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LA MEDICINA HOY

Diagnstico y tratamiento de las queratitis


J.R. Fontenlaa, X. Vzqueza, M. Graub y D. Pitaa
a

Servicio de Oftalmologa. bBanco de Ojos. TSF. Hospital Clnico y Provincial. Barcelona.

l trmino queratitis se aplica a todo proceso inflamatorio de la


crnea1, independientemente de su etiologa o gravedad. El
patrn de respuesta inflamatoria de la crnea viene definido por
una de sus caractersticas: la avascularidad. La ausencia de vasos
sanguneos condiciona que los fenmenos inflamatorios derivados
de la respuesta vascular deriven de los vasos del limbo esclerocorneal, por lo que la neovascularizacin corneal es una respuesta habitual en las inflamaciones corneales. Otras de las implicaciones
importantes de las queratitis se basa en la caracterstica primordial
de la crnea: su transparencia. Para mantenerla se requiere una
adecuada estructuracin de sus componentes y un adecuado balance hidroelectroltico. Todas las formas de queratitis se caracterizan por ocasionar prdida de transparencia de la crnea y, en algunos casos, prdida de tejido. Aunque en la mayora de los casos son
banales, pueden ser potencialmente graves por la repercusin que
pueden tener sobre la agudeza visual y en algunos casos llegar a
comprometer la integridad del ojo.
Para entender la patologa corneal debemos tener presente su
anatoma. Histolgicamente pueden distinguirse 5 capas. El epitelio (escamoso estratificado no queratinizado) consta de 4 a 7 capas
de clulas, siendo las basales de morfologa cilndrica que se van
aplanando a medida que se hacen ms superficiales. Por debajo de
la membrana basal del epitelio se sita la membrana de Bowman,
capa acelular cupuliforme anclada en el limbo esclerocorneal formada por fibras de colgeno con disposicin aleatoria que penetran en la estroma anterior y que poseen terminaciones nerviosas
amielnicas que se encargan de la inervacin del epitelio. No se regenera si es daada y se cree que, junto con la fina lmina basal del
epitelio, desempea un papel fundamental en la regeneracin epitelial. La estroma constituye el 90% del espesor corneal y est
constituida por fibras de colgeno dispuestas paralelamente las
unas a las otras. Esta disposicin es la que permite la especial
transparencia de la crnea. Entre estas laminillas hallamos una
matriz de colgeno, glucoprotenas, proteoglicanos y queratocitos,
fibrocitos especializados en la produccin de colgeno cuya densidad es mayor en la estroma anterior que en la posterior. Por debajo de la estroma se encuentra la membrana de Descemet, capa resistente formada por una trama hexagonal de fibras colgenas que
constituye la lmina basal del endotelio. El endotelio es la capa
ms profunda, constituida por una monocapa de clulas hexagonales que contactan con la cmara anterior estando baadas por el
humo acuoso. Sus clulas son incapaces de regenerarse y su funcin de bombeo manteniendo un adecuado estado de hidratacin
de las capas suprayacentes es de vital importancia en el mantenimiento de la transparencia de la crnea.
CLASIFICACIN
En primer lugar realizaremos una clasificacin patolgica de las lesiones corneales, que se enumeran en la tabla I. Es, sin embargo,

TABLA I Clasificacin patolgica de las queratitis


Queratitis superficial
Queratitis superficial punctata
Queratitis superficial difusa
lcera corneal
Queratitis intersticial
Queratitis intersticial difusa
Queratitis intersticial disciforme

