Dermatología Rev Mex 2005;49:59-68

Artículo de revisión

El melanocito en el vitíligo

Rodolfo Navarro Jiménez,* Alfredo Feria Velasco,** Quetzalli Navarro Hernández***

RESUMEN

El vitíligo es una dermatosis común, afecta del 1 al 8% de la población mundial, se manifiesta independientemente de la edad, sexo y
color de la piel. Se distingue por la muerte de los melanocitos epidérmicos, lo que produce ausencia de melanina. Se forman lesiones
despigmentadas de forma y tamaño variable, con tendencia a crecer de manera permanente. Existen diversas hipótesis con respecto a
su causa, pero ninguna es definitiva. En la mayor parte de los casos se desconoce la causa precipitante, lo que sugiere que el vitíligo es
un síndrome, más que una enfermedad nosológica definida.
Palabras clave: síndrome vitíligo, muerte del melanocito, causa. pdf elaborado por medigraphic

ABSTRACT

Vitiligo is a common hypopigmentary disorder, occurring in about 1-8% of the world’s population regardless of age, sex, and skin color. It
is characterized by a loss of melanocytes resulting in absence of melanin, sharply demarcated depigmented lesions with variable size and
shape that tend to expand over time. There are several theories on vitiligo etiology, but no data to definitively prove one theory over
another. Vitiligo has not been convincingly elucidated in most cases; it is thus more likely to be a syndrome due to varying underlying
causes rather than a separate disease entity.
Key words: vitiligo syndrome, death of melanocytes, etiology.

E
l vitíligo es un trastorno enigmático de la
pigmentación cutánea; es una hipomelanosis
idiopática adquirida que se distingue por
manchas acrómicas, rodeadas de un halo
hiperpigmentado. Se manifiesta a cualquier edad y su
característica histológica primordial es la ausencia de
melanocitos en las manchas.1 Ocurre entre 1 y 8% de la
población mundial.1,2 Las manchas aparecen en forma
gradual, con distribución simétrica y cuando afectan
zonas pilosas también existe pérdida del pigmento. La
mancha se localiza en cualquier parte del cuerpo,
principalmente en los párpados, alrededor de la boca
* Departamento de Dermatología, Hospital Presidente Juárez,
ISSSTE. Facultad de Medicina y Cirugía, Universidad Autóno-
ma Benito Juárez de Oaxaca.
** Unidad de Morfología de Alta Resolución, Centro Universitario
de Ciencias Biológicas y Agropecuarias, Universidad de
Guadalajara.
*** Médico familiar, ISSSTE, Oaxaca.
Correspondencia: Dr. Rodolfo Navarro Jiménez. 16 de septiembre
núm. 529, Col. Fernando Gómez Sandoval, Oaxaca, Oax., CP
68129. Tel.: (01-951) 511-0596. E-mail: ok_station@hotmail.com
Recibido: febrero, 2004. Aceptado: diciembre, 2004.
(para poder observar las zonas amelanóticas y sus
márgenes se utiliza la diascopía3 ), los dedos de las
manos en sus caras laterales y zona distal, el dorso de
las manos, los antebrazos, los codos, las rodillas, las
axilas, el cuello, el ombligo, el pliegue inguinal,
alrededor del ano, el escroto y el glande.4 En la vulva se
manifiesta como una placa blanca bien definida, de
dibujo irregular sobre un fondo de piel normal o
morena, con superficie flexible o normalmente lisa.5 El
curso del vitíligo es impredecible, su evolución es
caprichosa, la historia natural de episodios es una lenta
progresión que puede exacerbarse rápidamente o
estabilizarse. Se considera vitíligo estable cuando el
enfermo no muestra nuevas lesiones, o cuando las
lesiones viejas no experimentaron crecimiento en dos
años,6 y vitíligo activo cuando aparecen nuevas lesiones
y agrandamiento de las viejas en los tres meses anteriores
a la primera consulta.7 Se indican diversos tratamientos,
entre los que destacan: aplicación de melanocitos
obtenidos mediante cultivo,8,9 transferencia de
melanocitos por succión de ampolla,10,11 dermabrasión y
aplicación de injertos ultrafinos,12,13 aplicación de mini
injerto autólogo de piel y administración de 8-metoxipso-
raleno, 14 PUVA15 y corticoesteroides tópicos.16

