AUTOR: JORGE ANDRÉS CASTRO FLORES

ARTRITIS SÉPTICA
GENERALIDADES DE ARTRITIS SÉPTICA
Proceso que generalmente afecta CADERA Y RODILLA con graves secuelas.
 NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS Y ADULTOS MAYORES DE 65 AÑOS son los picos de edad frecuentes

FISIOPATOLOGÍA. La mayoría de los casos de AS se producen a partir de la

siembra hematógena de microorganismos en la sinovial. Las endotoxinas
bacterianas en el espacio articular inducen liberación de citocinas, migración
leucocitaria y destrucción de la matriz del cartílago articular. En el caso de la
cadera y del hombro, a este efecto hay que unir la lesión producida por el
colapso vascular debido al aumento de la presión intra-articular por acúmulo de
pus. Finalmente las articulaciones pueden infectarse a partir de heridas
penetrantes, artroscopias o inyección intra-articular de medicamentos

ETIOLOGIA DE LA ARTRITIS SÉPTICA

 Staphylococcus aureus SARM es la bacteria más frecuentemente
aislada en un 70%.
 Neisseria Gonorrhoae es una bacteria frecuente en pacientes
jóvenes sexualmente activos y afección >1 articulación.
 Streptococcus viridans y K. kingae + Enterobacterias
presentes en RN y lactantes menores de 3 meses
 Steptococcus y Enterobacterias además de que estos mismos
representan principalmente infecciones en articulaciones nativas
en adultos.
EL RETRASO DE INICIO DE ANTIBIOTICOS PUEDE OCASIONAR
PERDIDA SUBCONDRAL Y DISFUNCION ARTICULAR CRÓNICA

LA ARTRITIS SÉPTICA DEBE CONSIDERARSE COMO UNA URGENCIA MÉDICA Y QUIRURGICA

EPIDEMIOLOGIA DE LA ARTRITIS SÉPTICA

50% DE LOS CASOS DE A.S. SE PRESENTAN EN MENORES DE 5 AÑOS Y EN UN 25% EN MENORES DE 2 AÑOS

LA RODILLA ES EL LUGAR MÁS AFECTADO DE LA ARTRITIS SÉPTICA SEGUIDO DE LA CADERA EN SEGUNDO LUGAR

VIA HEMATOGENA ES LA MÁS FRECUENTE, TAMBIEN EXISTE POR INOCULACIÓN O POR CONTIGUIDAD
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80% DE LAS ARTRITIS SÉPTICAS SON MONOARTICULARES MIENTRAS QUE UN 20% SON OLIGOARTICULARES
FACTORES DE RIESGO PARA ARTRITIS SÉPTICA
 Edad >80 años o menores de 5 años
 Presencia de diabetes mellitus o A.R. (4x)
 Desnutrición
 Prótesis de cadera o rodilla
 Antecedente de cirugía articular < 3 meses
 Antecedente de inyección intraarticular
 Infecciones previas de la piel o tejidos blandos
 Uso de drogas endovenosas
 Sepsis
 Infección por VIH (independiente de CD4s)

60% DE LOS CASOS DE ARTRITIS SÉPTICA YA TENÍAN AFECCIÓN PREVIA DE LA ARTICULACIÓN

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MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ARTRITIS SÉPTICA
CUADRO CLINICO DE ARTRITIS SÉPTICA
FACTORES DE RIESGO ANTECEDENTE DE PRÓTESIS
FIEBRE Y MAL DOLOR, EDEMA Y RESTRICCIÓN AL
CON ANTECEDENTE DE DE CADERA O RODILLA O
ESTADO DERRAME RANGO
ENFERMEDAD USO DE DROGAS
GENERAL ARTICULAR ARTICULAR
ARTICULAR INTRAVENOSAS

DIAGNOSTICO DE ARTRITIS SEPTICA

LEUCOCITOSIS POR ARRIBA DE 12,000 / MM3 + VSG SUPERIOR A 20 MM/H Y PCR MAYOR A 20 MG/DL

TOMAR HEMOCULTIVO EN TODOS LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE ARTRITIS SÉPTICA

LA ARTROCENTÉSIS DIAGNÓSTICA ES ESENCIAL Y ES POSITIVA SI Más de 50,000 células/ mm3 con >90% PMN

CELULARIDAD Y BIOQUIMICO DEL LÍQUIDO SINOVIAL

Leucocitos <2,000/mm3 No datos de Artritis séptica
Leucocitos 2,000-50,000/mm3 Procesos inflamatorios de enfermedades articulares
Leucocitos >50,000/mm3 90% PMN Diagnóstico de Artritis séptica
 TINCIÓN DE GRAM (+) puede ser POSITIVA EN >50% DE LOS CASOS
 Concentración de GLUCOSA <50% de la GLUCOSA SÉRICA apoya a AS.

