FACULTAD DE SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA – Seccional Palmira

ENFERMERÍA IV – 2020 B
CUIDADO DE ENFERMERIA EN LA DETECCION PRECOZ DE LA
ENFERMEDAD - PROCEDIMIENTOS

MÓDULO 3.: HISTORIA CLINICA Y REGISTROS DE ENFERMERIA

HISTORIA CLÍNICA
INTRODUCCIÓN
Los registros de enfermería son actualmente más importantes que nunca, debido al
aumento de las situaciones médico-legales, frente a las cuales es indispensable contar
con un respaldo del trabajo realizado, respaldo que, idealmente, debe ser legible y
oportuno.. Estos registros se definen como la recopilación de datos del paciente,
relacionados con su salud y con su enfermedad. Contienen observaciones,
consideraciones, resultado de la valoración, diagnósticos de enfermería, planeación y
evaluación de los cuidados realizados.

Los registros deben ser legibles y de fácil acceso; deben favorecer la comunicación
entre los componentes del equipo de salud; y deben permitir que se les analice con fines
estadísticos y de investigación.

El buen registro es útil para el paciente, porque apoya, mantiene y mejora la calidad de la
atención clínica, que necesita una buena fuente de información del estado del paciente.
Es una fuente de evaluación para la toma de decisiones y un documento legal que
traduce los actos del equipo de salud y apoya la investigación.

OBJETIVO:

 Consignar en la historia clínica en forma concreta las acciones y resultados de los

cuidados de enfermería que garanticen la atención oportuna, efectiva y continúa al
usuario.

 Registrar concretamente las etapas del proceso de enfermería en lo relacionado a

valoración, planificación, ejecución y evaluación de las actividades que realiza el personal
de enfermería o el equipo de salud al usuario.

1. LA HISTORIA CLÍNICA

En Colombia, la historia clínica se encuentra reglamentada a través de la resolución 1995

de 1999 y modificada por la resolución 001715 de 2005; a continuación encontraran
los aspectos más relevantes de la resolución en mención; sin embargo para un mayor
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entendimiento del tema se hace necesario realizar una lectura completa y análisis de
dicha resolución.

Resolución 0839 de marzo de 2017 Establece la custodia, tiempo de retención,

conservación y disposición final de los expedientes de la Historia Clínica. Y el
procedimiento que deben adelantar las entidades del SGSSSS para el manejo de estas
en caso de liquidación.

2. DEFINICIÓN

“La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el

cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en
su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.” Art. 1 resolución 1995 de
1999.

3. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Art. 3. Resolución 1995 de 1999. “Las características básicas son:

Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos
científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de
fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico,
psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y
comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben

consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de
vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe
acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al
usuario.

Racionalidad científica: , es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento

y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en
forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las
condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se

necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
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Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica,

simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.”

4. GENERALIDADES

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,

enmendaduras, Intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada
anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma
del autor de la misma.” Art. 5. Resolución 1995 de 1999.

5. PROPÓSITOS.

 Evalúan todo el proceso de atención de forma continuada y permanente.

 Sirven de posible fuente para la puesta en marcha de proyectos y estudios de la
Calidad, costo-eficacia, efectividad y resultado de los cuidados en personas
hospitalizadas.
 Permiten la medición del costo de los servicios brindados por los enfermeros
 Facilitan el desarrollo de un lenguaje para comunicar las funciones singulares de
Enfermería.
 Permiten la articulación con los sistemas de clasificación de otros profesionales de
salud.
 Apoyan la planificación y organización adecuada de los recursos, el tiempo y los
servicios profesionales en general.
 Favorecen la continuidad de la atención dentro de la misma profesión.
 Se constituyen en fuente de información para la elaboración de los planes de
formación continuada y reciclaje profesional.
 Suministran información para la evaluación de protocolos de actuación.

6. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO

Art. 4. Resolución 1995 de 1999. Hace referencia a que personas del equipo de salud
tienen la obligación de realizar sus respectivas observaciones en la historia clínica de los
pacientes.

“Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un

usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y
resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características
señaladas en la presente resolución.”
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7. COMPONENTES

Art. 8 Resolución 1995 de 1999. “Son componentes de la historia clínica, la

identificación del usuario, los registros específicos y los anexos.

 IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO: Apellidos y nombres completos, estado civil,

documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono
del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono
y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de
vinculación.

 REGISTROS ESPECÍFICOS. Es el documento en el que se consignan los datos e

informes de un tipo determinado de atención. El prestador de servicios de salud debe
seleccionar para consignar la información de la atención en salud brindada al usuario, los
registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta, por
ejemplo:

 Hojas de evolución
 Hoja de órdenes médicas
 Hoja de formula médica
 Control de signos vitales.
 Control de LA y LE.
 Control de Medicamentos.
 Control de peso.
 Valoración Neurológica.
 Notas de Enfermería
 Kardex de Enfermería.
 Tarjeta de Medicamentos

 ANEXOS: Son los os documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico
y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales
como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado),
procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás
documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.

8. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

Art. 13. Resolución 1995 de 1999

La custodia de la historia clínica está a cargo del prestador de servicios de salud que
generó dicha historia durante la atención del paciente. El prestador podrá entregar copia
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de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los
efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.

9. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

Art. 14 Resolución 1995 de 1999

Pueden acceder a la información contenida en la historia clínica:

1. El usuario.
2. El Equipo de Salud.
3. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4. Las demás personas determinadas en la ley.

