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TEMA 2:
APLICACIÓN DE PROTOCOLOS DE ACOGIDA DEL PACIENTE
1. Introducción
2. Protocolos de citación, registro e identificación de pacientes.
3. Documentos clínicos. Tipos, aplicaciones y modelos.
4. Documentos no clínicos. Tipos, aplicaciones y modelos.
5. Documentación informativa sobre exploraciones y tratamientos. Cuestionario de
seguridad.
6. Consentimiento informado.
7. Ley de protección de datos.
8. Responsabilidad social y principios éticos. Código deontológico del técnico sanitario.
1.- INTRODUCCIÓN
El acceso rápido a una documentación clínica, que debe estar correctamente ordenada, es
imprescindible para una atención sanitaria de calidad. Además determinados documentos son exigibles
legalmente.
Documentación clínica: es aquella información del paciente donde se recoge los antecedentes biológicos de paciente y toda la 1
información que debe de conocer el profesional sanitario que le atiende
Documentación no clínica: se refiere a las actividades de gestión y de administraciones relacionadas con la asistencia a los
paciente
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Para poder atender todas las peticiones de atención asistencial disponemos de de agendas
para cada tipo de exploración o tratamiento. La citación del paciente consiste en asignar un día y
una hora en la agenda correspondiente, para poder realizar la atención asistencial. Por lo
anterior la citación traerá consigo:
Que el paciente reciba un documento donde se le informa del tipo de asistencia que se le
va a realizar, con todos los datos necesarios para ello.
Que desde el personal/departamento de programación se incluya en la agenda de trabajo
del profesional sanitario esa
misma actuación con los datos
correspondientes. C.S. IES Profesor Gonzalo Huesa
Consulta nº 5 Medicina Genera
Las citaciones a pacientes deben Federico García González
Fecha: 16/11/2015 Hora: 13:15 Orden: 34
hacerse entregándoles una hoja de Consulta de medicina familia
citación, en la que con carácter general Demanda Clínica
se le indica un teléfono de contacto por Usuario: ANA MARÍA PÉREZ FONTALBA
si surgen imprevistos y el paciente no Nº de S.S.: 411085889356 NUHSA: AN3569875188
puede asistir a la cita. La citación debe Firma y Sello Hora de Salida
tener todos los datos identificativos
necesarios. Número de Teléfono 958685588
1º.- Datos referentes al paciente: nombre y apellidos, edad [fecha de nacimiento], sexo,
código de identificación del paciente en el centro o número de historia clínica.
2º.- Datos de población: Dirección completa [ciudad, calle, número, provincia, código
postal teléfono e incluso correo electrónico]. Estos datos son imprescindibles para las citaciones
que no son inmediatas y su tratamiento incorrecto impide la asistencia sanitaria.
3º.- Datos económicos: están referidos al responsable del pago de la prestación.
Cuando el técnico en imagen para el diagnóstico atiende a un paciente este llega con un
volante de citación cuyos datos coinciden con los que aparecen en la agenda de trabajo [RIS]. El
técnico debe asegurarse de la correcta identificación del paciente, por ejemplo llamándolo por el
nombre y primer apellido y preguntándole el segundo apellido y la fecha de nacimiento.
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En centros de salud y hospitales hay personal administrativo que se encarga expresamente
del tema de las citaciones y las agendas, casi siempre usando aplicaciones informáticas. En las
empresas privadas, especialmente en los centros de radiodiagnóstico más pequeños, esta labor
puede ser desempeñada también por el técnico o por otro personal sanitario. Es por ello que el
técnico debe saber diseñar una agenda de trabajo, ya que una mala organización implicará:
tiempos muertos y con ello aumento de coste para el servicio y esperas no necesarias para los
pacientes.
Incluso en centros de muy poco volumen de trabajo ocurrirá que el técnico trabaje con
documentación no sanitaria, como por ejemplo la relativa a suministros comerciales o las
comunes a cualquier tipo de empresas.
Cuando hablamos de documentos clínicos nos referimos a los que tienen como función recopilar la
información asistencial generada en el proceso de atención de los problemas de salud de los pacientes.
Se trata de atenciones realizadas por profesionales clínicos y deben formar parte de la historia clínica.
