Lic.

Ximena Alarcon Rodriguez

EXPEDIENTE CLINICO

DEFINICIONES:

Registro, es la comunicación escrita de los hechos esenciales a fin de mantener una historia
continua de lo sucedido en un cierto periodo. Información, es comunicar datos a otro individuo (o
grupo de individuos) en forma escrita u oral. Las instituciones sanitarias se sirven para este
propósito el expediente clínico.

Expediente clínico: Es el conjunto de documentos escritos e iconográficos que constituyen el

historial clínico de una persona que ha recibido o recibe atención en un establecimiento de salud.
Su manejo debe ser escrupuloso porque en él se encuentran todos los datos que nos permiten
encarar de la mejor manera el estado de salud – enfermedad del paciente y su respectivo
tratamiento.

Consentimiento informado: Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin

presiones, que por necesidad diagnostica o terapéutica, se practique en su propio cuerpo algún
procedimiento clínico, laboratorial, imagenológico o instrumental, previa explicación clara de quien
lo tenga que practicar, con el fin de que el paciente sepa y comprenda como será realizado, y
cuáles son sus beneficios y eventuales riesgos y perjuicios, a más de obtener respuesta a sus
inquietudes.

Documento iconográfico: Es todo aquel documento del expediente clínico que muestra una
imagen, dígase gráfica, dibujo, fotografía, radiografía, tomografía, ecografía, gammagrafía o lamina
histopatológica.

Documento escrito: Es todo aquel documento escrito del expediente clínico, ya sea manualmente
o mediante cualquier recurso técnico.

CONDICIONES BASICAS DEL EXPEDIENTE CLINICO:

1. Veracidad.

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2. Carácter científico.
3. Integridad.
4. Sujeción a la norma.
5. Secuencialidad.
6. Disponibilidad.
7. Exclusividad.
8. Unicidad.
9. Codificación.

FINALIDADES DEL EXPEDIENTE CLÍNICO:

1. Asistencial, que permite el registro y monitoreo del proceso de atención y los

procedimientos aplicados.
2. Docencia, por constituirse en un instrumento de enseñanza para la capacitación de RRHH
en salud.
3. Investigación, por contener información que proporciona datos para la programación,
control y evaluación epidemiológica de enfermedades prevalentes o para el estudio e
información de condiciones patológicas especiales e infrecuentes.
4. Gestión y planificación de recursos, por constituirse en el registro único de las actividades
asistenciales realizadas por los miembros del equipo de salud, que participan en la
prestación de servicios a los clientes y los recursos que emplean.
5. Información, porque proporciona datos para la aplicación y cumplimiento de as multiples
finalidades que tiene, a más de ser parte sustancial de Sistema Nacional de Información en
Salud (SNIS) y del sistema de referencia, resolución y contra referencia dentro del
funcionamiento de las redes de servicio.
6. Administración, porque aporta datos imprescindibles para el manejo administrativo
financiero y no financiero de las instituciones, los subsectores prestadores de servicios y el
propio Sistema de salud
7. Jurídica legal, por constituirse en un documento de evidencia primaria sobre lo acontecido
con el paciente y las actuaciones y responsabilidades del establecimiento y el personal que
tomo parte en su atención.
8. Control de calidad asistencial, porque a través del expediente clínico se puede verificar el
cumplimiento a las normas y protocolos que se enmarcan en la calidad de atención.
9. Comunicación, porque a través de los registros que contiene, se logra un intercambio
comunicacional de opiniones y experiencias del persona de salud que participa en la
atención del cliente

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TIPOS DE EXPEDIENTE CLINICO:

1. Expediente clínico de hospitalización. Es aquel que incluye todos los documentos

relacionados con la enfermedad del cliente en el proceso de hospitalización, al cual se
agregan los documentos del alta, una vez que se cumple la misma.
2. Expediente clínico de consulta externa. Es aquel que incluye todos los documentos
relacionados con la enfermedad del cliente en el proceso de consulta externa realizado en
el establecimiento.
3. Expediente clínico de emergencia. Es aquel que incluye todos los documentos
relacionados con la atención y hospitalización del cliente, por el tiempo que permaneció
internado en el servicio o unidad de emergencias del establecimiento. Incorpora la
documentación referida al alta, referencia a otro servicio de internación (ya sea del propio
establecimiento o de otro) y el certificado de defunción en caso de fallecimiento del cliente.

CONTENIDO DEL EXPEDIENTE CLINICO:

1. Contenido general.- El expediente clínico integra dos partes: asistencial y administrativa.

El contenido asistencial incluye todos los documentos referidos al proceso de salud -

enfermedad de la persona, durante la consulta, hospitalización y seguimiento ambulatorio,
avalados por quienes participan en su atención.

