HOSPITAL CLINICO QUIRURGICO DOCENTE 10 DE OCTUBRE SERVICIO NACIONAL DE REUMATOLOGIA

TEMA: MANIFESTACIONES OFTALMOLOGICAS EN LA ARTRITIS REUMATOIDE.

AUTOR: Dra. Yusimi Reyes Pineda Especialista de 1er. Grado en Reumatologa

LA ARTRITIS REUMATOIDE SE DESCRIBE COMO UNA ENFERMEDAD SISTEMICA ESTA CONCEPCION DE LA ENFERMEDAD SE BASA: 1. CON COMITANCIA DE SINTOMAS SISTEMICOS EN BROTES DE LA ENFERMEDAD: ASTENIA, PERDIDA DE PESO, FEBRCULA Y POLIADEMIAS. 2. ASOCIACION CON SINDROME DE SJGREN 3. ASOCIACION CON TRASTORNOS AUTOINMUNES: TIROIDITIS. 4. GRAVEDAD DE AFECTACIONES PULMONAR Y RENAL 5. EVIDENCIA DE VASCULITIS: NODULO Y OTRAS LESIONES.

6. EFECTOS SISTEMICOS DE INFLAMACION COMO TRASTORNOS PLAQUETARIOS Y HEPATICOS. 7. DEPOSITO SISTEMICO DE SUSTANCIA AMILOIDE 8. TRASTORNOS HEMATOLOGICOS COMO BLOQUEO MEDULAR DEL HIERRO 9. ELEVADA PREVALENCIA NECROPSICA DE AFECTACION EN ORGANOS Y SISTEMAS, CON LESIONES HISTOLOGICAS DE LA ENFERMEDAD, INCLUSO EN CASOS PURAMENTE ARTICULAR.

ENFERMOS QUE PADECEN UN TRASTORNO GENERAL CON ESPECIAL EXPRESIVIDAD ARTICULAR. TEJIDO DIANA PREFERENTE MEMBRANA SINOVIAL, LOS MECANISMOS LESIONALES ACTUAN DIRECTA E INDIRECTAMENTE EN OTROS TEJIDOS, A PESAR DE SILENCIO CLINICO CASI CONSTANTE. EL ORGANO DE LA VISION ES UNA DE LAS ESTRUCTURAS QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE LESIONA. MECANISMOS DE PRODUCCION VASCULITIS, NODULOS REUMATOIDES O SEROSITIS INDUCIDA POR LOS MISMOS MECANISMOS QUE EN SINOVIAL.

LA ENFERMEDAD OFTALMOLOGICA PUEDE ESTAR EN FUNCIN LESIONES RELACIONADAS DIRECTAMENTE CON LA ENFERMEDAD SINTOMAS PROVOCADOS POR SINDROME DE SJGREN ASOCIADOS. TRATAMIENTOS UTILIZADOS QUE DESENCADENAN TOXICIDAD OCULAR.

LAS MANIFESTACIONES OCULARES EN PACIENTES CON AR INCLUYEN: 1. SINDROME DE QUERATOCONJUNTIVITIS SECA. (QCS) 2. INFLAMCION DE EPIESCLERA Y ESCLERA. 3. AFECTACIONES DE LA CORNEA 4. INFLAMACION DE UVEA. (UVEITIS)

QUERATOCONJUNTIVITIS SECA AFECTACION OCULAR MAS COMUN FALLO DE LA HIDRATACION Y LUBRICACION DE PARTES EXPUESTAS AL AMBIENTE DEL EPITELIO CORNEAL Y CONJUNTIVAL, LLEVANDO A DEGENERACION Y MUERTE DE CELULAS CAUSA: GLANCULA LAGRIMAL BAJO ATAQUE DE ANTI CUERPOS CIRCULANTES QUE DESTRUYEN CELULAS ASINALES Y ES INVADIDA POR LINFOCITOS MONONUCLEARES, CONSECUENCIA DISMINUCION DE SECRECION LAGRIMAL.

 MANIFESTACIONES CLINICAS VAGAS E INESPECIFICAS NO GUARDAN RELACION CON INTENSIDAD DE HALLAZGOS EXPLORATORIOS. (SENSACION DE CUERPO EXTRAO, QUEMAZON, TICOR, SEQUEDAD, OJO ROJO) EXAMEN OCULAR CONJUNTIVA BULBAR DESLUSTRADA, EDEMATOSA Y HIPEREMICA. PRUEBAS PARA CONFIRMAR DIAGNOSTICOS (TINCION, DE FLUORESCEINA, ROSA DE BENGALA, P.SCHIRMER, TDPL, LISOZIMA Y OSMOLARIDAD EN LAGRIMAS.

 COMPLICACIONES: ULCERAS CORNEALES, PERFORACION, INFECCIONES BACTERIANAS, CICATRIZACION Y VASCULARIZACION CON TOMA DE AGUDEZA VISUAL TRATAMIENTO: DIFICIL Y POCO SATISFACTORIO PARA PACIENTES. DIVERSOS TIPOS DE LAGRIMAS ARTIFICIALES. BROMHEXINA ORAL ANTIBIOTICOS TOPICOS.

