QUEMADURAS

MANEJO INICIAL Y
DERIVACION
Guias AUGE 2016

Dr. Gonzalo Gutierrez

Pediatra-Intensivista.
gogutierrez@utalca.cl
 QUEMADURAS EN PEDIATRIA

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos,

debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos
u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío),
químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones
que van desde un simple eritema transitorio hasta la
destrucción total de las estructuras.
“LESIÓN PROVOCADA
LA ESTABILIZACIÓN GENERALMENTE
DEL PACIENTE GRANPOR UN AGENTE
QUEMADO FÍSICODEL
ES TAREA QUEMEDICO
PRODUCE
DE O
CONDUCE
URGENCIASCALOR, DESTRUYENDO LA PIEL PARCIAL O TOTALMENTE”
 QUEMADURAS EN PEDIATRIA
Se requiere de un tratamiento prehospitalario efectivo,
transporte adecuado, reanimación eficiente, sostén de
funciones vitales y reparación de la cubierta cutánea
En Chile, la tasa de mortalidad específica por quemaduras
muestra una tendencia significativa al descenso. (4,5x100 mil
Hab)

Los daños derivados de las quemaduras representan la tercera

causa de hospitalización y muerte por trauma en los niños
chilenos.

Liquidos calientes à ppal agente causal (2011 Coaniquem)

Incidencia mayor en varones 52% y grupo etario 0-4 años
64,5%.
 QUEMADURAS EN PEDIATRIA
Las principales causas de muerte, a su ingreso a los
servicios de salud, son el SHOCK HIPOVOLÉMICO y
el COMPROMISO AGUDO RESPIRATORIO originado
por inhalación de humo (productos incompletos de
combustión a menudo asociados a exposición de
monóxido de carbono).
El Gran Quemado: riesgo vital
La sobrevida va a depender de un tto pre-
hospitalario efectivo, transporte oportuno,
reanimación exitosa y reparación de la cubierta
cutánea
 EN UNA QUEMADURA HAY UN PROCESO
INFLAMATORIO

Tiene por lo menos cinco fases diferentes y sucesivas :

1.-Liberación de histamina desde los mastocitos que
produce una corta vasodilatación.
2.-Activación del sistema calicreína-quinina lo cual
produce: dolor, vasodilatación y migración leucocitaria.
3.-Activación de la cascada de ácido araquidónico.
4.-Alteración del sistema de coagulación y fibrinolisis.
5.- Extravasación de leucocitos.
SRIS EN EL PACIENTE QUEMADO

Radicales libres
Activación del complemento
Sistema de quininas
Aminas vasoactivas
Factor activador plaquetario
Citoquinas
Metabolitos del ácido araquidónico
Exotoxinas y bacterias
 CONSECUENCIAS FISIOPATOLÓGICAS

Cardiovascular:
Pérdida importante de plasma y agua del espacio
intravascular, que puede conducir a shock.
Algunas pérdidas de líquidos ocurren no sólo en el tejido
quemado si no en el tejido normal si la quemadura
excede de un 20%.
Pacientes con 50% de SCQ pueden perder 1/3 de su
volumen sanguíneo en las siguientes 3 - 4 horas.
 CONSECUENCIAS FISIOPATOLÓGICAS

Respiratorio:
La quemadura de vía aérea superior produce edema y
obstrucción de rápida evolución.
El máximo edema ocurre a las 24 horas subsiguientes.
Se produce efecto torniquete cuando hay quemaduras
circunferenciales alrededor del tórax; produciendo
efecto restrictivo sobre el pulmón.
Distrés respiratorio. Bronconeumonía
Aumento de la producción de CO2
CONSECUENCIAS FISIOPATOLÓGICAS

Renal
1. Oliguria Pre renal como consecuencia de
hipovolemia y shock.
2. Necrosis tubular aguda como respuesta a:
a) Mioglobinuria (quemaduras extensas).
b) Hemoglobinuria ( hemólisis )
c) SRIS.
d) Sépsis
 CONSECUENCIAS
Metabólico:
FISIOPATOLÓGICAS
Metabólico
Masiva respuesta de estrés caracterizado por:
Estado hiperdinámico asociado con requerimiento aumentado de O2 y
CO2.
Aumento de catecolaminas plasmáticas, cortisol, HC
El cortisol se eleva hasta 10 veces lo normal llegando a un nivel
máximo al segundo día.
Estado hipermetabólico con intolerancia a la glucosa y
neoglucogénesis.
Aumento de HAD: retención hídrica y posible hiponatremia
 Inmunológico
CONSECUENCIAS
FISIOPATOLÓGICAS