PCR VALORA RESPUESTA AL ANTIBIÓTICO Y RIESGO COMPLICACIONES NORMALIZANDOSE EN 7-10 DÍAS

EN TODO CASO DE ARTRITIS SÉPTICA, SOLICITAR VALORACION DE TYO PARA DRENAJE ARTICULAR

DIAGNOSTICO POR IMAGEN DE LA ARTRITIS SÉPTICA

NO HAY DATOS PATOGNOMÓNICOS EN LOS ESTUDIOS DE IMAGEN

RADIOGRAFÍA: ES EL ESTUDIO INICIAL DE ELECCIÓN. OJO INICIAL. No el

estándar de oro, no el de elección, no sean brutos.
ULTRASONIDO ARTICULAR DETECTA EL DERRAME ARTICULAR (95% DE
LOS CASOS): GROSOR >5mm DE LA CÁPSULA ARTICULAR
ULTRASONIDO ES UN ESTUDIO MUY SENSIBLE EN ETAPAS TEMPRANAS
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EJEMPLOS DE RADIOGRAFÍAS CON ARTRITIS SÉPTICA (AUMENTO DEL ESPACIO ARTICULAR POR ACUMULACION)

DATOS DE A.S.R.X: DISMINUCIÓN O AUMENTO DEL ESPACIO ARTICULAR, DESMINERALIZACION SUBCONDRAL

BORRAMIENTO E IRREGULARIDAD DEL CONTORNO ARTICULAR Y DESTRUCCIÓN PROGRESIVA DE LAS SUPERFICIES
EN LACTANTES CON ARTRITIS SEPTICA DE LA CADERA: DISCREPANCIA >5MM DE SEPARACION ACETABULOFEMORAL
SI SOSPECHAMOS INFECCIÓN OSTEOARTICULAR Y NO SE ENCUENTRA SITIO DE INFECCIÓN: GAMMAGRAFÍA TC99

RESONANCIA MAGNÉTICA EN LA ARTRITIS SÉPTICA (EROSIONES Y EDEMA OSEO)

REALIZAR RESONANCIA MAGNÉTICA EN CASO DE EVOLUCIÓN NO FAVORABLE O SOSPECHA DE COMPLICACIONES

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA ARTRITIS SÉPTICA ES CEFUROXIME EN MAYORES DE 5 AÑOS Y ADULTOS

MENORES DE 3 MESES MENORES DE DOS AÑOS SEPTICEMIA GRAVE O DROGAS IV O CATETERES

Vancomicina + CEFOTAXIMA EN F.R.

DICLOXACILINA +
DICLOXACILINA + Además de esperar resultado de cultivo eligiendo el
CEFOTAXIMA +
CEFOTAXIMA antibiótico con el espectro más reducido
AMINOGLUCÓSIDO
Clindamicina, Linezolid o Vancomicina
Un curso de 4 días de DEXAMETASONA a 0.15mg/kg cada 6hrs al inicio del tratamiento antimicrobiano en niños con
AS, es seguro y permite una mejoría clínica más rápida así como acortamiento de la duración de la hospitalización.
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ANTE CONFIRMACIÓN DE SARM: INICIAR RIFAMPICINA O VANCOMICINA CON UN BETALACTÁMICO

NO RETRASAR EL INICIO DEL ANTIBIÓTICO INTRAVENOSO MÁS ALLA DE 6 A 12 HORAS

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO (ARTROTOMÍA EVACUADORA-ARTROCENTÉSIS)

 TODOS LOS LACTANTES Y RN CON ARTRITIS SÉPTICA PARA DESCOMPRESIÓN ARTICULAR
 No hay respuesta satisfactoria en >2 artrocentésis para la evacuación del material purulento.
 Persistencia de derrame articular después de 2 artrocentésis
 Sospecha de infección o sepsis grave
 PARÁMETROS INFLAMATORIOS MUY ALTOS DE PCR Y VSG
 VSG >25mm/hr AL INGRESO HOSPITALARIO
 Presencia de material denso y organizado (pseudomembranas)
 Patógenos virulentos como SARM

RECIEN NACIDOS Y LACTANTES CON ARTRITIS SÉPTICA SE DEBE HACER ARTROTOMÍA

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ARTRITIS SÉPTICA NO GONOCOCCICA (75-80%) ARTRITIS SÉPTICA GONOCOCCICA (20-25%)

AFECTA MÁS A PERSONAS MAYORES SIENDO
FRECUENTEMENTE (80%) MONOARTICULAR. CON
LIQUIDO SINOVIAL (+++). STAPH.AUREUS ES EL
MÁS FRECUENTE SEGUIDO DE S.PYOGENES.
5 A 25% EL STAPH.AUREUS ES SARM.
OTROS COMO LOS GRAM NEGATIVOS Y
ENTEROBACTERIAS TAMBIÉN SON FRECUENTES EN
ADULTOS.
USUALMENTE EN JOVENES PREVIAMENTE
SANOS Y SEXUALMENTE ACTIVOS. TIENEN
PREVIAMENTE UN PATRÓN DE MIALGIAS,
ARTRALGIAS.
SI SE SOSPECHA, DEBE TOMARSE MUESTRA
DE CULTIVO DE URETRA, RECTO, FARINGE.

