AUTOR: JORGE ANDRÉS CASTRO FLORES

COLECISTITIS AGUDA

LA COLECISTITIS AGUDA CONSTITUYE EL SÍNDROME CLÍNICO CARACTERIZADO POR LA INFLAMACIÓN

DE LA PARED VESICULAR QUE SE MANIFIESTA POR DOLOR ABDOMINAL, SENSIBILIDAD Y DOLOR
EN EL HIPOCONDRIO DERECHO, MÁS MANIFESTACIONES DE SRIS

ETIOLOGIA DE LA COLECISTITIS AGUDA

LA LITIASIS VESICULAR CONDICIONA LA CAUSA MÁS COMÚN 85-90% COLELITIASIS

LA COLECISTITIS ALITIASICA ES DE ETIOLOGIA ISQUÉMICA
CAUSANDO INFARTO EN UN SEGMENTO DE LA VESICULA CON
MAYOR RIESGO DE PERFORACIÓN Y PERITONITIS. ES FRECUENTE EN 10-15% COLECISTITIS ALITIÁSICA
PACIENTES POSTQUIRURGICOS CARDIACOS, PACIENTES EN UCI,
PACIENTES CON NPT, QUEMADOS O CON CHOQUE SÉPTICO.

CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO DE LA COLECISTITIS AGUDA

EL CUADRO COMÚN INICIA DESPUÉS DE UN COLICO BILIAR POSTERIOR A COMIDA COPIOSA GRASOSA

 SIGNO DE MURPHY: SUSPENSIÓN DE LA INSPIRACIÓN AL COMPRIMIR EL HIPOCONDRIO DERECHO

 MASA EN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO (SIGNO DE COURVOISIER)
 DOLOR EN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
 RESISTENCIA MUSCULAR EN CSD
 NAUSEA Y VÓMITO

¿CUÁNDO PENSAR EN UNA COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA

VESICULA PALPABLE FIEBRE MAYOR DE 39°C ESCALOFRIOS INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TOKIO GUIDELINES 2013 PARA COLECISTITIS

1. SIGNOS LOCALES DE INFLAMACIÓN: SIGNO
DE MURPHY O
MASA/DOLOR/SENSIBILIDAD A CSD
2. SIGNOS SISTÉMICOS DE INFLAMACIÓN:
FIEBRE, ELEVACIÓN DE PCR O
LEUCOCITOSIS
3. HALLAZGOS DE IMÁGENES
CARACTERÍSTICOS CON COLECISTITIS
AGUDA: POR US, TAC, GAMMAGRAFIA
SOSPECHA: UNO I + DOS II
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: UNO I + DOS II + TRES
III

DE LOS PACIENTES CON COLELITIASIS SOLO UN 10 A 20% HARÁN COLECISTITIS LITIÁSICA

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CLASIFICACION DE LA COLECISTITIS AGUDA

GRADO I O LEVE

GRADO II O
MODERADA

GRADO III O
GRAVE

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LA COLECISTITIS AGUDA

NO EXISTEN PRUEBAS DE LABORATORIO ESPECÍFICAS PARA LA COLECISTITIS AGUDA

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SE TRATA DE CALCULAR EL PORCENTAJE DE VACIAMIENTO; SI ESTE ES MENOR
PRUEBA DE BOYDEN
DE 60% ES INDICACIÓN DE PRUEBA POSITIVA

ULTRASONIDO ABDOMINAL S98% E80% GAMMAGRAFIA VESICULAR HIDA S97% E99%

PRUEBA MÁS SENSIBLE Y NO INVASIVA DE ELECCION
PROPORCIONA DATOS INDIRECTOS DE COLECISTITIS
 ENGROSAMIENTO DE LA PARED (> O =5MM)
 LIQUIDO PERIVESICULAR
 SIGNO DE MURPHY ULTRASONOGRAFICO
POSITIVO
 ALARGAMIENTO VESICULAR >80X40CM
 LITO ENCARCELADO
 IMAGEN DE DOBLE RIEL
 SIGNO DE WES (INFLAMACIÓN PARED + LITOS +
SOMBRA ACUSTICA)
 GAS EN PARED VESICULAR (ENFISEMATOSA)
PRUEBA MÁS ESPECÍFICA
PROPORCIONA DATOS DIRECTOS DE COLECISTITIS
SE SOLICITAN CUANDO LA CLÍNICA Y LA ECOGRAFÍA
NO SON CONCLUYENTES.
TIENE 98% DE SENSIBILIDAD para el diagnóstico de
colecistitis aguda al NO MOSTRAR CAPTACIÓN DEL
MATERIAL RADIACTIVO POR LA VESÍCULA; su costo y
disponibilidad limitan su uso.
GAMMAGRAFIA EN COLECISTITIS NO MUESTRA
CAPTACIÓN

LA ECOGRAFÍA ES LA PRUEBA QUE SE INDICARÁ EN PRIMER LUGAR ANTE LA SOSPECHA DE COLECISTITIS AGUDA.
SI NO ES CONCLUYENTE, ESTÁ INDICADA LA GAMMAGRAFÍA CON HIDA, QUE ES LA TÉCNICA DIAGNÓSTICA MÁS
ESPECÍFICA.

