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Tórax, pulmones, mamas y corazón

Instrucciones:

Luego de realizar la lectura de los capítulos 15, 16 y 17 del libro de texto, contesta las siguientes

preguntas:

a. Tórax y pulmones:

1. ¿Cuáles son los ruidos normales del pulmón?

a. Murmullo Vesicular o Pulmonar: es un ruido de baja intensidad y corresponde al

sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón.

Es suave y se ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones,

tanto por delante, por el costado y en la espalda (se excluye las zonas en las que se

auscultan el ruido traqueal y el traqueobronquial).

b. Ruido Traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el

cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la

espiración.

c. Ruido broncovesicular: Parecido a ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se

ausculta a nivel de los bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por

delante del tórax, y en la región interescapular, en la espalda.

d. Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax

de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres). Por el efecto de filtro

de las altas frecuencias que ejerce el parénquima pulmonar, normalmente no se

logran distinguir las diferentes vocales.

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2. ¿Qué son las crepitaciones?

a. Son ruidos de poca intensidad, que parecen un poco al sonido que ocurre al frotar

un mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo

respiratorio, pero especialmente durante la inspiración.

3. ¿Qué son las sibilancias y los roncus, y con qué condiciones se relacionan?

a. Son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando

existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes

asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración (son

verdaderos “pitos”)

b. Los Roncus: son sonidos de baja frecuencia que la sibilancias y se producen en

situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la

presencia de secreciones en los bronquios. Puede generar vibraciones palpables en

las paredes torácicas (frémitos).

4. ¿Cómo es el examen pulmonar en una bronquitis crónica?

a. En la bronquitis crónica se llevará un examen del tórax a través los siguientes

pasos:

i. Inspección: en el caso de esta condición podemos observar la taquipnea

número mayor de 20 respiraciones por minutos, ante la necesidad de

intercambio de gases, el paciente puede mostrar indicios de cianosis.

ii. Palpación: en el caso de la presente condición se llevará a cabo la

palpación se le solicitará al paciente pronunciar la palabra “treintaytres”,

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mientras el examinador palpa en orden áreas específicas de torax y

espalda con la intención de medir las vibraciones, es posible que en el caso

de una bronquitis crónica podemos encontrarnos las vibraciones un tanto

disminuidas.

iii. Percusión: Podemos notar al hacer la percusión en el lado comprometido,

un sonido hipersonoro o hiperresonante, indicios de obstrucción o tejido

inflamado.

iv. Auscultación: al auscultar posiblemente encontraremos el murmullo

pulmonar disminuido o ausente. De los ruidos adventicios que podemos

encontrarnos son ninguno, roncus, sibilancias y crepitaciones.

5. ¿Cómo es el examen pulmonar en un neumotórax?

a. Palpación: en el caso de la presente condición se llevará a cabo la palpación se le

solicitará al paciente pronunciar la palabra “treinta tres”, mientras el examinador

palpa en orden áreas específicas de tórax y espalda con la intención de medir las

vibraciones, es posible que en el caso de un neumotórax podemos encontrarnos

las vibraciones un tanto disminuidas o ausentes en el lado comprometido.

b. Percusión: Podemos notar al hacer la percusión en el lado comprometido, un

sonido hipersonoro ( hiperresonante) o timpánico.

c. Auscultación: al auscultar posiblemente encontraremos los sonidos pulmonares en

forma disminuida o ausente en el lado comprometido, no se siente sonido.

6. ¿Cómo es el examen pulmonar en una crisis asmática?

a. Palpación: en el caso de la presente condición se llevará a cabo la palpación se le

solicitará al paciente pronunciar la palabra “treintaytres”, mientras el examinador

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palpa en orden áreas específicas de tórax y espalda con la intención de medir las

vibraciones, es posible que en el caso de una crisis asmática podemos

encontrarnos las vibraciones un tanto disminuidas.

b. Percusión: Podemos notar al hacer la percusión en el lado comprometido, un

sonido normal o hipersonoro (hiperresonante) en forma difusa, indicios de

obstrucción o tejido inflamado.

c. Auscultación: al auscultar posiblemente encontraremos el murmullo pulmonar

disminuido o ausente. De los ruidos adventicios que podemos encontrarnos son

ninguno, roncus, sibilancias y crepitaciones.