H. INFLUENZAE EN LOS NIÑOS ES FRECUENTE

ENFERMEDAD DE LYME: ARTRITIS SEPTICA + ARTRALGIAS Y ERITEMA MIGRATORIOS
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REALIZAR INTERVENCIÓN LO MÁS URGENTE POSIBLE PUES EL 50% PUEDEN QUEDAR CON SECUELAS

ARTRITIS SÉPTICA ASOCIADA A PROTESIS ARTICULAR

OCURREN EN EL 1% DE LOS CASOS FRECUENTEMENTE POR STAPH CGN Y STAPH AUREUS
SI OCURRE EN MENOS DE 3 MESES ES TEMPRANA, SI ES DE 3-24 MESES ES MEDIATA Y >24 MESES ES TARDÍA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INTRAVENOSO Y ASEOS POR 6 SEMANAS COMO TRATAMIENTO INICIAL
REALIZAR RETIRO DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS SI NO RESPONDE A TRATAMIENTO INICIAL
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OSTEOMIELITIS
CLASIFICACION DE LA OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELITIS AGUDA OSTEOMIELITIS SUBAGUDA OSTEMIELITIS CRÓNICA OSTEOMIELITIS RESIDUAL
MENOS DE 2 SEMANAS ENTRE 2-4 SEMANAS MÁS DE 4 SEMANAS ETAPA DE SECUELAS
ETIOLOGIA MÁS FRECUENTE: Se considera el Sthapylococcus aureus como el AGENTE CAUSAL MÁS FRECUENTE DE
OSTEOMIELITIS considerando los patógenos más frecuentes por grupos etarios en la ARTRITIS SÉPTICA.

LACTANTE NIÑO ADULTO

DOLOR LOCALIZADO QUE AUMENTA
PSEUDOPARÁLISIS DE LA
LIMITACIÓN A LA MOVILIDAD A LA MOVILIZACIÓN
EXTREMIDAD
ARTICULAR AUMENTO DE VOLUMEN
AUSENCIA DE FIEBRE
FIEBRE ERITEMA, HIPERTERMIA
IRRITABILIDAD
DOLOR ARTICULAR FIEBRE
CONTRACTURA Y DOLOR MUSCULAR
INCAPACIDAD FUNCIONAL
PRIMARIA CUANDO HAY IMPLANTACIÓN DIRECTA DE BACTERIAS, SECUNDARIA POR VIA HEMATÓGENA/LINFÁTICA
DIAGNOSTICO DE LA OSTEMIELITIS

EL ESTUDIO INICIAL DE PRIMERA LINEA PARA LA OSTEOMIELITIS ES LA RADIOGRAFÍA

A PARTIR DEL SEPTIMO DIA LAS LESIONES DE LA OSTEOMIELITIS PUEDEN SER:
 ELEVACIÓN DEL PERIOSTIO
 LISIS
 ESCLEROSIS
 REDUCCIÓN DE LA DENSIDAD OSEA
EL ESTUDIO DE ELECCIÓN PARA EL DIAGNOSTICO
DE OSTEOMIELITIS ES LA RESONANCIA
MAGNÉTICA PUES MUESTRA CAMBIOS OSEOS EN
ETAPAS TEMPRANAS DE LESION, PERO EL ESTUDIO
INICIAL ES LA RADIOGRAFIA (DATOS TARDIOS)
LA RADIOGRAFÍA NO CONFIRMA EL DIAGNOSTICO, NI LO DESCARTA
ELEVACIÓN DE VSG Y PCR EN LA OSTEOMIELITIS
LA VSG AUMENTA ENTRE LOS PRIMEROS 1 A 5 DÍAS DE LA INFECCIÓN Y PCR PICO EN LAS PRIMERAS 24 HORAS
SE DEBE TOMAR VSG SEMANAL HASTA LA NORMALIZACION Y REFERIR SI NO HAY MEJORIA CLINICA EN 7 DIAS

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA OSTEOMIELITIS CON DURACIÓN DE 7 A 14 DIAS INTRAVENOSO

MENORES DE 1 MESES A 5 ANOS MAYORES DE 5 ANOS ARTRITIS SÉPTICA O SEPTICEMIA GRAVE POR SARM

DICLOXACILINA + Vancomicina + Rifampicina

DICLOXACILINA +
Además de esperar resultado de cultivo eligiendo el
CEFUROXIMA O
CEFALOTINA antibiótico con el espectro más reducido
PENICILINA G
Clindamicina, Linezolid o Vancomicina
EL TRATAMIENTO VIA ORAL DEBE TENER UNA DURACIÓN DE 2 MESES POSTERIOR AL CAMBIO INTRAVENOSO
ANTE CONFIRMACIÓN DE SARM: INICIAR RIFAMPICINA O VANCOMICINA CON UN BETALACTÁMICO
INDICAR TX QUIRURGICO CON PERSISTENCIA FIEBRE, INFLAMACI[ON Y DESPUES DE TERAPIA CON AB
SI NO MEJORA EN 7 DÍAS POSTERIOR AL INICIO DEL TRATAMIENTO, REFERIR A VALORACIÓN POR TYO