ESTUDIO DE CASO

Estudio de Caso

Luis Daniel Ramos Delgado

Departamento de Enfermería

National University College

Profesora: Nilsa Robles

Fecha: 26 de mayo de 2015

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Revisión Literaria

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Revisión Literaria

Para efecto de este trabajo estaremos refiriéndonos a la condición psiquiátrica llamada

esquizofrenia. Según la Organización Mundial de la Salud (2014), la esquizofrenia es un

trastorno severo mental que se caracteriza por una profunda desfragmentación en pensamiento,

lenguaje afectivo, percepción y el sentido del ser. En ocasiones quien la persona afectada

muestra experiencias psicóticas, como escuchar voces o delirios. Judith M. Schultz & Sheila

Videbeck (2013) señalan que las manifestaciones clínicas características de la esquizofrenia son

sobre signos de ideas delirantes, alucinaciones, trastornos del estado de ánimo y el pensamiento y

alteración del grado de desempeño del individuo en áreas importantes de la vida. Los síntomas

comunes son los contenidos de pensamiento, percepción alterada, lenguaje y pensamiento

desorganizado, un comportamiento psicomotor alterado, estado de afecto limitado y falta de

voluntad.

Por otra parte, el Manual de Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM V) para
poder proveer un diagnostico sostiene que los siguientes criterios deben ser dados de la siguiente
forma:

A. Dos (o más) de los siguientes, cada presentes durante una parte significativa de tiempo
durante un período de 1 mes (o menos si tratado con éxito). Al menos una de ellas debe
ser (I), (2), o (3):

• Los delirios.

• Alucinaciones.

• Lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o

incoherencia).

• Desorganización grave o comportamiento catatónico.

• Los síntomas negativos (es decir, la expresión emocional disminuida o abulia).

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B. Para una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, nivel de
funcionamiento en una o más áreas importantes, como el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado personal, es marcadamente por debajo del nivel alcanzado
antes del inicio para cuando el inicio es en la infancia o la adolescencia, no es que no se
logre el nivel esperado de interpersonal, académico o el funcionamiento ocupacional).

C. Signos continuos de la alteración persisten durante al menos 6 meses. Este período de

6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas (o menos si tratado con éxito) que
cumplen el Criterio A (es decir, los síntomas de la fase activa) y puede incluir los
períodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrornal o
residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse por síntomas sólo negativos o
por dos o más síntomas de la lista del Criterio A presente en una forma atenuada (por
ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas inusuales).

D. Trastorno esquizoafectivo y depresivo o trastorno bipolar con síntomas psicóticos se

han descartado, ya sea porque 1) no depresivos o maníacos principales episodios se han
producido al mismo tiempo que los síntomas de la fase activa, o 2) si se han producido
episodios de humor durante los síntomas de la fase activa, tienen estado presente por una
minoría de la duración total de los períodos activo y residual de la enfermedad.

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una
droga de abuso, un medicamento) o de otra condición médica.

F. Especificar si:

G. Si hay una historia de trastorno del espectro autista o un trastorno de la comunicación

de inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las
ideas delirantes o alucinaciones prominentes, además de los otros síntomas requeridos de
la esquizofrenia, también están presentes durante al menos 1 mes ( o tratada menos si con
éxito).

Las siguientes especificaciones de curso son sólo para usarse después de una duración de
1 año de la enfermedad y si no están en contradicción con los criterios de diagnóstico del
curso.

Primer episodio, en la actualidad en el episodio agudo: Primera manifestación de la

reunión con el desorden el síntoma de diagnóstico tienden definir criterios de tiempo.

Un episodio agudo es un período de tiempo en el que se cumplen los criterios de los

síntomas.

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Primer episodio, actualmente en remisión parcial: La remisión parcial es un período de

tiempo durante el cual una mejora después de un episodio anterior se mantiene y en el
que se cumplen sólo parcialmente los criterios de definición de la enfermedad.

Primer episodio, actualmente en remisión completa: remisión completa es un período de

tiempo altera un episodio anterior, durante el cual no hay síntomas específicos desorden-
están presentes.

Episodios múltiples, actualmente en el episodio agudo: episodios múltiples pueden ser

determinados después de un mínimo de dos episodios (es decir, después de un primer
episodio, una remisión y un mínimo de una recaída).

Episodios múltiples, actualmente en remisión parcial

Episodios múltiples, actualmente en remisión completa

Continuo: Los síntomas que cumplen los criterios de diagnóstico de los síntomas del
trastorno se restante para la mayoría de la curso de la enfermedad, con períodos de
síntomas sub-umbral de ser muy breve en relación con el curso general.

Sin especificar

Especificar si:

Con catatonia (consulte los criterios para la catatonia asociada con otro trastorno mental,
pp. 119-120, para la definición).

Nota Codificación: Use código adicional 293.89 (F06.1) catatonia asociado con la
esquizofrenia para indicar la presencia de la catatonia comórbidas.

Especifique la gravedad actual:

Gravedad está calificado por una evaluación cuantitativa de los principales síntomas de la
psicosis, incluyendo delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento
anormal psicomotriz y síntomas negativos. Cada uno de estos síntomas pueden ser
clasificados para su severidad actual (más grave en los últimos 7 días) en una escala de 5
puntos que va de 0 (ausente) a 4 (actual y grave). (Ver clínico-evaluado Dimensiones de
Psicosis gravedad de los síntomas en las Medidas capítulo de evaluación. ")

Nota: El diagnóstico de la esquizofrenia se puede hacer sin necesidad de utilizar este

especificador de gravedad.

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Características de diagnóstico

Los síntomas característicos de la esquizofrenia implican una serie de disfunciones

cognitivas, conductuales y emocionales, pero no solo síntoma patognomónico de la enfermedad.
El diagnóstico implica el reconocimiento de una constelación de signos y sintomas asociados
con deterioro del funcionamiento ocupacional o social. Los individuos con este trastorno pueden
variar sustancialmente en la mayoría de las características, como la esquizofrenia es un síndrome
clínico heterogéneo.

Al menos dos síntomas del criterio A deben estar presentes para que una porción significativa
de tiempo durante un período de 1 mes o más. Al menos uno de estos síntomas debe ser la clara
presencia de delirios (Criterio Al), alucinaciones (Criterio A2), o lenguaje desorganizado
(Criterio A3). Macroscópicamente comportamiento desorganizado o catatónico (Criterio A4) y
los síntomas negativos (Criterio A5) también pueden estar presentes. En aquellas situaciones en
las que los síntomas de la fase activa remiten dentro de un mes en respuesta al tratamiento, el
Criterio A todavía cumple si el médico estima que habrían persistido en ausencia de tratamiento.

La esquizofrenia implica deterioro en una o más áreas importantes de funcionamiento

(Criterio B). Si la perturbación se inicia en la niñez o en la adolescencia, no se alcanza el nivel
esperado de la función. Comparando el individuo con los hermanos no afectados puede que útil.
La disfunción persiste durante un período sustancial durante el curso de la enfermedad y no
parece ser un resultado directo de cualquier característica individual. Abulia (es decir,
disminución del deseo para perseguir la conducta dirigida a objetivos; Criterio A5) está
vinculada a la disfunción social descrito en el Criterio B. También hay fuerte evidencia de una
relación entre el deterioro cognitivo (consulte la sección "Características de Associated Apoyo
Diagnóstico" para este desorden) y deterioro funcional en personas con esquizofrenia.

Algunos signos de la perturbación deben persistir durante un período continuado de al menos

6 meses (Criterio C). Síntomas prodrómicos menudo preceden a la fase activa, y los síntomas
residuales pueden seguirlo, caracterizado por formas leves o subliminales de alucinaciones o
delirios.

Los individuos pueden expresar una variedad de creencias inusuales o extrañas que no son de
proporciones delirantes (por ejemplo, las ideas de referencia o pensamiento mágico); que pueden
tener experiencias perceptivas inusuales (por ejemplo, la detección de la presencia de una
persona invisible); su forma de hablar puede ser generalmente comprensible, pero vaga; y su
comportamiento puede ser inusual, pero no gravemente desorganizado (e., murmurando en
público). Los síntomas negativos son comunes en el pro-dromal y fases residuales y pueden ser
graves. Las personas que habían sido socialmente activos pueden llegar a ser retirado de las
rutinas anteriores. Tales comportamientos son a menudo el primer signo de un trastorno.

Síntomas del estado de ánimo y episodios del estado de ánimo de calma son comunes en la
esquizofrenia y pueden ser concurrentes con sintomatología en fase activa. Sin embargo, a

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diferencia de un trastorno del ánimo psicótico, un diagnóstico de esquizofrenia requiere la

presencia de delirios o alucinaciones en ausencia de episodios del estado de ánimo. Además, los
episodios del estado de ánimo, tomadas en total, deben estar presentes para que sólo una minoría
de la duración total de los períodos activos y residuales de la enfermedad.

Además de las cinco áreas de dominio síntoma identificado en los criterios de diagnóstico, la
evaluación de la cognición, depresión, y los dominios de los síntomas de manía es vital para
hacer distinciones críticamente importantes entre los distintos espectros de la esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos.