El contenido administrativo proporciona datos generales que permiten identificar en forma

sencilla a cada paciente. Estos datos son: número de expediente clínico, fecha de ingreso,
hora, nombre, ocupación, edad, fecha y lugar de nacimiento, sexo, raza, lugar de
procedencia, domicilio, teléfono (fijo o móvil) datos de los padres, familiar o persona
responsable, seguro médico (si lo tuviese), servicio o unidad de hospitalización y numero
de cama. Datos que se ven reflejados en la ficha de ingreso. Además, incorpora
documentos (formularios administrativos).

2. Contenido específico.- El contenido específico del expediente clínico e desagrega en

documentos individuales, lo que otorga a cada uno de ellos, importancia y significación
propia. Estos documentos son:

o Papeleta de internación.
o Nota de internación.
o Historia clínica.
o Consentimiento informado.

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o Informes de exámenes complementarios.

o Notas de evolución.
o Notas de indicaciones médicas.
o Interconsultas.
o Notas de informe profesional.
o Documentos quirúrgicos:
 Protocolo quirúrgico.
 Registro quirúrgico.
o Documentos de anestesiología:
 Nota pre – anestésica.
 Protocolo de procedimiento de anestesia.
 Nota de recuperación de anestesia.
o Documentos de enfermería
 Cuadro térmico.
 Notas de evolución o reporte de enfermería
 Notas de registro de tratamientos de enfermería.
 Notas de soluciones parenterales de enfermería.
 Kárdex de enfermería.
o Epicrisis.

3. Contenido adicional.- El expediente clínico incorpora otros documentos adicionales que

pueden o no existir de acuerdo a circunstancias propias de cada caso. dichos documentos
son:
a. Nota de referencia, resolución y contra referencia.
b. Protocolo de autopsia.
c. Certificado de defunción.
d. Informe de auditoría médica.
e. Nota de alta voluntaria.
f. Autorización de salida temporal.
g. Certificado médico.
h. Formularios o fichas de programas específicos.
i. Ficha de trabajo social.
j. Recetas.

DOCUMENTACIÓN EN ENFERMERIA.-

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Definición.- Los registros de enfermería antes llamados notas de enfermería corresponden al

informe de la evolución secuencial de hechos secuenciales que le ocurren al paciente las 24 horas
del día e incluye disposiciones y decisiones tomadas
por la enfermera y las respuestas humanas del
paciente emanadas de las acciones de enfermería.

Son documentos legales y formales, escritos o

impresos que se consideran como indicador del
desempeño de las enfermeras profesionales,
respecto a la evolución del cuidado que se brinda a
la persona, familia y comunidad.

Finalidad de los registros de enfermería.- es la comunicación del proceso de atención de

enfermería (PAE) a todo el equipo de enfermería y equipo de salud; así como el almacenamiento
de datos importantes del paciente en la historia clínica.

Utilidad de los registros de enfermería.-

 Aporta al personal de enfermería y al equipo de salud en general en la toma de decisiones

respecto al estado de salud del paciente.
 Es además un documento legal, que puede ser consultado en un proceso judicial.
 Sirve para realizar estudios de investigación, recogiendo datos estadísticos.
 Sirve como información para los estudiantes de enfermería.
 Sirve para el control económico.
 Evalúa la calidad de la atención de enfermería

Normas para la documentación en enfermería.-

 Los pacientes recibirían cuidados de enfermería, basados en la valoración.

 Esta valoración tomara en cuenta factores biofísicos, psicosociales, ambientales y
educativos.
 Los cuidados de enfermería se basaran en diagnósticos NANDA
 Tanto el paciente como los familiares deberán recibir educación para la salud en su estadía
en el servicio hospitalario
 Las historias clínicas incluirán documentación del proceso de atención de enfermería inicial
y revaloración.
 Los registros de enfermería se basaran en normas establecidas por el SOAPIE.

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USO DE COLORES EN ENFERMERIA: El uso de colores en los registros de enfermería, obedece

a las normas de cada institución, en general decimos que:

 Azul: turno mañana.

 Verde o negro: turno tarde.
 Rojo: tuno noche.

REPORTE DE ENFERMERIA: Es un informe que se realiza a través de la comunicación verbal al

finalizar el turno; que consiste en la exposición sobre todos los acontecimientos sucedidos durante
el turno en el cliente.

