativo. Como ya hemos comentado, la Historia Clínica debe ser única
por paciente, cada vez que el paciente acude al hospital se irán añadiendo datos a esta historia.
DOCUMENTOS NO CLÍNICOS
Estos documentos, para que tengan efecto y sean tramitados, deben estar correctamente cumplimentados
en cuanto a:
• Remitente: persona y unidad que lo tramita, cargo que desempeña y firma.

• Destinatario: servicio, persona, cargo.
• Motivo por el cual se tramita.
• Métodos de circulación de la información
Un sistema de recuperación de la información archivada es el conjunto de medios disponibles para recuperar,

de forma selectiva, la información contenida de la base documental.
El Archivo central de Historias Clínicas es una base de datos y, además, es el

sistema utilizado para el almacenamiento, recuperación y puesta en
circulación de la información existente en las Historias Clínicas archivadas.
Este archivo permite poner a disposición de cualquier servicio médico del
hospital la Historia Clínica de un paciente realizada con anterioridad en
cualquier otro servicio del hospital. Sólo hay una Historia Clínica archivada por
paciente. El número que se le asigna es decidido por el Servicio de
Documentación (dependiente del Servicio de Admisión de enfermos). Las carpetas usadas en el archivo deben
permitir la entrada sucesiva de los documentos que el paciente genera en cada hospitalización.
Cuando un determinado paciente vuelve a ser hospitalizado, la solicitud que el servicio médico hace de la
información al archivo de historias es facilitada en su totalidad, para poder conocer los antecedentes
patológicos del paciente. También serán facilitadas las Historias Clínicas para investigación y docencia, o por
mandato judicial.
1.4. REGLAMENTO DE USO EN LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
Como base de datos en la que se recoge información confidencial de personas, el

archivo de Historias Clínicas está sujeto a una reglamentación. Para su uso, se deben
seguir normas que contemplan:
• La propiedad de la documentación clínica depositada en los archivos.
• Los criterios seguidos para la asignación del número de la Historia Clínica.
• Normas de custodia del archivo.

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• Normas de conservación del archivo.
• Criterios para la identificación rápida de cada historia.
• Estructura de la Historia Clínica.
• Orden en que se encuentran los contenidos de la historia.
• Carácter confidencial de la historia.
• Funcionamiento del servicio de archivos.
• Funciones de la comisión de Historias Clínicas.
• Normas para el préstamo de documentación clínica.
• Plazos de devolución.
• Custodias especiales.
1.5. UTILIDADES Y APLICACIONES DE LA GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
El volumen de información que circula por el hospital es muy grande, por eso es necesario organizarla. Todo
registro debería ser: preciso, objetivo, completo y oportuno:
• Preciso: con la descripción de todo de una forma clara y fiable, procurando no personalizar.
• Objetivo: anotar la información de forma descriptiva y objetiva, evitando las apreciaciones subjetivas.
• Completo: no se debe olvidar nada.
• Legible: porque facilita la lectura de los registros.
• Oportuno: anotar la información en el momento en que se produce la situación.
• Confidencial: toda información del paciente es confidencial. Los códigos éticos del Consejo Internacional
de Enfermería y el Consejo General de Enfermería tratan este tema. Se acepta que se violan derechos del
paciente, en los siguientes casos:
 Si el paciente da una información confidencial pero cuya revelación representa un bien para él.
 Si certifica un nacimiento.
 Si la información se refiere a accidentes o enfermedades contagiosas.
 Si responde a las demandas de la medicina forense o peritaje judicial.
Esta información en el medio hospitalario debe servir para dar una visión global de las actividades que se
llevan a cabo, definir el volumen de trabajo, evaluar la calidad del servicio sanitario, contribuir a la elaboración
de presupuestos, conocer el grado de satisfacción de los pacientes, la productividad del personal y conocer
datos cuantitativos que ayuden a la mejor gestión de la calidad hospitalaria. Los datos de mayor interés son:
• Pacientes: número de urgencias recibidas, ingresos, tiempo de estancia en el hospital, consultas,

intervenciones, reingresos, etc.
• Personal: plantilla, absentismo laboral, traslados, permisos, etc.
• Productividad: ratio persona/cama, intervenciones quirúrgicas/persona, etc.

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• Costes: coste del personal, consumo de material clínico y no clínico.
• Coste por proceso: urgencias, estancias, consultas, etc.
• Calidad: estancia media, estancia preoperatoria, tasas de infecciones, errores yatrógenos, etc.
2. SISTEMAS DE INFORMACIÓN UTILIZADOS EN ATENCIÓN PRIMARIA Y

ESPECIALIZADA
2.1. EL DERECHO DE INFORMACIÓN SANITARIA
Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier

actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible
sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley.
Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de
no ser informada. La información, que como regla general se
proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad
y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.
La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al
paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo
con su propia y libre voluntad.
El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los

profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento
concreto también serán responsables de informarle.
El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a
él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita. El
paciente será informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de
comprensión, cumpliendo cori el deber de informar también a su representante legal. Cuando el paciente,
según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su
estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por
razones familiares o de hecho.
El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un
estado de necesidad terapéutica. Se entenderá por necesidad terapéutica la facultad del médico para actuar
profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia
situación pueda perjudicar su salud de manera grave. Llegado este caso, el médico dejará constancia
razonada de las circunstancias en la historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al
paciente por razones familiares o de hecho.
DERECHO A LA INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen un
riesgo para la salud pública o para su salud individual, y el derecho a que esta información se difunda en
términos verdaderos, comprensibles y adecuados para la protección de la salud, de acuerdo con lo
establecido por la Ley.
EL DERECHO A LA INTIMIDAD
Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a

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que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley. Los centros sanitarios adoptarán
las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior, y elaborarán,
cuando proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos
de los pacientes.
2.2. CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS
El Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los
Informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud tiene como objeto el establecimiento del conjunto mínimo
de datos que deberán contener los documentos clínicos enumerados seguidamente, cualquiera que sea el
soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen. Las disposiciones recogidas en este real decreto
se aplicarán en todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud.
ESTRUCTURA DE LOS DATOS
Los modelos de documento clínico contenidos en los anexos están conformados por distintas variables que
se definen por las siguientes propiedades:
1. Denominación o nombre de la variable.
2. Formato (texto, fecha, número...).
3. Valores. Se refiere a los diferentes contenidos que puede adoptar la

variable. Para determinadas variables, el valor posible debe estar
incluido entre los comprendidos en una lista cerrada.
4. Aclaraciones. Se trata de un breve comentario encaminado a la

mejor comprensión para la asignación del valor a la variable y su
posterior interpretación.
5. Carácter (conjunto mínimo o recomendable). La variable tiene el

carácter de «conjunto mínimo» (CM) cuando su presencia es obligada en cualquier modelo de Informe
definido por cualquier servicio de salud. Ello no implica que el campo destinado a recoger los valores de
esta variable no pueda encontrarse vacío de datos en algún caso. Es de carácter «recomendable» (R)
cuando su presencia o no en los informes queda a criterio de cada comunidad autónoma. Cuando dentro
de una variable calificada como CM existan diversos subapartados considerados como R, no será obligado
que el documento se estructure en tales subapartados pero su contenido deberá coincidir con las áreas
descritas en éstos,
DOCUMENTOS CLÍNICOS
Los documentos clínicos para los que se establecen un conjunto mínimo de datos son los siguientes:
Informe clínico de Informe clínico de Informe clínico de Informe clínico de

alta. consulta externa. urgencias. atención primaria.
Informe de Informe de
Informe de
resultados de resultados de Historia clínica
cuidados de
pruebas de pruebas de resumida.
enfermería,
laboratorio. imagen,