7. ¿Cómo es el examen pulmonar en una atelectasia?

a. Palpación: en el caso de la presente condición se llevará a cabo la palpación se le

solicitará al paciente pronunciar la palabra “treinta tres”, mientras el examinador

palpa en orden áreas específicas de tórax y espalda con la intención de medir las

vibraciones, es posible que en el caso de una bronquitis crónica podemos

encontrarnos las vibraciones un tanto disminuidas.

b. Percusión: Podemos notar al hacer la percusión en el lado comprometido, un

sonido hipersonoro o hiperresonante, indicios de obstrucción o tejido inflamado.

c. Auscultación: al auscultar posiblemente encontraremos los ruidos adventicios con

sibilancia acompañada de roncus, que pueden palparse como frémitos y algunas

crepitaciones.

8. ¿Cómo es el examen pulmonar en una efusión pleural?

a. Palpación: en el caso de la presente condición se llevará a cabo la palpación se le

solicitará al paciente pronunciar la palabra “treinta tres” en varias ocasiones,

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mientras el examinador palpa en orden áreas específicas de tórax y espalda con la

intención de medir las vibraciones, es posible que en el caso de un derrame

pleural podemos encontrarnos las vibraciones un tanto disminuidas o ausentes

pero en la parte más alta de un derrame extenso podrían estar aumentadas, y la

voz transmitirse como balido de cabra.

b. Percusión: Podemos notar al hacer la percusión en el lado comprometido, un

sonido de matidez hídrica en la zona del derrame, que se desplaza con los

cambios de posición.

c. Auscultación: al auscultar posiblemente encontraremos el murmullo pulmonar

disminuido o ausente. Percibiremos ninguno, o un frote pleural si el derrame no es

muy extenso y las hojas pleurales inflamadas rozan entre ellas.

b. Mamas:

9. ¿En qué se fija la inspección de las mamas?

a. Variación simétrica, tamaño, forma

b. Color, textura, lesiones y patrones vasculares de la piel

c. Calidad de tejido

d. Sistema de linfatico de la mama

e. Presencia de secreción en pezón

10. ¿Cómo se efectúa la palpación de las mamas?

a. Para una buena inspección la paciente debe estar orientada y proveer un espacio

de privacidad ya que necesitará estar descubierto/a el/la paciente de la cintura

hacia arriba.
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b. Se realizará la inspección de la mama con la persona en cinco posiciones: sentada

con los brazos a los lados del cuerpo, sentada con los brazos levantados por

encima de la cabeza, sentada, inclinada hacia adelante, sentada con las manos

presionando las caderas y acostada.

c. Debe observarse el volumen y simetría de ambas mamas, cambios de coloración

en la piel de estas, ulceraciones, presencia de hoyuelos en la piel, deformaciones o

retracción del pezón.

d. Con las manos limpias y tibias, y la paciente sentada se palpará comenzando con

la área supraclavicular utilizando la puntas de los dedos de frente al paciente

luego atras del paciente. Otro ejercicio de palpar mamas es se le pide a (la)

paciente alzar cada brazo detrás de su cabeza por turno, y se palpa palpando si

hay presencia de ganglios linfáticos en esta área. Para examinar acostada a la

paciente, colocando una toalla o almohada detrás de los hombros, esto utilizando

tres criterios:

i. Debe palparse cada seno con gentileza con las puntas de los dedos juntas

primero formando círculos a favor de la manecillas del reloj sobre el seno

hasta lograr cerrar el círculo de examinación.

ii. Luego por el método de palpación radial de afuera hacia adentro

iii. método de franjas verticales, en el que se le palpa formando líneas

verticales en toda la superficie mamaria.

iv. Por último, el examinador debe apretar suavemente el pezón con el fin de

verificar si existe salida de algún líquido sospechoso.

11. ¿Qué mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cáncer de mamas?

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Aquellas que han compartido historial familiar de hijas o nietas de mujeres con cáncer de

mama,mujeres que han tenido su menarca a su temprana, nulipara. En Puerto Rico para el 2010

el cáncer de seno era el principal tipo de cáncer que afecta a la población en mujeres de 35 años a

55 años.