La historia clínica es una secuencia estructurada de información, tanto del médico como del resto
de los profesionales, a lo largo del proceso de atención. Su estructura responde a una metodología
específica en el proceso de diagnóstico y tratamiento de los pacientes. Es imprescindible una ordenación
cronológica de la información.
Los aspectos básicos de la historia clínica [HC] vienen recogidos en la Ley 41/2002, reguladora de
la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y documentación
clínica. Existen distintos tipos de historia clínica siendo las de mayor importancia la HC hospitalaria y la HC
en atención primaria.
Cuando las HC se emplean con fines docentes o de investigación deben evitarse dos datos identificativos del paciente
La función principal de la historia clínica es asistencial ya que nos va a permitir el diagnóstico, el
correspondiente tratamiento y el seguimiento de la evolución del paciente. Pero la HC tiene otras funciones
que esquemáticamente son:
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Cada paciente debe tener una historia clínica única1 para ello es necesario un identificador que
evite confusiones y duplicidades. Este identificador casi siempre es numérico y en algunos caso se usa en
nº de tarjeta sanitaria individual, el DNI o combinaciones de número y letras (incluso fechas de nacimiento
e iniciales de nombres y apellidos).
El archivo de la historia clínica debe cumplir con unos requisitos de seguridad que hagan posible:
El acceso siempre que sea necesario de los profesionales que legalmente lo tengan.
Evitar el deterioro, extravío o destrucción.
Debe permitir la identificación de los profesionales concretos que intervienen en el
proceso sanitario. Esto es importante desde el punto de vista jurídico/legal
Se trata de un documento privado y confidencial amparado por la Ley Orgánica 15/1999
de Protección de Datos de Carácter Personal con la consideración de “especialmente
protegidos”. La confidencialidad es un derecho del paciente y es obligación del
personal sanitario que le atiende guardar el secreto profesional.
Hay dos tipo de historias clínicas
Cuando las HC se emplean con fines docentes o de investigación deben evitarse los datos
identificativos del paciente. Podemos hacer una distinción entre la historia clínica hospitalaria y la historia
clínica en atención primaria.
No todos estos documentos están en las HC, depende del tipo de asistencia recibida.
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Antes había una historia clínica por cada hospital o centro asistencial. Podían ser solicitadas de unos centros a otros. En la
actualidad en Andalucía, y gracias en parte a la informatización, se pueden consultar desde todos los centros sanitarios de la
comunidad y la elaboración de informes y documentos aportados por pacientes se ve relegado a cuando un paciente es
atendido por centros públicos y privados o cuando se recibe atención fuera de la comunidad autónoma. Se pretende que en el
futuro sea única a nivel nacional.
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Con respecto a trabajo del técnico en Imagen para el diagnóstico y medicina nuclear y el
técnico en radioterapia existen unos documentos específicos que con carácter son los siguientes:
Documento de simulación
Documentos clínicos específicos en un
Dosimetría
servicio de oncología radioterápica
Hoja de tratamiento
El documento primario podría ser una radiografía, pero en la actualidad suele ser la imagen digital
de la exploración. Todo documento primario debe contener la información básica: identificación del
paciente, fecha de realización, tipo de proyección de la exploración, símbolos de posición [D/I], edad .
Este documento lo elabora e informa el técnico y debe cumplir con los requisitos de calidad necesarios.
El documento de dosimetría resume las puertas de entrada de los haces de radioterapia, si se trata
de radioterapia externa, o la posición de las fuentes, en el caso de la braquiterapia. Aquí se identifica no
sólo los responsables médicos sino también al radiofísico.
La hoja de tratamiento es un registro en el que consta tipo de tratamiento y dosis que debe
administrarse. Aquí se incluyen fechas y dosis acumuladas. Suele ser una hoja digital y en ella queda
recogido todo el proceso radioterapéutico. Obviamente también debe tener todos los datos del paciente,
los técnicos y los médicos.
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Los documentos no clínicos son aquellos que tienen carácter organizativo, informativo o de
evaluación del servicio prestado. Son ejemplos de este tipo de documentos:
La hoja de citación: Tiene como finalidad informar al paciente sobre cuándo y dónde
se va a realizar una exploración o un tratamiento.
Hoja explicativa: puede acompañar a la hoja de citación, cuando es necesario que el
paciente colabore de una manera especial; por ejemplo tomando dieta especial,
ayunas, etc.