Su finalidad es:

 Garantizar la continuidad del cuidado

 Mejorar la calidad de la atención de los usuarios,
 Los progresos y aspectos de los cuales se deben estar pendientes y que deben ser
vigilados en el cuidado de los enfermemos del servicio.
 Incluye todos los aspectos obtenidos en la ronda, es decir proporcionará a los asistentes
información objetiva sobre los sucesos ocurridos durante el turno.

Un reporte completo contiene:

 Orden céfalo-caudal
 Problemas presentados por el enfermo
 Medidas aplicadas
 Resultados obtenidos

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 Pendientes
 Incluye información sobre presencia y permeabilidad de sondas, catéteres; condición de
heridas y apósitos, vendajes
 Cuidados
 Medicamentos administrados
 Órdenes médicas
 Plan de cuidados
 Evolución del paciente
 Intervenciones quirúrgicas y otros procedimientos médicos
 Terapias (y horarios de las mismas)
 Horarios de alimentación (y en su caso el tipo de alimentación dada)

Normas para los registros de enfermería. -

 Debe ser objetiva, descriptiva, el personal de enfermería ve, oye, huele y siente. Por
ejemplo, “respiración de 14 rpm, regulares, con sonidos respiratorios limpios y bilaterales”.
 No usar: bueno, adecuado, regular, o malo; ya que son palabras ambiguas que difieren de
persona a persona; evitar el uso de deducciones. Por ejemplo: come poco, en cambio
anotar: come solo e arroz, deja el pollo, el postre y el pan en la bandeja.
 Debe ser subjetiva: el registro debe contener la información obtenida del interrogatorio y
que solo es apreciada por la persona o paciente. Por ejemplo: paciente refiere “tengo dolor
abdominal”
 Debe ser fiable, la información debe ser exacta. Por ejemplo: herida abdominal de 6 cm de
longitud, sin signos de infección. Lo cual es más exacta y descriptiva que gran herida
abdominal está cicatrizando bien.
 Evitar el uso de abreviaturas, ya que se confunden. Por ejemplo: OD (ojo derecho, once
daily, omoplato derecho)
 Usar ortografía correcta y letra legible, se recomienda usar letra imprenta.
 Deberá incluir procedimientos y observaciones de otro personal del equipo de salud. Por
ejemplo: “curación realizada por Dr. Meléndez”.
 Debe terminar el registro con la firma y sello y la identificación de la enfermera encargada
del registro.
 Debe ser concisa, breve y evitar palabras innecesarias.
 Debe ser actualizada, debe corresponder al turno del día registrado. Tener especial
cuidado en: signos vitales, administración de medicamentos y tratamiento, pruebas
diagnósticas, exámenes complementarios, cirugías; admisión, traslado, alta, fallecimiento;
tratamiento de emergencias.

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 Respetar la confidencialidad, la cual está respaldada legal y éticamente.

 Colores para el reporte según turno: azul = turno mañana, negro = turno tarde; rojo = turno
noche
 El reporte no debe contener enmiendas, ni borrones, ni tachaduras. Por tanto: no usar
borrador, liquid paper.
 No dejar espacios entre un registro y otro.

EJEMPLO: REPORTE DE ENFERMERÍA

AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES Nº DE HISTORIA CLINICA Nº DE CASO

Pérez López Juan 151091 - PLJ ………………
FECHA Y DESCRIPCION DE SINTOMAS Y
PROCEDIMIENTO FIRMA
HORA OBSERVACIONES
Paciente Masculino que ingresa al
Ingreso a emergencias
servicio de emergencias en
7/01/2019
camilla, en compañía de familiares;
04:20
en mal estado general,
inconsciente. A la inspección: piel y
mucosas deshidratadas, levemente
pálidas, al control de signos vitales:
FC= 96 lpm, FR= 24 rpm, Tª = 36
ºC, PA = 80/50 mmmHg. SaO2 =
80%.
Solución Ringer Normal Se inicia carga hídrica a goteo
1000 cc EV continuo.
Se inicia oxigenoterapia por
Oxigenoterapia
mascarilla facial a 5 L x1
Es valorado por Dr. Torrez quien
4:21 Valoración medica
solicita laboratorios de urgencia
Realizado por personal de
4:25 Toma de muestra sanguínea
laboratorio
Glicemia: 300mg/dl. Dr. Torrez
Revaloración con resultados indica rescate con insulina
4:40
cristalina y se decide su internación
a piso de medicina interna
Se administra según esquema
internacional e indicaciones
Insulina cristalina 8 UI SC
médicas. Paciente recobra la
conciencia.
Paciente es trasladado en camilla,
en compañía de personal de salud
y familiares; al momento con
solución venosa en curso,
Traslado a piso de medicina consciente, levemente
5:00
interna desorientado; lleva medicación
solicitada por médico de guardia y Lic. Ximena
documentación completa de Alarcón
historia clínica. MP: A –
1535
5:00 Ingreso a piso de medicina Paciente que ingresa al servicio en
interna camilla en compañía de familiares,