12. ¿En qué se fija al palpar un nódulo mamario?

Al encontrar algún nódulo o masa en el seno, es sumamente importante tener en cuenta su

localidad, dividiendo la mama en 4 cuadrantes, los cuadrantes superiores interno y externo y los

cuadrantes inferiores interno y externo. Además se debe tener presente si el nodulos es simple o

múltiple, verificar la sensibilidad y consistencia de la masa, además verificar si existe adherencia

a la pared torácica, especificar si existen hoyuelos, si hay piel de naranja o no y si se observa

retracción en los senos. Especificar si la masa es traslúcida o no.

c. Corazón:

13. ¿Dónde se palpa el choque del ápex cardíaco?

Habitualmente se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (o el cuarto espacio), en la

línea medioclavicular (o 7 cm a 9 cm lateral de la línea medioesternal). No siempre es posible de

ver. A continuación, se trata de palpar. La ubicación del choque de la punta da una idea del

tamaño del corazón. Si no se siente en decúbito supino, puede ser más evidente en decúbito

semilateral izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los dedos. Si es necesario, se le

solicita al paciente sostener la respiración en espiración por algunos segundos. Cuando el

corazón está dilatado, el ápex se encuentra por fuera de la línea medioclavicular y por debajo del

quinto espacio.
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14. ¿Dónde se auscultan mejor los ruidos de la válvula mitral, tricúspide, aórtica y pulmonar?

a. Válvula Mitral: área localizada en 5to espacio intercostal, justo en la media línea

clavicular.

b. Válvula Tricúspide: 4ta costilla de espacio Intercostal, cerca del esternón.

c. Válvula aórtica: segunda costilla derecha.

d. Válvula pulmonar: segundo espacio intercostal.

15. ¿Qué variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiración?

Variaciones del segundo ruido se encuentran en las siguientes situaciones:

a. A2 más intenso: en hipertensión arterial sistémica.

b. A2 de menor intensidad o no se escucha: en insuficiencia aórtica o estenosis

aórtica acentuada, velos aórticos calcificados; trastornos asociados a una menor

transmisión de los ruidos cardíacos (obesidad, enfisema, taponamiento cardíaco);

menor contractilidad miocárdica (shock cardiogénico).

c. P2 más intenso (llegando a ser de igual o mayor intensidad que A2): en

hipertensión pulmonar. Cuando se escucha el segundo ruido desdoblado en el

ápex o en el segundo espacio paraesternal derecho, P2 está acentuado.

d. P2 de menor intensidad o no se escucha: en estenosis acentuada de la válvula

pulmonar. Se escucha débil en condiciones en las que se transmiten menos los

ruidos (obesidad, enfisema).

e. Desdoblamiento fisiológico del segundo ruido: en la espiración, A2 y P2

habitualmente se escuchan formando un sólo ruido; en la inspiración, P2 se retrasa

(por la mayor llegada de sangre al corazón derecho) y se produce un

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desdoblamiento del segundo ruido. Se ausculta en el 2º o 3er espacio paraesternal

izquierdo. En el ápex y el foco aórtico sólo se escucha el componente aórtico (A2).

f. Desdoblamiento fijo del segundo ruido: es cuando ambos componentes se

auscultan con una separación que no varía con la respiración. Se encuentra en la

comunicación interauricular con cortocircuito de izquierda a derecha y mayor

flujo de sangre por la válvula pulmonar.

g. Desdoblamiento amplio del segundo ruido (con alguna variación en la inspiración

y la espiración, pero siempre presente a lo largo del ciclo respiratorio). Se puede

deber a un retraso del cierre de la válvula pulmonar (p.ej.: estenosis pulmonar,

bloqueo completo de la rama derecha) o un cierre más precoz de la válvula aórtica

(p.ej.: insuficiencia mitral).

h. Desdoblamiento paradójico o invertido del segundo ruido: a diferencia del

desdoblamiento anterior, en este caso el componente aórtico (A2) está retrasado y

ocurre después que P2 al final de la espiración. Durante la inspiración, desaparece

el desdoblamiento ya que ocurre el retraso normal de P2 y A2 que se cierra un

poco antes. Se ve en estenosis aórtica severa y bloqueo completo de rama

izquierda.