Inmunológico
El 75% de las muertes se producen por infección
debido a disminución de inmunoglobulinas,
síntesis inadecuada.
Fuga desde los vasos
Catabolismo aumentado.
 ALTERACIONES SISTEMICAS

RENAL
ACIDOSIS
GASTROINTESTINAL
DEPÓSITO DE Hb
ULCERAS DE CURLING
NEFRITIS INTERSTICIAL
GASTRITIS EROSIVA
OLIGURIA
ÍLEO PARALÍTICO
IRA
 ALTERACIONES SISTEMICAS
INMUNOLÓGICO:
COAGULACIÓN: NEUTRÓFILOS
ALTERACIÓN P T – P T T CÉLULAS T ASESINAS
FIBRINÓGENO, FACTOR V – VII
SRE Y COMPLEMENTO
CID
 ALTERACIONES SISTEMICAS

SNC:
EDEMA
CEREBRAL
HOMEOSTASIA
HIPOPERFUSÌON
DESHIDRATACIÓN
DEGENERACIÓN
NEURONAL ACIDÒSIS

GLASGOW OLIGURIA
ALTERNANTE ALTERACIÓN
ENCEFALOPATÍA ELECTROLÍTICA
 ALTERACIONES SISTEMICAS

METABOLICO:
HEMATOLÓGICO:
HIPERGLICEMIA.
TROMBOCITOPENIA
ICTERICIA.
LEUCOPENIA.
↑TRANSAMINASAS
ANEMIA.
↑CORTISOL
PLASMATICO
BALANCE N2 NEG.
 ALTERACIONES SISTEMICAS

CARDIOVASCULAR
GASTO CARDÍACO. PULMONAR
PVC Y PAP: N- H.T.P.
HTA
FLUJO LINFÁTICO
PERICARDITIS
FIBRINOSA
MIOLÌSIS
 QUEMADURAS EN PEDIATRIA
PACIENTES QUE DEBEN IR A UPC
(INTERMEDIO O UCI)
GRAN QUEMADO PEDIATRICO

Índice de gravedad mayor a 70 puntos o con quemaduras AB

o B mayor a 20% de la superficie corporal.
Lesión de la vía aérea.
Quemaduras eléctricas por alta tensión > 1000 volt
Quemados politraumatizados.
Quemados con patologías graves asociadas.
 QUEMADURAS EN PEDIATRIA
EN EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE QUEMADO SE DEBE
CONSIDERAR:
La extensión de las quemaduras
La profundidad de las quemaduras
La localización de las quemaduras
La edad y sexo del paciente
Peso y estado nutricional del paciente
Las comorbilidades del paciente
El estado de conciencia del paciente
El agente causal, mecanismo y tiempo de acción
El escenario en que ocurre la quemadura
Las lesiones concomitantes
El tiempo de evolución de la quemadura
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
Plantilla Lund & Browder
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
ASPECTO TRIDIMENSIONAL DE LA QUEMADURA

ZONA DE HIPEREMIA.

ZONA DE ESTASIS.

ZONA DE COAGULACIÓN
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
 QUEMADURAS EN PEDIATRIA
TIPO A ERITEMATOSA TIPO AB-A TIPO AB-B

ñ ñ ñ
QXA QXAB QXB

EPIDERMIS

DERMIS PAPILAR

DERMIS RETICULAR

TEJIDO
SUBCUTÁNEO
QUEMADURAS EN PEDIATRIA

TIPO B
 CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A
LA PROFUNDIDAD

QUEMADURAS TIPO A (1º grado)

QUEMADURAS TIPO AB (2º grado)

QUEMADURAS TIPO B (3º grado)

 CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A
LA PROFUNDIDAD
QUEMADURAS TIPO A SUPERFICIAL: ERITEMA, SIN
RUPTURA DE LA MISMA

QUEMADURAS TIPO A FLICTENULAR: DONDE ESTA

COMPROMETIDA LA MEMBRANA BASAL, SIN LLEGAR
A LA DERMIS. MUY DOLOROSA
 CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A
LA PROFUNDIDAD
• QUEMADURAS TIPO AB A INTERMEDIOS SUPERFICIAL:
LA PIEL REGENERA A PARTIR DE RESTOS EPIDERMICOS
DE LAS FANERAS
• QUEMADURAS TIPO AB B INTERMEDIOS PROFUNDAS:
MAYOR DESTRUCCION DE LA DERMIS EVOLUCIONAN
A PROFUNDIZACION DE LAS LESIONES
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
 CONDUCTA DE URGENCIA
EVITAR CONFUSIÓN
PEDIR AYUDA
DESNUDAR AL PACIENTE
EVALUACION PRIMARIA
 CONDUCTA DE URGENCIA
INSERCIÓN DE SONDAS-CATÉTERES

ANALGESIA – SEDACIÓN.