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consciente, desorientado, con

solución venosa en curso.
Se toma muestra por personal de
06:00 Glicemia
laboratorio (220 mg/dl)
Se administra rescate con insulina
Insulina cristalina 4 UI SC cristalina según esquema
internacional.
Se realiza procedimientos,
Arreglo de unidad y confort paciente colabora con los
06:30
del paciente procedimientos, se deja unidad
limpia y ordenada.
Paciente queda en su unidad, en
regular estado general; con vía
periférica permeable, con aporte de
07:00 Cambio de turno
oxigeno por puntas nasales a 3Lx1 Lic. Maria
(SaO2=86%) bajo cuidado de turno Jose Mamani
entrante MP: M - 4852
Paciente que se encuentra en su
unidad, en posición semifowler,
con sueño superficial, orientado en
las tres esferas mentales no refiere
07:00 Valoración de enfermería molestias. A la inspección piel y
mucosas levemente deshidratadas,
levemente pálidas, con venoclisis
en curso, estable dentro su cuadro
clínico.
07:30 Control de signos vitales Dentro de parámetros normales
Se administra tratamiento vía oral
según indicaciones médicas.
Tratamiento
Tratamiento es tolerado, no se
observan reacciones adversas.
Paciente se sirve su desayuno sin
08:00 Desayuno
ayuda, termina toda la ración.
Realizada por Dr. Castel y equipo
09:00 Visita medica
de salud
Recibe dieta para diabético termina
12:00 Dieta
toda la ración
13:00 Control de signos vitales Dentro de parámetros normales
Durante el turno paciente en
regular estado general, orientado
en las tres esferas mentales, recibe
15:00 Control de enfermería
visita de familiares, no refiere
molestias; se realiza movilización
pasiva de extremidades.
16:00 Te Recibe con buena tolerancia oral
Se administra hipoglucemiantes
según indicaciones médicas, y sin
17:30 Tratamiento
signos ni síntomas de reacciones
adversas
18:00 Dieta Se sirve cena con agrado
Dentro de parámetros normales,
19:30 Control de signos vitales paciente colabora con el
procedimiento
Realizado por personal de
20:00 Control de glicemia
laboratorio (180 mg/dl)

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Se administra rescate con insulina

20:30 Insulina cristalina 2 UI
según esquema internacional.
Paciente durante el turno descansa
con sueño profundo, no refiere
24:00 Control de enfermería
molestias, queda de control en su
unidad
Se toma muestra por personal de
06:00 Glicemia
laboratorio (140 mg/dl)
Se realiza procedimientos,
Arreglo de unidad y confort paciente colabora con los
06:30
del paciente procedimientos, se deja unidad
limpia y ordenada.
Paciente queda en su unidad, en
regular estado general; con vía Lic. Lourdes
07:00 Cambio de turno
periférica permeable, bajo cuidado Mamani
de turno entrante MP: M - 5652

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REPORTE CON SOAPIE:

Definición.- es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y

necesidades de la persona, así como las intervenciones, observaciones y evaluaciones que realiza
la enfermera.

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Debe ser ordenado en el siguiente orden:

o S = Subjetivo
o O = Objetivo
o A = Análisis o diagnostico
o P = Plan u objetivo del plan
o I = Intervención
o E = Evaluación o resultado esperado

S Significa datos subjetivos, se obtiene de la entrevista.

O Significa datos objetivos, se obtiene de la observación (examen físico cefalo - caudal)
A Significa análisis, o diagnóstico, puede ser real, de riesgo, bienestar y de disposición,
siempre va el r/c para determinar los factores determinantes o condicionantes, va el código
diagnóstico de la NANDA.
P Significa planificación, se registra el objetivo de la planificación
I Significa intervención, se registra la acción/acciones relizadas en el ppaciente
E Significa evaluación o resultado esperado, se registra en tiempo presente.
Concluye con el sello y firma de la enfermera que atendió al paciente.

EJEMPLOS DE REGISTROS DE ENFERMERIA CON SOAPIE:

Ejemplo 1.

S: Refiere sentirse débil y decaído: “He bajado peso estos días”.

O: Peso 60 Kg, Talla 1,85 m, presenta vómitos, piel deshidratada, ojos hundidos; paciente portador
de yeyunostomia.