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No obstante y en el ámbito de sus competencias, las comunidades autónomas podrán establecer sus
respectivos modelos de documentos clínicos, incorporando aquellas otras variables que consideren
apropiadas. Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto
mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos del real decreto citado. Se incluye además en el Real
Decreto 1093/2010 el anexo IX para recoger el listado de abreviaturas empleadas en los anexos con expresión
de las denominaciones completas a las que corresponden.
Para la elaboración del informe clínico de urgencias y el de resultados de pruebas de laboratorio, los diferentes
dispositivos de atención de urgencias en el primero o los laboratorios de las distintas especialidades que
generen resultados en el segundo, deberán adoptar las diferentes estructuras de organización de la
información tal y como se describen en el anexo correspondiente.
Los contenidos del informe de cuidados de enfermería podrían ser incluidos en algunos de los informes
clínicos enumerados, en cuyo caso, darán lugar a informes conjuntos del equipo médico-enfermero. En este
caso, este informe ha de respetar los contenidos mínimos establecidos en cada uno de los modelos de datos
que se Integran.
2.3. REFERENCIA A LA TARJETA SANITARIA INDIVIDUAL
Por la gran importancia que posee, estudiaremos detenidamente la

llamada "tarjeta sanitaria individual".
El acceso de los ciudadanos a las prestaciones de la atención sanitaria que

proporciona el Sistema Nacional de Salud se facilitará a través de la tarjeta
sanitaria Individual, como documento administrativo que acredita
determinados datos de su titular. La tarjeta sanitaria individual atenderá
a los criterios establecidos con carácter general en la Unión Europea.
Los dispositivos que las tarjetas incorporen para almacenar la

información básica y las aplicaciones que la traten deberán permitir que
la lectura y comprobación de los datos sea técnicamente posible en todo
el territorio del Estado y para todas las Administraciones públicas.
El Real Decreto 183/2004 de 30 de enero, desarrollando lo previsto en el

artículo 57 de la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud regula la emisión y validez de la
tarjeta sanitaria individual, los datos básicos comunes que de forma normalizada deberán incorporar, el
código de Identificación personal del Sistema Nacional de Salud y la base de datos de población protegida de
dicho sistema.
EMISIÓN Y VALIDEZ DE LA TARJETA SANITARIA INDIVIDUAL
Las Administraciones sanitarias autonómicas y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria emitirán una tarjeta
sanitaria individual con soporte informático a las personas residentes en su ámbito territorial que tengan
acreditado el derecho a la asistencia sanitaria pública.
Dicha tarjeta será válida en todo el Sistema Nacional de Salud y permitirá el acceso a los centros y servicios
sanitarios del sistema en los términos previstos por la legislación vigente.
DATOS BÁSICOS COMUNES Y ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DE LA TARJETA SANITARIA INDIVIDUAL
Con objeto de disponer de datos normalizados de cada persona, en su condición de usuaria del Sistema
Nacional de Salud, independientemente del título por el que accede al derecho a la asistencia sanitaria y de
la administración sanitaria emisora, todas las tarjetas sanitarias incorporarán una serle de datos básicos

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comunes y estarán vinculadas a un código de identificación personal único para cada ciudadano en el Sistema
Nacional de Salud. Los datos básicos a incluir en el anverso de la tarjeta sanitaria son:
• Identidad institucional de la comunidad autónoma o entidad que la emite.

• Los rótulos de "Sistema Nacional de Salud de España" y ‘Tarjeta Sanitaria".
• Código de identificación personal asignado por la administración sanitaria emisora de la tarjeta (CIP-
AUT).
• Nombre y apellidos del titular de la tarjeta.
• Código de identificación personal único del Sistema Nacional de Salud (CIP-SNS).
• Código de identificación de la administración sanitaria emisora de la tarjeta.
En los supuestos en los que así lo autorice la ley, atendidas las necesidades de gestión de las diferentes
administraciones sanitarias emisoras, podrán incorporarse además a la tarjeta sanitaria el número del
Documento Nacional de Identidad de su titular o, en el caso de extranjeros, el número de Identidad de
extranjeros, el número de la Seguridad Social, la fecha de caducidad de la tarjeta para determinados
colectivos o el número de teléfono de atención de urgencias sanitarias, todos ellos en formato normalizado.
Igualmente se podrá incluir una fotografía del titular de la tarjeta sanitaria.
A instancia de parte, o de oficio en aquellas administraciones sanitarias que así lo prevean en su normativa,
en el ángulo inferior derecho de la tarjeta sanitaria se grabarán, en braille, los caracteres de las Iníciales de
Tarjeta Sanitaria Individual (TSI).
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, de acuerdo con las comunidades autónomas y demás
administraciones públicas competentes, establecerá los requisitos y los estándares necesarios sobre los
dispositivos que las tarjetas incorporen para almacenar la información básica, y las aplicaciones que las traten
deberán permitir que la lectura y comprobación de los datos sea técnicamente posible en todo el territorio
del Estado. Las características específicas, los datos normalizados y la estructura de la banda magnética de
la Tarjeta Sanitaria Individual se adaptarán a las especificaciones que figuran en el anexo.
CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Con el objetivo de poder generar el código de Identificación personal único, el Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad desarrollará una base de datos que recoja la Información básica de asegurados
del Sistema Nacional de Salud, de tal manera que los servicios de salud dispongan de un servicio de
intercambio de información sobre la población protegida, mantenido y
actualizado por los propios integrantes del sistema. Este servicio de
intercambio permitirá la depuración de titulares de tarjetas.
El código de Identificación personal se asignará a cada persona en el

momento en que sus datos sean incluidos en la base de datos de
población protegida por el Sistema Nacional de Salud, desarrollada por
el Ministerio de Sanidad y Consumo; dicho código tendrá carácter
irrepetible y será único a lo largo de la vida de cada persona, con
Independencia de la Administración sanitaria que sea competente en su atención sanitaria en cada
momento.
Dicho código facilitará la búsqueda de la información sanitaria del paciente que pueda hallarse dispersa en
el Sistema Nacional de Salud, con el fin de ser consultada por los profesionales sanitarios, exclusivamente
cuando ello redunde en la mejora de la atención sanitaria, respetando siempre lo dispuesto en la Ley Orgánica
15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal y en la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía
del paciente, garantizando asimismo la confidencialidad e integridad de la información.

