Dr.

Waldo Lopez
Gutierrez
DEFINICIÓN

 ES LA INJURIA, GENERALMENTE YATROGÉNICA, DE

LA VIA BILIAR, QUE COMPROMETE EL DRENAJE
BILIAR HACIA EL DUODENO, POR ESTENOSIS U
OCLUSIÓN COMPLETA O POR SECCIÓN PARCIAL O
TOTAL CON O SIN AMPUTACIÓN SEGMENTARIA , DE
LA VIA BILIAR PRINCIPAL.
 “LAS LESIONES DE LAS VIAS BILIARES DESAFORTUNADAMENTE
NO SON RARAS Y FRECUENTEMENTESE CONVIERTEN EN
TRAGEDIAS”
GREY-TURNER 1944

 “INFORME UD. AL PACIENTE QUE SE OPERA DE UNA LESIÓN DE

VIAS BILIARES QUE PROBABLEMENTE SEA SU PENÚLTIMA
OPERACIÓN”
ELMER ALEGRIA

 “EL FUTURO DE UN PACIENTE BILIAR DEPENDE DEL PRIMER

CIRUJANO QUE LO TRATA”
HITOS HISTÓRICOS
 1882.- PRIMERA COLECISTECTOMÍA PROGRAMADA.: LANGEBUCH
 1885.- PRIMERA DILATACION DE UNA ESTENOSIS DE VIA BILIAR :
PAKES
 1892 .- PRIMER USO DE STENT : TERRIER
 1892.- PRIMERA COLEDOCODUODENOANASTOMOSIS: DOYEN
 1897.- PRIMERA AJNASTOMOSIS BILIODOGESTIVA EN Y DE ROUX :
ROUX
 1905.- SE DESCRIBE LA PRIMERA RECONSTRUCCIÓN DE VIA BILIAR
TRAS UNA LESIÓN : ROUX
 1956.- SE DESCRIBE LA PLACA HILIAR Y EL TRAYECTO LARGO DEL
HEPÁTICO IZQ. : COUINAUD
 1988.- SE EFECTÚA LA PRIMERA CIRUGIA LAPAROSCÓPICA
LAS LESIONES DE VIAS BILIARES EN CIRUGÍA ABIERTA
SON DE 0.2 A 0.5%

CON EL ADVENIMIENTO DE LA CIRUGIA LAPAROSCÓPIA

ÉSTAS SE INCREMENTARON DRAMÁTICAMENTE HASTA
2.7% SEGÚN DUBOIS, Y EL 6% EN UN ESTUDIO
AMÉRICANO DE 77,604 COLECISTECTOMIAS.

ESTAS ALARMANTES CIFRAS CORRESPONDIERON AL

PERIODO DE APRENDISAJE Y DENTRO DE LAS
PRIMERAS 50 OPERACIONES DE UN CIRUJANO SE
SITUABAN LAMAYORÍA DE ELLAS.

ACTUALMENTE ESTAS CIFRAS HAN DESCENDIDO

SIGNIFICATIVAMENTE, ENTRE UN 0,5 Y 0.87%, UN 50%
MAS QUE EN LA CIRUGÍA CONVENCIONAL.
 CAUSAS
ANATOMICAS

- LA MAYORIA DE LAS LESIONES SON CAUSADAS POR

VARIANTES ANATOMICAS QUE HACEN DIFICULTOSA LA
IDENTIFICACION DEL CÍSTICO.

- PRESENCIA DE CONDUCTOS ABERRANTES

- VIA BILIAR DELGADA.

- PRESENCIA DEL HEPÁTICO DERECHO DENTRO DEL

TRIANGULO DE CALOT

- CÍSTICO CORTO

- DESEMBOCADURA DEL CÍASTICO RODEANDO LA VIA BILIAR

PRINCIPAL. CISTICO LARGO Y PARALELO A LA VIA BILIAR
PRINCIPAL
CAUSAS
DEPENDIENTES DE LA PATOLOGIA DEL PACIENTE

- COLECISTITIS AGUDA, GANGRENOSA O PERFORADA.