Los diagnósticos diferenciales identificados por el DSM 5 son:

Depresivo mayor o trastorno bipolar con síntomas psicóticos o catatónicos. La distinción

entre la esquizofrenia y de la depresión o trastorno bipolar con características psicóticas o
con catatonia depende de la relación temporal entre la perturbación estado de ánimo y la
psicosis, y de la gravedad de la depresión o síntomas maníacos. Si se producen delirios o
alucinaciones exclusivamente durante un episodio depresivo o maníaco, el diagnóstico es
trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas.

El trastorno esquizoafectivo. Un diagnóstico de trastorno esquizoafectivo requiere que un

depresivo mayor o episodio maníaco se producen al mismo tiempo que los síntomas de la
fase activa y que los síntomas del estado de ánimo estar presentes para una mayoría de la
duración total de los períodos activos.

Trastorno Esquisofreniforme y trastorno psicótico breve. Estos trastornos son de menor

duración que la esquizofrenia como se especifica en el Criterio C, el cual requiere de 6 meses
de los síntomas. En el trastorno esquizofreniforme, el trastorno está presente menos de 6
meses, y en el trastorno psicótico breve, los síntomas están presentes al menos 1 día, pero
menos de 1 mes.

Trastorno delirante. Trastorno delirante puede distinguirse de la esquizofrenia por la

ausencia de los otros síntomas característicos de la esquizofrenia (por ejemplo, delirios,
alucinaciones auditivas o visuales prominentes, discurso desorganizado, comportamiento
catatónico o gravemente desorganizado, síntomas negativos).

Trastorno de la personalidad esquizotípico. Trastorno esquizotípico de la personalidad

puede distinguirse de la esquizofrenia por síntomas sub-umbral que están asociados con
rasgos de personalidad persistentes.

El trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno dismórfico corporal. Los individuos con

trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno dismórfico corporal pueden presentar una visión
pobre o ausente, y las preocupaciones pueden alcanzar proporciones delirantes. Pero estos
trastornos se distinguen de la esquizofrenia por sus obsesiones, compulsiones, prominentes

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preocupaciones por la apariencia o el olor corporal, el acaparamiento o comportamientos

repetitivos del cuerpo-centrado.

El trastorno de estrés postraumático. El trastorno de estrés postraumático puede incluir

escenas retrospectivas que tienen una cualidad alucinatoria, y hipervigilancia puede alcanzar
proporciones paranoicas. Pero un acontecimiento traumático y las características de los
síntomas característicos relacionados con revivir o reaccionar al evento se requieren para
hacer el diagnóstico.

Trastorno del espectro autista o trastornos de comunicación. Estos trastornos también

pueden tener síntomas similares a un episodio psicótico, pero se distingue por sus respectivos
déficits en la interacción social con los comportamientos repetitivos y restringidos y otros
déficits cognitivos y de comunicación. Una persona con trastorno del espectro autista o un
trastorno de comunicación debe tener síntomas que cumplen todos los criterios para la
esquizofrenia, con alucinaciones o ideas delirantes durante al menos 1 mes, con el fin de que
le diagnosticó esquizofrenia como condición comórbida.

Otros trastornos mentales asociados con un episodio psicótico. El diagnóstico de la

esquizofrenia se hace sólo cuando el episodio psicótico es persistente y no atribuible a los
efectos fisiológicos de una sustancia u otra condición médica. Los individuos con un delirio o
trastorno neurocognitivo mayor o menor pueden presentarse con síntomas psicóticos, pero
éstas tendrían una relación temporal a la aparición de cambios cognitivos consistentes con
esos trastornos. Los individuos con sustancias / trastorno psicótico inducido por
medicamentos pueden presentar síntomas característicos del Criterio A para la esquizofrenia,
pero la sustancia / trastorno psicótico inducido por medicamentos generalmente se pueden
distinguir por la relación cronológica de uso de sustancias para el inicio y la remisión de la
psicosis en la ausencia de consumo de sustancias.

Dentro de las guías de tratamiento de la “ American Psychological Association”, se

observan los siguientes recomendaciones ante este diagnóstico, psiquiátrico, la esquizofrenia.
Las siguientes líneas son prestadas de la Guía de Tratamiento de la APA :

Los objetivos del tratamiento durante la fase aguda de una exacerbación psicótica son
para evitar daños, controlar el comportamiento perturbado, reducir la gravedad de la
psicosis y síntomas asociados (por ejemplo, sanea- ag-, agresión, síntomas negativos,
síntomas afectivos), determinar y abordar los factores que condujo a la aparición del
episodio agudo, efectuar un rápido retorno a la mejor nivel de funciona- miento,
desarrollar una alianza con el paciente y su familia, formular tratamientos pla- nes de
corto y largo plazo, y conecte el paciente con adecuada Cuidados postoperatorios en la
comunidad. Es especialmente importante para hacer frente a la ansiedad, el miedo y la
disforia comúnmente asociado con un episodio agudo. Los esfuerzos para involucrar y
colaborar con los miembros de la familia y otros cuidadores naturales son a menudo éxito

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durante la crisis de un episodio psicótico agudo, si es el primer episodio o una recaída.

Además, miembros de la familia y otros cuidadores a menudo son necesarios para
proporcionar apoyo al paciente mientras él o ella se está recuperando de un episodio
agudo. El principal reto terapéutico para el clínico es seleccionar y "valorar" las dosis de
ambas intervenciones farmacológicas y psi- cosocial de acuerdo con los síntomas y el
funcionamiento sociales y de comportamiento de la paciente (41). Es importante destacar
que el tratamiento de la fase aguda es a menudo, pero ya no necesariamente asociada con
la hospitalización. Con el crecimiento de la atención administrada restringir el uso de la
hospitalización y el desarrollo de programas comunitarios alternativos, el tratamiento de
la fase aguda se produce con frecuencia fuera del hospital.

1. Evaluación en la fase aguda

Un estudio inicial a fondo, incluyendo historias clínicas psiquiátricas y generales
completas y exámenes de estado físico y mental, se recomienda para todos los pacientes,
según lo permitido por el estado clínico del paciente. Las entrevistas de miembros de la
familia u otras personas que conocen al paciente deben llevarse a cabo de forma rutinaria
a menos que el paciente se niega a conceder el permiso, sobre todo porque muchos
pacientes no son capaces de proporcionar un historial confiable en la primera entrevista.
En situaciones de emergencia, como cuando la seguridad del paciente está en riesgo,
puede ser necesario y permitido hablar con otras personas sin el consentimiento del
paciente.
Cuando un paciente está en un estado psicótico agudo, agudo agitado, o ambos, puede ser
imposible realizar una evaluación adecuada en el momento del contacto inicial. Con el
consentimiento del paciente, el psiquiatra puede comenzar el tratamiento con una
medicación adecuada y realizar las evaluaciones necesarias como condición del paciente
mejora y permisos. Para los pacientes con psicosis aguda o tated agi- que carecen de la
capacidad o no están dispuestos a ponerse de acuerdo para recibir la medicación, las
regulaciones estatales sobre el tratamiento involuntario deben ser seguidas.
Algunos de los contribuyentes más comunes a la recaída de los síntomas son la falta de
adherencia antipsicóticos medicamentos, consumo de sustancias, y los eventos
estresantes de la vida (42-47). La adherencia al tratamiento puede ser El paciente debe ser
proporcionada información sobre la naturaleza y el manejo de la enfermedad que es
apropiado a su capacidad de asimilar información. El paciente también debe Animados
colaborar con el psiquiatra en la selección y el ajuste de la medicación y otros
tratamientos proporcionado. Normalmente, un paciente hospitalizado debe contar con
alguna información sobre el trastorno y los medicamentos que se utiliza para tratar él,
incluyendo sus beneficios y efectos secundarios. Como se describe en la sección II.A.3,
"El desarrollo de una alianza terapéutica y Promoción de adherencia al tratamiento", el
psiquiatra debe darse cuenta de que el grado de aceptación de la medicación y la
información sobre el mismo puede variar de acuerdo a la capacidad cognitiva del
paciente, el grado de del paciente visión, y los esfuerzos realizados por el psiquiatra para
enganchar el paciente y los miembros y del paciente en una relación de tratamiento
colaborativo.

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La fase aguda es también el mejor momento para que el psiquiatra para iniciar una
relación con miembros de la familia, que tienden a ser particularmente preocupado por el
desorden, la discapacidad del paciente, y el pronóstico durante esta fase y durante la
hospitalización. Las reuniones educativas, de "supervivencia" talleres que enseñan a la
familia cómo hacer frente a la esquizofrenia, y referencias a la oficina local de NAMI
pueden ser útiles. La página web de NAMI (http://www.nami.org) ofrece una gran
cantidad de información útil. Manuales, libros y cintas de vídeo también están
disponibles para ayudar a las familias en este proceso (59-64). Esfuerzos activos para
involucrar a los familiares en la planificación del tratamiento y la aplicación a menudo
son un componente crítico del tratamiento.