TABLA II Clasificacin etiolgica de las queratitis


Infecciosa
Bacteriana
Mictica
Parsitos: protozoos (Acanthamoeba)
Vrica
Herpes simple
Herpes zoster
Adenovirus
Queratitis intersticiales infecciosas
Sfilis
Tuberculosis
Alrgica
Queratoconjuntivitis vernal
Queratopata neurotrfica y neruoparaltica por exposicin
Queratitis por agentes externos
Quemaduras por agentes qumicos
Queratitis por agentes fsicos
Contusiones directas
Anomalas de la superficie ocular
Distriquiasis
Ojo seco
Acn roscea
Aniridia
Toxicidad farmacolgica
lceras corneales perifricas autoinmunes
lcera marginal catarral
lcera de Mooren
lceras asociadas a enfermedades autoinmunes
Queratitis intersticiales no infecciosas
Sndrome de Cogan
Distrofia de Fuchs
Otros tipos de queratitis
Queratitis de Thygeson, etc.

la clasificacin etiolgica de las queratitis, la ms empleada y til


para el enfoque diagnstico y teraputico de las lesiones. Esta ltima se expone en la tabla II.
Clasificacin patolgica
Se entiende por queratitis superficial la inflamacin de la superficie de la crnea que afecta nicamente al epitelio y a la estroma
subyacente. La forma difusa se caracteriza por un enturbiamiento
de la crnea que, como su nombre indica, afecta toda la extensin
corneal. La forma ms frecuente es la llamada queratitis punctata,
que se acompaa de desepitelizaciones superficiales mltiples y
pequeas con afectacin de la estroma superficial. Un tipo especialmente virulento de queratitis superficial es la lcera corneal,
solucin de continuidad que afecta al epitelio y a la estroma corneal. Su localizacin puede ser central o perifrica (lceras marginales). En su fase incipiente presenta infiltracin de polimorfonucle-

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Figura 1 lcera corneal de etiologa infecciosa que el cultivo demostr


estar causada por S. pneumoniae. Ntese la hiperemia, la opacidad producida por la infiltracin estromal de la crnea. En la
parte inferior de la cmara anterior se aprecia nivel purulento
(hipopin).

Figura 2 lcera perifrica intensamente infiltrada de evolucin trpida


en pacientes con antecedente de traumatismo previo. El cultivo
demostr la sospecha de lcera de etiologa mictica.

ares y edema que progresa y produce necrosis celular que se extiende tanto en profundidad como en superficie, pudiendo llegar a
la perforacin corneal.
La queratitis intersticial es un cuadro inflamatorio en el que se
afecta la estroma corneal en presencia de un epitelio ntegro. Se
caracteriza por edema corneal, intensa infiltracin linfocitaria y neovascularizacin de la estroma con necrosis ocasional de sta. Segn
su extensin se clasifican en formas intersticiales difusas y disciformes. En este ltimo caso la lesin es tpicamente de forma numular o discoide.

Figura 3 lcera perifrica adyacente al limbo que presenta intensa vascularizacin adyacente que penetra en la estroma corneal. Son
frecuentes en pacientes con patologa autoinmune subyacente.

nebacterium diphteriae, Haemophilus spp. y el gnero Listeria que


son capaces de infectar la crnea en presencia de un epitelio intacto. Las lceras corneales son de pronstico grave dada la agresividad de los grmenes patgenos implicados, pudiendo comprometer la integridad del ojo, y el proceso de curacin siempre comporta la aparicin de secuelas en forma de leucomas y vascularizacin
corneal que pueden comprometer seriamente la visin.
Las infecciones micticas de la crnea son raras, pero ha aumentado su incidencia en los ltimos aos debido al uso o abuso
de los corticoides tpicos, al uso continuado de antibiticos tpicos
de amplio espectro y al empleo de lentes de contacto. Los gneros
ms frecuentemente implicados son Aspergillus, Fusarium y Candida. Debemos distinguir dos cuadros diferenciados. El primero
de ellos es la infeccin por hongos filamentosos que se produce en
individuos sanos con antecedentes de traumatismo corneal con
materias vegetales. Estos hongos tienen la capacidad de penetrar
en la matriz de las lentillas. En segundo lugar, las infecciones por
levaduras que aparecen en crneas debilitadas. Caractersticamente producen lceras de curso trpido y difcil control (fig. 2).
Las queratitis por protozoos son poco frecuentes pero debe sospecharse en pacientes portadores de lentes de contacto cuyo mantenimiento es inadecuado e insuficiente. El gnero implicado es
Acanthamoeba, que precisa para la infeccin de la crnea la existencia de lesiones previas en el epitelio.
Las queratitis son una complicacin frecuente en las conjuntivitis vricas, especialmente las causadas por adenovirus. En este cuadro clnico la lesin corneal aparece durante el transcurso de la infeccin conjuntival. Otros virus implicados en la infeccin corneal
son principalmente el virus del herpes simple tipo I, varicela-zoster y ms infrecuentemente el citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr.