- VESICULA ESCLEROATRÓFICA

- SINDROME DE MIRIZZI

- PANCREATITIS CRÓNICA

- ULCERA DUODENAL PENETRANTE

- CIRROSIS HEPÁTICA

- ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA HEPÁTICA

CAUSAS
TÉCNICAS

- DIFICULTAD EN LA IDENTIFICACIÓN DE LA UNIÓN CÍSTICO-

BACINETE
- EXCESO DE TRACCIÓN VESICULAR QUE ALINEA EL CISTICO
CON LA VIA BILIAR PRINCIPAL.
- CLIPAJE EXCESIVO
- INJURIAS TÉRMICAS POR EXCESO DE UTILIZACIÓN DEL
CAUTERIO, EN ESPECIAL EL UNIPOLAR
- DESVASCULARIZACIÓN DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL POR
DISECCIÓN EXCESIVA.
- FORZAR LA DILATACIÓN DEL CÍSTCO O EN SU CANALIZACIÓN
PARA COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA.
- CLIPAJE DEFECTUOSO DE EL CISTICO QUE INCORPORE
PARCIALMENTE EL COLÉDOCO
- LIGADURA DE LA HEPÁTICA DERECHA AL CONFUNDIRLA CON
LA CÍSTICA.
PREVENCIÓN
- PROCURA TENER EL MEJOR CAMPO VISUAL
- CLARA IDENTIFICACIÓN DE LA VIA BILIAR ACCESORIA
- NO SECCIONAR HASTA HABER UBICADO LA UNIÓN CISTICO
BASINETE
- CLIPAJE Y SECCIÓN DE LA ARTERIA CÍSTICA LO MÁS CERCA DE
LA VESÍCULA
- EL CONVERTIR NO LO HACE MENOS CIRUJANO, ANTE UNA
DIFICULTAD QUE SE HACE DIFICIL DE RESOLVER EL “ YO
PUEDO “ O “ YO SOY EL MEJOR “ CONDUCE A LESIONAR LAS
VIAS BILIARES.
- USAR LA COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA PARA
IDENTIFICAR LAS ESTRUCTURAS O LAS LESIONES.
- IDENTIFICADA UNA LESIÓN DE VIA BILIAR, PUEDE SER
CORREGIDA EN EL MISMO ACTO OPERATORIO SI SE TIENE LA
SUFUCIENTE EXPERIENCIA, O ASESORARSE CON OTRO
CIRUJANO EXPERIMENTADO.
- ESTABLECER UN BUEN DRENAJE Y DIFERIR LA
RECONSTRUCCIÓN POR 6 A 8 SEMANAS CUANDO EL PROCESO
SE HA ENFRIADO.
 Clasificación de BISMUTH

TIP DESCRIPCIÓN INCIDENCIA

O
1 A mas de 2 cm de confluencia de 18-36%
hepáticos
2 A menos de 2 cm de confluencia 27-38%
3 Coincide la confluencia, pero 20-33%
preservada
4 Destrucción de la confluencia 14-16%
5 Afeccion de aberrante CHD o el 0-7%
colédoco

Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures: classification based

on the principles of surgical treatment. World J Surg
2001;25(10):1241–4.
PRESENTACIÓN CLÍNICA

DURANTE LA CIRUGÍA

- EL 85% DE LAS LESIONES DE VIAS BILIARES SE RECONOCEN EN EL

ACTO PERATORIO, POR EL ABUNDANTE DRENAJE BILIAR, ANTE SU
PRESENCIA EFECTUAR COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA.

- EL 15% NO SE RECONOCEN

- LA PRESENCIA DE CONDUCTOS HEPÁTICOS ABERRANTES NO ES

INFRECUENTE

AQUELLOS QUE TENGAN MENOS DE 3 MM DE DIÁMETRO

GENERALMENTE DRENAN UN SEGMENTO HEPÁTICO Y PUEDEN
LIGARSE

LOS MAYORES PROBABLEMENTE DRENEN VARIOS SEGMENTOS POR

LO QUE DEBEN REIMPLANTARSE, SI SE LIGAN CAUSARÁN NECROSIS
HEPÁTICA, COLECCIONES O ABSCESOS
POST OPERATORIO TEMPRANO

- CURSAN CON MALESTAR GENERAL, DOLOR,

FIEBRE, NAUCEAS Y VÓMITOS , ANOREXIA.
ICTERICIA , SEPSIS.

- PUEDE HABER ESCAPE BILIAR POR LOS

DRENES O POR LA HERIDA OPERATORIA

- LOS BILOMAS PUEDEN ESTAR POR MUCHO

TIEMPO SIN DAR SÍNTOMAS DE 3 A 7 DIAS
POSTQUIRÚRGICOS HASTA LOS 50 DIAS.
POST OPERATORIO TARDÍO

TRES MESES A MÁS

- SE PRESENTA CON ICTERICIA TARDÍA SIN

COLANGITIS

- LAS ESTENOSIS PUEDEN SER POR ISQUEMIA U

OBSTRUCCIÓN PARCIAL DE LA LUZ.