3. El uso de medicamentos antipsicóticos en la fase aguda

El tratamiento con medicación antipsicótica está indicado para casi todos los episodios de
psicosis aguda en pacientes con esquizofrenia. En esta guía, el término "antipsicóticos" se
refiere a varias clases de medicamentos (Tabla 2). Estos incluyen los medicamentos
antipsicóticos de primera generación y de segunda generación (a veces conocido como
"atípicos") agentes clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona y
aripiprazol.
El tratamiento farmacológico debe iniciarse tan pronto como sea clínicamente factible,
debido a las exacerbaciones psicóticos agudos se asocian con el estrés emocional, la
interrupción de la vida del paciente, y un riesgo sustancial de comportamientos que son
peligrosos para uno mismo, otras personas o la propiedad (57, 68, 69 ). Hay
circunstancias en las que puede ser apropiado retrasar el tratamiento, por ejemplo, para
los pacientes que requieren más extensa o prolongada evaluación diagnóstica, que se
niegan los medicamentos, o que pueden experimentar una rápida recuperación, porque el
uso de sustancias o de estrés agudo reacciones se cree que ser la posible causa de la
exacerbación de los síntomas.
Antes de comenzar el tratamiento con medicación antipsicótica, se pueden indicar
estudios de laboratorio de referencia, si ya no se han obtenido como parte de la
evaluación inicial (Tabla 1). Además, el médico debe, como es posible, discuta los
riesgos y beneficios potenciales de la medicación con el paciente. La profundidad de esta
discusión será, por supuesto, ser determinada por la condición del paciente. Incluso con
pacientes agitados y los pacientes con trastorno del pensamiento, sin embargo, la alianza
terapéutica se verá reforzada si el paciente y el médico pueden identificar Tar- obtener
síntomas (por ejemplo, ansiedad, falta de sueño, y, para los pacientes con visión,
alucinaciones y delirios) que son subjetivamente angustiante y que los antipsicóticos
pueden mejorar. Los efectos secundarios agudos como hipotensión ortostática, mareos y
efectos secundarios extrapiramidales, incluyendo reacciones distónicas, insomnio, o la
sedación, se deben discutir en esta etapa, dejando la discusión de los efectos secundarios
a largo plazo para cuando el episodio agudo está resolviendo. La mención de la
posibilidad de efectos secundarios agudos ayuda a los pacientes a identificar y reportar su
presencia y también pueden ayudar a mantener una alianza terapéutica. Para la medida de
lo posible, es importante para minimizar los efectos secundarios agudos de los

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medicamentos anti-psicóticos, tales como distonía, que pueden influir de manera

significativa la disposición de un paciente para aceptar y continuar el tratamiento
farmacológico. Los pacientes con esquizofrenia tienen a menudo intencional AT- y otras
alteraciones cognitivas que pueden ser más graves durante una enfermedad exacerbación
aguda, y por lo que a menudo es útil para volver al tema de la identificación de síntomas
diana y el riesgo de efectos secundarios agudos varias veces durante el curso de la
hospitalización.
Es necesaria la iniciación rápida del tratamiento de emergencia cuando un paciente
psicótico agudo exibe conductas agresivas hacia uno mismo, otras personas u objetos.
Cuando el paciente está en un servicio de urgencias, unidad de hospitalización, u otro
centro de tratamiento agudo, los protocolos terapéuticos existentes suelen definir la
respuesta apropiada. La mayoría de estos protocolos reconocen que el paciente suele ser
asustadizo y está confundido, y que la primera intervención involucra a los miembros del
personal que hablan con el paciente en un intento de calmar a él o ella. Los intentos de
frenar el paciente deben hacerse únicamente por un equipo capacitado en los
procedimientos de retención de seguridad para minimizar el riesgo de daño a los
pacientes o el personal (70). Los antipsicóticos y benzodiazepinas suelen ser útiles para
reducir el nivel de ag- sanea- (71) del paciente. Si el paciente va a tomar la medicación
oral, las formas de olanzapina y risperidona de disolución rápida se puede utilizar para el
efecto más rápido y para reducir la falta de adherencia. Si un paciente se niega la
medicación oral, la mayoría de los estados permiten a la administración de emergencia a
pesar de la objeción del paciente. Acción corta formulaciones parenterales de agentes
antipsicóticos de primera y segunda generación (por ejemplo, haloperidol, ziprasidona y
olanzapina), con o sin una benzodiazepina parenteral (por ejemplo, lorazepam), están
disponibles para la administración de emergencia en pacientes gravemente agitados (72-
79 ). El uso de formulaciones orales de disolución rápida de agentes de segunda
generación (por ejemplo, olanzapina, risperidona) o formulaciones de concentrados
orales (por ejemplo, risperidona, haloperidol) pueden también ser útil para agitación
aguda. Otros medicamentos, tales como droperidol, se pueden usar en situaciones clínicas
seleccionadas de extrema urgencia o en pacientes muy agitados (80). Sin embargo, si se
utiliza el droperidol, su potencial para alteraciones del ritmo cardíaco debe ser
considerado, como se indica en su etiqueta por una advertencia de recuadro negro-de
prolongación del intervalo QTc.
En circunstancias no son de emergencia en la que el paciente se niega medicamento, el
médico puede tener opciones limitadas. Cuando un paciente se niega la medicación, a
menudo es útil contar con miembros de la familia como aliados en ayudar al paciente a
aceptar la medicación. A menudo, los pacientes pueden ser ayudados a aceptar el
tratamiento farmacológico con el tiempo y con las interacciones psicoterapéuticas que se
dirigen hacia la identificación de los síntomas angustiantes subjetivamente que han
respondido previamente al tratamiento (12). Se anima a los médicos a hacer un mayor
uso de la opción de directivas anticipadas por los pacientes en estados en los que esta
opción está disponible. Las directivas anticipadas permiten a los pacientes competentes
para expresar sus preferencias acerca de las opciones de tratamiento en caso de
descompensación futuro y la incapacidad aguda para tomar decisiones. Dependiendo de
las leyes estatales que prevalece, cuando las medidas de tratamiento instituidos sobre la

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base de una directiva anticipada fallan, el tratamiento farmacológico puede administrar

involuntariamente, incluso en ausencia de peligrosidad aguda (81). En otros casos,
dependiendo de las leyes estatales, puede necesitar ser tratado por el permiso para tratar a
un paciente que carece de la capacidad de una audiencia judicial.
El proceso para determinar el tratamiento farmacológico en la fase aguda se muestra en la
Tabla 3 y la Figura 1.
La selección de un medicamento antipsicótico se guía con frecuencia por la experiencia
previa del paciente con antipsicóticos, incluyendo el grado de respuesta de los síntomas,
el archivo ción de efectos secundarios (incluyendo la experiencia pasada de los efectos
secundarios tales como disforia), y las preferencias del paciente para un medicamento en
particular, incluyendo la vía de administración. Los antipsicóticos de segunda generación
deben ser considerados como medicamentos de primera línea para los pacientes en la fase
aguda de la esquizofrenia, debido principalmente a la disminución del riesgo de efectos
secundarios extrapiramidales y discinesia tardía (82-85), en el entendido de que sigue
habiendo se debate sobre la relación ventajas, desventajas y coste-efectividad de los
agentes de primera y segunda generación (86- 89). Para los pacientes que han sido
tratados con éxito en el pasado o que prefieren agentes de primera generación, estos
medicamentos son clínicamente útiles y para pacientes específicos pueden ser la primera
opción. Con la posible excepción de la clozapina para los pacientes con síntomas
resistentes al tratamiento, antipsicóticos generalmente tienen una eficacia similar en el
tratamiento de los síntomas positivos de la esquizofrenia, aunque no hay evidencia
emergente y el debate en curso que los antipsicóticos de segunda generación pueden tener
una eficacia superior en el tratamiento de la psicopatología mundial y los síntomas
cognitivos, negativos, y del estado de ánimo. Hasta la fecha, no hay evidencia definitiva
de que una segunda generación antipsicótico tendrá una eficacia superior en comparación
con otra, aunque en un paciente individual puede haber diferencias clínicamente
significativas en la respuesta (89). Historia pasada de un paciente de los efectos
secundarios puede guiar la selección de medicamentos antipsicóticos, ya que existe una
considerable diferencia en los perfiles efectos secundarios entre los antipsicóticos
disponibles. Tabla 4 enumera la frecuencia relativa de algunos efectos adversos asociados
con los medicamentos antipsicóticos seleccionados. Estrategias para el control y el
manejo clínico de los efectos secundarios de los medicamentos antipsicóticos
seleccionados se describen en la Tabla 1 y discutido en detalle en la Parte B, sección
VA1, "Los medicamentos antipsicóticos."
Mientras que muchos pacientes prefieren la medicación oral, los pacientes con recaídas
recurrentes relacionados con la parcial o total falta de adherencia son candidatos para un
medicamento antipsicótico inyectable de acción prolongada, como son los pacientes que
prefieren la formulación inyectable (91). Si un medicamento inyectable de acción
prolongada se indica, la forma oral de la misma medicación (es decir, flufenazina,
haloperidol y risperidona en los Estados Unidos) es la elección lógica para el tratamiento
inicial durante la fase aguda. La transición de la oral a la acción prolongada del
medicamento inyectable puede comenzar durante la fase aguda; sin embargo, los de
acción prolongada agentes inyectables no suelen ser prescritos para los episodios
psicóticos agudos, ya que estos medicamentos pueden tardar meses en llegar a un estado