EPIESCLERITIS INFLAMACION DE EPIESCLERA, SOBRE ESCLEROTICA ANTERIOR EN CUALQUIER PARTE. BENIGNA, BILATERAL, AUTOLIMITADA Y RECURRENTE SINTOMA COMUN: MALESTAR ACOMPAADO O NO DE FOTOFOBIA, LAGRIMEO E HIPERSENSIBILIDAD. EXAMEN INTENSO BRILLO ROJO CON O SIN INYECCION CONJUNTIVAL, SE VISUALIZA VASOS EPIESCLERALES. FORMAS CLINICAS: EPIESCLERITIS SIMPLE Y EPIESCLERITIS NODULAR.

 EPIESCLERITIS SIMPLE ENROJECIMIENTO SECTORIAL O DIFUSO, AFECTA TODO EL SEGMENTO ANTERIOR DEL OJO, VASOS EPIESCLERALES CONGESTIONADOS PERO MANTIENEN ARQUITECTURA Y DISPOSICION RADIAL NORMALES. EDEMA DIFUSO DEL TEJIDO EPIESCLERATICO. EPIESCLERITIS NODULAR: INFLAMACION BIEN LOCALIZADA FORMANDO NODULO QUE ES MVIL SOBRE ESCLERA ADYACENTE Y RODEADO DE CONGESTION VASCULAR. TRATAMIENTO CURA ESPONTANEAMENTE UNA O DOS SEMANAS, LA FORMA NODULAR EN ALGO MAS DE TIEMPO SI MOLESTIAS INTENSAS CORTICOIDES TOPICOS RECIDIVAS AINES.

ESCLERITIS INFLAMACION DE TEJIDO COLGENO ESCLERAL. GRAVE DOLOR INTENSO, DETERIORO DE VISION Y DESTRUCCION TISULAR, PERFORACION. TIPOS: ESCLERITIS ANTERIOR NO NECROSANTE ESCLERITIS ANTERIOR NECROSANTE ESCLERITIS POSTERIOR

ESCLERITIS ANTERIOR NO NECROSANTE NODULAR: UNO O VARIOS, CONSISTENTES LOCALIZADOS EN ESCLERA, NO SE DESPLAZAN SOBRE LA MISMA. DIFUSA: INFLAMACION EN ZONAS EXTENSAS, INCLUSO TODA ESCLERA ANTERIOR. VASOS EPIESCLERALES CON DISTORSION DE PATRON RADIAL, TORTUOSIDAD Y CIRCULACION ARROSARIADA

ESCLERITIS ANTERIOR NECROSANTE CON INFLAMACION: FORMA GRAVE, INCIDENCIA DE COMPLICACIONES Y TENDENCIA A CRONICIDAD. DOLOR Y ENROJECIMIENTO OCULAR PROGRESIVO. EXPLORACION CONGESTION VASCULAR, CON DISTORSION DE PATRON NORMAL, OBSTRUCCION DE VASOS EPIESCLERALES PROFUNDOS DANDO LUGAR A ZONAS DE ISQUEMIA ESCLERAL. ESCLERA TRANSPARENTE PUDIENDO VER UVEA A SU TRAVS. SE ACOMPAA DE UVEITIS ANTERIOR. COMPLICACIONES GRAVES QUE COMPROMETEN AGUDEZA VISUAL

 SIN INFLAMACION (ESCLEROMALACIA PERFORANTE) TIPICA DE MUJERES CON AR SERO POSITIVA DE LARGA EVOLUCION. ASINTOMATICA EXPLORACION PLACA AMARILLA DE NECROSIS ESCLERAL CON ESCLERA RESTANTE NORMAL. LA ESCLERA VA ADELGAZANDO PAULATINAMENTE, QUEDA EXPUESTA ZONAS DE UREA. LA PERFORACION OCULAR NO SE PRODUCE EXPONTANEAMENTE SI NO HAY AUMENTO DE PRESION INTRAOCULAR.

ESCLERITIS POSTERIOR POCO FRECUENTE DETERIORO DE VISION, COMPROMISO DEL POLO POSTERIOR CON INFLAMACION COROIDEA, DESPRENDIMIENTO DE RETINA EXUDATIVO, EDEMA DE MACULA Y DE PAPILA. AFECTACION DE ESTRUCTURAS VECINAS: TEJIDOS ORBITARIOS Y PERIORBITARIOS. ADEMAS CATARATAS, ELEVACION DE PRESION INTRAOCULAR Y GLAUCOMA.

TRATAMIENTO ESCLERITIS ANTERIOR Y POSTERIOR NO NECROSANTE

AINES

ESCLERITIS ANTERIOR NECROSANTE

ESTEROIDES TOPICOS FARMACOS INMUNOSUPRESORES. SI ESCLEROMALACIA PERFORANTE TRATAMIENTO QUIRURGICO.

AFECCIONES DE CORNEA CAMBIOS POR CONTINUIDAD ANATOMICA AL ENFERMARSE LA ESCLERA O COMO COMPLICACION AISLADA DE LA AR CORNEA SE NUTRE DEL ACUOSO, PELICULA LAGRIMAL Y CAPILARES LIMBICOS; EN MEMBRANA BASAL DE CAPILARES DEPOSITO DE COMPUESTOS INMUNITARIOS QUE JUEGAN PAPEL IMPORTANTE EN PATOGENESIS DE LESION CORNEAL, PRESENCIA DE COMPUESTOS INMUNES Y COLAGENASA EN EPITELIO DE CORNEAS LESIONADAS.

SURCO CORNEAL MARGINAL (FURROWS) AFECTA PERIFERIA DE CORNEA, CUANDO LA ENFERMEDAD LLEVA MAS DE CINCO AOS DE EVOLUCION. BILATERAL Y GRADO EVOLUTIVO ASIMETRICO SE LOCALIZA INICIALMENTE EN ZONA CORNEAL INFERIOR. SE ACOMPAA DE MODERADA INFLAMACION DE CONJUNTIVA ADYACENTE QUE NO DEBE CONFUNDIRSE CON EPIESCLERITIS. NO VASCULARIZACION DEL LECHO DEL SURCO Y EPITELIO CORNEAL INTACTO.

 LESION NO PROGRESIVA, PERO EN ALGUNOS CASOS PRODUCE ADELGAZAMIENTO EXTREMO CON FORMACION DE DESCEMATOSELE QUE PUEDE PERFORARSE. TRATAMIENTO: CONTROVERTIDO TRATAMIENTO

CONTROVERTIDO NO ESTEROIDES SI EL SURCO NO ESTA INFILTRADO POR PELIGRO DE PERFORACION  INHIBIDORES DE LA COLAGENASA. (ACETIL CISTEINA 20%)  LENTES DE CONTACTO HIDROFILICO O ADHESIVOS QUIRURGICOS PARA CICATRIZACION.  SI NO RESUELVE TRATAMIENTO QUIRURGICO

QUERATITIS SIMPLE PUEDE OCURRIR EN AREAS ADYACENTES A ESCLERITIS ACTIVA 30 70% PACIENTES CON ESCLERITIS O EPIESCLERITIS ASOCIADA A ARTRITIS REUMATOIDE. EXPLORACION DE CORNEA: INFILTRADOS ESTROMALES Y SUPERFICIALES, RUPTURA DE EPITELIO, ULCERACION YO QUERATITIS ESCLEROSANTE CON CICATRIZACIN Y VASCULARIZACION PERIFERICA DE CORNEA.

QUERATITIS ESCLEROSANTE COMPLICACION MAS COMUN DE ESCLERETIS ASOCIADA A ENFERMEDAD ESCLERAR SEVERA EXPLORACION: ENGROSAMIENTO CORNEAL, VASCULARIZACION DE PERIFERIA HACIA CENTRO QUE AFECTA LA VISION ASOCIADA A ESCLERITIS NODULAR, AFECTACION DE UN SOLO CUADRANTE. ASOCIADA A ESCLERITIS DIFUSA, AFECTACION GENERALIZADA, PUDIENDO OCURRIR PERFORACION.

TRATAMIENTO

QUERATITIS SIMPLE QUERATITIS ESCLEROSANTE

CORTICOIDES TOPICOS A ALTAS DOSIS

QUERATOLISIS LISIS O FUSION DE LA CORNEA OCURRE EN ESCLERITIS NECROTIZANTE, PARTICULARMENTE ASOCIADA A ESCLEROMALARIA PERFORADA. PACIENTES CON LARGOS AOS DE ENFERMEDAD, CON DEBILITAMIENTO DE CAPAS SUPERFICIALES DE CORNEA, EN CASOS GRAVEZ PRODUCE DESCEMATOCELE. FARMACOLOTICO URGENTE TRATAMIENTO QUIRURGICO SI DESCEMATOCELE

AFECCIONES DE UVEA IRITIS O IRIDOCICLITIS, RARAS VECES APARECE CUANDO LO HACE SE ENCUENTRA ASOCIADA A ESCLERITIS, A DIFERENCIA DE LA ARJ PRESENTE EN EL 20% DE LOS PACIENTES.

OTRAS MANIFESTACIONES OCULARES

PARALISIS DE IV PAR

ADEMAS DE ESTAS AFECCIONES, ALGUNOS DE LOS FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO SISTEMICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE PUEDEN CAUSAR EFECTOS SECUNDARIOS A NIVEL OCULAR.

Conjuntivitis alrgica

Escleritis

Escleromalasia perforante

Sndrome de Brown

Lesiones de la cornea identificadas al teir la misma con Rosa de Bengala

Uvetis anterior

Conjuntivitis inespecfica

Episcleritis