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Expediente clínico como Norma

y su trascendencia médico-legal
PIRÁMIDE DE LA NORMATIVIDAD MEXICANA

Constitución Política de los E. U. M.


Artículos 4º y 5º Constitucionales

Leyes Federales Leyes Generales Códigos Federales


Ley de Profesiones Códigos Civil y Penal
Ley General de Salud

Leyes Reglamentarias
Reglamentos de Atención Médica, de
Investigación en Salud, de Trasplantes, etc.

Normas Oficiales Mexicanas


NOM 004, NOM 024, NOM 040, etc

Normatividad de las Instituciones


OBLIGACIONES DEL PROFESIONAL

1. Medios

2. Seguridad

3. Resultados
Normativa sobre Expediente Clínico

Para la elaboración, integración y


uso del expediente clínico
Norma técnica
Agosto 1986 52

Del expediente
clínico
DOF 30 septiembre NOM 168
1999

Del expediente clínico NOM 004


DOF 30 noviembre
5
2012
OBJETIVO de NOMs Del Expediente Clínico

a. Sistematizar el manejo del


expediente clínico en
términos clínicos, jurídicos,
docentes y estadísticos.

b. Materialización del
derecho a la protección de
la salud.
DEFINICIÓN
Conjunto único de información y datos personales de
un paciente, que se integra dentro de todo tipo de
establecimiento para la atención médica, ya sea
público, social o privado, el cual, consta de
documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los
cuales, el personal de salud deberá hacer los registros,
anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la atención
médica del paciente, con apego a las disposiciones
jurídicas aplicables.
NOM-004 Del Expediente Clínico
Conjunto único de apego a
todo información y datos
establecimient disposicion
personales de un es jurídicas
o para paciente
atención aplicables
médica
público, social o
privado

documentos Personal
de salud
escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos, registros
magnéticos, anotaciones
electromagnéticos, ópticos, constancias
magneto-ópticos y de certificaciones
cualquier otra índole
OBJETIVOS del Expediente Clínico

1 Permite la comunicación adecuada


entre los profesionales de la salud

2 Dar continuidad al seguimiento

3 Mejorar la toma de decisiones

4 Aumentar la seguridad del paciente.


USOS Y PROPÓSITOS

 Registro clínico ordenado del paciente

 Enseñanza

 Investigación

 Evaluación de la calidad

 Documento administrativo

 Documento médico - legal (fecha, hora, firmas)

 Fuente de información estadística


USOS Y PROPÓSITOS
Tiene valor como prueba
Debe conservarse por un mínimo de 5 años
Contiene datos confidenciales y privados
“Datos personales sensibles”
Propiedad intelectual
ASPECTOS TÉCNICOS LEGALES

Propiedad de la institución
El paciente es titular de los datos
Obligatorio proporcionar información al
paciente y familiares
(Resumen Clínico).
Tipos de Expedientes

1. Consulta general

2. Consulta de especialidad

3. Urgencias

4. Hospitalización
CARACTERÍSTICAS DE LAS NOTAS MÉDICAS

Nombre de la institución
Identificación del paciente en cada hoja
Nombre completo y firma de los médicos
Lenguaje técnico médico sin abreviaturas
Fecha y hora de cada nota
Letra legible
Sin tachaduras o enmendaduras.
CONSULTA EXTERNA y ESPECIALIDAD

• Historia Clínica: interrogatorio y


exploración física

• Notas de evolución

• Notas de interconsulta

• Notas de referencia o traslado


URGENCIAS

• Nota inicial

• Notas de evolución

• Notas de referencia o traslado


Hospitalización

• Nota de ingreso.
• Historia Clínica.
• Notas de evolución.
• Notas de referencia o traslado.
• Nota preoperatoria
*reporte de la Lista de Verificación de la Cirugía
• Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico.
• Nota posoperatoria.
• Nota de egreso.
• Notas de enfermería.
• Notas de auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
DESVIACIONES MÁS FRECUENTES

Incompletos

Ilegibles
Sin fecha ni hora
Sin firma
Sin consentimiento informado
Notas incriminatorias
Estudio: 100 expedientes 2012-2013

99% incumplimiento = mala práctica

20% evidencia de acción/omisión enfermera


65% MP ministración medicamentos: omisión 57%, frecuencia 22%,
dosis 10%, nombre 11%
Registro de constantes vitales hasta 56%
Ministración soluciones 36%
Realización de procedimientos 29%
Identificación de necesidades 22%
Intervenciones de enfermería 21%
Respuesta a tratamiento y evolución 80%

Revista CONAMED. 2013; 18 Supl: S6-S16.