10. TIEMPO DE CONSERVACIÓN

Art. 15 de la resolución 1995 de 1999, modificado por el art. 2 de la resolución

001715 de 2005, modificado por la Resolución 839 de 2017 en su artículo 3 dice:

Retención y tiempos de conservación documental del expediente de la historia clínica. La

historia clínica debe retenerse y conservarse por el responsable de su custodia, por un
periodo mínimo de quince años, contados a partir de la fecha de la última atención. Los
cinco primeros años dicha retención y conservación se hará en el archivo de gestión y los
diez años siguientes en el archivo central. Para las historias clínicas de víctimas de
violaciones de derechos humanos o infracciones graves al Derecho Internacional
Humanitario, los términos de retención y conservación documental se duplicarán. Si al
momento de tener en custodia una historia clínica, esta llegare a formar parte de un
proceso relacionado con delitos de lesa humanidad, la conservación será permanente, lo
cual deberá garantizar la entidad a cuyo cargo se encuentre la custodia, utilizando para tal
fin los medios que considere necesarios.

Hay un proceso para las entidades pertenecientes al SGSSS, las cuales cumplidos los
términos anteriores deberán realizar entrega de las Historias Clínicas a los usuarios,
realizando dos publicaciones en diarios reconocidos para que estos las reclamen,
vencidos los términos procederán a realizar un acta de revisión de historias clínicas donde
se haya adelantado la valoración correspondiente, orientada a determinar si la
información contenida en las historias a eliminar posee o no valor secundario

Articulo 4 Parágrafo. Cuando de la valoración a que refiere el numeral 4.3 del presente
artículo, se identifiquen historias clínicas con valor secundario, estas deberán ser
conservadas de forma permanente y su transferencia deberá realizarse en los términos
que definan el Archivo General de la Nación y el Ministerio de Salud y Protección Social.
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Una vez realizada esta valoración de las historias Clínicas de acuerdo al artículo 5 de la
resolución 839 de 2017, existe un procedimiento final dependiendo del tipo de entidad
que realice la disposición final, dichas entidades son Las entidades públicas, Las
entidades privadas adelantarán el siguiente procedimiento, Los profesionales
independientes adelantarán el siguiente procedimiento, Las Entidades en Liquidación o a
liquidar.

Artículo 6°. Manejo de los expedientes de las historias clínicas en el proceso de

liquidación de una entidad o ante el cierre definitivo del servicio. Es decir que aún no
hayan cumplido el tiempo de retención deberán entregar las historia clínicas a los
usuarios, las que no sean recogidas por estos se entregaran a la Entidad de salud que
este afiliado el usuario y de no tener una entidad de salud se remitirá a la entidad distrital
o departamental de salud quien realizará la custodia final de la Historia Clínica de
acuerdo a esta resolución.

11. IMPORTANCIA Y REPERCUSIONES LEGALES DE LA HISTORIA

CLÍNICA

Partiendo de las anteriores definiciones, tenemos que la historia clínica es un documento

privado, sometido a reserva, donde se consignas los eventos de salud de los pacientes;
es por ello que la historia clínica reviste tanta importancia, pues es donde se han hecho
las diferentes anotaciones del Estado de salud del paciente, estas anotaciones deben ser
claras, precisas, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones; además el
diligenciamiento de la historia clínica no es facultativo, sino obligatorio y se convierte en
un elemento probatorio si bien no es el único, si es uno de los de mayor importancia. La
historia clínica está sometida a reserva; por consiguiente es obligación la guarda del
secreto profesional, de la información que se consignó y se conoció con ocasión de la
atención de salud al paciente.

La historia clínica se puede convertir en el mejor aliado o el peor enemigo del profesional
de la salud; ya que si la historia clínica es un acto idóneo, cumplirá con su función
probatoria, pero si esta se diligencia de manera negligente, se constituirá en un elemento
en contra del servicio prestado.

El incumplimiento de las obligaciones inherentes a la historia clínica conlleva a

varias responsabilidades como:

Responsabilidad Penal:

 Revelación de secreto
 Utilización de asunto sometido a secreto o reserva
 Falsedad en documentos
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 Destrucción, supresión y ocultamiento de documento público

 Divulgación y empleo de documentos reservados

Responsabilidad civil:

 En materia civil la culpa debe ser probada.

Responsabilidad administrativa:
 Art. 44 al 47 de la Ley 734 del 2002 Cód. Disciplinario Único
 Destitución e inhabilidad general
 Suspensión e inhabilidad.
 Suspensión
 Multa
 Amonestación escrita.

Por último, vale la pena recordar que la historia clínica es el principal documento, donde
se registra las condiciones de salud de los pacientes y las diferentes intervenciones de los
profesionales de la salud en la atención del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

 Enfermería médico-quirúrgica. Brunner y suddarth. 8ª Edition. EDT. Mac. Graw Hill.

 Resolución 0839 de marzo de 2017
 Carpenito, lynda. Planes de cuidado y Documentación en Enfermería. 1994.
 Páginas de ética profesional. N º 8. Tribunal Nacional de Enfermería
 Resolución 1995 de 1999. Por la cual se establecen normas para el manejo de la
historia clínica
 Resolución 1715 de 2005.Por la cual se modifica la resolución 1995 de 1999.
 Ley 266 de 1996. por la cual se reglamenta la profesión de enfermería en Colombia.
 Ley 911 de 2004. Por la cual se dictan disposiciones en materia de
responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de enfermería en Colombia.
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