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3. SERVICIO DE ADMISIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO: FUNCIONAMIENTO

La OFICINA DE CALIDAD ASISTENCIAL Y ATENCIÓN AL USUARIO se compone de:
Social
Paciente
Este Servicio tiene como Es un Servicio Esta Unidad coordina e

Unidad de Atención al
Unidad de Trabajo
Documentación Clínica
Servicio de Admisión y
misión fundamental la especializado en la integra los movimientos
protección de sus atención a pacientes con y contactos asistenciales
derechos como usuario y problemas derivados de de todos los pacientes
la integración de su la enfermedad y sus en un área de atención
opinión en la consecuencias especializada.
organización del centro. relacionadas con su
entorno.
3.1. SERVICIO DE ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
Es la Unidad que se encarga de articular en el ámbito de la Atención Primaria y Especializada del área de
salud, la ordenación, coordinación y priorización de las actividades que se producen alrededor de la asistencia
médica con el fin de mantener la eficiencia en la utilización de recursos y la cohesión de la organización frente
al paciente y su proceso asistencial, garantizando el acceso a las prestaciones
en condiciones de igualdad efectiva. Se hace necesario, además, disponer de
sistemas de información homogéneos, fiables y suficientes, que posibiliten
los procesos de gestión, la elaboración de indicadores de rendimiento y
utilización y los controles de demanda asistencial.
ADMISIÓN : El Servicio de Admisión y Documentación Clínica constituye esta

estructura de apoyo en el hospital, basada en el concepto de gestión de
pacientes como área responsable de gestionar el flujo de estos por los
distintos servicios que la Gerencia de Atención Integrada (GAI) ofrece, así como tramitar su documentación
clínica, y la información asistencial generada.
A. ADMISIÓN HOSPITALIZACIÓN. Es la unidad que regula los ingresos, traslados y altas del área de
hospitalización y de la Cirugía ambulatoria. Tiene como funciones:
o Recepción de solicitudes y programación de los ingresos.
o Gestiona y asigna las camas para la ubicación definitiva y se recogen todos los datos necesarios
para el ingreso.
o Entrega de documentación informativa para el ingreso
B. ADMISIÓN DE URGENCIAS. Es la unidad de apoyo organizativo e informativo a la demanda de atención
en el Servicio de Urgencias hospitalarias. Tiene como funciones:
o Primer punto para dar y recibir información en la atención a los usuarios del Servicio de Urgencias.
o Gestiona el transporte sanitario (ambulancias)
o Entrega de documentación informativa.
C. ADMISIÓN SERVICIOS CENTRALES. Es la unidad que regula, gestiona y programa las pruebas
diagnósticas / terapéuticas pedidas a pacientes por los diferentes Servicios Médicos y Quirúrgicos.
3.2. UNIDAD DE ATENCIÓN AL PACIENTE
El Servicio de Atención al Paciente es una Unidad que se encuentra a disposición de los Usuarios de la
Gerencia de Atención Integrada, pudiendo proporcionar información sobre todo lo referente a los Hospitales
y Centros de Salud del Área, así como otras actividades que puedan contribuir a ayudarle y mejorar su
estancia en nuestros Centros. Sus funciones son:

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INFORMACIÓN sobre:
o Consultas Externas: Podrá informarse del tiempo de espera aproximado a

la hora de ser atendido en Consulta por el especialista, tanto para primera
visita, como para una revisión.
o Demora en Lista de Espera Quirúrgica: Se informará del tiempo de espera
aproximado a la hora de ser intervenido quirúrgicamente.
o Demoras en pruebas diagnósticas: Se le informará del tiempo de espera aproximado a la hora de realizar
pruebas diagnósticas tales como TAC, R.M.N., E.M.G., Ecografías, Ecocardios, Doppler, etc.
o Citas en Consultas Externas: Se le informará de las citas que estén programadas, indicándole día, lugar y
hora.
o Prestaciones ortoprotésicas (sillas de ruedas, andadores, fajas, etc.…): Le informaremos de cómo y dónde
solicitarlas, así como qué prestaciones reciben subvención.
o Ambulancias: podrá informarse de cómo y cuándo puede solicitar traslado en este transporte.
o Reintegro de Gastos: Como y donde solicitarlo por traslado a otros Hospitales, gastos de transporte,
estancias en otros Centros, etc.
o Información General sobre cualquier duda que tenga de la GAI, SESCAM y del Sistema Nacional de Salud.
o Información sobre Declaración de Voluntades Anticipadas.
GESTIÓN y TRAMITACIÓN de:
o Solicitud de Documentación Clínica: Mediante el cumplimentado de un impreso que debe ir firmado por el
paciente, podrá solicitar informes médicos, copias de RX, TAC u otras pruebas diagnósticas.
o Documentación Clínica: Se reclamará y/o buscará cualquier documentación clínica (Historial Clínico,
pruebas diagnósticas, etc. que haya sido extraviada).
o Justificantes de Ingreso: Puede solicitar un justificante en el que se indique el periodo que permaneció
ingresado en nuestro Centro (solamente en caso de ausencia del personal administrativo de la planta).
o Justificante de Consultas: Puede solicitar un justificante por haber acudido a alguna Consulta de este Centro
(solamente en caso de ausencia del personal auxiliar de la consulta).
o Material de uso hospitalario: Se le dispensará regularmente el material que usted necesite por
prescripción facultativa, tales como: sondas nasogástricas, bombas y sistemas de nutrición enteral.
o Cambio de especialista: Puede solicitar el cambio de especialista nominal, dentro de la misma
especialidad, a través de un modelo que le será facilitado.
o Inscripción de recién nacidos: Cuando quiera inscribir a su hijo/a recién nacido/a en un municipio distinto
de Albacete y previa presentación del Certificado de Nacimiento que le será entregado por la Matrona en
el momento del parto, se le entregará la documentación restante para inscribirlo/a en su Municipio.
o Solucionamos los posibles problemas surgidos durante su ingreso, tanto por las instalaciones, como con
el personal del Hospital.
o Sugerencias: Damos forma y utilidad a sus opiniones, sobre todo lo que pueda mejorarse.
o Agradecimientos: Recogeremos por escrito sus agradecimientos, derivándolos hasta el estamento
indicado.
o Solicitud de 2ª opinión. Dentro de los supuestos contemplados en la Legislación, dentro de Hospitales
Públicos de Castilla - La Macha.
o Podrá solicitar información sobre las distintas normas y leyes que se pongan en marcha y que ayuden al
cumplimiento o mejora de los Derechos o Deberes de los Pacientes.
4. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del
afectado, una vez que haya recibido la información sanitaria adecuada (salvo que, como se ha visto, renuncie
a recibirla, o se declare el estado de necesidad terapéutico).