- POCOS PACIENTES SE PRESENTAN CON

OBSTRUCCIONES INTERMITENTES Y COLANGITIS,
PUEDEN DESARROLLAR FÍSTULAS A COLON O
DUODENO, CIRROSIS O HIPERTENSIÓN PORTAL.

- LOS ESTIGMAS HEPÁTICOS NO SON COMUNES

DIAGNOSTICO

LABORATORIO:

• LEUCOCITOSIS
• INCREMENTO DE LAS BILIRRUBINAS A
PREDOMINIO INDIRECTO
• INCREMENTO DE LA FOSFATASA ALCALINA
• INCREMENTO DE LA
GAMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA
• DISMINUCION DE LAS ALBÚMINAS
• INCREMENTO DEL TIEMPO DE PROTROMBINA
DIAGNOSTICO

ECOGRAFIA

• DETECTA COLECCIONES
• DILATACIÓN DE LAS VIAS BILIARES EXTRA O
INTRAHEPÁTICAS
• FACILITA LA ASPIRACIÓN PERCUTANEA
• NO DETERMINA EL NIVEL DE LA OBSTRUCCIÓN
• SENSIBILIDAD: 94% EN PRESENCIA DE
BILIRRUBINAS MAYORES DE 10 mg/dl
47% CON BILIRRUBINAS MENORES
A 10 mg/dl.
DIAGNOSTICO

COLANGIOGRAFIA

• DIAGNOSTICA CAUSA Y NIVEL DE LA LESIÓN

• DIAGNOSTICA EL 97 A 100% DE DILATACIONES BILIARES
• EN EL 87% PRECISA EL NIVEL DE LA OBSTRUCCIÓN
• DIAGNOSTICA ESTENOSIS BILIARES Y COLÉDOCOLITIASIS

TRANSPARIETO HEPÁTICA

• DEFINE EL ARBOL BILIAR

• PUEDE UTILIZARSE PARA DILATACIONES
• DRENAR TRANSITORIAMENTE HASTA LA CIRUGÍA DEFINITIVA
• EFECTIVIDAD DE 100% EN VIAS BILIARES DILATADAS
DIAGNOSTICO

TAC ABDOMINAL
• EN LESIONES TARDÍAS, IDENTIFICA BILOMAS, ABSCESOS,
ATROFIA,
• HIPERTROFIA DE HEMIHÍGADO
• PRINCIPAL VALOR : DETECTAR EL LUGAR

HIDA SCAN

• DETECTA LA EXTRAVASACIÓN BILIAR

• SE SOSPECHA DE OBSTRUCCIÓN BILIAR SI NO APARECE EL
INTESTINO DELGADO EN 60 MINUTOS
• NO ES SENSIBLE PARA DETECTAR DILATACIONES O LUGAR DE
LA LESIÓN
DIAGNOSTICO

COLANGIORESONANCIA

• DIBUJA EXCELENTEMENTE EL ARBOL BILIAR

• DETECTA LESIONES Y NIVEL DE LA OBSTRUCCIÓN

• DETECTA DILATACIONES DEL ARBOL BILIAR

TRATAMIENTO

DESCUBIERTA LA LESIÓN EN EL ACTO

QUIRÚRGICO

POSIBLE EN EL 80%DE LOS CASOS

EN LESIONES LATERALES : SUTURA SOBRE UN TUBO DE

KHER QUE QUEDARÁ POR 3 A 4 SEMANAS

EN LESIONES QUE AFECTAL 180 GRADOS O MÁS : SUTURA

CON LA PRESENCIA DE UN TUBO DE KHER POR DEBAJO
O ENCIMA DE LA LESION QUE SE SACARÁ POR
CONTRABERTURA, RETIRARLO EN 3 A 4 SEMANAS
EN SECCIONES TOTALES

LESIONES BAJAS:

COLÉDOCO DUODENO ANASTOMOSIS

LESIONES ALTAS:

SUTURA TERMINO TERMINAL

SIN TENSIÓN.

PARA ALIVIARLA PUEDE MOVILIZARCE EL DUODENO PANCREÁS.

PUEDE BICELARSE AMBOS CABOS PARA BUSCAR MAYOR DIÁMETRO

ANASTOMÓTICO.

