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piel
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Juan-Manuel Anaya C.
William Rojas M.

47-I CARACTERÍSTICAS GENERALES DE la lámina basal, lo que facilita la formación de vesí-

LA PIEL
La piel es una interfaz entre nuestro organismo y
el medio ambiente, además de constituir una ex-
celente barrera física contra los microorganismos
que se asientan sobre ella, produce defensinas que
atacan bacterias y citoquinas que estimulan varios
mecanismos de defensa. La importancia de su in-
tegridad se hace aparente al considerar las conse-
cuencias que tienen las quemaduras y los traumas
al permitir la entrada a la dermis o tejidos más pro-
fundos de agentes infecciosos poco patógenos, que
al llegar a un nuevo hábitat se reproducen, causan
daño y aun la muerte.
La piel puede sufrir afecciones autoinmunes
propias o servir de sitio de expresión de manifesta-
ciones de enfermedades sistémicas.
Sugerimos revisar las secciones 2-III-a del ca-
pítulo 2 (inmunidad innata) y 12-I del capítulo 12
(inmunidad órgano-específica) en las cuales se es-
tudia la importancia de la piel como barrera mecá-
nica y como base de diferentes mecanismos de de-
fensa inmune. Los estudios de epigenética empie-
zan a tener impacto en el estudio de las afecciones
de la piel. Recientemente se ha establecido la im-
portancia de unas proteínas conocidas como grupo
Polycom (PcG) que son supresores epigenéticos,
que por su capacidad de alterar histonas regulan el
funcionamiento de células de la piel. Igualmente
es importante la filagrina en el desarrollo de las
capas queratinizadas del estrato córneo.
47-II PÉNFIGOS
Son afecciones producidas por la pérdida de adhe-
rencia entre sí de los queratinocitos o entre estos y
culas, característica principal de este tipo de enfer-
medades. Las ampollas o vesículas son superficiales
en los pénfigos foliáceos y profundas en el vulgar
por alteraciones de los hemidesmosomas que unen
a los queratinocios con la lámina basal (ver figura
12-1 de sección 12-I).
Pénfigos foliáceos. Hay dos formas de pénfigos
foliáceo, una endémica conocida también como
“fogo selvagem”, que se presenta en Brasil, Colom-
bia, Bolivia, Perú, Venezuela y Túnez, y otra no
endémica que ocurre con baja incidencia en todo
el mundo.
Es una enfermedad de la vida adulta, se ca-
racteriza por la formación de vesículas o ampollas
flácidas que se forman en la epidermis. Su flacidez
se debe a que el techo de la vesícula está formado
solo por unas cuantas capas epidérmicas y por que-
ratina. Es una lesión intraepidérmica. En los es-
pacios intercelulares de la epidermis se presentan
depósitos de IgG dirigida contra la desmogleína
I, que se pueden detectar por inmunofluorescen-
cia (tabla 47-1).
En la forma endémica parece existir un factor
externo desencadenante de la afección. En algunos
casos las ampollas se rompen dando lugar a la for-
mación de ulceraciones superficiales. Es una de las
pocas enfermedades dermatológicas que puede ser
mortal. La muerte sobreviene por el desequilibrio
electrolítico o infección agregada a la piel. El tra-
tamiento es a base de esteroides. Recientemente se
ha utilizado el rituximab, con resultados favorables.
Pénfigos vulgar. En esta entidad hay formación
de vesículas en la base de la epidermis, y las ve-
sículas se diferencian de las de los pénfigos foliá-

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 Inmunología de Rojas

Tabla 47-1. Proteínas atacadas por anticuerpos en mucosa bucal. Puede acompañarse de lesiones de
las diferentes enfermedades ampollosas o pénfigos.
tipo urticaria. Produce gran prurito, razón por la
Proteína Enfermedad cual se acompaña de rascado que puede destruir
las vesículas. La mitad de los pacientes presentan
Desmogleína I P. superficial
alguna anormalidad funcional o morfológica del
Desmogleína II P. por IgA o IgG colon, y clínicamente este compromiso se mani-
Ag. de P. vulgar P. vulgar fiesta como una enteropatía por sensibilidad al
Desmoplaquina I P. paraneoplásico gluten o enfermedad celíaca. El 25% de los pa-
cientes presentan en el suero Acs antirreticulares
Desmoplaquina IV P. vulgar
de las clases IgG e IgA. En los cortes transversales
de la parte baja de la epidermis se observa un pa-
ceos por el hecho de ser más firmes y resistentes. trón punteado de depósito de la Ig, en tanto que
No afecta las mucosas. La lesión está localizada si las fibrillas se seccionan horizontalmente, el pa-
en la unión dermoepidérmica, hay pérdida de la trón es lineal. En otros casos se presenta un patrón
membrana basal y acumulación de líquidos entre uniforme de depósito sobre la membrana basal.
la dermis y la epidermis. Desde el punto de vista
inmunológico se logran detectar, por inmunofluo-
rescencia, Acs contra la desmogleína II y comple-
47-IV PSORIASIS
jos inmunes (figura 47-1). Es una inflamación crónica de la piel que afecta al
2% de la población general. Tiene una tendencia
familiar del 30%, lo que indica una predisposición
47-III DERMATITIS HERPETIFORME genética. El 70% de los gemelos homocigóticos la
Es otra entidad dermatológica con formación de sufren en comparación con el 20% de los dicigóti- 47
vesículas. Compromete la piel y puede afectar la cos. Uno de los principales genes incriminados en