14
INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO POR ESCRITO
La regla general es que tanto la información sanitaria como el consentimiento informado se practiquen de
forma oral; pero, en determinadas circunstancias, tanto la información como el consentimiento se realizarán
por escrito. (Siempre que la información sea por escrito, el consentimiento también lo será y viceversa). En
estos casos, tanto la información como el consentimiento por escrito serán recabados sólo por el médico
responsable, no por cualquier otro profesional sanitario.
Circunstancias para que la información y el consentimiento sean
por escrito:
 Intervenciones quirúrgicas.
 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores.
 Aplicación de procedimientos sometidos a riesgos o
inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa.
Por otra parte, todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los
procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de
investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.
Contenido de la información por escrito: El facultativo (siempre el médico responsable, no cualquier

profesional sanitario) proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la siguiente
información básica:
Los riesgos probables en

Las consecuencias relevantes condiciones normales,
Los riesgos relacionados con
o de importancia que la conforme a la experiencia y al
las circunstancias personales Las contraindicaciones.
intervención origina con estado de la ciencia o
o profesionales del paciente.
seguridad. directamente relacionados
con el tipo de intervención.
El médico responsable deberá ponderar las circunstancias en cada caso, ya que cuanto más dudoso sea el
resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente.
El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.
EXCEPCIONES A LA NECESIDAD DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables

en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento,
en los siguientes casos:
1. Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias

establecidas por la Ley. Por ejemplo, un tuberculoso, aunque no acepte el
tratamiento, lo recibirá igualmente, para proteger, no su salud individual,
sino la salud colectiva. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes para preservar la salud
pública, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas, siempre que dispongan el
internamiento obligatorio de personas. Por ejemplo, en caso de pacientes psiquiátricos a los que se
dispone su internamiento involuntario.
2. Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible
conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las
personas vinculadas de hecho a él. Por ejemplo, pacientes que llegan con un infarto o un accidentado
que llega desangrándose e inconsciente.

15
EL CONSENTIMIENTO POR REPRESENTACIÓN
Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:
A) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia,
o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de
representante legal (el nombrado por un juez para dar el consentimiento en nombre del representado en
todos los aspectos de su vida), el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones
familiares o de hecho.
B) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente (por un juez).
C) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz de comprender ni intelectual ni emocionalmente el

alcance de la intervención. En este caso, hay que diferenciar entre distintas edades:
o Si el paciente es menor de 12 años, el consentimiento lo dará el representante legal del menor (padres
o tutores) sin necesidad de escuchar la opinión del menor.
o Si el paciente tiene 12 años cumplidos, el consentimiento lo dará el representante legal del menor
(padres o tutores) después de haber escuchado la opinión del menor.
o Menores emancipados (con vida independiente, sin estar sometidos a la patria potestad de los padres
o a la tutela de un tutor) o con 16 años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por
representación por parte de nadie, por lo que el consentimiento lo daría el propio menor. En caso de
actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión
será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente, pero sería el menor el que daría el
consentimiento.
o Será necesario tener 18 años cumplidos para poder dar el consentimiento a la práctica de ensayos
clínicos y de técnicas de reproducción humana asistida (recuérdese que recientemente se modificó la
necesidad de ser mayor de edad para dar el consentimiento en caso de abortos: en la actualidad están
excluidos de esta excepción, y para dar el consentimiento en caso de aborto es necesario el requisito
de los 16 años, que es la regla general).
La prestación del consentimiento por representación será:
• Adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender.
• Siempre en favor del paciente. Si el médico responsable considera que el consentimiento dado por
representación no favorece al paciente, lo pondrá en conocimiento de la autoridad judicial, la cual
sustituirá el anterior consentimiento en su caso, si estima que se está perjudicando la salud del paciente
con el consentimiento dado por representación. Por ejemplo, supuestos en los que testigos de Jehová
no aceptan transfusiones a sus hijos menores de 16 años, con el consiguiente riesgo para su salud; en tal
caso, se llamaría a un juez para que con su consentimiento se pudiera practicar la transfusión. Nótese
que este requisito de que el consentimiento se preste a favor del paciente sólo existe si se presta por
representación; si lo da el propio paciente, el consentimiento es totalmente libre, aunque con ello el
paciente perjudique su estado de salud.
• Con respeto a su dignidad personal.
• El paciente participará en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.
• Si el paciente es una persona con discapacidad, se le ofrecerán las medidas de apoyo pertinentes, incluida
la información en formatos adecuados, de manera que resulten accesibles y comprensibles a las
personas con discapacidad, para favorecer que pueda prestar por sí su consentimiento.

16
TEST DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

1) Una solicitud: de copias auténticas de documentos
a) Es la facultad de los ciudadanos para dirigirse públicos.
a los poderes públicos b) Las copias de cualesquiera documentos
b) Es la forma normal de inicio del públicos no gozaran de la misma validez que
procedimiento administrativo a instancia del estos, aun habiendo constancia de que sean
ciudadano autenticas
c) A través de ella se pone en conocimiento de c) Las copias de documentos privados tendrán
la administración un hecho determinado validez y eficacia exclusivamente en ámbito
d) Sirve para impugnar un acto administrativo privado
2) Un requerimiento: d) Tiene la consideración de documento
a) Un documento cursado por los ciudadanos a público administrativo los documentos
las administraciones publicas válidamente emitidos por las
b) Un documento cursado por las administraciones publicas
administraciones públicas a los ciudadanos 8) El fin principal de la historia clínica es:
c) La forma usual de comunicación de las a) guardar todos los datos del paciente
resoluciones b) facilitar la asistencia sanitaria
d) Ninguna es correcta c) permitir la investigación sanitaria
3) La historia clínica es: d) mejorar el flujo administrativo
a) El documento donde se recoge la 9) Los soportes de la historia clínica deben
información de la práctica clínica de un garantizar:
enfermo a) Su autenticidad
b) El resumen de los procesos a los que ha sido b) Su integridad y seguridad
sometido un enfermo c) Su conservación
c) Son correctas a y b d) Todas son correctas
d) Ninguna es correcta 10) Señale la respuesta incorrecta:
4) El modelo tradicional de historia clínica: a) La historia clínica acumulara toda la
a) Su estructura formal data del siglo XVII información clínica generada en cada
b) La ventaja es que la información está muy episodio asistencial
organizada b) La historia clínica debe incluir el documento
c) Todas las actuaciones están asociadas a los firmado de alta voluntaria
problemas que los generaba c) La historia clínica es un documento que
d) Ninguna es correcta pertenece al paciente
5) La identificación de la historia clínica debe ser: d) La historia clínica debe ser única por
a) Único para cada individuo paciente
b) Universal 11) Señale la respuesta incorrecta:
c) Difícil de poder conseguir para mantener a) Se conservarán indefinidamente los
privacidad de datos informes de alta
d) A y b son correctas b) Se conservarán indefinidamente las
6) La estructura de la historia clínica es: peticiones a farmacia
a) Datos identificativos, clínicos y analíticos c) Se conservará indefinidamente la hoja de
b) Datos clínicos, pronósticos y otros datos de evolución de enfermería
interés d) Ninguna es correcta
c) Datos identificativos, clínicos y otros datos 12) En Atención Primaria:
de interés a) El paciente es estudiado
d) Ninguna es correcta longitudinalmente
7) Señale la respuesta correcta: b) El paciente no pierde sus
a) Cada administración pública determinara conexiones sociofamiliares
mediante una orden los órganos que tengan c) El personal sanitario se convierte en
atribuidas las competencias de expedición huésped del paciente