Encuesta de satisfacción del paciente, tiene como
función conocer como el paciente percibe la
atención recibida. Esto a veces no es paralelo a la
calidad según criterios clínicos. La encuesta con
frecuencia no la realizan los pacientes sino sus
familiares [menores de edad y personas de edad
avanzada]. El estudio estadístico de estas
encuestas permiten saber cómo nos relacionamos
con el paciente y estudiar opciones de mejora.
Las encuestas son documentación no clínica cuyos resultados cuyos resultados
tabulados se hacen públicos.
1. El paciente es informado sobre la prueba que se le va a realizar [en qué consiste, vías
de administración de productos sanitario si es necesario, posibles efectos secundarios,
etc.], sobre la preparación previa que puede necesitar esta prueba [dieta,
administración medicamento, venir desprovisto de metales, etc.]
2. Se indica al paciente que debe poner en conocimiento del técnico datos que pueden
condicionar la prueba: embarazo, alergia a algún producto químico, limitaciones físicas,
claustrofobia, etc.
Dado que esta información va a ser leída por el paciente debe estar escrita en lenguaje
sencillo y de fácil comprensión.
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6.- CONSENTIMIENTO INFORMADO.
2. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en
los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos
invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos e
inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
El consentimiento informado se debe solicitar con tiempo suficiente para que el paciente
pueda reflexionar y solicitar aclaración de cuantas dudas le puedan surgir. La excepción será la
urgencia vital.
El consentimiento informado es temporal y revocable, sin que sea necesario explicar la
causa, ni aportarlo por escrito.
Lo más frecuente es que información y consentimiento sean verbales. El documento escrito se
exige legalmente en las siguientes situaciones:
1. Intervenciones quirúrgicas.
2. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores.
3. Procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible
repercusión.
4. Procedimientos de carácter experimental.
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Si un paciente no acepta las actuaciones o tratamientos prescritos, se le ofrecerán
tratamientos alternativos, siempre y cuando existan y se practiquen en el centro médico en el que
es atendido.
El hecho de rechazar una prueba, un tratamiento o un procedimiento, no implica que usted
niega la posibilidad de cuidados. En este sentido es obligación de los profesionales que le
atiendan ofrecerle las mejores alternativas disponibles después de rechazar la opción planteada.
Existen excepciones a la necesidad de obtener el consentimiento informado.
Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública.
Cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho
corresponderá a sus familiares, tutor legal o personas indicadas previamente por el
usuario.
Cuando la urgencia no permita demoras por poder ocasionarse lesiones irreversibles o
existir peligro de fallecimiento.
Cuando así lo determine el dictamen de un juez.
Si el paciente renuncia a la información sobre su proceso.
Los datos de carácter personal están protegidos por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de
diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Esta Ley Orgánica tiene por objeto
garantizar y proteger, en lo que concierne al tratamiento de los datos personales, las libertades
públicas y los derechos fundamentales de las personas físicas, y especialmente de su honor e
intimidad personal y familiar.
La Ley Orgánica de Protección de Datos define dato de carácter personal como cualquier
información que identifique o haga identificable a una persona física. Así, el nombre y los
apellidos de un paciente son datos de carácter personal, al igual que su nº de D.N.I, su dirección
de correo electrónico, sus antecedente médicos, el tratamiento que se le realiza, sus facturas, etc.
porque todos estos datos aportan información sobre una persona física.
La Ley Orgánica de Protección de Datos afecta a toda organización, empresa o autónomo
que tenga, utilice o trate datos de carácter personal ya sea en soporte informatizado o en soporte
no automatizado. Por lo tanto, dicha ley afecta a todos los profesionales que operan en el sector
sanitario que desarrollen su actividad de manera individual, a las Clínicas, Hospitales e
Instituciones Sanitarias que con la incorporación de historiales clínicos para el ejercicio de su
profesión tienen en su poder datos relativos a la salud del paciente, datos médicos a los que les
será de aplicación las medidas de nivel alto de protección que recoge la normativa.
Los responsables, para cumplir con la Ley, deben observar estos principios y cumplir las
siguientes obligaciones:
PRINCIPIO DE CALIDAD DE LOS DATOS. Sólo se podrán recoger datos de los
pacientes cuando sean adecuados, pertinentes y no excesivos en relación con la
finalidad para la que se hayan obtenido.