16. ¿Qué soplos son predominantemente sistólicos?

a. Soplos inocentes. Se deben a la eyección de sangre desde el ventrículo izquierdo

a la aorta. Ocasionalmente podrían generarse por la eyección del ventrículo

derecho. No se asocian a enfermedad cardiovascular. Son más frecuentes de

encontrar en niños, adultos jóvenes y ocasionalmente adultos mayores. Se

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escuchan en el 2º, 3º y 4º espacio intercostal, entre el esternón y el ápex; son

suaves y tienen poca irradiación.

b. Soplos fisiológicos. Se deben a flujos turbulentos que se originan en forma

transitoria y se encuentran en anemia, embarazo, fiebre e hipertiroidismo. Se

parecen mucho a los soplos inocentes. Se identifican por la condición de base a la

que se asocian.

c. Soplos eyectivos aórticos. Se auscultan mejor en la base, especialmente en el

segundo espacio paraesternal derecho, pero también en el borde esternal izquierdo

y el ápex. Se irradian a la base del cuello. Se podrían escuchar mejor con el

paciente sentado e inclinado hacia adelante. Pueden ser precedidos por un clic de

apertura de la válvula, que no siempre se escucha. Se encuentran en estenosis

aórtica (congénita, reumática, degenerativa), estrechez del tracto de salida (p.ej.:

miocardiopatía hipertrófica), dilatación distal de la aorta, o aumento de flujo en la

sístole como ocurre en una insuficiencia aórtica. La mayoría de los soplos

inocentes y fisiológicos son de tipo eyectivo aórticos pero se tratan aparte por no

asociarse a una enfermedad cardiovascular. Cuando el soplo se escucha mejor

hacia el ápex, se debe tener cuidado de no confundir con un soplo de insuficiencia

mitral.

d. Soplos eyectivos pulmonares. Se auscultan mejor en el 2º y 3er espacio

paraesternal izquierdo. Si es fuerte, se puede irradiar al lado izquierdo del cuello.

Se encuentra en estenosis de la válvula pulmonar (más frecuente en niños y de

causa congénita) y en hipertensión pulmonar. Un aumento de flujo también puede

originar este soplo, tal como ocurre en una comunicación interauricular (en esta
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condición, el soplo mesosistólico se debe al aumento de flujo a través de la

válvula pulmonar y no por el flujo a través de la comunicación interauricular).

17. ¿Qué soplos son diastólicos?

a. Soplos por insuficiencia de la válvula aórtica. Comienzan después del segundo ruido

y su intensidad va en decrescendo, hasta desaparecer. Se auscultan en la base, borde

esternal izquierdo e incluso en el ápex. Se escuchan mejor con el paciente sentado,

inclinado hacia adelante y en espiración, sin respirar por unos segundos. Se auscultan con

el diafragma del estetoscopio. Para reconocerlos conviene tener presente otras

manifestaciones que se pueden presentar:

i. pulso céler o en martillo de agua: es un pulso amplio e hiperdinámico.

ii. otra característica del pulso en martillo de agua es que si el examinador

toma el antebrazo del paciente aplicando la superficie palpar de sus dedos

sobre el área del pulso radial, cerca de la muñeca, y levanta el antebrazo

desde la posición horizontal, notará el pulso con mayor amplitud.

iii. en el lecho ungueal se puede notar un latido cuando se le aplica una ligera

presión desde el borde de uña.

iv. la cabeza puede presentar una leve oscilación que sigue el ritmo del pulso.

v. en el cuello se notan latidos amplios (danza arterial).

vi. la presión arterial diferencial está aumentada (diferencia entre la presión

sistólica y la diastólica); la presión sistólica está algo aumentada y la

diastólica presenta un descenso importante.

vii. en la región inguinal se podría escuchar un doble soplo femoral (sístole -

diástole).
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En el caso de un reflujo severo se puede producir un ascenso del velo anterior de la válvula

mitral y producir una estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de

Austin Flint), que se ausculta en el ápex y hacia la axila, en decúbito semilateral izquierdo. Por el

efecto del reflujo aórtico sobre los velos de la válvula mitral, impidiendo una apertura máxima,

el primer ruido podría estar disminuido.