Enfermedades autoinmunes de la piel

A

B
Queratinocito
Melanocito

A B C
Ac contra desmogleína Ac IgG contra hemidesmosomas Ac IgA en complejos inmunes
y actividad del complemento

Figura 47-1. Tipos de lesiones ampollosas. A. Pérdida de adherencia entre los queratinocitos con formación de
bulas superficiales. B. Anticuerpos contra los hemidesmosomas y formación de bulas profundas. C. Depósitos de
complejos inmunes con anticuerpos de la clase IgA que separan la dermis de la epidermis con formación de bulas
profundas.

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 Inmunología de Rojas

el riesgo de desarrollar la enfermedad es PSPRS1. los pacientes hay manifestaciones extracutáneas,

El locus PSORS4 en 1q21, que es un complejo
de diferenciación de la epidermis, participa en la
interacción de las respuestas inmunes innata y ad-
quirida y su alteración propicia el desarrollo del
proceso inflamatorio de la psoriasis. Otros genes
asociados son IL23R, IL10, TNF, IL12B, GBP6,
IL6, IL13, TNFAIP3, TNIP1, IL1RN, HLA-C,
APOE, VDR, IFN, entre otros.
Inmunopatología. Se caracteriza por hiperproli-
feración de los queratinocitos con una anomalía
en su diferenciación y desarrollo. Esta enferme-
dad tiene un claro componente autoinmune con
activación de LsTCD4 e incremento, tanto en la
dermis como en la epidermis, de DCs y Møs. Los
LsTCD4 producen IL-2 e IFN-ƣ que inducen la
hiperproliferación de queratinocitos. Simultá-
neamente hay una disminución en la piel de los
LsTreg, fenómeno que ocurre cuando hay altera-
ciones de la molécula FOXP3(+).
Las placas eritematosas se deben a una proli-
feración exagerada de queratinocitos, (hiperque-
47 ratosis), infiltración linfocitaria y angiogénesis
con expresión aumentada de moléculas como
queratina-6-quitina, proteínas de choque tér-
Enfermedades autoinmunes de la piel
especialmente artritis (figura 47-2).
Tratamiento. En el tratamiento se emplea la fo-
toterapia UVB, sola o asociada a psoralén y meto-
trexate e inmunosupresores sistémicos. Se empieza
a evaluar el empleo de biofármacos. En 2010 la
FDA aceptó el empleo de ustekinumab, que se
une a la unidad p40 de las citoquinas IL-12 e IL-
23. También se usa el imunodone un AcMc hu-
manizado anti IgG4. El uso de la IL-10, una vez
que las lesiones han sido controladas, ha resultado
de gran utilidad para evitar recaídas. La FDA ha
autorizado también el empleo de efalizumab, un
AcMc humanizado contra LFA-1ơ, y de agentes
anti-TNF.
47-V AFECCIONES SISTÉMICAS CON
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
Vasculitis. Producen en la piel múltiples manifes-
taciones como nódulos, pápulas, urticaria, pete-
quias, equimosis, eritema, necrosis, ulceraciones,
ampollas, pústulas, etc. Por lo general son de tipo
sistémico. Su clasificación es compleja y no total-

mico e ICAM-1. En el endotelio vascular de las mente definida aún. Se estudian en detalle en el
áreas afectadas de la piel hay un incremento en capítulo 44 relacionado con las afecciones cardio-
la expresión de ICAM-1, selectina E y CD106 vasculares.
(ligando para la integrina VLA-4). La infiltra-
ción linfocitaria es tanto de LsTCD4 como de
LsTCD8 activados, que expresan CD2 ligando
para la integrina LFA-1 y receptor para la IL-2.
Hay además, un abundante infiltrado de PMNs y
presencia de Mas y DCs y un incremento local de
CCR4, CCL20, CCL27 y RANTES que atraen
Ls y CXCL8 (IL-8) quimioquina para PMNs.
La IL-23, cuya producción depende del efec-
to de la IL-17A es, en parte, responsable de la
hiperplasia que se encuentra en las lesiones.
La simetría en la localización de las lesiones se
debe a un componente neurológico. El estrés in-
crementa la actividad de la enfermedad. En las le-
siones hay niveles altos de neuropéptidos P y VIP.