CLASIFICACION Y TRATAMIENTO EN BASE A GRAVEDAD DE LA COLECISTITIS

ESQUEMA ANTIBIOTICO DE LA COLECISTITIS
COLECISTITIS GRADO I UN ANTIBIÓTICO FLUOROQUINOLONAS + CEFALOSPORINAS 2NDA ORALES
PIPERA-TAZO, AMPI-SULBACTAM (Penicilinas de amplio espectro)
COLECISTITIS GRADO II DOS ANTIBIÓTICOS
o CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIÓN
CEFALOSPORINAS DE TERCERA Y CUARTA GENERACIÓN.
COLECISTITIS GRADO III DOS ANTIBIÓTICOS CEFEPIME, CEFTAZIDIMA, + CARBAPENÉMICOS (ERTAPENEM,
IMIPENEM O MEROPENEM)
LA GPC RECOMIENDA AGREGAR METRONIDAZOL CUANDO SE DETECTA O SE PRESENCIAN ANAEROBIOS
SE DEBE ENVIAR CULTIVO BILIAR EN TODOS LOS CASOS, EXCEPTO EN COLECISTITIS LEVE.

SE PREFIERE UNA COLECISTECTOMÍA TEMPRANA Y DE LA SELECCIÓN ADECUADA DE LA TÉCNICA DE LA CIRUGÍA.

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MANEJO QUIRURGICO DE LA COLECISTITIS AGUDALA C

COLELITIASIS ASINTOMÁTICA NO REQUIERE TRATAMIENTO A MENOS QUE SEAN:

LITOS >2CM
PRESENCIA DE COMORBILIDADES COMO DIABETES POR RIESGO DE COMPLICACIONES
ANEMIA FALCIFORME
CALCIFICACIÓN VESICULAR POR RIESGO DE VESICULA EN PORCELANA

COLECISTITIS GRADO I COLECISTECTOMÍA TEMPRANA LAPAROSCÓPICA

COLECISTECTOMÍA TEMPRANA POR LAPAROSCOPIA, PERO DEPENDE DE LA
INFLAMACIÓN GRAVE DE LA VESÍCULA QUE HAGA DIFÍCIL EL ABORDAJE, SINO
ABIERTA.
COLECISTITIS GRADO II
Si el paciente tiene inflamación grave o difícil. Se recomienda DRENAJE TEMPRANO O
PRECOZ QUIRÚRGICO O PERCUTÁNEO POR US EN PACIENTES NO APTOS Y SE
RECOMIENDA POSPONER LA CIRUGÍA HASTA QUE LA INFLAMACIÓN DISMINUYA.
MANEJO DE LA FALLA ORGÁNICA URGENTE EN LA UCI
COLECISTITIS GRADO III Se realizará abierta y cuando las condiciones generales del paciente mejoren. PRIMERO
TRATAR LA FALLA ORGANICA Y EL DRENAJE DE LA VESÍCULA.

SI EL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE ES MUY MALO, SE PRACTICA COLECISTOSTOMÍA GUIADA POR ECOGRAFÍA.

Hay que tener en cuenta dos entidades poco frecuentes de colecistitis que precisan de intervención quirúrgica urgente:
COLECISTITIS ENFISEMATOSA: GAS EN LA PARED VESICULAR DEBIDO A
INFECCIÓN POR ANAEROBIOS PRODUCTORES DE GAS (EJ. CLOSTRIDIUM
PERFRINGENS). ES FRECUENTE EN DIABÉTICOS Y PROGRESA A SEPSIS
GRAVE.

COLECISTITIS XANTOGRANULOMATOSA: ES EL ENGROSAMIENTO

XANTOGRANULOMATOSO DE LA PARED POR INCREMENTO DE LA
PRESIÓN POR LITOS Y RUPTURA DE LOS SENOS DE ROKITANSKY-ACHOFF,
ESTO PROVOCA INFILTRACIÓN DE BILIS A LA PARED Y FORMACIÓN DE
GRANULOMAS DE MACRÓFAGOS.