17
d) Todas son correctas d) está encuadrado en la división de servicios

13) Señale la respuesta incorrecta: generales
a) La atención ambulatoria es intermitente 21) El conjunto Mínimo Básico de Datos:
b) Implica la identificación personal a) Incluye la identificación del hospital
c) La comunicación entre personal de AP es b) Incluye el proceso quirúrgico
fácil y fluida c) Utiliza un código por cada paciente
d) La consulta de AP es realizada generalmente d) A y b son correctas
por un solo profesional 22) El servicio de admisión:
14) Registrar según la OMS: a) Relaciona al paciente con el hospital
a) Implica la recogida de datos formal b) Es un servicio central
b) Implica identificación personal c) Presta apoyo a los servicios asistenciales
c) Implica seguimiento y evaluación del hospitalarios
paciente d) Todas son correctas
d) A y b son correctas 23) El servicio de atención al paciente:
15) El libro de psicofármacos: a) se crea en 1984
a) Es un registro habitual de la historia clínica b) su misión es la protección, defensa y tutela
b) No existe en AP de los derechos de los ciudadanos
c) Es un libro habitual en AP c) proporciona información sobre la
d) Ninguna es correcta organización del hospital
16) La historia clínica en AP: d) todas son correctas
a) Puede ser individual o familiar 24) No son funciones del servicio de atención al
b) Abarca el área social, preventiva y medica paciente:
c) Es un documento con consistencia a) Sancionar disciplinadamente las faltas
medicolegal b) Tramitar las reclamaciones
d) Todas son correctas c) Velar por la señalización del hospital
17) El sistema de enfermedades de declaración d) Localizar causas de problemas relativos a la
obligatoria: humanización
a) Nació con el fin de mejorar la comunicación 25) El convenio para la protección de los derechos
sanitaria humanos y dignidad del ser humano:
b) Los datos son comunes a todas las a) se denomina convenio de Oviedo
comunidades autónomas b) se firma en 1996
c) Permite homogenizar los datos y establecer c) se aplica mediante la Ley 40/2002, de 14 de
comparaciones entre los diferentes países noviembre
d) Ninguna es correcta d) todas son correctas
18) El parte de incapacidad temporal: 26) La centralización del archivo de la historia
a) Tiene su doble utilidad, económica y clínica:
epidemiológica a) Sirve para tener agrupadas todas las
b) Sirve para evaluar el trabajo en equipo historias clínicas
c) Sirve para evaluar los programas de salud b) Sirve para tener controladas todas las
laboral historias clínicas
d) A y c son correctas c) Permite conocer en todo momento la
19) Señale la respuesta incorrecta. La historia ubicación de las historias clínicas
clínica comprende: d) Ninguna es correcta
a) Ordenes de tratamiento 27) El acceso a la historia clínica
b) Consentimiento informado a) No se facilitará a nadie
c) Citaciones de radiología b) Se facilitará su acceso a personas vinculadas
d) Autorizaciones de examen post mortem a él, salvo que el fallecido lo hubiera
20) El servicio de admisión: prohibido expresamente
a) Está encuadrado en la división médica c) Se facilitará el acceso a todo aquel que lo
b) está encuadrado en la división de enfermería solicite por conducto reglamentario
c) está encuadrado en la división de gerencia d) Ninguna es correcta
28) Señale la respuesta incorrecta:

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a) En AP muchos pacientes son atendidos 35) El acceso a la historia clínica está permitido para
para controles de salud fines:
b) En atención especializada todos los clientes a) judiciales
son enfermos b) epidemiológicos
c) En AP es habitual la falta de uniformidad de c) de salud publica
registros d) todas las anteriores
d) Ninguna es correcta. 36) Con referencia a la documentación clínica, ¿cuál
29) Las reclamaciones: de los siguientes documentos son los tres tipos
a) Deben atenderse de manera de hojas operatorias?
generalizada a) hoja de intervención quirúrgica, hoja de
b) Deben ser analizadas, remitiéndolas al anestesia y hoja de enfermería
servicio pertinente b) hoja de anestesia, de intervención quirúrgica
c) Van contra el medico y hoja medica
d) Todas son correctas c) hoja de intervención quirúrgica, hoja de
30) La verdadera misión del servicio de atención al anestesia y hoja de alta
paciente es: d) ninguna es correcta
a) La protección de los derechos de los 37) El soporte de cualquier tipo o clase que
ciudadanos contiene un conjunto de datos e informaciones
b) La defensa de los derechos de los de carácter asistencial se denomina:
ciudadanos a) documentación clínica
c) La tutela de los derechos de los ciudadanos b) información clínica
d) Todas son correctas. c) historia clínica
31) Indique la respuesta incorrecta en relación con d) ninguna es correcta
los documentos: 38) La historia clínica hospitalaria es:
a) Los documentos de uso administrativos son a) La reunión en un documento único, a
siempre públicos nombre de cada enfermo, de todas las
b) Son documentos públicos los autorizados informaciones necesarias para desarrollar
por un notario un proyecto de cuidados individualizados
c) El documento privado, reconocido b) Es la recogida día a día de las incidencias que
legalmente, tendrá el mismo valor que la ocurren al paciente durante el tiempo de
escritura pública hospitalización
d) Todas son correctas c) Es el registro grafico de los signos vitales del
32) El registro de movilidad paciente durante el tiempo que permanece
a) Es la base para la elaboración del diagnóstico hospitalizado
de salud d) Ninguna es correcta
b) Es útil para el control de enfermedades 39) El documento emitido por el médico
c) Recoge aspectos medico sociales responsable en un centro sanitario al finalizar
d) A y b son correctas cada proceso asistencial de un paciente, que
33) Los registros de reanimación: especifica los datos de este, un resumen de su
a) recogen los datos e incidencias durante la historial clínico, la actividad asistencial
anestesia prestada, el diagnóstico y las recomendaciones
b) describen la intervención quirúrgica terapéuticas, recibe el nombre de:
c) recogen incidencias del a) informe medico
postoperatorio inmediato b) certificado medico
d) a y c son correctas c) historial medico
34) El servicio de admisión de urgencias: d) informe clínico de alta
a) da apoyo administrativo al área de urgencias 40) Desde el punto de vista institucional, la historia
b) realiza la identificación y filiación de los clínica cumple diversas funciones:
pacientes a) asistencial, administrativa,
c) realiza la preadmisión de hospitales investigadora, docente y jurídico legal
d) todas son correctas b) servicio de archivo, comisión de historia
clínica y jurídico legal