Clasificacin etiolgica
En la tabla II se puede encontrar una clasificacin etiolgica en la
que tienen cabida la mayor parte de queratitis que se pueden encontrar en la clnica. Nos referiremos fundamentalmente a las
queratitis de origen infeccioso.
Las infecciones bacterianas de la crnea producen caractersticamente lceras con necrosis del epitelio e infiltracin estromal.
Las bacterias que ms frecuentemente se hallan implicadas son
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y Streptococcus
pneumoniae (fig. 1). Estos grmenes necesitan la presencia de un
dao epitelial previo para provocar su adhesin y proliferacin.
Existen, en cambio, grmenes como Neisseria gonorrhoeae, Cory-

FACTORES PREDISPONENTES
Una cuidadosa anamnesis ha de excluir la presencia de un trastorno autoinmune subyacente o de una enfermedad reumatolgica.
La presencia de una artritis reumatoide o de otras colagenosis se
asocia con frecuencia a la presencia de queratitis ulcerativa perifrica, lcera estril con ocasional evolucin hacia la perforacin (fig.
3). Existen otros datos en la anamnesis que son evidentes. Por
ejemplo, el antecedente de les o tuberculosis permite un rpido
diagnstico de una queratitis intersticial, y la presencia de una parlisis facial o una ablacin quirrgica del trigmino justifica la pre-

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Figura 4 Paciente con abundante secrecin purulenta, lcera corneal e


hipopin acentuado en la cmara anterior.

sencia de una queratitis por exposicin que, en casos avanzados,


puede evolucionar hacia la perforacin. Es especialmente importante el estudio del fenmeno de Bell, ya que un paciente con lagoftalmos secundario a una parlisis facial difcilmente presentar
una queratitis por exposicin en presencia de un fenmeno de Bell
normal. La presencia de acentuado exoftalmos y retraccin palpebral deben hacernos pensar en un exoftalmos endocrino (enfermedad de Graves oftlmica) que est ocasionando una exposicin corneal. La presencia de sequedad de mucosas puede hacernos sospechar un sndrome de Sjgren como causa de una queratitis
superficial.
Otras circunstancias que diversos autores han comunicado como predisponentes de queratitis bacteriana son el alcoholismo crnico, malnutricin, demencia y discrasias sanguneas, aunque en
muchos de estos casos las defensas del paciente sean normales.
Resulta evidente el antecedente de exposicin a un agente qumico (cidos o lcalis), fsico (queratitis actnica producida por la radiacin ultravioleta de una soldadura elctrica) o mecnico.
Como ya hemos mencionado, son escasos los microorganismos
que son capaces de proliferar en presencia de un epitelio intacto.
La anamnesis ha de ser especialmente cuidadosa con las dos principales causas de dao epitelial: el uso de lentes de contacto blandas y la presencia de un antecedente traumtico. En el primer caso es conveniente indagar sobre el tipo de lentillas (reemplazo
mensual, anual o desechables), los mtodos de limpieza (solucin
nica u otro tipo de soluciones limpiadoras) y el tipo de porte (nmero de horas; es conveniente recordar que las lentillas disminuyen la oxigenacin corneal, reducen el aclarado de los grmenes y,
por tanto, provocan una alteracin de la funcin de limpieza que
en condiciones normales ejercen la pelcula lagrimal y el parpadeo). Anecdticamente cabe decir que se ha encontrado que las
queratitis bacterianas en portadores de lentes de contacto son ms
frecuentes en los pacientes fumadores que en no fumadores, hecho que se cree asociado a la mayor hipoxia que habra de soportar
la crnea de los pacientes fumadores2. Aunque algunas de las soluciones limpiadoras recientemente comercializadas llevan en su
composicin derivados del amonio cuaternario con capacidad
amebicida, no existe consenso respecto a que la concentracin que
contiene sea realmente amebicida cuando se aplica sobre la lente.
Se ha de investigar la posibilidad de contacto del paciente con
aguas estancadas, dado que son el hbitat natural de las amebas de
vida libre como las Acanthamoeba. Otros datos que pueden orientarnos hacia la etiologa de una lcera en un portador de lentes de
contacto es el hecho de que las queratitis herpticas son excepcio-