DEFINICIONES GENERALES

VESÍCULA CON LÍQUIDO INTERSTICIAL Y DILATACIÓN CAPILAR Y

COLECISTITIS EDEMATOSA: (2-4 DÍAS).
COLECISTITIS NECROTIZANTE: (3-5 DÍAS).
LINFÁTICA. PARED VESICULAR EDEMATIZADA.
VESÍCULA CON EDEMA Y ÁREAS DE HEMORRAGIA Y
NECROSIS SUPERFICIAL. HAY OBSTRUCCIÓN DE FLUJO VASCULAR
POR AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRALUMINAL.

PARED VESICULAR CON INFILTRACIÓN POR LEUCOCITOS,

COLECISTITIS SUPURATIVA: (7-10 DÍAS) ENGROSAMIENTO DE LA PARED POR PROLIFERACIÓN FIBROSA,
ABSCESOS INTRAMULARES Y PERICOLECÍSTICOS.

SE REALIZARÁ MANEJO QX URGENTE EN HIDRO/PIOCOLECISTO, COLECISTITIS AILITIASICA Y ENFISEMATOSA

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COMPLICACIONES DE LA COLELITIASIS
PERFORACIÓN VESICULAR: Es el resultado de la isquemia y
necrosis de la pared vesicular. LOCALIZADA O LIBRE O
FISTULIZANTE A VISCERA HUECA
PERITONITIS BILIAR: Entrada de bilis a la cavidad
peritoneal por fuga biliar, que puede ser provocada por
distintas causas (ej. perforación, trauma o fuga
postoperatoria). LAPAROTOMIA DE URGENCIA
ABSCESO PERICOLECÍSTICO: MASA PALPABLE por
contención de la perforación de la vesícula biliar por los
tejidos circundantes con la formación de un absceso.
ABSCESO: FIEBRE + LEUCOS >15,000 + MASA PALPABLE
FÍSTULA BILIAR COLECISTOENTÉRICA: Fístula entre la
vesícula y el duodeno o colon posterior a un episodio de
colecistitis aguda usualmente debida a la erosión de un lito
grande a través de la pared. LA MIGRACIÓN DEL LITO
PUEDE PROVOCAR OBSTRUCCIÓN INTESTINAL O ÍLEO
BILIAR, EN LA VÁLVULA ILEOCECAL.
SINDROME DE MIRIZZI: Fistula Colecistocoledocal.

ILEO BILIAR

LA MIGRACIÓN DEL LITO PUEDE PROVOCAR OBSTRUCCIÓN

INTESTINAL O ÍLEO BILIAR, EN LA VÁLVULA ILEOCECAL.

SE MANIFIESTA CLINICAMENTE COMO UN CUADRO DE

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL, SE TOMA RADIOGRAFIA DE
ABDOMEN Y SE OBSERVA LA TRIADA DE RIEGLER SECUNDARIA A
ILEO INTESTINAL CAUSADO POR LITO EN LA LUZ ENTÉRICA.

TRIADA DE RIGLER PARA ILEO BILIAR

1. LITO EN INTESTINO DELGADO
2. AEROBILIA
3. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

PPAL COMPLICACION DE LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA: LESIÓN DEL CONDUCTO BILIAR (<1%)

SEGUIDO DE LESION INTESTINAL Y POSTERIORMENTE DE LESIÓN HEPÁTICA

CRITERIOS PARA CX LAPAROSCÓPICA: EDAD MENOR <60 AÑOS, ASA <II, US RECIENTE, PFH normales e IMC<35
EN EMBARAZO SINO MEJORAN CON EL TRATAMIENTO CONSERVADOR, COLE X LAPE DESPUES DEL 2NDO TRIMESTRE
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ABORDAJE PACIENTE CON COLECISTITIS AGUDA Y COLELITIASIS

COLECISTITIS ENFISEMATOSA
SE ASOCIA A UN INCREMENTO DE RIESGO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS POR EL
TRASTORNO DE INMUNIDAD CELULAR Y FUNCIÓN FAGOCITARIA teniendo infecciones por patógenos como:
 CANDIDA ALBICANS
 CLOSTRIDIUM WELCHII
 CLOSTRIDIUM PERFRINGENS

EN LA RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN SE OBSERVA PRESENCIA DE AIRE VESICULAR FORMANDO UN ANILLO GASEOSO.

TRATAMIENTO COLECISTITIS ENFISEMATOSA: ANTIBIOTICOTERAPIA Y CORRECCIÓN QUIRURGICA INMEDIATA