19
c) asistencial servicio de archivo a) No está permitido

investigadora, docente y jurídico legal b) Para fines judiciales, epidemiológicos, de
d) ninguna es correcta salud pública, de investigación o docencia
41) El código de la historia clínica individual está c) A los pacientes
compuesto por: d) A otras organizaciones sanitarias
a) 6 dígitos 50) El informe de enfermería al alta no incluye:
b) 7 dígitos a) cuidados administrados
c) 8 dígitos b) motivo de ingreso
d) 9 dígitos c) farmacoterapia instaurada
42) El archivo de la historia clínica puede ser por: d) problemas no resueltos al alta
a) orden alfabético 51) Cuál de los siguientes documentos no es una de
b) orden de apertura las hojas operatorias usadas habitualmente en
c) orden numérico y por orden correlativo los servicios de atención especializada:
d) por todo lo anterior a) la hoja de enfermería
43) La cara exterior de la carpeta de la historia b) impresos de consentimiento informado
clínica hospitalaria no contiene: c) la hoja de intervención quirúrgica
a) numero de historia d) la hoja de anestesia
b) numero de cama 52) ¿Cuál de los siguientes epígrafes no es correcto,
c) orden de las hojas de la historia en el en relación con el derecho del paciente a
momento de alta consultar su propia historia clínica?
d) fecha de ingreso a) el paciente siempre tiene derecho de acceso
44) cuál de los siguientes no es un documento de la a su propia historia clínica
historia clínica b) el paciente tiene derecho, pero respetando
a) ordenes terapéuticas el de terceras personas a su propia intimidad
b) grafica diaria y observaciones de enfermería c) tras el fallecimiento del enfermo, se
c) impreso de citación facilitarán el acceso a la historia clínica a las
d) valoración del paciente al ingreso personas vinculadas a él, por razones
45) Cual no es un documento de uso hospitalario: familiares o de hecho
a) hoja de urgencias d) el derecho de acceso del paciente a la
b) orden de tratamiento historia clínica puede ejercerse también por
c) hojas operatorias representación debidamente acreditada
d) impreso de citación 53) cuál de los siguientes no es un documento
46) la información clínica de un paciente puede clínico de uso hospitalario
quedar almacenada: a) hoja de ingreso
a) en un fichero b) informe clínico de alta
b) en el archivo de consulta o de planta c) historia de enfermería
c) en el archivo central d) graficas de constantes vitales
d) todas son correctas 54) Quien puede acceder a una historia clínica
47) La Ley básica reguladora de la autonomía del a) los profesionales sanitarios del centro que
paciente y derechos y obligaciones en materia realizan el diagnostico o el tratamiento
de información y documentación clínica es: b) los profesionales asistenciales del centro
a) La Ley 25/ 2004 de 14 de agosto que realizan el diagnostico o el tratamiento
b) La Ley 2/2011 de 23 de septiembre c) los profesionales sanitarios que realizan el
c) La Ley 41/2002 de 14 de noviembre diagnostico o el tratamiento
d) La Ley 14/2002 de 13 de noviembre d) los profesionales sanitarios o no, del servicio
48) El acceso a la historia clínica se rige por lo que realiza el diagnostico o el tratamiento
dispuesto en: 55) De quien depende directamente en términos
a) La Ley Orgánica 45/1988 generales el servicio de admisión de un
b) Real Decreto 67/1999 hospital:
c) Ley Orgánica 15/1999 a) gerencia del hospital
d) Orden Ministerial 345/2005 b) división medica
49) El acceso a la historia clínica está permitido: c) división de enfermería

20
d) subgerencia del área asistencial 63) Donde se ubicará al paciente en admisión a

56) la cumplimentación administrativa debe nivel organizativo, si este requiere habitación
desarrollarse por con cama, y en ese momento no hay
a) los celadores disponibilidad de estas en una situación
b) auxiliares de clínica ordinaria
c) auxiliares administrativos a) sala de espera
d) facultativos b) en consultas externas
57) De quien depende directamente el servicio de c) en observación
admisión de un hospital, si en los mismos no d) en la lista de espera
existe gerencia, de... 64) Si un paciente ingresado en el hospital requiere
a) división de gestión y mantenimiento ser trasladado del servicio de medicina interna
b) división medica al servicio de radiología, para la realización de
c) división de enfermería exámenes, quien autoriza de forma operativa
d) división farmacéutica dicho traslado, el servicio de
58) Que personas pueden estar en la unidad de a) medicina interna
admisión b) radiología
a) solo pacientes c) admisión
b) auxiliares administrativos y pacientes d) no requiere de concesión o autorización
c) celadores y pacientes alguna, el celador lo llevara donde lo
d) auxiliares administrativos, celadores y requiera el facultativo.
pacientes 65) A quien debe de comunicar el servicio de
59) La asignación de camas en particular y todo medicina interna el alta de un paciente para
ingreso o consulta en el hospital en general, se que esta se produzca de manera formal:
realizará siempre a través de: a) gerencia del hospital
a) servicio de enfermería b) unidad de admisión
b) servicio de celadores c) unidad de altas
c) servicio de admisión d) unidad de mantenimiento y movimientos de
d) servicio de gestión de recursos humanos pacientes en el hospital
60) que función no posee el servicio de admisión de 66) cómo se elabora el censo de camas ocupadas en
ingresos de un hospital un hospital:
a) la gestión de las camas de hospitalización, a) las que podrían ocuparse en un día, menos
según la ordenación establecida por la las que se ocupan realmente.
dirección del hospital b) Restando el número de camas totales de un
b) identificación de los pacientes, y control y hospital, las que están disponibles en ese día
autorización de traslados c) Restando el número de camas del hospital ,
c) la de informar al usuario, así como de las que están ocupadas ese día
atender y garantizar la tramitación de las d) Restando el número de camas ocupadas, las
reclamaciones que se puedan producir disponibles ese día
d) posee todas las anteriores 67) qué servicio es el responsable de la exacta
61) La unidad de admisión de ingresos se ubicará: localización de un paciente dentro del hospital:
a) próxima a la puerta principal a) atención al paciente
b) próxima a la zona quirúrgica b) radiología
c) próxima a las sala de espera c) admisión
d) próxima a urgencias d) gestión de celadores
62) No es función específica de la admisión de 68) ¿Cuál de los siguientes documentos forma parte
urgencias: de la documentación clínica de un paciente?
a) recepción de pacientes a) Impreso de reclamaciones
b) control de altas b) Receta médica
c) determinación del régimen económico c) Petición de dietas
provisional d) Hoja de interconsulta
d) custodia de pertenencias del paciente 69) Conforme a lo que establece la ley 41/2002, de
14 de noviembre, básica reguladora de la