A: Déficit de volumen de líquidos r/c vómitos e ingesta suficiente de nutrientes e/p piel
deshidratada

Desequilibrio nutricional por defecto r/c insuficiente ingesta de nutrientes (yeyunostomia) y

presencia de vómitos e/p pérdida de peso (60 Kg). Talla 1.85 m

P: Paciente normalizara el equilibrio nutricional con el apoyo del equipo de salud en 15 días.

Paciente aumentara la ingesta de nutrientes.

Paciente disminuirá los vómitos con el apoyo del equipo de salud en 5 días.

I:

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- Ofrecer alimentos nutritivos por vía enteral en pequeñas cantidades cada 3 horas
- Valorar el estado de hidratación diariamente.
- Controlar los vómitos según la hora alimentaria.
- Controlar yeyunostomia en cada turno.
- Controlar el peso diario.
- Administrar medicación (antieméticos) diarios.
- Coordinar con la nutricionista diariamente.

E:

- Paciente recibe la alimentación fraccionada y los tolera moderadamente.

- Se observa disminución de los vómitos

**Nota:** En este caso es solo evolución, porque aún no paso los 15 días, pero si se cumple la
meta del tiempo se debe realizar la evaluación de la siguiente manera:

E:

- Juicio clínico: Objetivo parcialmente alcanzado.

Informe: La paciente subió 5 Kg en 15 días.

- Juicio clínico: Objetivo parcialmente alcanzado.

Informe: La paciente tolera y aumenta gradualmente su ingesta alimentaria.

- Juicio clínico: Objetivo alcanzado.

Informe: La paciente no presenta vómitos.

Firma y sello

Ejemplo 2.

S: La paciente refiere: “me dan en el desayuno una taza de leche, un pan, una porción de papaya`;
en el almuerzo, un plato de arroz más sopa”

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O: A la entrevista se observa un vaso de papaya a medio consumir en el velador a horas 5:30 pm.
Al examen físico se observa miembros inferiores y superiores adelgazados, tejido celular
subcutáneo escaso, ligera palidez.

Según exámenes de laboratorios: hematocrito: 37,48%, peso actual: 53 kilogramos y talla 1.70 m.
según la historia clínica tiene indicado una dieta para diabético con 1800 calorías de volumen total.

A: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad del organismo para
metabolizar y utilizar correctamente la glucosa y los nutrientes.

P: La paciente será capaz de consumir e ingerir cantidades promedio de carbohidratos, proteínas,

grasas y calorías.

I: Coordinar con nutrición, para equilibrar el régimen dietético según requerimientos. Evitar comer
fuera de hora.

E: Peso actual de 65 Kg, talla de 1.70 m.

Firma y sello

Ejemplo 3.

S: Paciente inconsciente

O: Tubo endotraqueal, secreciones bronquiales, auscultación de sonidos respiratorios adventicios,

secreciones audibles en la vía aérea.

A: 0031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c presencia de tubo endotraqueal e/p secreciones
bronquiales.

P: Mantener las vías aéreas permeables.

I: (3160) Aspiración de las vías aéreas. (3310) Destete de la ventilación mecánica. (3180) Manejo
de las vías aéreas artificiales.

E: (0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. Limpia.

Firma y sello

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Ejemplo 4.

S: (Estado de alteración de la conciencia)

O: Se observa facies álgida, presenta quejidos.

A: 0031 Dolor agudo r/c lesión de piel y tejidos secundario a trauma físico e/p facies álgida.

P: NOC: Objetivos o resultados esperados: Control del dolor

Indicadores Escala de Likert

o Frecuencia del dolor ( )

o Expresiones orales del dolor ( )
o Expresiones faciales del dolor ( )
o Inquietud ( )

I: NIC: Manejo del dolor

o Acu presión.
o Apoyo emocional.
o Cambio de posición.
o Manejo ambiental: confort.
o Terapia de relajación simple.
o Aplicación de calor o frio

NIC: Manejo de la medicación

o Administración de medicación: todas las vías

E: NOC: Evaluación de los resultados esperados: Control del dolor

Indicadores Escala de Likert

o Frecuencia del dolor ( )

o Expresiones orales del dolor ( )
o Expresiones faciales del dolor ( )
o Inquietud ( )

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BIBLIOGRAFIA

1. Cortez, G.; Castillo, F. (2012). Guía para elaborar NANDA, NIC, NOC. Perú, editorial
RODMAS.
2. Bravo, M. (2016). Guía metodológica del PAE, Taxonomías NANDA, NIC, NOC. Perú,
editorial “Grafica Jesus”.
3. Ministerio de Salud y Deportes. INASES (2008). Norma técnica para el Expediente Clinico.
Bolivia.

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