ASPECTOS TÉCNICOS LEGALES

Es obligatorio entregar a Autoridades en


casos legales:

Ministerio Público, Juzgados y


Tribunales

Comisiones Nacional y Estatales


de Arbitraje Médico
Expediente Clínico
El personal de salud deberá hacer:
 registros
 anotaciones
 constancias
 Certificaciones

correspondientes a su intervención en
la atención médica del paciente.
Registro de enfermería

Definición

Documentación donde queda recogida toda la


información sobre la actividad de enfermería,
referente a una persona concreta.
Registro de enfermería

Finalidades

 Asistencial: cuidados de máxima calidad.

 Académica: docencia, investigación y gestión.

Organizacional: Análisis, desarrollo y mejora


de los cuidados.

Legal, es un medio de prueba escrita


preconstituída de importancia vital.
Registro de enfermería

Cumplimiento

 49-74% cumplimiento general

 Deficiencias en los registros:

1. Omisión de nombre completo y firma del


personal de enfermería
2. Descripción del habitus exterior
3. Ministración de medicamentos.
NOM 004 SSA3 2012
9 DE LOS REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO
9.1 Hoja de enfermería.
 Deberá elaborarse por el personal en turno,
según la frecuencia establecida por las normas
internas del establecimiento y las órdenes del
médico y deberá contener como mínimo:
 9.1.1 Habitus exterior;
 9.1.2 Gráfica de signos vitales;
 9.1.3 Ministración de medicamentos, fecha,
hora, cantidad y vía prescrita;
 9.1.4 Procedimientos realizados; y
 9.1.5 Observaciones.
NOM 004 SSA3 2012
 5.9 Las notas médicas y reportes a que se
refiere esta norma deberán contener: nombre
completo del paciente, edad, sexo y en su caso,
número de cama o expediente.
 5.10 Todas las notas en el expediente clínico
deberán contener fecha, hora y nombre
completo de quien la elabora, así como la firma
autógrafa, electrónica o digital, según sea el
caso; estas dos últimas se sujetarán a las
disposiciones jurídicas aplicables.
LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DE LA
HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS DE
ENFERMERÍA IMSS (CLAVE: 2660-005-002)

1. Tintas

2. Registros según turno

3. La hoja debe de ser llenada


con:
1. Objetividad
2. Precisión y exactitud
3. Legibilidad y claridad
4. Simultaneidad

4. Lo que no se debe anotar.


MODELOS TEÓRICOS DE
REGISTROS DE ENFERMERÍA

a) Anotaciones narrativas
MODELOS TEÓRICOS
DE REGISTROS DE ENFERMERÍA

b) Anotaciones orientadas al problema


(SOAPIEF).

Incluye:
• Recolección de datos
• Identificación de respuestas del paciente
• Desarrollo del plan de cuidados y
• Evaluación de la consecución de los
objetivos.

Enfocada a los problemas del paciente.


MODELOS TEÓRICOS DE
REGISTROS DE ENFERMERÍA

S: Datos Subjetivos - sentimientos, síntomas y


preocupaciones del paciente
O: Datos objetivos - hallazgos sensoriales o
instrumentales durante la valoración
A: Análisis e interpretación de los datos - Real o
potencial, se incluye “relacionado con” para determinar
lo factores determinantes o condicionantes y el código
de diagnóstico de la NANDA.
P: plan de atención - Qué se va a hacer y su objetivo
I: intervención o ejecución - Descripción
E: Evaluación de los resultados esperados
F: Firma - Nombre y rúbrica del PE responsable.
MODELOS TEÓRICOS DE REGISTROS
DE ENFERMERÍA

c) Anotaciones focus: Método de organización


de las notas de enfermería y se estructuran en 3
categorías.

D: Datos subjetivos y objetivos.


A: Acción - intervención de enfermería
ejecutada.
R: Respuesta - reevaluación de la eficacia de las
intervenciones.
RECOMENDACIONES DE LA CONAMED
PARA LA ELABORACIÓN DE LOS
REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA

• Establecer una coordinación efectiva con el


equipo interprofesional de salud.
• Realizar los registros en forma: clara, legible,
veraz, oportuna y confiable.
• Utilizar terminología técnico-médica de usos y
aceptación universal.
• Elaborar y considerar a los registros clínicos
de enfermería como evidencia del cuidado.
Conviene escribir en el expediente cuales
son las limitantes:
• Realizar intervenciones quirúrgicas sin
el instrumental adecuado
• Condiciones deficientes en la
iluminación
• Falta de medicamentos
Cómo hacer los registros de enfermería

•Escribir en forma legible, exacta y


comprensible, registrar los cuidados,
observaciones y procedimientos en forma
oportuna.

•Anotar los medicamentos en la hoja


correspondiente, así como dosis, hora y vía de
administración.

•En caso de error, no tachar ni borrar, usar


método de TESTADO
Testado
NOTA DE EVOLUCIÓN
12-08.2009, 17:13 hrs. TA 110/70 mm Hg FR
20x’ femenino años
Paciente masculino de 46 con diagnóstico de
colecistitis aguda alitiásica, se realizaron Dr. Xavier
López, CG.
estudios preoperatorios con resultados 12-08-2009,
19:26 hrs.
normales. Queda en ayuno desde las 22 hrs.
para ingresar a quirófano a las 7:00 hrs.

Dr. Xavier López, C.G.


Artículo 56, fr 3ª Código de Procedimientos Civiles DF
Cómo hacer los registros de enfermería

 Informar siempre de las equivocaciones


registradas.

 Registrar la hora y firmar siempre con letra


clara, que se entienda su nombre cada que se
realice una anotación, inicial del nombre de
pila, apellido y seguido de la rúbrica.

 Al emplear palabras del paciente, escribir entre


comillas.
Cómo hacer los registros de enfermería

 Hacer las anotaciones en el momento de


realizar la actividad y no al finalizar el turno.
 Los procedimientos de rutina: baño, aseo de
unidad no es necesario registrarlos en las
notas de enfermería.
 Realizar nota de enfermería, consignando
las condiciones de salud del paciente y la
educación brindada.
Conclusiones
• registro clínico de las actividades
• control en la continuidad del cuidado
Médico • comunicación interprofesional

• derecho del paciente


• derecho del personal de salud
Jurídico • respaldo del trabajo en conjunto
• prueba escrita pre constituida

Los registros clínicos de enfermería


son evidencia del cuidado
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
 Meljem MJ, Pérez-Castro VJ, Soto AMO. Identificación de la
mala práctica de enfermería a partir de la queja médica. Rev
CONAMED 2013; 18 supl.1: S6-S16.
 Villeda L et al. Nivel de cumplimiento de la Norma Oficial
Mexicana 168-SSA1-1998 del expediente clínico, por el
personal de Enfermería de un Instituto Nacional de Salud.
Rev CONAMED 2010; 15 supl.1: 17-22.
 Mejia DN et al. Nivel de apego de los registros clínicos de
enfermería a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-
1998, del Expediente Clínico. Rev CONAMED. 2011; 16(1):4-
10.
 Iyer PW. Trece reglas para realizar unos registros que le
protejan legalmente. Nursing. 1992;10(3): 40-44.
 Iyer PW. Seis nuevas reglas para realizar unos registros que
le protejan legalmente. Nursing. 1992;10 (4):32-37.
Presentación descargable en:

http://www.slideshare.net/ssiconamed

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