Otro soplo que se puede generar en forma secundaria por el aumento del flujo es de tipo

mesosistólico por eyección aórtica.

b. Soplos por insuficiencia de la válvula pulmonar. Comienzan después del segundo ruido y

son en decrescendo. Ocurren en cuadros asociados a hipertensión pulmonar (soplo de Graham

Steell).

c.Soplos por estenosis mitral. Comienzan con el chasquido de apertura. Tiene dos

componentes: un soplo en decrescendo inicial (rodada mitral), que corresponde a la fase de

llenado rápido, y un refuerzo presistólico, en crescendo, que se debe a la contracción auricular, y

que se pierde cuando existe fibrilación auricular. Se auscultan en el ápex, especialmente en

decúbito semilateral izquierdo y con el paciente en espiración. Podrían auscultarse mejor con la

campana de estetoscopio. El primer ruido es de mayor intensidad (los velos se encuentran en

separación máxima al comenzar la sístole). Por la congestión que ocurre hacia atrás de la

válvula, P2 es de mayor intensidad y el segundo ruido se ausculta desdoblado; el ventrículo

derecho se puede llegar a palpar. El pulso arterial es de baja amplitud. Cuando el soplo mitral se

debe a la inflamación de los velos valvulares por una enfermedad reumática activa se le

denomina de Carey-Coombs.
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d. Soplos por estenosis tricuspídea. Tendrían características parecidas a lo que ocurre en la

estenosis mitral, pero son infrecuentes de encontrar. Se auscultan mejor hacia el foco tricuspídeo.

En una comunicación interauricular se puede escuchar un soplo con estas características por el

aumento de flujo a través de la válvula.

18. ¿Qué se encuentra en una estenosis mitral?

Durante la auscultación el primer ruido aumentó, segundo ruido aumentado y con

desdoblamiento, en los ruidos agregados podemos conseguirnos con chasquido de apertura. En

los soplos en diástole nos encontramos la rodada mitral, después del chasquido de apertura y

refuerzo presistólico, el pulso arterial podemos encontrarlo en forma normal, con amplitud

disminuida, se puede palpar el ventrículo derecho.

19. ¿Qué se encuentra en una regurgitación mitral?

a. Soplos de regurgitación mitral. Se deben a una válvula incompetente

(insuficiencia mitral). Se auscultan mejor en el ápex y se irradian hacia la axila;

ocasionalmente se irradian al borde esternal izquierdo. Pueden escucharse mejor

en decúbito semilateral izquierdo. No aumentan con la inspiración. En ocasiones,

como cuando la insuficiencia mitral se debe a una ruptura de cuerdas tendíneas, la

irradiación puede ocurrir hacia la base del corazón y se tienden a confundir con

soplos de estenosis aórtica. El primer ruido está disminuido.

20. ¿Qué se encuentra en una estenosis aórtica?

A2 podría estar disminuido. Posible desdoblamien-to paradójico del segundo ruido. Clic de

apertura (después de R1). Podría existir un cuarto ruido. Sístole: soplo eyectivo en rombo
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(predominio mesosistólico).Pulso arterial parvus y tardus. Latido de ventrículo izquierdo

sostenido

21. ¿Que se encuentra en una estenosis pulmonar?

Desdoblamiento amplio del segundo ruido (R2). Disminución de P2. Clic de eyección pulmonar.

Podría existir un cuarto ruido (R4).Soplo mesosistólico. Latido del ventrículo derecho sostenido y

aumentado de intensidad.

22. ¿Qué se encuentra en una hipertensión pulmonar?

P2 acentuado (podría ser palpable). Clic de eyección pulmonar. Cuarto ruido (R4) derecho. Soplo

sistólico de eyección pulmonar; eventualmente soplo diastólico de regurgitación pulmonar

(Graham-Steell). Pulso venoso yugular con onda "a" gigante. Latido ventrículo derecho

sostenido.

23. ¿Que se encuentra en una prolapso de válvula mitral?

Son telesistólicos (ocurren en la segunda mitad de la sístole) y pueden ser precedidos por un clic

mesosistólico. Son difíciles de auscultar. En ocasiones, se encuentran en pacientes conpectum

excavatum.
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Referencias

24. http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/

36_Torax.html