HA MOSTRADO SER MENOS EFECTIVA

EN SECCIONES TOTALES

LESIONES ALTAS:
HEPATICO YEYUNO ANASTOMOSIS
CON ASA DESFUNCIONALIZADA DE 60 CMS DE LONGITUD.
LATERO LATERAL O TERMINO LATERAL
90% DE ÉXITO, 79% EXCELENTE Y 13% BUENO

EN EL CASO DE SECCIÓN POR ENCIMA DE LA CARINA PUEDE

ANASTOMOSARSE INDEPENDIENTEMENTE CADA HEPÁTICO O SI ES
POSIBLE UNIR LATEROLATERALMENTE LOS HEPÁTICOS PARA
OBTENER UN MAYOR DIÁMETRO ANASTOMÓTICO.

PUEDE ESCINDIRSE LA PLACA HILIAL MOSTRANDO EL TRAYECTO

LARGO DEL HEPÁTICO IZQUIERDO

SI NO ES POSIBLE PUEDE USARSE LA TECNICA DE LOGMIRE :

ANASTOMOSIS DE LÓBULO IZQUIERDO PARCIALMETE AMPUTADO CON
ASA DESFUNCIONALIZADA.
VENTAJAS DE LA REPARACIÓN
PRIMARIA:

• MENOR MORTALIDAD

• TRABAJAMOS SOBRE UN TEJIDO NORMAL

• BUENA CONDICIÓN FISIOLÓGICA

• POSIBILIDAD DE UN SOLO PROCEDIMIENTO

REPARACIÓN DIFERIDA:
PODEMOS DIFERIR EL PROCEDIMIENTO REPARATORIO
COLOCANDO DRENAJES BILIARES TRANSPARIETO
HEPÁTICOS.

DAR APOYO CON:

• SOPORTE DE FLUIDOS,
• CONTROL DE SEPSIS
• VIT K
• DRENAJE TRANSPARIETO HEPÁTICO
• COLOCACIÓN DE STENT ENDOSCÓPICO
• COLOCANDO TIPS SI HUBIERA HEPERTENSIÓN PORTAL

70 A 80 % REPONDEN A TRATAMIENTO MÉDICO Y ESPERAR DE

6 A 8 SEMANAS PARA EL PROCEDIMIENTO DEFINITIVO
REDUCIDA LA INFLAMACIÓN PERIPORTAL.
RESULTADOS

• PARA CALIFICAR COMO BUENOS LOS RESULTADOS: DEBE

EVALUARSE POR 5 A 10 AÑOS.

• BUENO EN 70 A 90 % DE LOS CASOS

• MEJORES RESULTADOS EN LESIONES DISTALES QUE

PROXIMALES

• 12% PRESENTAN ESTENOSIS DESPUÉS DE ANASTOMOSIS

BILOENTÉRICAS

• MORTALIDAD 5 A 8 %

• COMPLICACIONES:30%
CONCLUSIONES:

1.- LA LESION DE LA VIA BILIAR ES LA MÁS GRAVE.

2.- UNA TECNICA QUIRÚRGICA CUIDADOSA Y LA

IDENTIFICACIÓN DE LA VARIANTES ANATÓMICAS
DISMINUIRÁN LOS RIESGOS

3.- ANTES DE SECCIONAR IDENTIFICAR CLARAMENTE LA UNIÓN

CÍSTICO BASINETE

4.- EFECTUAR UNA COLANGIOGRAFÍA PEROPERATORIA

CUANDO NO SE VISUALIZA BIEN LA VIA BILIAR

5.- NO INSISTIR , ANTE UNA DIFICULTAD IMPORTANTE

CONVERTIR
CONCLUSIONES:
6.- LAS LESIONES IDENTIFICADAS EN EL ACTO QUIRÚRGICO NO
NECESARIAMENTE DEBEN SER CORREGIDAS EN ÉL

7.- LAS LESIONES DETECTADAS EN EL POST OPERATORIO

INMEDIATO NO REQUIEREN REPARACIÓN INMEDIATA, SALVO
ANTE LA PRESENCIA DE PERITONITIS

8.- LA RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA POR 6 A 8 SEMANAS SE

ASOCIAN A MENOR FRECUENCIA DE COMPLICACVIONES Y
DAN BUENOS REULTADOS

9.- LOS MEJORES RESULTADOS SE OBTIENE CON UNA

HEPÁTICO YEYUNO ANASTOMOSIS EN Y DE ROUX

10.- PUEDE EN ALGUNOS CASOS USARSE TRATAMIENTO NO

QUIRÚRGICOCON BUENOS RESULTADOS.