21
autonomía del paciente y de derechos y LM, la información se facilitará, como regla

obligaciones en materia de información y general:
documentación clínica, el consentimiento a) Por escrito
informado: b) Verbalmente
a) Será siempre verbal c) Verbalmente, en todo caso.
b) Será siempre escrito. d) Por escrito, en todo caso.
c) Será verbal como regla general y escrito en 75) Según la Ley 5/2010, de 24 de junio, de
determinados supuestos legalmente. derechos y deberes en materia de salud en C-
d) Será escrito como regla general, y verbal en LM, el Consentimiento Informado se prestará
supuestos expresamente previstos. por escrito en los siguientes casos: (indicar el
70) Quien es el titular del derecho a la información que no proceda)
asistencial: a) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
a) El Facultativo, en todos los casos. invasores
b) El Paciente. b) Intervención quirúrgica
c) Todo aquel que tenga el tiempo cotizado c) Procedimientos que no impliquen riesgos
suficientemente. d) Procedimientos que tengan inconvenientes
d) Cualquier trabajador del ámbito sanitario de notoria y previsible repercusión negativa
que previamente lo solicite. 76) Según la Ley 5/2010, de 24 de junio, de
71) Según la Ley 5/2010, de 24 de junio, ¿Que es el derechos y deberes en materia de salud en C-
conjunto de documentos que contienen los LM, ¿Cuándo se otorgará por el Consentimiento
datos, valoraciones e informaciones de informado por representación? (indicar la
cualquier índole sobre la situación y la falsa)
evolución clínica de un paciente a lo largo de sus a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar
procesos asistenciales? decisiones, a criterio del centro sanitario
a) Consentimiento Informado. b) Cuando el paciente esté incapacitado
b) Documento de Voluntades judicialmente para adoptar decisión.
Anticipadas c) Cuando el paciente no sea capaz de tomar
c) Historia Clínica decisiones, a criterio del médico responsable
d) Proceso Asistencia de la asistencia.
72) Según la Ley 5/2010, de 24 de junio, ¿Quién d) Cuando el paciente menor de edad no será
tiene el deber de cumplimentación de la capaz intelectual ni emocionalmente de
Historia Clínica? comprender el alcance de la intervención
a) Todos los profesionales 77) El certificado médico de defunción:
b) Los profesionales sanitarios que intervienen a) Sirve para elaborar el diagnostico de salud
en ella. b) Solo es obligatorio en las muertes naturales
c) El personal sanitario y no sanitario que c) Comprende dos apartados: enfermedad
intervienen en ella. causante de la muerte y antecedentes
d) El personal de Gestión y Servicios d) Ninguna es correcta
73) Según la Ley 5/2010, de 24 de junio, de 78) Según la Ley 5/2010, de 24 de junio, ¿Cuándo
derechos y deberes en materia de salud en C- exista riesgo grave para la salud pública se
LM, ¿Cuánto tiempo se conservará la historia deberá comunicar a la autoridad judicial las
clínica en el centro sanitario? medidas adoptadas en el plazo:
a) El que resulte preciso para garantizar la a) Mínimo de 24 horas.
asistencia sanitaria. b) Máximo de 12 horas.
b) Cinco años. c) Máximo de 24 horas.
c) Como mínimo cinco años desde la fecha de d) No existe tal plazo en estos casos.
alta del último proceso asistencial. 79) En cuanto al contenido del documento de
d) Como mínimo tres años desde la fecha de Consentimiento informado, indicar la correcta:
alta del último proceso asistencial a) Es único para todos los procedimientos
74) Según la Ley 5/2010, de 24 de junio, de b) Deberá contener enunciados extensos para
derechos y deberes en materia de salud en C- que puedan entenderse por los pacientes.
c) Sera redactado en lenguaje comprensible.

22
d) Identificación de todos los profesionales 86) Es la unidad que regula, gestiona y programa las
sanitarios participantes en el procedimiento. pruebas diagnósticas / terapéuticas pedidas a
80) Según la Ley 5/2010, de 24 de junio, el pacientes por los diferentes Servicios Médicos y
contenido mínimo de la historia clínica será el Quirúrgicos.
siguiente: (indicar el correcto) a) Admisión de urgencias
a) La evolución y órdenes medicas b) admisión servicios centrales
b) El Consentimiento informado c) admisión de hospitalización
c) Gráfico de constantes d) todas son correctas
d) Todas son correctas. 87) Oficina de Calidad Asistencial y Atención al
81) Según la Ley 5/2010, de 24 de junio ¿Quién Usuario está formada por:
tiene la obligación de disponer de los a) Unidad de Atención al Paciente
mecanismos necesarios para garantizar el b) Unidad de Trabajo Social.
cumplimiento del derecho a la información? c) Servicio de Admisión y Documentación
a) La Consejería competente en materia de Clínica.
sanidad d) Todos son
b) El Servicio de Salud 88) El paciente puede revocar libremente por
c) El Consejo Interterritorial del SNS escrito su consentimiento
d) La Dirección de cada centro, servicio o a) en cualquier momento
establecimiento sanitario. b) justo antes de la intervención
82) Según establece el art. 11 del real decreto c) por escrito
521/1987, de 15 de abril, sin perjuicio de la d) nunca
adaptación a las condiciones específicas de 89) No son funciones del servicio de admisión
cada hospital y a las necesidades del área de central:
salud, la documentación y archivo clínico, está a) Recepción de solicitudes y programación de
adscrita: los ingresos.
a) A la Gerencia del hospital b) Gestiona y asigna las camas para la ubicación
b) A la División médica del hospital definitiva y se recogen todos los datos
c) A la División de gestión y servicios generales necesarios para el ingreso.
d) A la División de enfermería del hospital c) Entrega de documentación informativa para
83) Conforme al art. 17 de la ley 41/2002, de 14 de el ingreso
noviembre, la obligación de conservar la d) Ninguna es
documentación clínica en condiciones que 90) Las funciones de admisión de hospitalización
garanticen su correcto mantenimiento y son:
seguridad corresponde a: a) Recepción de solicitudes y programación de
a) Los celadores los ingresos.
b) Al personal de gestión y servicios b) Gestiona y asigna las camas para la ubicación
c) Al centro sanitario definitiva y se recogen todos los datos
d) Auxiliares administrativos necesarios para el ingreso.
84) Es la unidad que regula los ingresos, traslados y c) Entrega de documentación informativa para
altas del área de hospitalización y de la Cirugía el ingreso
ambulatoria. d) Todas son
a) Admisión de urgencias 91) Las funciones de admisión de urgencias son:
b) admisión servicios centrales a) Primer punto para dar y recibir información
c) admisión de hospitalización en la atención a los usuarios del Servicio de
d) todas son correctas Urgencias.
85) Es la unidad de apoyo organizativo e b) Gestiona el transporte sanitario
informativo a la demanda de atención en el (ambulancias)
Servicio de Urgencias hospitalarias c) Entrega de documentación
a) Admisión de urgencias d) Todas son
b) admisión servicios centrales 92) Todo registro debería ser:
c) admisión de hospitalización a) Preciso
d) todas son correctas b) Objetivo