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de equilibrio estable y son eliminadas muy lentamente (92). Como resultado, el psiquiatra
tiene relativamente poco control sobre la cantidad de medicamento que el paciente está
recibiendo, y es difícil valorar la dosis para controlar los efectos secundarios y efectos
terapéuticos. Puede haber, sin embargo, haber circunstancias cuando es útil para
prescribir medicamentos de acción prolongada durante el tratamiento agudo. Por ejemplo,
si un paciente experimenta una exacerbación de los síntomas psicóticos durante la
recepción de acción prolongada medicamentos inyectables, puede ser útil para continuar
la medicación inyectable de acción prolongada, mientras que complementa
temporalmente con medicación oral (92).
La determinación de la dosis óptima de la medicación antipsicótica en la fase aguda es ed
complica- por el hecho de que por lo general hay un retraso entre el inicio del tratamiento
y la respuesta terapéutica completa. Los pacientes pueden tardar entre 2 y 4 semanas para
mostrar una respuesta inicial (93) y hasta 6 meses o más para mostrar la respuesta
completa o óptima. Es importante seleccionar una dosis que es eficaz y no es probable
que cause efectos secundarios que son subjetivamente difícil de tolerar, ya que la
experiencia de los efectos secundarios desagradables puede afectar a la adherencia a largo
plazo (ver sección II.A.3, "El desarrollo de una Alianza Terapéutica y Promoción de
Adherencia al Tratamiento "). Algunos efectos secundarios principios comunes como la
sedación, hipotensión postural, distonía aguda, o náuseas típicamente mejoran o se
resuelven después de los primeros días o semanas de tratamiento, y los pacientes pueden
ser fomentarse a tolerar o director temporalmente estos efectos a corto plazo. Otros
efectos secundarios, en especial acatisia y parkinsonismo, es probable que persistan con
el tratamiento a largo plazo. En general, la dosis timal opción (rango) de la medicación es
la que produce efectos terapéuticos máximos y los efectos secundarios iMAL tos. La
dosis óptima de antipsicóticos de primera generación (Tabla 2) es, para la mayoría de los
pacientes, en el "umbral de EPS," la dosis que va a inducir efectos secundarios
extrapiramidales y donde un examen físico de la paciente muestra rigidez mínima (94).
La evidencia sugiere que las dosis por encima de este umbral de aumento de riesgo de
efectos secundarios extrapiramidales y otros sin la mejora de la eficacia (95-97).
Antipsicóticos de segunda generación se pueden administrar en general a dosis que son
terapéutica todavía muy por debajo del "umbral EPS." La dosis objetivo (Tabla 2) por lo
general cae con- en el rango de dosis terapéuticas especificada por el fabricante y en la
etiqueta del envase esté aprobado por la Food and Drug Administration (FDA). En la
práctica clínica, sin embargo, las dosis de varios fármacos de segunda generación,
incluyendo olanzapina, quetiapina, ziprasidona y, han ex- tendido por encima de sus
rangos recomendados. En la determinación de la dosis objetivo, el psiquiatra debe tener
en cuenta los antecedentes del paciente de las necesidades de respuesta y dosis, condición
clínica, y la gravedad de los síntomas. Las dosis deben ajustarse lo más rápido tolerada a
la dosis terapéutica de destino (generalmente la sedación, hipotensión ortostática y
taquicardia son los efectos secundarios que limitan la tasa de aumento), ya menos que
haya evidencia de que el paciente está presentando secundarios incómodos efectos, el
estado clínico del paciente ideal entonces debe ser monitoreado durante 2-4 semanas
antes creciente ing la dosis o cambiar de medicamentos. Durante estas semanas a menudo
es importante que el médico sea paciente y evitar la tentación de intensificar
prematuramente la dosis para los pacientes que responden lentamente. Escalada rápida

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puede crear la falsa impresión de una mayor cy effica- cuando el tiempo es a menudo un
factor importante, y dosis más altas en realidad puede ser perjudicial.
Si el paciente no está mejorando, considere si la falta de respuesta se explica por la falta
de adherencia de medicamentos, el metabolismo de la medicación rápida, o mala
absorción. Si el paciente ha sido tratado con uno de los medicamentos para los que hay
datos suficientes sobre rela- ciones de nivel en sangre con la respuesta clínica (por
ejemplo, clozapina, haloperidol), la determinación de la concentración en plasma puede
ser útil. Si la falta de adherencia es un problema, la adaptación del comportamiento (es
decir, ajustando la toma de la medicación en la rutina diaria) (30), la entrevista
motivacional y otras técnicas terapéuticas psicológicas puede ser útil para ayudar al
paciente a desarrollar un entendimiento de los beneficios potenciales de la medicación
(12 , 98). Además, la falta de adherencia subrepticia (es decir, "mejilla- ing") puede ser
abordado mediante el uso de un líquido (por ejemplo, risperidona, haloperidol), un
comprimido de disolución rápida (por ejemplo, olanzapina, risperidona), o una forma
intramuscular de acción corta (por ejemplo, ziprasidona, haloperidol).
Si el paciente se adhiere al tratamiento y tiene una concentración plasmática adecuada de
la medicación pero no responde al tratamiento, los tratamientos alternativos deben ser
considerados. Si el paciente es capaz de tolerar una dosis mayor de la medicación
antipsicótica sin efectos secundarios significativos, aumentando la dosis durante un
período determinado, como 2-4 semanas, puede ser juzgado, a pesar de la eficacia
incremental de dosis más altas no ha sido así establecida. Si el ajuste de dosis no se
traduce en una respuesta adecuada, un medicamento antipsicótico diferente debe ser
considerada.

4. El uso de medicamentos coadyuvantes en la fase aguda

Otros medicamentos psicoactivos se añaden comúnmente a los medicamentos
antipsicóticos en la fase aguda para el tratamiento de condiciones comórbidas o síntomas
asociados (por ejemplo, agitación, agresión, síntomas afectivos), para tratar trastornos del
sueño y para tratar los efectos secundarios de los medicamentos antipsicóticos. Se
discuten los enfoques terapéuticos a la resistencia al tratamiento y los síntomas residuales
en la Sección II.E, "Cuestiones especiales en cuidado de pacientes con Enfermedad-
Tratamiento resistente."
Medicamentos adyuvantes también son comúnmente prescritos para los síntomas
residuales y condiciones comórbidas durante la fase aguda. Por ejemplo, las
benzodiacepinas pueden ser útiles en el tratamiento de la catatonía, así como en la gestión
de la ansiedad y agitación. Los pacientes más agitados pueden beneficiarse de la adición
de un oral o parenteral una benzodiazepina a la medicación antipsicótica. Lorazepam
tiene la ventaja de absorción fiable cuando se administra por vía oral o parenteral (99).
Existe alguna evidencia de que los estabilizadores del estado de ánimo y los bloqueadores
beta pueden ser efectiva en la reducción de la gravedad de la hostilidad y la agresividad
recurrente (100-102). La depresión mayor y el trastorno obsesivo-compulsivo son
comorbilidades comunes en los pacientes con esquizofrenia y pueden responder a un

14
 ESTUDIO DE CASO

antidepresivo. Sin embargo, algunos antidepresivos (los que inhiben la recaptación de

catecolaminas) potencialmente pueden mantener o exacerbar los síntomas psicóticos en
algunos pacientes (103). Es necesario prestar cuidadosa atención a las posibles
interacciones entre medicamentos, especial- mente los relacionados con las enzimas del
citocromo P450 (48, 49).
Los trastornos del sueño son comunes en la fase aguda, y mientras que los estudios
controlados faltan, hay evidencia anecdótica de que un antidepresivo sedante (por
ejemplo, trazodona, mirtazapina) o un sedante-hipnótico de las benzodiazepinas pueden
ser útiles.
Los medicamentos pueden ser utilizados para tratar los efectos secundarios
extrapiramidales (Tabla 5) y otros efectos secundarios de los medicamentos
antipsicóticos que se describen en detalle en la Parte B, sección VA1, "Los medicamentos
antipsicóticos." Las decisiones de usar medicamentos para tratar los efectos secundarios
son impulsados por el severidad y grado de angustia asociada con el efecto secundario y
por la consideración de otras estrategias potenciales, incluyendo la reducción de la dosis
de la medicación antipsicótica o cambiar a un medicamento antipsicótico diferente. Los
siguientes factores deben ser considerados en las decisiones sobre el uso profiláctico de
medicamentos antiparkinsonianos en el tratamiento de la fase aguda: la propensión de la
medicación antipsicótica para causar efectos secundarios extrapiramidales, las
preferencias del paciente, historia previa del paciente de los efectos secundarios
extrapiramidales, factores de otro riesgo para efectos secundarios extrapiramidales (sobre
todo distonía) y factores de riesgo y las consecuencias potenciales de efectos secundarios
anticolinérgicos.

5. El uso de la TEC y otras terapias somáticas en la fase aguda

TEC en combinación con medicamentos antipsicóticos puede considerarse para pacientes
con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo con síntomas psicóticos graves que tienen
ed no encuestados al tratamiento con antipsicóticos. La eficacia del tratamiento agudo
con TEC en pacientes con esquizofrenia se ha descrito en una serie de ensayos
controlados, así como en series de casos múltiples y estudios no controlados (106-108).
Los mayores beneficios terapéuticos parecen ocurrir cuando la TEC se administra de
forma concomitante con medicamentos antipsicóticos. La mayoría de los estudios,
incluidos varios estudios aleatorizados, han demostrado el beneficio de la TEC
combinada con antipsicóticos de primera generación (109-126). Hallazgos más recientes
también sugieren beneficio del tratamiento combinado con TEC y medicamentos
antipsicóticos de segunda generación (127-135). Sin embargo, dados los claros beneficios
de la clozapina en pacientes con síntomas psicóticos resistentes al tratamiento, un juicio
de la clozapina generalmente se indicará antes del tratamiento agudo con la TEC.
La experiencia clínica, así como la evidencia de series de casos y estudios prospectivos
abiertos, sugiere que la TEC también se debe considerar para los pacientes con
prominentes rasgos catatónicos que no han respondido a un juicio agudo del lorazepam
(136-143). Para los pacientes con esquizofrenia y depresión concomitante, la TEC

15
 ESTUDIO DE CASO

también puede ser beneficioso si los síntomas depresivos son resistentes al tratamiento o
si las características tales como la ideación suicida y comportamientos o inanición, que
requieren una respuesta terapéutica rápida, están presentes.
Para obtener detalles adicionales sobre la evaluación de los pacientes antes de la TEC, el
proceso de consentimiento informado, los aspectos técnicos de la administración de la
ECT, y los efectos secundarios asociados con el tratamiento, se remite al lector a la APA
es la práctica de la terapia electroconvulsiva: Recomendaciones para tratamiento,
Capacitación y privilegiar: Un Informe Grupo de Trabajo de la Asociación Americana de
Psiquiatría (107). Aunque se ha sugerido que la estimulación magnética transcraneal
repetitiva (EMTr) pueden compartir características beneficiosas de la TEC (144, 145) y
varios estudios recientes con EMTr han mostrado resultados prometedores en la
disminución de las alucinaciones auditivas (146-148), la EMTr no tiene FDA se necesita
indicación para el tratamiento de psicosis, y la investigación adicional antes de
recomendaciones de su uso en la práctica clínica.

C. Fase de estabilización
Durante la fase de estabilización, los objetivos del tratamiento son mantener la remisión
de los síntomas o de control, minimizar el estrés en el paciente, la atención para
minimizar la probabilidad de recaída, en- hance adaptación del paciente a la vida en la
comunidad, facilitar la reducción continua en los síntomas y la consolidación de la
remisión, y promover el proceso de recuperación.
Ensayos controlados que proporcionan relativamente poca orientación para el tratamiento
con medicamentos durante esta fase. Si el paciente ha logrado una respuesta terapéutica
adecuada con efectos secundarios mínimos o toxicidad con un régimen de medicamento
en particular, él o ella debe ser monitoreada mientras esté tomando la misma medicación
y la dosis para los próximos 6 meses. Prematura disminución de la dosis o la ssitaucion
descontinuada de medicamentos durante esta fase puede llevar a una recaída
relativamente rápido. Sin embargo, también es fundamental para evaluar continuos
efectos secundarios que pueden haber estado presentes en la fase aguda y ajustar en
consecuencia la farmacoterapia para reducir al mínimo los efectos secundarios adversos
que de lo contrario puede dar lugar a la no adherencia del medicamento y la recaída. Por
otra parte, los medicamentos adyuvantes que se han utilizado en la fase aguda deben ser
evaluados para la continuación.
Intervenciones psicoterapéuticas siguen siendo favorables, pero pueden ser menos
estructurado y la directiva que en la fase aguda. Educación sobre el curso y el resultado
de la enfermedad y sobre fac- tores que influyen en el desarrollo y el resultado,
incluyendo la adhesión al tratamiento, puede comenzar en esta fase para los pacientes y
continuar por miembros de la familia. Los programas educativos durante esta fase han
sido eficaces en la enseñanza de una amplia gama de pacientes con esquizofrenia de las
habilidades de auto-gestión de la medicación (por ejemplo, los beneficios de la
medicación antipsicótica de mantenimiento, cómo hacer frente a los efectos secundarios)
y auto-manejo de los síntomas (por ejemplo, , cómo identificar las señales de alerta

16
 ESTUDIO DE CASO

temprana de la recaída, desarrollar un plan de prevención de recaídas, y rechazar las

drogas ilícitas y alcohol), así como las estrategias para interactuar con profesionales de la
salud (149-152).
Es importante que no haya lagunas en la prestación de servicios, ya que los pacientes son
vulnerables a la recaída y necesitan apoyo para adaptarse a la vida en comunidad. No es
raro que los problemas en la continuidad de la atención surgen cuando los pacientes son
dados de alta de los hospitales a la atención comunitaria. Es imperativo disponer de
vinculación de servicios entre el hospital y el tratamiento de la comunidad antes de que el
paciente es dado de alta del hospital. Tramos cortos de estancia hospitalaria crear desafíos
para vincular de manera adecuada para pacientes internados a la atención ambulatoria,
pero en la medida que sea posible, los pacientes deben tener participación en la selección
de seguimiento posteriores al alta sus planes residenciales y tratamiento. Se frecuente-
mente beneficiosa para concertar una cita con un psiquiatra ambulatorio y, para los
pacientes que van a residir en una residencia comunitaria, para concertar una visita antes
del alta (153, 154). Después del alta, los pacientes deben ser ayudados a adaptarse a la
vida en la comunidad a través de la fijación de metas realistas y sin presiones indebidas
para realizar en niveles altos vocacionalmente y socialmente, ya que las expectativas
excesivamente ambiciosas por parte de los terapeutas (20), miembros de la familia (155),
o otros, así como un entorno de tratamiento excesivamente estimulante (156), pueden ser
perjudiciales para los pacientes y pueden aumentar el riesgo de recaída. Estos principios
se aplican también en la fase estable. Se deben hacer esfuerzos para involucrar
activamente a miembros de la familia en el proceso de tratamiento. Otros tratamientos
psicosociales, se discute más adelante en la Sección II.D, "fase estable", puede iniciarse
durante esta fase en función del nivel de la recuperación y la motivación del paciente. Si
bien es importante no colocar órdenes prematuros de- en el paciente con respecto a la
participación en actividades basadas en la comunidad y los servicios de rehabilitación, es
igualmente fundamental para mantener un nivel de impulso destinado a mejorar el
funcionamiento de la comunidad con el fin de inculcar un sentido de esperanza y
progreso para el paciente y la familia. Estos esfuerzos crean el marco para continuar los
tratamientos durante la fase estable.

€ D. FASE ESTABLE
El tratamiento durante la fase estable está diseñado para sostener la remisión de los
síntomas o control, minimizar el riesgo y las consecuencias de la recaída, y optimizar el
funcionamiento y el proceso de recuperación.

1. La evaluación en la fase estable

El seguimiento continuo y evaluación durante la fase estable son necesarios para
determinar wheth- er el paciente podría beneficiarse de las alteraciones en el programa de
tratamiento. La evaluación continua permite a los pacientes y aquellos que interactúan

17
 ESTUDIO DE CASO

con ellos para describir cualquier cambio en los síntomas o funciona- miento y plantear
preguntas acerca de los síntomas específicos y los efectos secundarios.
Seguimiento de los efectos adversos debe hacerse con regularidad (Tabla 1). Los médicos
deben preguntar sobre el curso de cualquier efecto secundario que se desarrollaron en las
fases agudas o de estabilización (por ejemplo, los efectos secundarios sexuales,
sedación). Monitoreo de otros efectos adversos potenciales debe guiarse por los
medicamentos específicos elegidos (véase la Parte B, sección VA1, "antipsicóticos
Medicamentos").
Si el paciente está de acuerdo, es útil para mantener fuertes lazos con las personas que
interactúan con el paciente con frecuencia y que, por tanto, serán más propensos a notar
cualquier resurgimiento de los síntomas y la aparición de tensiones de la vida y hechos
que pueden aumentar el riesgo de recaída o impedir continuar la recuperación funcional.
Sin embargo, la frecuencia de los análisis efectuados por el psiquiatra u otros miembros
del equipo de tratamiento depende de la naturaleza específica del tratamiento y ex
fluctuaciones de la enfermedad esperadas. La frecuencia de los contactos puede variar de
cada pocas semanas para los pacientes que están haciendo bien y se estabilizan a tan a
menudo como todos los días por los que están pasando por cambios altamente estresantes
en su vida.

2. Los tratamientos psicosociales en la fase estable

Para la mayoría de las personas con la esquizofrenia en la fase estable, los programas de
tratamiento que combinan medicamentos con una gama de servicios psicosociales están
asociados con resultados mejorados. El conocimiento y la investigación con respecto a la
mejor manera de combinar tratamientos para optimizar los resultados son escasos. No
obstante, el suministro de este tipo de paquetes de servicios probablemente reduce la
necesidad de hospitalizaciones por crisis orientado de atención y visitas a urgencias y
permite una mayor recuperación.
Un número de tratamientos psicosociales han demostrado eficacia. Estos tratamientos in-
cluyen intervenciones familiares (31, 157, 158), con el apoyo del empleo (159-162), el
tratamiento comunidad asertiva (163-166), entrenamiento en habilidades sociales (167-
169), y cognitivo psicoterapia de orientación conductual (158 , 170). Un proyecto de
prácticas basadas en la evidencia patrocinado por el Abuso de Sustancias y Servicios de
Salud Mental (SAMHSA) está desarrollando kits de recursos en las intervenciones
familiares, tratamiento asertivo comunitario y empleo con apoyo (versiones preliminares
disponibles en http://www.mentalhealthpractices.org /pdf_files/fpe_pcs.pdf; http:.
//www.mentalhealthpractices org / pdf_files / act_c.pdf;
http://www.mentalhealthpractices.org/pdf_files/se_mhpl.pdf).
De la misma manera que la gestión de psicofarmacológico se debe adaptar
individualmente a las necesidades y preferencias del paciente, así también si la selección
de tratamientos psicosociales. La selección de los tratamientos psicosociales adecuadas y
eficaces necesita ser impulsado por las circunstancias de las necesidades individuales del

18
 ESTUDIO DE CASO

paciente y su contexto social. Por lo menos, todas las personas con esquizofrenia
deberían recibir educación sobre su enfermedad. Más allá de que necesitan educación
enfermedad, la mayoría de los pacientes se beneficiarán también de al menos algunas de
las intervenciones psicosociales recomendados. Sin embargo, ya que las necesidades
clínicas y sociales de los pacientes varían en diferen tes puntos en su curso de la
enfermedad y desde algunos tratamientos psicosociales comparten componentes de
tratamiento, sería raro que todas estas intervenciones psicosociales para ser utilizado
durante cualquier fase de la enfermedad para un paciente individual.

a) La prevención de recaídas y la reducción de la gravedad de los síntomas

Un objetivo importante durante la fase estable es para prevenir la recaída y reducir la
gravedad de los síntomas residuales. Ciertas intervenciones psicosociales han demostrado
eficacia en este sentido. Ellos in- cluir la educación familiar y apoyo, tratamiento asertivo
comunitario, y la terapia cognitiva.
Las intervenciones que educan a las familias acerca de la esquizofrenia, proporcionan
apoyo y ofrecen capacitación en resolución efectiva de problemas y la comunicación han
sido objeto de numerosos ensayos clínicos aleatorios (171, 172). Los datos apoyan
firmemente y consistentemente el valor de tales intervenciones en la reducción de la
recaída de los síntomas, y hay alguna evidencia de que estas intervenciones contribuyen a
mejorar el funcionamiento del paciente y el bienestar familiar. Ensayos clínicos
aleatorizados han reportado tasas de recaída de 2 años para los pacientes que reciben
programas de "psicoeducación" familiar en combinación con medicamentos que son un
50% inferiores a las de los pacientes que recibieron la medicación sola (173-180).
Además, un estudio reciente encontró programas psicoeducativos que utilizan varios
grupos de la familia para ser más eficaz y menos costosa que la familia intervenciones
psicoeducativas individuales para los caucásicos, aunque no para los afroamericanos
(178). Sobre la base de la evidencia, las personas con esquizofrenia y sus familias que
tienen contacto permanente con los demás se les debe ofrecer una intervención familiar,
los elementos clave de los cuales incluyen una duración de al menos 9 meses, la
educación enfermedad, intervención en crisis, emocional apoyo y formación sobre cómo
hacer frente a los síntomas de la enfermedad y los problemas relacionados.
PACT es un modelo específico de atención comunitaria. Su origen es un experimento en
Madison, Wisconsin, en la década de 1970 en la que el equipo multidisciplinario de
pacientes hospitalizados del hospital del estado se trasladó a la comunidad (181, 182). El
equipo tomó con él todas las funciones de un equipo de pacientes internados: el trabajo
en equipo interdisciplinario, 24 horas / 7 días de la semana por cada cobertura,
planificación integral el tratamiento, la responsabilidad en curso, la continuidad del
personal, y el número de casos pequeños. PACT está diseñado para tratar a los pacientes
que están en alto riesgo de reingreso hospitalario y que no pueden ser mantenidos por el
tratamiento basado en la comunidad más habitual, así como para los pacientes con por
deterioro psicosocial severa que necesitan una amplia asistencia para vivir en la
comunidad. Estudios clínicos aleatorizados que comparaban PACT a otro tipo de
atención basado en la comunidad han demostrado consistentemente que PACT reduce

19
 ESTUDIO DE CASO

sustancialmente la utilización de los servicios de hospitalización y promueve la

continuidad de la atención ambulatoria (183, 184). La satisfacción del paciente con este
modelo es generalmente alto, y los grupos de defensa de la familia, como NAMI en los
Estados Unidos, apoyan firmemente su uso y difusión.
Los resultados son menos consistentes respecto al efecto de PACT sobre otros resultados,
aunque al menos algunos estudios han demostrado la mejora del estado clínico, el
funcionamiento y la calidad de vida. Los estudios de costo-efectividad apoyan su valor en
el tratamiento de pacientes de alto riesgo. Los estudios también indican que la eficacia de
un programa PACT particular, está relacionada con la fidelidad con la que es im-
complementado, es decir, el grado en que el programa se adhiere al modelo original
PACT.
Los estudios controlados de psicoterapia cognitivo-conductual han reportado beneficios
en la reducción de la severidad de los síntomas psicóticos persistentes (170). La mayoría
de los estudios se han realizado con la terapia cognitiva individuo comportamiento de al
menos varios meses de duración; en algunos estudios, se ha utilizado grupo de terapia
cognitivo-conductual y / o terapia de una duración más corta. En todos los estudios
clínicos que proporcionan terapia cognitivo-conductual recibieron formación
especializada en el enfoque. Además, los elementos clave de esta intervención incluyen
una comprensión compartida de la enfermedad entre el paciente y el terapeuta, la
identificación de síntomas diana, y el desarrollo de estrategias cognitivas y conductuales
específicas para hacer frente a estos síntomas. Por lo tanto, en base a la evidencia
disponible, las personas con esquizofrenia con síntomas psicóticos residuales al recibir
farmacoterapia adecuada pueden beneficiarse de la psicoterapia cognitiva conductual
orientada.
Una variedad de otros enfoques para asesorar a los pacientes individuales para ayudarles
a afrontar mejor su enfermedad se utilizan, aunque la investigación en este ámbito sigue
siendo limitado. En general, el asesoramiento que hace hincapié en la educación
enfermedad, apoyo y resolución de problemas es el más apropiado. Un prototipo notable
de este enfoque es la terapia personal, como el desarrollado por Hogarty y colegas (185-
187). Terapia personal es una intervención individualizada a largo plazo psicosocial
proporcionada a los pacientes con una frecuencia semanal a la frecuencia quincenal en el
marco más amplio de un programa de tratamiento que ofrece la farmacoterapia, el trabajo
familiar (cuando una familia está disponible), y múltiples niveles de apoyo, tanto el
material y psicológica. El enfoque está cuidadosamente adaptado a la fase de
recuperación del paciente de un episodio agudo y el nivel residual del paciente de la
gravedad, la discapacidad y la vulnerabilidad a la recaída.

b) Los síntomas negativos

Durante la fase estable, los síntomas negativos (por ejemplo, aplanamiento afectivo,
alogia, avolición) puede ser primaria y representan una característica central de la
esquizofrenia, o pueden ser secundarios a los síntomas psicóticos, un síndrome depresivo,
efectos secundarios de la medicación (por ejemplo, disforia), o privación ambiental. La

20
 ESTUDIO DE CASO

efectividad de los tratamientos psicosociales para reducir los síntomas negativos no está
bien estudiado. Además, la mayoría de investigación (tanto para los tratamientos
psicosociales y farmacológicos) no distingue entre los síntomas negativos primarios y
secundarios. Por lo tanto, el término "síntomas negativos" Neric ge- se utiliza para
resumir estos resultados. Algunos estudios de mejoras cognitivas informe terapia de
comportamiento en los síntomas negativos residuales. En una revisión de tres estudios,
Rector y Beck (188) informó de un gran tamaño del efecto agregado favoreciendo
tamiento cognitivo ior la terapia sobre la terapia de apoyo para reducir los síntomas
negativos. Además, un estudio de la psicoeducación familiar reportó una mejoría en los
síntomas negativos con esta intervención (189).