PRINCIPIO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO. Se debe informar a los
pacientes de la existencia de un fichero , de la finalidad para la que sus datos son
recabados, de los destinatarios de la información, de la identidad y dirección del
responsable del fi chero y de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición.
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PRINCIPIO DE SEGURIDAD. Cuando se tratan datos de salud se deben cumplir las
medidas de seguridad de nivel alto, ya que se trata de datos especialmente protegidos.
PRINCIPIO DE CONFIDENCIALIDAD. El titular de un Hospital y sus empleados o
colaboradores que tengan acceso a los datos de carácter personal almacenados en las
historias clínicas están obligados al secreto profesional.
PRINCIPIO DE COMUNICACIÓN DE DATOS. Siempre que se prevea la comunicación
de datos a un tercero, se deberá informar al interesado y solicitar su consentimiento.
Los principios que quedan recogidos en el Código deontológico del Técnico en Imagen par el
diagnóstico son:
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2.1. Participa y apoya activamente las organizaciones científico-profesionales para el desarrollo de la
Tecnología Radiológica.
2.2. Actúa como representante de la profesión y los principios para los que fue creada.
2.3. Trabaja como defensor de los principios y procedimientos profesionales, tanto propios como ajenos,
dentro del sistema sanitario y cuidados de la salud.
3º EL TÉCNICO EN RADIOLOGÍA presta su servicio a los pacientes sin discriminación.
3.1. No muestra prejuicio por el sexo, raza, credo, religión.
3.2. Presta servicio sin atender al estatus social o económico.
3.3. Presta cuidados sin restricción por cualidades personales o naturaleza de la enfermedad.
4º: EL TÉCNICO EN RADIOLOGÍA practica la tecnología fundada en bases científicas.
4.1. Aplica los conocimientos y conceptos teóricos en el desarrollo de tareas apropiadas a la práctica.
4.2. Utiliza equipos y accesorios consecuentemente con el propósito para el cual ha sido designado.
4.3. Emplea procedimientos y técnicas de forma apropiada, eficiente y efectiva.
5º EL TÉCNICO EN RADIOLOGÍA ejercita la prudencia, la discreción y el juicio en la práctica de la
profesión.
5.1. Asume la responsabilidad por las decisiones profesionales.
5.2. Valora las situaciones y actos para la mejor atención al paciente.
6º EL TÉCNICO EN RADIOLOGÍA facilita al Médico Radiólogo la información pertinente relacionada con el
diagnóstico y tratamiento del paciente.
6.1. Se ajusta al hecho de que el diagnóstico y la interpretación están fuera del alcance para la profesión.
6.2. Actúa como colaborador para obtener información médica a través de la observación y comunicación,
para ayudar al médico Radiólogo y otros en el diagnóstico y tratamiento.
7º EL TÉCNICO EN RADIOLOGÍA es responsable de la protección al paciente, a sí mismo, a los demás
profesionales y al público en general, de la exposición a las radiaciones ionizantes innecesarias.
7.1. Lleva y trabaja el servicio, con competencia, habilidad y experiencia.
7.2. Utiliza el equipo y accesorios para limitar la radiación al área afectada del paciente.
7.3. Emplea técnicas y procedimientos para minimizar la exposición radiológica hacia sí mismo y los demás
miembros del equipo
8º EL TÉCNICO EN RADIOLOGÍA practica la conducta ética correspondiente a la profesión.
8.1. Protege el derecho del paciente a una atención radiológica de calidad.
8.2. Ofrece al público información relacionada con la profesión y sus funciones.
8.3. Apoya la profesión manteniendo y potenciando el nivel profesional.
9º EL TÉCNICO EN RADIOLOGÍA respeta las confidencias en el curso de la práctica profesional.
9.1. Protege los derechos de los pacientes a su intimidad.
9.2. Mantiene la información confidencial relacionada con los pacientes, colegas y asociados.
9.3. Revela la información confidencial solamente si es requerido por la Ley o para proteger el bienestar del
individuo o de la Comunidad.
10º EL TÉCNICO EN RADIOLOGÍA reconoce que la educación continuada es vital para el mantenimiento
y el avance científico de la profesión.
10.1. Participa como alumno en actividades de aprendizaje apropiadas a las áreas específicas de
responsabilidad, así como en el área de prácticas.
10.2. Comparte los conocimientos con otros profesionales.
10.3. Investiga
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