Dermatología Rev Mex Volumen 49, Núm. 2, marzo-abril, 2005 59

Navarro Jiménez R y col.
PATOGENIA
La patogenia del vitíligo no está del todo definida y
en la mayor parte de los casos se desconoce la causa
precipitante. Se proponen diversas teorías para
explicar el daño que sufre el melanocito; éstas exponen
los distintos fenómenos que ocurren en la destrucción
del sistema pigmentario de la piel;17,18 sin embargo,
dicho mecanismo puede ser mucho más complejo de
lo que se sugiere.
La destrucción del melanocito se observa primero
en la epidermis y más tarde en el reservorio folicular.19
Entre los elementos que se mencionan en esta
destrucción, ya sea solos o en conjunto, están: autoanti-
cuerpos, citotoxicidad, alteraciones enzimáticas,
neuropéptidos, catecolaminas, moléculas de adhesión
Figura 1. Epidermis que muestra ausencia total de melanocitos.
Tinción hematoxilina-eosina 40X.
Figura 2. Epidermis que muestra melanocitos abundantes (célu-
las claras de Masson). Tinción hematoxilina-eosina 40X.
60
intercelular, integrinas, interleucinas, factor de
crecimiento de fibroblastos, factor de necrosis tumoral
α, peróxido de hidrógeno, monoaminooxidasa A,
tetrahidrobiopterina, genes, agentes virales, altera-
ciones estructurales y funcionales de la misma célula
pigmentaria, apoptosis, etc.
En relación con los fenómenos autoinmunitarios,
se sugiere la existencia de una aberración de la
inmunovigilancia que produce destrucción, disfunción
o ambas en los melanocitos.1 En esta hipótesis se
propone la formación de autoanticuerpos contra
pdf elaborado por medigraphic
Figura 3. Vitíligo vulgar en el dorso y los glúteos.
Figura 4. Vitíligo facial.
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antígenos del sistema melanogénico,20,21 lo que resulta
en melano-toxicidad o inhibición de la formación de
melanina.22 Estos autoanticuerpos circulantes se
dirigen a los antígenos de 65 kDa, ubicados en la
superficie del melanocito23 y se denominan VIT 90, VIT
75 y VIT 40.24 Los anticuerpos de pacientes con vitíligo
se utilizan para detectar proteínas de 165, 90, y 68 kDa
de células de melanoma.25 A favor de esta teoría
destaca el hecho de que en el vitíligo pueden
manifestarse conjuntamente trastornos autoinmuni-
tarios, y son muchos los reportes que lo relacionan con
enfermedad tiroidea, diabetes, anemia perniciosa,
enfermedad de Addison, alopecia areata, alopecia
universal, porfiria cutánea tarda, miastenia grave,
morfea, liquen escleroatrófico, nevo de Sutton y lepra
lepromatosa.26-30
En la síntesis de melanina se requiere tirosinasa,
enzima de gran importancia para llevar a cabo la
conversión de tirosina a dopa. Dado lo complicado
del proceso por lo prolongado, ramificado e
incompleto de su vía, así como por las estructuras
químicas complejas de los heteropolímeros de la
melanina y su insolubilidad, su determinación se
vuelve compleja;31 por esto, aún no se aclara del todo
la fórmula estructural.32 De las estructuras complejas
que se requieren en la formación de la melanina
destaca la tirosinasa, que se considera uno de los
principales autoantígenos;33 esto, a su vez, se corrobora
con los anticuerpos antitirosinasa.34 Se encontró
correlación significativa entre HLA-13 y el vitíligo con
anticuerpos antitiroideos,17 así como HLA-DR4, DR-
5, Bf3, C4A3, C4B1, DQW3.35,36 En modelos de estudio
para vitíligo, como los pollos de la línea Smyth, se
observaron tres proteínas que se consideran antígenos;
éstas son: tirosinasa, proteína relacionada con la
tirosinasa-1 (TRP-1) y proteína relacionada con la
tirosinasa-2 (TRP-2). La TRP-1 es reconocida por los
autoanticuerpos.37
Se reportan similitudes con respecto a la autoinmu-
nidad observada en el vitíligo y la inmunidad que se
manifiesta en el melanoma.38 Así, no sólo se detectan
los anticuerpos dirigidos a la tirosinasa-2 en los
enfermos con vitíligo, sino que también se observan
concentraciones altas de anti-TRP-2 IgG en pacientes
con melanoma, a los que se les realizó inmunoterapia
activa específica. Además del melanoma, estos
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El melanocito en el vitíligo
pacientes tienen la despigmentación propia del
vitíligo.39 La respuesta inmunitaria del melanoma es
responsable de la destrucción de células de melanoma
y de melanocitos, lo que produce la despigmentación
clásica del vitíligo. La manifestación final de lesiones
vitiligo-like mejora el pronóstico de los pacientes con