LABORATORIO

FLUIDOTERAPIA
QUEMADURAS EN PEDIATRIA

MANEJO INICIAL

A Vía aérea con control de columna cervical

B Ventilación
C Circulación
D Déficit neurológico
E Exposición con cuidado temperatura ambiental
F Resucitación de fluidos
 QUEMADURAS EN PEDIATRIA
La reanimación hídrica en paciente pediátrico está indicada en
aquellos con quemadura A, AB y B superiores al 8% de superficie
corporal quemada en lactantes, y superiores al 10% en los
mayores de 2 años.

Reponer pérdida volumen extravascular para mantener perfusión

de órganos y prevenir shock… limitado sobrecarga de fluidos

Los pacientes quemados, tienen mas permeabilidad capilar

comparados con pacientes sépticos o trauma, por lo que
necesitan una reanimación más agresiva
QUEMADURAS EN PEDIATRIA

RESUCITACION HIDRICA
Fórmula de Parkland + Fórmula de Holliday para pacientes
pediátricos
Primeras 24 horas contadas desde el momento del
accidente: 3-4ml x kg peso x % superficie corporal quemada
+
100 ml* kg de peso para primeros 10 kg
50 ml* kg peso para siguientes 10 kg
20 ml* kg peso entre 20 y 30 kg

El segundo día, la reposición de volumen debe ser realizada

de acuerdo a monitoreo hemodinámico y balance hídrico
 QUEMADURAS EN PEDIATRIA
RESUCITACION HIDRICA ( EJEMPLO)
Fórmula de Parkland + Fórmula de Holliday para pacientes
pediátricos
PACIENTE DE 1 AÑO, PESO: 10KG, SCQX: 10%
3-4ml x kg peso x %superficie corporal quemada
(4X10X10)= 400ML +
100 ml* kg de peso para primeros 10 kg
50 ml* kg peso para siguientes 10 kg
20 ml* kg peso entre 20 y 30 kg
100mlx 10kg= 1000ml
1000ml+400ml= 1400ml, se debe pasar el 50% en las
primeras 8 horas y el resto del 50% corresponden 16 horas
El segundo día, la reposición de volumen debe ser realizada
de acuerdo a monitoreo hemodinámico y balance hídrico
 ¿QUE FLUIDOS UTILIZAR?…..
CRISTALOIDES
Baratos, accesibles

No hay consenso sobre mejor cristaloide

Ringer lactato: Na y K. Lactato se metaboliza en

el hígado a bicarbonato por lo que se alcaliniza

Solución Fisiológica 0,9%: Na y Cl -> Acidemia

 QUEMADURAS EN PEDIATRIA

El aseo quirúrgico permite establecer el diagnóstico de extensión,

profundidad, compresión, restricción y el pronóstico inicial. Incluye
las intervenciones mínimas para asegurar la estabilidad y
supervivencia del paciente:

Retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes.

Lavado con suero fisiológico abundante.
Escarotomía o fasciotomía, desbridamiento de compartimentos
musculares cuando está indicado
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
MANEJO DEL DOLOR

Opiodes:
Morfina 0,1mg/kg/dosis
Fentanilo 1-3mcg/kg/h
Metadona 0,1mg/k
Tramadol 1-2mg/kg

Terapia Coadyuvante
Paracetamol 15mg/kg
Metamizol 10-15mg/kg
Ketamina 0,1-1mg/kg
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QUEMADURAS EN PEDIATRIA
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
QUEMADURAS EN PEDIATRIA
 PREVENCION
• Educar respecto a los riesgos en el hogar:
estufas, calentadores eléctricos, jugar con
fósforos, cigarros encendidos.
• Uso de desconector eléctrico automático en el
hogar
• Detectores de humo (reducen el riesgo de morir
en un incendio en 50%
 SUGERENCIAS
• Al realizar traslado no olvidar especificar: edad,
peso, hora del accidente, cantidad y tipo de
fluidos utilizados. Extensión y profundidad de la
quemadura y agente causal.
• Medicamentos administrados. Ultima comida
• Indagar posibilidad de maltrato (15% del total de
quemaduras infantiles)
MEJOR ES… NO QUEMARSE !!
 “ … hay dolor físico, dolor mental y cicatrices.
Puedes ver el exterior, pero lo que mucha gente
no ve es que estamos quemados por dentro
también …’’

Sobreviviente a una quemadura.