23
c) Completo las prestaciones de la atención sanitaria que

d) Todo lo anterior proporciona el SNS se facilitara a través de:
93) Documentos clínicos de uso hospitalario son a) El DNI
todos menos: b) La tarjeta Sanitaria individual.
a) historia medica c) El pasaporte
b) historia enfermería d) Todas son falsas.
c) petición de material de esterilización 100) La tarjeta sanitaria individual contendrá:
d) ninguna anterior (indicar la incorrecta)
94) Que no incluye la historia clínica: a) Código de identificación de la administración
a) hoja de ingreso sanitaria emisora de la tarjeta.
b) evolución de enfermería b) CIP-AUT
c) evolución medica c) Apellidos y nombre del médico de Atención
d) planilla de dietas Especializada
95) Los documentos clínicos para los que se d) CIP-SNS
establecen un conjunto mínimo de datos son
los siguientes:
a) Informe clínico de alta.
b) Informe clínico de consulta externa.
c) Informe clínico de urgencias.
d) todos son
96) Según la Ley de derechos y deberes en materia
de salud en C-LM, la información que se facilite
al paciente antes de recabar su consentimiento
será: (indicar la incorrecta)
a) Comprensible
b) Veraz y suficiente
c) Subjetiva.
d) Objetiva y adecuada al procedimiento
97) Según la Ley 5/2010, de 24 de junio, en cuanto
a los límites del consentimiento informado,
¿Cuál de las siguientes son situaciones de
excepción a la exigencia de consentimiento?
a) La existencia de riesgo grave para la salud
pública.
b) Las situaciones de urgencia que impliquen
un riesgo inmediato y grave para la salud
física o psíquica del paciente.
c) Cuando lo permita el paciente expresa o
tácitamente.
d) a) y b) son correctas.
98) En relación con la Tarjeta Sanitaria Individual,
indicar la incorrecta:
a) Será válida en todo el SNS.
b) Es un documento administrativo.
c) Es emitida por la Administración central y el
Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
(admón. Autonómica)
d) Su validez se restringe únicamente al
territorio nacional.
99) Según el artículo 57 de la Ley de Cohesión y
Calidad del SNS, el acceso de los ciudadanos a

24

25
PLANTILLA PARA RESPUESTAS DEL ALUMNO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
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41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

26
PLANTILLA DE RESPUESTAS CORREGIDAS

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B B C D D A D A D C
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
B D D D D D D D D C
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
D D D A A C D D B D
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
D D D D D A C B D A
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
B D B C D D C C B A
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
B A C B A C B D C D
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
D C A D B C C D C B
71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
C B B B C A A A C D
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
D A D B A B D A B D
91 92 93 94 95 96 97 98 99 100
D D C D D C D D B D

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1

Documentación Sanitaria Clínica Y No

DOCUMENTACIÓN SANITARIA | TCAE – RESUMEN 8

1. DOCUMENTACIÓN SANITARIA: CLÍNICA Y NO CLÍNICA 3

1.1. DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA 3

2. SISTEMAS DE INFORMACIÓN UTILIZADOS EN ATENCIÓN PRIMARIA Y ESPECIALIZADA 8

2.1. EL DERECHO DE INFORMACIÓN SANITARIA 8

3. SERVICIO DE ADMISIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO: FUNCIONAMIENTO 12

3.1. SERVICIO DE ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA 12

TEST DOCUMENTACIÓN CLÍNICA 16

PLANTILLA PARA RESPUESTAS DEL ALUMNO 25

“HAY MENOS BUROCRACIA Y MENOS DOGMATISMO EN EL INTENTO DE PERCIBIR LO

DOCUMENTACIÓN SANITARIA | TCAE – RESUMEN 8

1. DOCUMENTACIÓN SANITARIA: CLÍNICA Y NO CLÍNICA

Existen dos tipos de documentación sanitaria:

1.1. DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA

• Documentos clínicos de uso en Atención Primaria.

A - DOCUMENTOS CLÍNICOS DE USO EN ATENCIÓN PRIMARIA

• Impreso de solicitud de pruebas complementarias. Específicamente diseñados para vehiculizar

• Impreso de citación. Es el impreso que informa al paciente de su próxima

B -DOCUMENTOS CLÍNICOS DE USO HOSPITALARIO

DOCUMENTACIÓN SANITARIA | TCAE – RESUMEN 8

La Historia Clínica incluye a su vez toda una serie de documentos:

• Impresos de autorización. Ante la necesidad de realizar una prueba complementaria o un tratamiento

• Hojas operatorias. Hay tres tipos de hojas operatorias:

DOCUMENTACIÓN SANITARIA | TCAE – RESUMEN 8

Cuando un paciente acude al Hospital, al Servicio de Urgencias, independientemente de que posteriormente

1.2. DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA

1.3. CRITERIOS DE CUMPLIMENTACIÓN

• El tamaño de los impresos debe ser DIN A4.

DOCUMENTACIÓN SANITARIA | TCAE – RESUMEN 8

• Remitente: persona y unidad que lo tramita, cargo que desempeña y firma.

Un sistema de recuperación de la información archivada es el conjunto de medios disponibles para recuperar,

El Archivo central de Historias Clínicas es una base de datos y, además, es el

1.4. REGLAMENTO DE USO EN LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

Como base de datos en la que se recoge información confidencial de personas, el

• La propiedad de la documentación clínica depositada en los archivos.

• Los criterios seguidos para la asignación del número de la Historia Clínica.

• Normas de custodia del archivo.

DOCUMENTACIÓN SANITARIA | TCAE – RESUMEN 8

• Normas de conservación del archivo.

• Criterios para la identificación rápida de cada historia.

• Estructura de la Historia Clínica.

• Orden en que se encuentran los contenidos de la historia.

• Carácter confidencial de la historia.

• Funcionamiento del servicio de archivos.

• Funciones de la comisión de Historias Clínicas.

• Normas para el préstamo de documentación clínica.

1.5. UTILIDADES Y APLICACIONES DE LA GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN

• Completo: no se debe olvidar nada.

• Legible: porque facilita la lectura de los registros.

• Oportuno: anotar la información en el momento en que se produce la situación.

• Pacientes: número de urgencias recibidas, ingresos, tiempo de estancia en el hospital, consultas,

• Personal: plantilla, absentismo laboral, traslados, permisos, etc.

• Productividad: ratio persona/cama, intervenciones quirúrgicas/persona, etc.

DOCUMENTACIÓN SANITARIA | TCAE – RESUMEN 8

• Costes: coste del personal, consumo de material clínico y no clínico.

• Coste por proceso: urgencias, estancias, consultas, etc.

2. SISTEMAS DE INFORMACIÓN UTILIZADOS EN ATENCIÓN PRIMARIA Y

Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier

El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los

DERECHO A LA INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA