ENFERMEDADES DE

LA PIEL DE ORIGEN
INMUNITARLO
PÉNFIGO
+ El pénfigo es un grupo de enfermedades caracterizadas por la
formación de ampollas dentro de la epidermis, asociadas a
autoanticuerpos dirigidos contra los componentes presentes en
la superficie de las células epiteliales escamosas.
+ Hay dos tipos principales, divididos según las ampollas se
formen
+ En la epi­dermis superficial pénfigo foliáceo
+ En la epidermis profunda pénfigo vulgar.
PÉNFIGO VULGAR
+ Es la forma más habitual de pénfigo
+ Afecta sobre todo al grupo de 40-60 años de edad.
+ Aunque el pénfigo vulgar puede afectar a individuos de todas
las razas, clásicamente se detecta en los de origen
mediterráneo y, en particular, los judíos ashkenazi.
+ Se ha descrito una asociación potente entre esta enfermedad y
la posesión de los genes DRB1*0402 y DQB1*0503 del HLA.
 ANATOMÍA PATOLÓGICA

+ La inmunofluorescencia directa revela el depósito de IgG, así

como del componente C3 del complemento en la superficie del
queratinocito en todos los niveles de la epidermis.
+ La histología cutánea revela acantólisis que es la separación
de los queratinocitos entre sí.
+ Característicamente, apenas hay un infiltrado inflama­torio y la
dermis está intacta.
+ El antígeno reconocido por el suero de los pacientes con
pénfigo vulgar es la cadherina desmosómica desmogleína 3
(Dsg 3).
+ Los autoanticuerpos anti-Dsg 3 es positiva.
+ Desmosomas: mantienen la unión entre los queratinocitos
 Manifestaciones clínicas

+ Las ampollas aparecen en primer lugar en la boca y se

observan por toda la piel.
+ Son finas, flácidas y se forman sobre una base de piel sana o
eritematosa.
+ Con frecuencia se rompen y son remplazadas por erosiones
superficiales y extensas de piel.
+ En el momento en que el paciente consulta al dermatólogo, las
ampo­llas verdaderas pueden ser escasas y estar a mucha
distancia unas de otras.
+ Hay un aumento de la fragilidad de la piel, de modo que, si se
frota la piel que no parece afectada, se produce la eliminación
de la epidermis (signo de Nikolsky).
+ Esta enfer­medad no tiene tendencia a resolverse
espontáneamente y, sin tratamiento, se pierde la función
cutánea con graves consecuen­cias clínicas.
 TRATAMIENTO

+ En la mayor parte de los casos, sin tratamiento la enfermedad

provoca la muerte
+ La base del tratamiento consiste en la administración de
esteroides sistémicos en dosis altas, con frecuencia asociados
a azatioprina y ciclofosfamida.
+ Fallecen hasta el 25% de los pacientes por esta enfermedad o
por las consecuencias del tratamiento.
PÉNFIGO FOLIÁCEO
+ El pénfigo foliáceo es clásicamente una forma excepcional y
esporádica de esta enfermadad en los climas templados,
aunque es relativamente frecuente en el sur de Asia y en
Suramérica.
+ Es más benigno que el pénfigo vulgar.
+ Se dispone de pruebas de que una agresión ambiental provoca
los autoanticuerpos del pénfigo foliáceo.
 ANATOMÍA PATOLÓGICA

+ Los estudios de inmunofluorescencia e histología son idénticos

a los descritos para el pénfigo vulgar.
+ El antígeno reconocido median­te el suero de pacientes con
esta enfermedad también se ha identi­ficado como la cadherina
desmosómica desmogleína 1 (Dsg 1).
 PÉNFIGO FOLIÁCEO ENDÉMICO

+ El pénfigo foliáceo endémico (PFE), también conocido como

fogo selvagen es una enfermedad ampollosa, autoinmune
idéntica clínicamente al pénfigo foliáceo.
+ Al igual que en el pénfigo foliáceo, los autoanticuerpos
generados son de la subclase de la IgG4, que se unen a la
desmogleína 1 e inducen la enfermedad.
+ Lo más interesante de esta enfermedad es que la
epidemiología sugiere firmemente la implicación de las
picaduras de insectos hematófagos.
+ Ésta es la distancia de vuelo máxima de insectos como los
mosquitos y las moscas negras, conocidas como simulium,
cuyo hábitat principal son los ríos.
+ En áreas endémicas, el nivel más bajo de autoanticuerpos anti-
Dsg 1 en individuos en apariencia no afectados es >50%.
+ De los dos vectores potenciales, la relación con la mosca negra
parece ser más potente.
+ Los individuos que ya vivían en esta localidad se quejaban
amargamente de la irritación constante debida a las picaduras
de estas moscas, y por sí mismos ya habían establecido una
relación entre los insectos y el PFE.
+ La explicación más probable parece ser un posible epítopo de
reacción cruzada en las secreciones de los insectos o en un
microorganismo transportado por el vector, y debería arrojar luz
sobre la patogenia de otras enfermedades de la piel
autoinmunes.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

+ El pénfigo foliáceo es menos grave que el pénfigo vulgar, ya

que las lesiones orales son excepcionales y la enfermedad
puede controlarse instaurando tratamiento con esteroides
tópicos.
+ Se han descrito lesiones inducidas por fármacos similares a la
dermatosis, y en Brasil se observa una forma endémica de la
enfermedad llamada fuego salvaje.
+ La separación entre los queratinocitos tiene lugar a un nivel alto
en la epidermis, de modo que el techo de la ampolla es
relativamente débil.
+ Como consecuencia, las ampollas se rompen rápidamente y
dejan superficies erosivas.
 PATOGENIA DEL PÉNFIGO

+ Entre los investigadores se ha alcanzado el consenso de que

los autoanticuerpos generados en esta enfermedad son
patogénicos y los causantes de la formación de ampollas.
+ Sin embargo, no están claros los mecanismos exactos de la
lesión tisular.
+ Hoy día se considera que el reclutamiento del complemento no
es un mecanismo probable.
+ Una posibilidad alternativa es que el autoanticuerpo de unión
active el activador del plasminógeno.
+ Éste convierte el plasminógeno en plasmina, la enzima
proteolítica activa, que, a su vez, podría digerir las cadherinas.
+ Enfermedad autoinmune mediada por anticuerpos de alta
afinidad con un cambio de clase (IgG) es proba­ble que
participen linfocitos T CD4, ya que serían necesarios para
dirigir la producción de anticuerpos.
PÉNFIGOIDE
AMPOLLOSO
+ El penfigoide ampolloso es una dermatosis ampollosa bastante
frecuente (6-7/miUón de habitantes/año)
+ En especial en ancianos, en los que las ampollas se originan
de la subepidermis asociadas con anticuerpos dirigidos contra
los componentes que participan en el complejo de adhesión de
la ZMB. (zona membrana basal)
 ANATOMÍA PATOLÓGICA

+ La inmunofluorescencia directa revela el depósito de IgG y C3

en casi todos los pacientes, y el patrón es característicamente
lineal a lo largo de la ZMB epidérmica .
+ En la mayoría de los pacientes (alrededor del 80%), en la
inmunofluorescencia indirecta se detectan autoanticuerpos
circulantes de clase IgG, aunque los valores de anticuerpos se
correlacionan poco con la gravedad de la enfermedad.
+ La histología cutánea revela la for­mación de ampollas en la
ZMB y, aunque apenas exista infla­mación, en algunos casos se
observa un extenso infiltrado que incluye linfocitos, macrófagos
y eosinófilos.
+ En la actualidad, se ha establecido que los autoanticuerpos en
la ZMB detectados por inmunofluorescencia en este proceso se
unen al dominio no colágeno 16A (NC16A) del colágeno de tipo
XVII, con frecuencia referido como antígeno BP.
+ La identificación de moléculas de la piel con este papel clave
en el anclaje de los queratinocitos basales a la ZMB explica la
razón de que la característica distin­tiva sea la formación de
ampollas en la unión.
 PATOGENIA

+ La presencia de linfocitos, así como la de mastocitos,

eosinófilos y neutrófilos, alrededor de la ZMB en la piel de
algunos pacien­tes es un argumento a favor de la patogenia
inmunitaria de las ampollas.
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E INMUNOLÓGICAS

+ Es la dermatosis ampollosa más frecuente, afectando principal­

mente a los individuos de 50-80 años de edad.
+ A diferencia del pénfigo vulgar, las asociaciones de HLA son
más débiles, con el gen de mayor susceptibilidad DQB1*0301.
+ Las ampollas pueden ser generalizadas o localizadas en la piel
y se encuentran en las membranas mucosas en alrededor de
una tercera parte de los casos.
+ Las ampollas, que son tensas y, en general, se producen sobre
una base de piel eritematosa, van precedidas de un intenso
prurito.
+ La cápsula más gruesa de estas ampollas significa que suelen
estar intactas y presentes en la exploración.
+ Tienden a mostrar una resolución espontánea, y esta
dermatosis pocas veces provoca la muerte.
+ El tratamiento es similar al del pénfigo, pero de menor
intensidad y con un período de mantenimiento más breve.
+ El tratamiento es similar al del pénfigo, pero de menor
intensidad y con un período de mantenimiento más breve.
+ En ocasiones, las lesiones similares al penfigoide están
confinadas en las membranas mucosas (penfigoide de las
membra­nas mucosas).
+ Esto puede producir graves consecuencias cuando afecta a la
conjuntiva (ceguera secundaria a la cicatrización), y puede
provocar alopecia cuando afecta al cuero cabelludo.
 ENFERMEDADES
RELACIONADAS CON EL
PENFIGOIDE
+ Hay una serie de dermatosis que se relacionan con el pénfigo
ampolloso porque se caracterizan por la aparición de ampollas
que afectan al espacio subepidérmico.
 PENFIGOIDE GESTACIONAL

+ Es una dermatosis ampollosa excepcional asociada al

embarazo (1caso/20.000 embarazos).
+ La tinción de la ZMB mediante inmunofluorescencia es similar a
la observada en el pénfigo ampolloso y están presentes
autoanticuerpos contra BP230 y BP180.
+ Se caracteriza por un intenso prurito quemante, con la
aparición de ampollas, en general en el segundo o tercer trimes­
tre del embarazo, y suele resolverse después del parto.
+ Se ha descrito una asociación con la posesión de los haplotipos
HLA que contienen los genes DRB1*03 y DRB1*04
+ Se han publicado también casos de trans­misión de las
ampollas cutáneas al recién nacido por transferen­cia
placentaria de los anticuerpos maternos.
 DERMATITIS
HERPETIFORME
+ Se caracteriza por pequeñas vesículas tensas sobre una base
eritematosa, en general en las superficies extensoras (p. ej.,
codos y glúteos) y se asocia con sensación de quemazón y
prurito intensos.
+ La inmunofluorescencia cutánea directa revela un depósito muy
característico de IgA y complemento en las papilas dérmicas.
+ La manifestación clínica más destacada es su asociación con la
enteropatía sensible al gluten, con la misma atrofia de las
vellosidades, de distribución en placas, que la observada en la
enfermedad celíaca , aunque puede cursar sin síntomas
gastrointestinales.
+ La enfermedad es incluso más fascinante cuando se considera
que la misma alimentación sin gluten que se usa para tratar la
enfermedad celíaca hace que los depósitos de IgA de la piel en
esta dermatosis desaparezcan, aunque reci­divan cuando se
reintroduce el gluten.
+ La dapsona también con­trola las lesiones de la piel.
EPIDERMÓLISIS
AMPOLLOSA
+ Es un grupo heterogéneo de enfermedades ampollosas
adquiridas y determinadas genéticamente, cuya característica
distintiva es que las ampollas son inducidas por traumatismos
mecánicos ligeros, lo que refleja la debilidad subyacente de la
adhesión de la piel.
+ En la enfermedad determinada genéticamente, la derma­tosis
es consecuencia de mutaciones en genes que codifican
proteínas relacionadas con la adhesión de la piel.
+ En la epidermólisis ampollosa adquirida, las ampollas son
subepidérmicas, y hay un depósito lineal de IgG y C3 a lo largo
de la ZMB indistinguible del pénfigo ampo­lloso.
+ No obstante, el análisis de la separación dermoepidérmica
demuestra que los anticuerpos del suero de pacientes con
epidermólisis ampollosa adquirida se unen en el lado dérmico
de la ZMB, mientras que, en el pénfigo ampolloso, los
anticuerpos se unen al lado epidérmico.
+ La diana antigénica de la epidermó­lisis ampollosa adquirida es
el colágeno tipo VII, un importante componente en el anclaje de
la epidermis.
PSORIASIS
+ La psoriasis es una dermatosis frecuente y afecta a alrededor
del 2% de los individuos de raza blanca.
+ Su inicio suele tener lugar en la pubertad o la menopau­sia, y la
lesión cutánea característica es una placa eritematosa
recubierta de escamas cutáneas plateadas.
+ La enfer­medad tiene un curso caracterizado por remisiones y
recidivas, y los lugares afectados característicos son los codos,
las rodillas, el cuero cabelludo y los glúteos.
+ Interviene una combinación de factores genéticos y
ambientales.
+ Su inicio o recidiva puede estar provocado por diversos
estímulos, que incluyen traumatismos, infecciones
(estreptococo B-hemolítico), fármacos, radiación ultravioleta,
consumo de alcohol, tabaquismo y posiblemente estrés.
+ Hay una asociación con los alelos Cw6 y DR7 de HLA,
entrañando el primero un riesgo relativo de 5-10 veces el de la
población general.
+ En gemelos univitelinos se observa una tasa de concordancia
de aproximadamente el 65%.
+ En alrededor del 10% de los pacientes también se observa
artritis.
 PATOGENIA

+ El proceso subyacente que da lugar a las manifestaciones cutá­

neas de la enfermedad se caracteriza por:
• Aumento de la tasa de recambio de la piel, asociado a una
maduración epidérmica anormal.
• Dilatación y aumento del número de vasos sanguíneos
dérmicos.
• Infiltración cutánea, sobre todo en neutrófilos y linfocitos T.
+ En general, la epidermis cambia cada 30-40 días, pero la capa
epitelial de la piel puede hacerlo cada 5 días.
+ No hay una sola hipótesis aceptada por lo que respecta a su
patogenia, aunque se han descrito diversas anomalías
inmunitarias, lo que sugiere que, como mínimo, el sistema
inmunitario contribuye a la dermatosis.
+ La anatomía patológica demuestra que las lesiones precoces
se asocian con infiltrados dérmicos de linfocitos y macrófagos
alrededor de los vasos.
+ Los neutrófilos pueden aparecer dentro de la epidermis
creando microabscesos, y en ocasiones pueden observarse
abandonando los vasos en la unidad perivascular dérmica.
+ La hiperplasia epidérmica es una característica, y con la
queratinización excesiva da lugar a las características
microscópicas y macroscópicas de la piel.
+ In­cluso en la piel no afectada, el ciclo celular de los
queratinocitos puede ser anormal.
 NEUTRÓFILOS EN LA PSORIASIS

+ Los neutrófilos son una característica relativamente tardía de

las lesiones de la piel psoriásica.
+ Se dispone de pruebas de que son activados en la sangre y la
piel de los pacientes, y en la piel enferma se detectan
mediadores (C5a, leucotrieno B4 e IL-8) que probablemente
son responsables de esta activación.
 LINFOCITOS EN LA PSORIASIS

+ Se observa un infiltrado de linfocitos T con un predominio de

CD4*, y el cociente CD4:CD8 de la piel psoriásica supera el de
la sangre del paciente.
+ Es la prueba má potente de que estos linfocitos T CD4
activados están implicados en la patogenia de la enfermedad
proceden del efecto potente de la activación o la migración de
los linfocitos T.
+ En la psoriasis, apenas se conoce la especificidad de antígeno
de los linfocitos T cutá­neos, pero los residentes en la sangre de
pacientes proliferan frente a los antígenos estreptocócicos B
hemolíticos
+ Desecadenante definidos de la enfermedad, y es posible que
exista reactividad cruzada entre los antígenos de estas
bacterias y los componentes de la piel humana.
VITILIGO
+ La pérdida completa del pigmento cutáneo (despigmentación)
en una distribución en placas es una dermatosis habitual, cuya
causa mejor conocida es el vitÍligo.
+ Se trata de una discromía adquirida, y la despigmentación es
consecuencia de la destruc­ción de los melanocitos de la piel
que producen el pigmento melanina.
+ Las placas afectadas aparecen de color blanco, sea cual sea el
origen racial del paciente; en general, el cabello afectado crece
blanco.
+ El vitÍligo es frecuente, con una incidencia esti­mada de hasta
un 1%.
+ Puede afectar a ambos sexos, y en una tercera parte de los
casos hay antecedentes familiares.
+ EL sistema inmunitario lesiona de anera irreparable los
melanocitos.
+ Las pruebas de esto derivan de:
+ Una asociación entre el vitÍligo y la presencia de otras
enfermedades autoinmunes, sobre todo la tiroiditis, la diabetes
de tipo 1, la anemia perniciosa y la insuficiencia suprarrenal
+ El vitÍligo se detecta en general en pacientes con síndromes
poliglandulares autoinmunes.
• En la circulación de una elevada proporción de pacientes se
detectan autoanticuerpos contra los melanocitos humanos
• En las muestras de biopsias de piel obtenidas en los márgenes
de las lesiones nuevas se observan linfocitos T CD4.
• La enfermedad se alivia con el uso tópico de glucocorticoides.
+ El pronóstico del vitÍligo es mixto.
+ En algunos pacientes, puede tener una distribución muy
desigual e incluso resolverse de manera espontánea.
+ En otros, es progresivo; las consecuencias sociales y
psicológicas, en particular en pacientes de piel oscura.
+ Se han detectado autoanticuerpos contra proteínas de los
melanocitos, y las dianas moleculares identificadas hasta la
fecha incluyen la tirosinasa y proteínas relacionadas con la
tirosinasa.