nales en este tipo de pacientes. Ante una lcera relativamente indolente, geogrfica, en un portador de lentillas es ms probable
que se trate de una infeccin por amebas antes que herptica.
La presencia de un antecedente traumtico como va de acceso
de los grmenes ha de ser investigada, especialmente la posibilidad
de traumatismo con un elemento vegetal por la eventualidad de
que se trate de una queratitis fngica. Otro agente a tener en
cuenta ante una lcera corneal postraumtica de evolucin rpidamente progresiva en presencia de un antecedente traumtico con
existencia de cuerpo extrao vegetal es Bacillus cereus, bacilo
grampositivo aerbico, cuya infeccin cursa con una extraordinaria
virulencia. Otros antecedentes traumticos que frecuentemente
pasan inadvertidos son los microtraumas repetidos, ocasionados
por un entropin o distriquiasis con un roce continuado de las pestaas contra la crnea.
Tambin hemos mencionado la importancia de los tratamientos
previos realizados por el paciente. El uso continuado de colirios
que contienen antibiticos y corticoides puede provocar una proliferacin de microorganismos no sensibles. Adems, la suspensin
de un tratamiento esteroide que el paciente se estaba administrando puede provocar un aumento rebote de la inflamacin que dificultar la monitorizacin de la respuesta al tratamiento.
En la medida de lo posible (y en centros especializados siempre) es aconsejable la toma de muestras para realizar Gram y cultivo en todos los casos de lceras corneales. Este hecho es especialmente importante en los pacientes que han sido sometidos a trasplante de crnea. En estos casos, la prolongada inmunodepresin
local debida al prolongado tratamiento con esteroides, asociado a
la alteracin de la sensibilidad local (la reinervacin corneal tarda
meses en desarrollarse tras una queratoplastia penetrante), contribuye a la proliferacin de los grmenes.
Un antecedente especialmente importante por las implicaciones teraputicas es la presencia de obstruccin lagrimal. Todo paciente que acude con una lcera corneal debera ser interrogado
respecto a una posible epfora. La presencia de una obstruccin lagrimal favorece la proliferacin de grmenes en el saco lagrimal
que luego se propagan hacia la superficie ocular aprovechando
cualquier pequea solucin de continuidad en el epitelio para proliferar. Esta evolucin es tpica de las lceras corneales por
S. pneumoniae. Aunque no es un argumento definitivo, la presencia de una lcera corneal en un paciente que presentaba epfora
nos obliga, como mnimo, a realizar una exhaustiva cobertura frente a los cocos grampositivos.
El antecedente de una infeccin herptica palpebral debe hacernos sospechar la presencia de una queratitis herptica, lo mismo que un herpes zoster de la rama oftlmica del trigmino.
CLNICA
El mejor dato, y muchas veces el ms importante, nos lo proporciona el mismo paciente al entrar en la consulta. Incluso antes de
haber hablado con l podremos realizar una aproximacin diagnstica basndonos en la actitud del paciente. Un paciente que acude
con el ojo tapado, con intensa fotofobia y quejndose de un dolor
intenso probablemente tenga un cuerpo extrao corneal o subtarsal, aunque dada la rica inervacin corneal las lceras corneales
pueden ser asimismo muy dolorosas. La secrecin (legaa) es caracterstica, aunque por supuesto no exclusiva, de las queratitis
bacterianas. Una legaa de color verdoso debe orientarnos inmediatamente hacia una de las formas de queratitis bacteriana de
evolucin potencialmente ms devastadora: la queratitis por P. aeruginosa.

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Sin embargo, un paciente que acude a la consulta por un leucoma o lcera corneal sorprendentemente poco dolorosa es un claro
candidato a presentar un herpes corneal (queratitis epitelial dendrtica o estromal disciforme). Al tratarse de un virus neurotropo
destruye las terminaciones nerviosas de la superficie corneal, por
lo que la sensibilidad corneal se encuentra extremadamete disminuida. Este hecho debe ser sospechado nada ms llegar el paciente, dado que la exploracin de la sensibilidad corneal (con el estesimetro de Cochet-Bonnet o, de una forma ms tosca pero igualmente efectiva, con el extremo de una gasa y realizando la
comparacin entre ambas crneas) debe ser realizada previamente
a la instilacin de colirio anestsico. Otras causas de hipoestesia
corneal incluyen las lesiones del ganglio del trigmino por un proceso quirrgico o radioterapia local. Como ya hemos dicho, en
portadores de lentes de contacto la presencia de un herpes corneal
es excepcional, por lo que la presencia de una lcera corneal de
curso trpido e indolente debe hacernos pensar ms en una queratitis por Acanthamoeba.
En general, los principales motivos de consulta en los pacientes
con queratitis son el dolor y la disminucin de visin. Otros sntomas habituales son una hiperemia ciliar en grado variable, blefarospasmo, fotofobia y lagrimeo. El primer paso en la exploracin
(una vez razonablemente descartada la presencia de un herpes) sera la administracin de un colirio anestsico. El hallazgo ms tpico de la queratitis infecciosa (y podramos decir que de la mayora
de queratitis) es una opacidad corneal blanquecina con infiltracin
de la estroma adyacente y reaccin inflamatoria en cmara anterior. Se ha de investigar la presencia de hipopin (acumulacin de
material inflamatorio en la cmara anterior), aunque no es exclusivo de las infecciones corneales, dado que puede estar presente en
condiciones oculares puramente inflamatorias (p. ej., en la enfermedad de Behet). En la medida de lo posible se ha de evaluar el
estado del epitelio, el grado de alteracin de la estroma y controlar
el tamao de la lcera (la lmpara de hendidura posee una escala
graduada que permite, de una forma aproximada, cuantificar el tamao de una lcera y de esta forma tener una idea ms aproximada sobre su evolucin). La iritis y actividad inflamatoria en la cmara anterior presentan una intensidad variable. Cuando el edema
estromal aumenta, en muchas ocasiones se pueden apreciar estras
en la membrana de Descement y neovascularizacin. El hipopin
o acumulacin de clulas inflamatorias en la regin inferior de la
cmara anterior tambin es caracterstico, aunque no exclusivo, de
las lceras corneales (fig. 4).
Existen una serie de queratitis que poseen unas caractersticas
que facilitan su diagnstico. Entre ellas se encuentran la ya mencionada queratitis por neumococo (ulceracin central, oval, de
bordes serpiginosos) en pacientes con antecedentes de obstruccin lagrimal; la queratitis cristalina producida por Streptococcus
viridans; la queratitis por P. aeruginosa, caracterizada por una lcera profunda, rpidamente progresiva, con gran secrecin de aspecto verdoso, o la lcera con gran defecto epitelial, de bordes netos, indolora y con tendencia a progresin hacia la cmara anterior
con formacin de hipopin caracterstica de la queratitis por Moraxella lacunata. La presencia de un antecedente de traumatismo
con cuerpo vegetal nos obliga a descartar, como ya hemos mencionado, una infeccin por B. cereus. La presencia de un acn roscea
nos ayuda a diagnosticar algunos casos de queratitis perifricas.
DIAGNSTICO
La parte ms importante del diagnstico es el examen exhaustivo
de la crnea afectada. La experiencia del mdico es fundamental a

la hora de distinguir entre queratitis microbiana y otros tipos de


queratitis no infecciosas. Existen algunos casos en que el diagnstico diferencial es extremadamente difcil, como es el de los portadores de lentes de contacto, las infecciones por el virus del herpes
simple, las queratitis neurotrficas, las queratitis marginales perifricas y, en particular, el sndrome del ojo seco, que puede presentar desde una leve toxicidad por frmacos hasta una lisis estromal y
perforacin en ausencia de infiltracin celular.
En todos los casos de lceras corneales se debe llevar a cabo toma de muestras para realizar Gram y cultivo antes de empezar el
tratamiento antibitico. Los cultivos se realizan habitualmente en
agarsangre, agarchocolate, Columbia o caldotioglicolato. Si existe
la sospecha de infeccin fngica (traumatismos, cuerpos extraos
vegetales, infecciones de curso trpido con mala respuesta a antibioterapia), se debe incluir un medio de Sabouraud. En portadores de lentillas con alta sospecha clnica de queratitis por amebas,
se debe solicitar un cultivo en un medio con Escherichia coli. En
casos excepcionales en los que se sospechen micobacterias atpicas
se realizar la siembra en el medio de Lwenstein-Jensen. Se ha
de prestar especial atencin a la toma de muestras en las lceras
corneales cuya superficie sea menor de 4 mm2, dado que en ellas
resulta mucho ms difcil conseguir un resultado positivo en el cultivo3.
En algunos casos (evolucin trpida pese a haber identificado el
germen, lceras corneales rpidamente progresivas) pueden hacerse necesarios medios de diagnstico ms agresivos, como la
biopsia corneal o la utilizacin de un sutura trenzada (seda de 6
o7/0) que, mediante tcnica estril, es pasada a travs del foco estromal de la infeccin y posteriormente es dividida en segmentos y
cultivada4.
TRATAMIENTO
El tratamiento de todos los procesos infecciosos e inflamatorios del
segmento anterior incluye de forma indefectible tres tipos de
agentes tpicos: antibiticos, antiinflamatorios y midriticos. En
caso de necesidad se podrn utilizar otras vas de administracin,
como la inyeccin local de antibiticos o antiinflamatorios, analgsicos o antiinflamatorios por va oral, antivricos sistmicos, antimetabolitos en casos excepcionales, adaptacin de lentes de contacto
teraputicas o de colgeno. Estas dos ltimas tienen la ventaja de
que, al absorber los antibiticos, permiten disminuir la frecuencia
de administracin y, por tanto, aumentan el cumplimiento teraputico del paciente, adems de favorecer la reepitelizacin de la
regin ulcerada.
La oclusin ocular no est habitualmente indicada en las lceras
corneales infecciosas hasta que el germen ha sido erradicado, dado
que favorece su crecimiento, la maceracin de los tejidos y dificulta la administracin del tratamiento5.
Toda agresin al segmento anterior genera inflamacin: desde
un simple cuerpo extrao hasta la ms grave de las lceras corneales. Evidentemente no se ha de administrar el mismo tipo de antiinflamatorio en todos los casos; tras la extraccin de un cuerpo
extrao se ha demostrado que la administracin de un colirio con
un antiinflamatorio no esteroide (ketorolaco o diclofenaco) aumenta el bienestar del paciente sin necesidad de oclusin. Sin embargo, en las queratitis intersticiales herpticas, de carcter inmunolgico, necesitaremos una potencia antiinflamatoria ms elevada
y, por tanto, recurriremos a un derivado cortisnico: dexametasona, prednisolona o fluorometolona en los casos ms leves.
La utilidad de los agentes midriticos es doble: por un lado, disminuyen el espasmo del msculo ciliar, mientras que por otro, al

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dilatar la pupila, impiden la formacin de sinequias posteriores en


aquellos casos de inflamacin intraocular intensa. Entre los midriticos de duracin corta tenemos la tropicamida (el ciclopentolato
no se aconseja en los procesos inflamatorios del segmento anterior
porque se cree que puede contribuir al reclutamiento de leucocitos y de esa forma aumentar la respuesta inflamatoria), y entre los
de larga duracin el ms utilizado es la atropina, que ocasiona una
midriasis que en algunos pacientes puede superar las dos semanas
pero que, en las inflamaciones intraoculares graves o en las infecciones graves, cumple un papel primordial. Cabe recordar que,
aunque estos medicamentos se administran en colirio, no son excepcionales los casos de absorcin sistmica importante cuando la
dosis administrada es generosa (gran cantidad de gotas, por si no
entra la primera), con los consiguientes efectos indeseables de tipo atropnico, sobre todo en pacientes de edad avanzada que comienzan a experimentar sequedad de mucosas u otros sntomas de
carcter neurolgico.
Los antibiticos constituyen el arma definitiva para eliminar la
infeccin o, en su caso, para prevenir su aparicin o avance. Dado
que las queratitis bacterianas son las que tienen un avance ms rpido y una mayor capacidad destructiva, toda lcera corneal debe

ser tratada como bacteriana hasta que se llegue a un diagnstico


de certeza. Como ya hemos dicho, existen slo algunas especies de
microorganismos que pueden infectar un epitelio corneal intacto.
Sin embargo, existen en la conjuntiva gran cantidad de grmenes
saprfitos potencialmente muy agresivos. Cualquier solucin de
continuidad en el epitelio corneal ha de ser tratada indefectiblemente por la administracin profilctica de un antibitico. Ante
una lcera corneal debe realizarse una tincin de Gram y un cultivo, pero ha de administrarse una cobertura de amplio espectro
mientras se esperan los resultados, para posteriormente adaptar
este tratamiento emprico a cada patgeno concreto.
Existen en el mercado gran cantidad de preparados oftalmolgicos a base de cloranfenicol, antibitico de amplio espectro y de
contrastada efectividad. Un estudio reciente6 que analiza la incidencia de toxicidad hematolgica en pacientes a los que les haba
sido prescrito cloramfenicol tpico comunic tres casos de reacciones hematolgicas tras estudiar 674.148 prescripciones a 442.543
pacientes, lo cual parece demostrar que la incidencia de complicaciones serias asociadas al uso tpico oftalmolgico de este frmaco
es escasa. Por tanto, aunque no parece haber base para desaconsejar su uso en adultos, s parece prudente no prescribirlos en la

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edad infantil, de forma anloga a las tetraciclinas. En la actualidad


disponemos de un amplio abanico de antibiticos tpicos que nos
permiten cubrir de una forma razonable la mayora de patgenos
de las lceras corneales no complicadas en fases iniciales sin necesidad de recurrir a los, no hace muchos aos, tan habituales colirios reforzados. La tobramicina y, sobre todo, la familia cada vez
ms grande de las fluoroquinolonas de utilizacin tpica (norfloxacino, ciprofloxacino y ofloxacino) nos permiten cubrir los microorganismos grampositivos y gramnegativos. Como tratamiento inicial
de amplio espectro, mientras no tengan resultados del Gram (que
en un 30% de casos no aportarn ninguna informacin7) o del cultivo, parece aconsejable utilizar colirios reforzados con cobertura
frente a grampositivos (cefazolina o vancomicina) y gramnegativos
(gentamicina, tobramicina o ceftazidima). La dosificacin inicial
ser incluso horaria, pudiendo recurrirse a la administracin subconjuntival o a la adaptacin de una lente de colgeno para reducir
la dosificacin.
En el tratamiento de los dems tipos de queratitis se utilizarn
estas tres medidas junto con el tratamiento especfico adecuado. 

Bibliografa
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