c) Mejorar el estado funcional y calidad de vida

Un objetivo principal del tratamiento durante la fase estable es permitir al paciente a
continuar el proceso de recuperación y alcanzar los objetivos de mejorar el
funcionamiento y la calidad de vida. Para el grado en que los síntomas positivos activos
menoscaban la capacidad funcional, medicamentos que reducen los síntomas positivos
pueden mejorar el funcionamiento. Sin embargo, las investigaciones indican
consistentemente que los síntomas positivos muestran una correspondencia baja con
alteraciones funcionales en los pacientes con esquizofrenia (190). Más bien, es que los
síntomas negativos y los problemas cognitivos que son más predictivos de deterioro
funcional (191). Debido a que los medicamentos disponibles tienen a los mejores efectos
modestos sobre estas dimensiones de enfermedad, no es de extrañar que hay poca
evidencia de que los medicamentos mejoran el estado funcional más allá de la que se
consigue a través de la reducción de los síntomas positivos de ING deterioro. En
consecuencia, ciertas intervenciones psicosociales y de rehabilitación son esenciales para
tener en cuenta en la fase estable para mejorar el estado funcional.
El empleo con apoyo es un enfoque para mejorar el funcionamiento profesional entre las
personas con diferentes tipos de discapacidades, incluyendo la esquizofrenia (192). Los
programas de empleo basadas en la evidencia con el apoyo que se han encontrado
eficaces incluyen los elementos clave del desarrollo de trabajo individualizado, la
colocación rápida enfatizando empleo competitivo, trabajo en curso apoya, y la
integración de los servicios de salud profesional y mentales. Estudios clínicos
aleatorizados han demostrado consistentemente la efectividad de empleo con apoyo en
ayudar a las personas con esquizofrenia para lograr un empleo competitivo (193, 194).
Resultados de empleo relacionados con la duración del empleo y de la cantidad de los
ingresos también favorecen apoyaron el empleo sobre servicios vocacionales
tradicionales. Además, no hay evidencia de que la participación en el empleo portado
apoyo conduce a estrés, aumento de los síntomas, u otro resultado negativo (159). La
evidencia es inconsistente sobre la relación entre las variables clínicas y demográficas y
el desempeño profesional exitoso; Por lo tanto, se recomienda que cualquier persona con
esquizofrenia que expresa un interés en el trabajo se debe ofrecer empleo con apoyo. La
conservación del empleo ing promotores es un reto continuo incluso para el empleo con
apoyo. Los estudios han encontrado que las personas con esquizofrenia experimentan
dificultades considerables retención empleos conseguidos a través de empleo con apoyo
21
 ESTUDIO DE CASO

(162, 194). Este problema parece estar relacionado con impedimentos neurocogni- tivas
(195), entre otros factores.
Entrenamiento en habilidades sociales se ha encontrado útil en el tratamiento de
alteraciones funcionales en las habilidades o actividades de la vida diaria sociales. Los
elementos clave de esta intervención incluirá la instrucción basada en su comportamiento,
el modelado, la retroalimentación correctiva y refuerzo social contingente. CLÍNICA-
capacitación basada debe complementarse con la práctica y la formación en el entorno
del paciente día a día. Los resultados de los ensayos controlados indican el beneficio de la
capacitación en el conocimiento im- enfermedad probar, habilidades sociales y de los
síntomas y la administración de medicamentos cuando de- Fered con farmacoterapia
adecuada (167). La evidencia es más fuerte en beneficio de la formación profesional en el
aumento de la adquisición de las habilidades evaluadas por medidas situacionalmente
específicas.

d) las organizaciones de tratamiento del paciente y de autoayuda

El apoyo entre iguales es el apoyo social y emocional y, a veces instrumental que está
mutuamente ofrecidas o proporcionada por las personas que tienen una condición de
salud mental, es decir, los consumidores de salud mental, a OTHERS compartir una
condición de salud mental similar a lograr un cambio social o personal deseada ( 196). El
tipo más antiguo y más ampliamente disponibles de apoyo de los compañeros es de
grupos de autoayuda. Basado en gran parte de los estudios no controlados de grupos de
autoayuda para personas con enfermedad mental grave, Davidson et al. (197)
concluyeron que los grupos de autoayuda parecen mejorar los síntomas y aumentar las
redes y calidad de vida sociales de los participantes. Estudios adicionales de grupos de
autoayuda han demostrado otros resultados positivos, incluyendo reducciones en las
hospitalizaciones, la mejora de la superación, una mayor aceptación de la enfermedad, la
mejora de adherencia a la medicación y la enfermedad la gestión, mejora el
funcionamiento diario, menores niveles de preocupación, y una mayor satisfacción con la
salud (198-200, inédito manuscrito 1989 de M. Kennedy).
En el ámbito de los servicios de consumo proporcionados o -Se entrega son
consumidores de gestión o de servicios operado por, servicios de asociación de los
consumidores, y los empleados de los consumidores. Consumidor de gestión o los
servicios son operadas por los servicios que se han programado, operadas, administradas
y evaluadas por los consumidores (201, 202). Esos programas de servicio que no son
independientes las personas jurídicas, pero comparten el control de la operación del
programa con no consumidores se clasifican como las asociaciones de consumidores.
Empleados de consumo son las personas que llenan las posiciones designadas para los
consumidores como para los consumidores que son contratados en puestos tradicionales
de salud mental. Los comentarios de apoyo de compañeros / servicios al consumidor
disponga específicamente para las personas con enfermedades mentales graves han
generado resultados positivos, pero los resultados son algo provisional, dada la infancia
del área de investigación (197, 203, 204). Estos servicios se han asociado con la
reducción de las hospitalizaciones, reducción del uso de servicios de crisis, mejoró el

22
 ESTUDIO DE CASO

funcionamiento social, la reducción de consumo de sustancias, y una mejor calidad de

vida (205-209).

3. El uso de medicamentos antipsicóticos en la fase estable

Una vez que un paciente alcanza la fase estable o de mantenimiento del tratamiento, es
importante para el médico para desarrollar un plan de gestión de tratamiento a largo plazo
que minimiza el riesgo de recaída, monitorea para y minimiza la gravedad de los efectos
secundarios, y en la medida posible Dirección- it síntomas residuales.
Los antipsicóticos pueden reducir el riesgo de recaída en la fase estable de la enfermedad
a menos del 30% por año (210-215). Sin el tratamiento de mantenimiento, 60% -70% de
los pacientes recaen dentro de 1 año, y casi el 90% de recaídas dentro de 2 años. Las
estrategias pueden ser utilizados para aumentar la probabilidad de que los pacientes se
adhieran a los regímenes de medicamentos prescritos. Estas estrategias se describen en la
Sección II. A.3, "El desarrollo de una alianza terapéutica y Promoción de adherencia al
tratamiento."
La decisión sobre la dosis de un medicamento antipsicótico durante la fase estable se
complica por el hecho de que no existe una estrategia fiable disponible para identificar la
dosis mínima eficaz para prevenir las recaídas. Aunque las dosis más altas son a menudo
más eficaz para reducir el riesgo de recaída que las dosis más bajas, las dosis más altas
suelen causar mayores efectos secundarios y disminuir la tolerabilidad subjetiva; Por lo
tanto, los médicos deben intentar tratar a una dosis que minimiza los efectos secundarios,
pero todavía está en el rango efectivo de un medicamento en particular (véase Tabla 2).
Para la mayoría de los pacientes tratados con antipsicóticos de primera generación, los
médicos deben utilizar una dosis alrededor de la "umbral EPS" (94), ya que los estudios
indican que las dosis más altas generalmente no son más eficaces y aumentar el riesgo de
subjetables efectos secundarios intolerables (95-97). Las dosis más bajas de las
medicaciones antipsicóticas de primera generación pueden estar asociados con
adherencia mejorada y mejor estado subjetivo y quizás en última instancia, un mejor
funcionamiento. Antipsicóticos de segunda generación se pueden administrar en general
a dosis que son terapéutico pero no inducirán efectos secundarios extra-piramidales. Las
ventajas de la disminución de los antipsicóticos a la "dosis mínima efectiva" deben
sopesarse contra un algo mayor riesgo de recaídas y exacerbaciones más frecuentes de los
síntomas esquizofrénicos (216). Pruebas Re- ciento sugiere potencialmente mayor
eficacia en la prevención de recaídas para los medicamentos ción-segunda generación de
antipsicóticos (215, 217); sin embargo, si este resultado es debido a una mejor eficacia o
algún otro factor como una mayor adherencia al tratamiento o efectos secundarios
reducidos no está claro.
Los antipsicóticos disponibles están asociados con el riesgo diferencial de una variedad
de efectos adversos, incluyendo neurológica, metabólica, sexual, endocrino, sedante, y
efectos cardiovasculares (Tabla 4). Un enfoque sugerido para vigilancia de los efectos
secundarios se detalla en la Tabla 1 y se debe basar en el perfil de efectos secundarios de

23
 ESTUDIO DE CASO

la antipsicótico prescrito como se detalla en la Parte B, Sección VA1, "medicamentos

antipsicóticos."
El tratamiento antipsicótico a menudo resulta en una mejora sustancial o incluso la
remisión de los síntomas positivos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes permanecen
funcionalmente deteriorada debido a los síntomas negativos, déficits cognitivos y función
social deteriorada. Es importante evaluar si los síntomas negativos residuales son, de
hecho, secundario a un síndrome parkinsoniano o un síndrome depresivo mayor no se
trata, ya que las intervenciones están disponibles para abordar estos síntomas negativos.
Hay pocas opciones probadas de tratamiento para los síntomas positivos, síntomas
negativos residuales primarias, déficits cognitivos, o impedimentos sociales (véase la
Sección II.E, "Cuestiones especiales en cuidado de pacientes con Enfermedad-
Tratamiento Resistente").
La mayoría de los pacientes que desarrollan esquizofrenia y los trastornos psicóticos
relacionados (trastorno esquizoafectivo y trastorno esquizofreniforme) son de muy alto
riesgo de recaída en ausencia de tratamiento antipsicótico. Nuevas evidencias sugieren
que esto puede incluso ser cierto para los pacientes con un primer episodio; algunos
estudios (46, 218) han demostrado que más del 80% de estos pacientes que no reciben
tratamiento antipsicótico experiencia alguna recurrencia de los síntomas en los 5 años
después de la remisión. Desafortunadamente, no existe un indicador fiable para
diferenciar la minoría que no va a recaer de la mayoría que la recaída. Los antipsicóticos
son muy eficaces en la prevención de recaídas en pacientes con un primer episodio
remitidos. El riesgo de recaída de un año varía del 0% al 46% de los pacientes que son
antipsicóticos prescritos (210-213). La adherencia a la medicación antipsicótica de
mantenimiento es probable que tenga una influencia en la efectividad y puede contribuir
a diferentes tasas de recaída. Las opciones de tratamiento más prudentes que los médicos
pueden discutir con los pacientes de primera o multi-episodio remitidos incluyen ya sea
1) la medicación antipsicótica de mantenimiento indefinido o 2) la medicación dis-
continuación (después de al menos 1 año de remisión de los síntomas o la respuesta
óptima al tomar la medicación ) con un seguimiento cercano y con un plan para restituir
el tratamiento antipsicótico en la recurrencia de los síntomas. Sin embargo, la evidencia
indica que el tratamiento sostenido se asocia con menos es relaps- que está dirigido el
tratamiento intermitente (219). Además, las estrategias de tratamiento intermitente
parecen aumentar en lugar de disminuir el riesgo de discinesia tardía. Los médicos deben
involucrar a los pacientes en una discusión sobre los posibles riesgos a largo plazo del
tratamiento de mantenimiento con el prescrito antipsicóticos (véase la Parte B, sección
VA1, "antipsicóticos Medicamentos") frente a los riesgos de recaída (por ejemplo, el
efecto de la recaída en el funcionamiento social y profesional, el riesgo de conductas
peligrosas con recaída, y el riesgo de desarrollar síntomas resistentes al tratamiento
crónico). Si se toma la decisión de suspender la medicación antipsicótica, la suspensión
debe ser graduales (por ejemplo, la reducción de la dosis en un 10% por mes).
Precauciones adicionales se deben tomar para minimizar el riesgo de una recaída
psicótica. El médico debe educar al paciente y la familia sobre los primeros signos de
recaída, asesorarlos para desarrollar planes de acción deben aparecer estos síntomas, y
sugieren que el paciente continúe a ser visto por un médico de manera regular.

24
 ESTUDIO DE CASO

Se recomienda la medicación antipsicótica de mantenimiento indefinido para los

pacientes que han tenido múltiples episodios previos o dos episodios dentro de 5 años.
Los pacientes que toman medicamentos antipsicóticos también deben ser monitorizados
para detectar signos y síntomas de una recaída inminente o real, ya que incluso en
pacientes adherentes el riesgo de recaída en la esquizofrenia crónica es de
aproximadamente 30% por año. El programa de tratamiento debe organizarse para
responder rápidamente cuando un paciente, un familiar o un amigo informa síntomas que
podrían indicar una recaída inminente o real. La intervención temprana US- ing técnicas
terapéuticas de apoyo y el aumento de la medicación como se indica puede ser muy útil
para reducir la probabilidad de recaída y hospitalización (220). Durante los episodios
prodrómicos, los pacientes y sus familiares deben ser vistos con mayor frecuencia para el
tratamiento, seguimiento y apoyo, y el alcance asertivo, incluyendo visitas a los hogares,
se deben utilizar cuando esté indicado.

4. El uso de medicamentos coadyuvantes en la fase estable

Otros medicamentos psicoactivos se añaden comúnmente a los medicamentos
antipsicóticos en la fase estable para el tratamiento de condiciones comórbidas,
agresividad, ansiedad u otros síntomas del estado de ánimo; para aumentar los efectos
antipsicóticos de la droga primaria; y para tratar los efectos secundarios. Otros
medicamentos que pueden hacer frente a los síntomas psicóticos resistentes al tratamiento
y residuales se tratan en la Sección II.E, "Cuestiones especiales en cuidado de pacientes
con enfermedad resistente al tratamiento."
Medicamentos adyuvantes son comúnmente prescritos para condiciones comórbidas. Por
ejemplo, la depresión mayor y el trastorno obsesivo-compulsivo son comorbilidades
comunes en los pacientes con esquizofrenia y pueden responder a los medicamentos
antidepresivos (221-223). Sin embargo, algunos antidepresivos (los que inhiben la
recaptación de catecolaminas) potencialmente pueden sostener o ex exacerbar los
síntomas psicóticos en algunos pacientes (103). Las benzodiazepinas pueden ser útiles
para la ansiedad envejecimiento tión durante la fase estable de tratamiento (224), aunque
existe el riesgo de la dependencia y el abuso con el uso crónico de esta clase de
medicamentos. Existe alguna evidencia de que bilizers del estado de ánimo estación y
beta-bloqueadores (100-102) pueden ser eficaces en la reducción de la gravedad de la
hostilidad recurrente y agresión. Estabilizadores del estado de ánimo también pueden
abordar prominente labilidad emocional. Como se mencionó anteriormente, se debe
prestar atención a las posibles interacciones entre medicamentos, especialmente
relacionado con el metabolismo de las enzimas del citocromo P450 (48, 49).
Los pacientes tratados con antipsicóticos de primera generación pueden requerir el uso a
largo plazo de medicaciones para el tratamiento de los efectos secundarios
extrapiramidales (Tabla 5). Aunque los resultados del estudio no son consistentes, existe
alguna evidencia de que la vitamina E puede reducir el riesgo de desarrollo de discinesia
tardía (225, 226). Dado el bajo riesgo de efectos secundarios asociados con la vitamina E,
los pacientes se les recomienda tomar 400 a 800 UI diaria como profilaxis.

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 ESTUDIO DE CASO

Muchos otros medicamentos pueden usarse para tratar o reducir el riesgo de diversos
efectos secundarios antipsicóticos. Estos medicamentos se discuten con cada
antipsicótico específico en la Parte B, sección VA1, "Los medicamentos antipsicóticos."

5. El uso de la TEC en la fase estable

Las observaciones clínicas (227, 228) y un ensayo clínico aleatorizado simple (229)
sugieren que mantenimiento ECT puede ser útil para algunos pacientes que han
respondido al tratamiento agudo con TEC pero para quienes la profilaxis farmacológica
solo ha sido ineficaces o no pueden ser tolerancia. La frecuencia de los tratamientos varía
de paciente a paciente y depende del grado de la respuesta y los efectos secundarios
clínicos de tratamiento (107). Al igual que con el tratamiento agudo con TEC, evidencia
disponible sugiere que el tratamiento con antipsicóticos debería continuar durante el
nance TEC supuesto mantenimiento (229).

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 ESTUDIO DE CASO

Historial de Enfermería

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 ESTUDIO DE CASO

La valoración del paciente tiene una gran importancia para conocer su respuesta a

procesos vitales o problemas de salud, reales o potenciales, que puedan ser tratados por las

enfermeras; es decir la valoración del paciente para llegar al diagnóstico enfermero. Para llevar a

efecto esta valoración, dentro de este estudio de caso, se optará por utilizar una herramienta

propuesta de M. Gordon con sus Patrones Funcionales (1982).Los patrones funcionales son una

configuración de comportamientos, más o menos comunes a todos las personas, que contribuyen

a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan de una manera

secuencial a lo largo del tiempo. La valoración por Patrones Funcionales enfoca su atención

sobre 11 áreas (o patrones) con importancia para la salud de los individuos, familias o

comunidades, las cuales son interactivas e independientes.

Los 11 patrones funcionales se denominan de la siguiente manera:

- Patrón 1: Percepción - manejo de la salud

- Patrón 2: Nutricional - metabólico

- Patrón 3: Eliminación

- Patrón 4: Actividad - ejercicio

- Patrón 5: Sueño - descanso

- Patrón 6: Cognitivo - perceptual

- Patrón 7: Autopercepción – auto-concepto

- Patrón 8: Rol - relaciones

- Patrón 9: Sexualidad - reproducción

- Patrón 10: Adaptación - tolerancia al estrés

- Patrón 11: Valores - creencias

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 ESTUDIO DE CASO

En las siguientes líneas vamos a desarrollar los distintos patrones aplicado al historial clínico y a
la entrevista de enfermería

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ESTUDIO DE CASO

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