Manifestaciones clínicas. La enfermedad se pre-

senta como placas rojas recubiertas de escamas, lo-
calizadas preferentemente en las superficies de ex- Figura 47-2. Lesiones eritematoescamosas
tensión como codos y rodillas. En el 5% a 20% de características de psoriasis.

514

Lupus eritematoso sistémico. Ver Cap. 42.
Afecciones mucocutáneas
Eritema multiforme. Se manifiesta una semana
después de diferentes estímulos antigénicos como
enfermedades virales entre ellas el herpes simple.
En la sangre se presentan títulos crecientes de Acs
que producen el eritema por la formación de com-
plejos inmunes que se precipitan en los capilares.
Síndrome de Stevens-Johnson. Es una lesión de
fisiopatología similar a la anterior, pero que pue-
de afectar las mucosas en un 10% de los casos. Es
frecuente como reacción anormal a la ingestión de
sulfas u otras drogas. Si no se trata oportunamente
puede causar la muerte.
Necrolisis epidérmica. Afecta hasta el 30% de
la piel, tiene una tasa de mortalidad del 25%. Se
debe a una hiperactividad de los LsTCD8 ocasio-
nada por medicamentos.
Micosis fungoide, síndrome de Zesary. Se estu-
dia con mayor detalle en el capítulo 29, (prolife-
raciones malignas del sistema inmune). Se debe a
proliferación anormal de LsTCD4, CLA+.
Escleroderma y dermatomiositis. Ver capítulos
44 y 53.
Afecciones infecciosas con componentes inmu-
nológicos en la piel. La lepra, la leishmaniasis
y varias micosis tienen componentes inmunoló-
gicos importantes. Se estudian en los capítulos
20, 23 y 25.
47-VI DERMATITIS DE CONTACTO
Es una afección debida a la activación de LsT en
personas atópicas que reaccionan contra alergenos
cuando se ponen en contacto con la piel e inducen
la producción de IL-23 por los queratinocitos. Esta
citoquina activa la subpoblación de LsTh17 que,
en asocio con la IL-22, promueve una reacción de
hipersensibilidad. Se acompaña de una marcada
Inmunología de Rojas
reducción de claudina-1, una de las moléculas in-
dispensables para el adecuado funcionamiento de
las uniones estrechas entre los queratinocitos (ver
capítulo 37).
47-VII OTRAS AFECCIONES
Mastocitosis. Puede ser sistémica o estar cir-
cunscrita a la piel. Esta última forma puede ser
localizada o difusa. En ocasiones se expresa como
urticaria pigmentosa. La proliferación y acúmulo
de Mas son mediados por una citoquina, el fac-
tor de crecimiento de los Mas, producida por los
queratinocitos. No se sabe aún qué produce la ac-
tivación de los queratinocitos.
Vitiligo. Es la afección despigmentante más
frecuente que afecta al 0,5% de la población
mundial. Se caracteriza por la pérdida de melano-
citos por un mecanismo autoinmune con lo cual
se generan parches de despigmentación en la piel
y el cabello. Si hay alteraciones del gen PTPN22
se acompaña de un mayor riesgo de sufrir otras 47
afecciones autoinmunes como enfermedades de
la tiroides, diabetes, psoriasis y artritis reumatoi-
Enfermedades autoinmunes de la piel
de. Su etiología es compleja y no está totalmente
esclarecida. Se han identificado múltiples loci di-
ferentes que se asocian con una mayor susceptibili-
dad a sufrir la afección, entre los cuales sobresalen
HLA-DQA1, HLA-DRB21 y genes no-HLA como
NLRP1, NALP1 y TYR.
Otras máculas hipopigmentadas. En el lupus
discoide, lepra, sífilis y sarcoidosis se presentan
máculas hipocrómicas fruto del daño inmunoló-
gico contra los melanocitos.
Lupus discoide. Es una entidad que afecta por
igual a hombres y mujeres, en contraste con la
predilección que presenta el lupus eritematoso
sistémico por las mujeres.
LECTURAS RECOMENDADAS
*** Ávalos-Díaz E, Herrera Esparza R. Derma-
tological autoimmune diseases. Chapter 34.
Autoimmunity from Bench to Bedside, Ana-
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 Inmunología de Rojas
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