melanoma y se sugiere que la IgG influye en esta
respuesta.40 Los anticuerpos de pacientes con vitíligo
se utilizan en el reconocimiento de antígenos de células
de melanoma.25 Cuando se utilizan células T como
inmunoterapia para la destrucción de células de
melanoma, se observa que dicha destrucción no sólo
es para los antígenos tumorales, también para los
pdf elaborado normales.
melanocitos por medigraphic
41 Los CD4 participantes
reconocen glicoproteínas melanosómicas, tanto en el
melanoma como en el vitíligo.42
La citotoxicidad dirigida al melanocito puede ser
un episodio secundario en la patogénesis de la
enfermedad, 43 y se ve influida por células T y
apoptosis.44 Desde el punto de vista experimental, se
observó infiltración de células mononucleares, T y B
en la pulpa de las plumas de los pollos de la línea
Smyth con vitíligo espontáneo, lo que provoca directa
o indirectamente la destrucción del melanocito.45,46 En
los pollos de la línea DAM se apreciaron cambios en
los melanocitos coroidales, donde hubo incremento de
material citoplasmático, irregularidades de los
melanosomas, retracción de dendritas, formación de
compartimientos en los melanosomas y, finalmente,
necrosis.47
En biopsias de zonas lesionadas (perilesionales y
sanas de pacientes con vitíligo inflamatorio)
analizadas por inmunohistoquímica, se determinó la
composición de los infiltrados y se encontró
incremento de CD8/CD4 en la piel perilesional,
mientras que en la dermis perilesional y lesionada se
observó aumento de macrófagos; esto, a su vez,
sugiere reactividad inmunitaria local en la destrucción
del melanocito.48 Al estudiar el vitíligo tricrómico (que
es una variante del vitíligo activo), se observó
disminución de melanocitos, degeneración vacuolar
focal de células del estrato basal e inflamación ligera
en la epidermis y la dermis.49 Mediante microscopía
de luz y electrónica se confirmó la implicación de
melanocitos, queratinocitos y células de Langerhans,
así como premelanosomas aislados o en grupos en el
61
Navarro Jiménez R y col.
Figura 5. Vitíligo acral en el dorso del pie.
Figura 6. Vitíligo acral en los dedos de las manos.
estrato basal y queratinocitos suprabasales en la
epidermis normal y lesionada.50
Se sugiere la participación de mediadores
neuroquímicos en la destrucción del melanocito e
inhibición de la producción de melanina, lo que se
confirma clínicamente con el vitíligo segmentario,
vitíligo de piel neurológicamente afectada y vitíligo
que respeta miembros paralizados.1 Se mencionan
diversos neuropéptidos en la patogenia, y se les
relaciona con la inducción de la respuesta inflamatoria
inicial;51 al que más se le atribuye participación en la
despigmentación es el neuropéptido Y, el cual se
observa en las manchas de vitíligo. 52 Mediante inmuno-
fluorescencia se determinaron características
inmunocitoquímicas de la epidermis, unión
dermoepidérmica, dermis papilar y reticular, así como
de los apéndices cutáneos de áreas marginales,
lesiones de vitíligo y controles sanos. En todos ellos se
62
Figura 7. Vitíligo acral. Acromía en el codo.
pdf elaborado
estudió por medigraphic
la sustancia P, péptido relacionado con la
calcitonina, así como el polipéptido intestinal
vasoactivo, neuropéptido Y y somatostatina. Se
observó elevación de las concentraciones de
neuropéptido Y, tanto en áreas marginales como de
piel afectada con vitíligo.52-54 Dicho neuropéptido tiene
relevancia en la patogénesis de la enfermedad.
En relación con el vitíligo segmentario, se encontraron
anormalidades de las fibras nerviosas dérmicas en las
placas del mismo, lo que provoca perturbaciones
vasomotoras en la secreción sudoral de las lesiones.1 7
Asimismo, se observó incremento significativo de α y β
adrenorreceptores, por lo que existe disfunción de
nervios simpáticos en la piel afectada.55
Los pacientes con vitíligo no segmentario muestran
altas concentraciones de catecolaminas y de algunos
de sus metabolitos como: norepinefrina, normetanefri-
na, 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol y ácido homovanílico.
Dicha elevación se hace más evidente cuando el vitíligo
se encuentra en estadio progresivo y reciente donde,
además, hay aumento de epinefrina.56 Las catecola-
minas elevadas son importantes, pues aumentan la
actividad de la monoaminooxidasa-A y, por tanto, se
inactiva la catalasa, necesaria en la remoción del
peróxido de hidrógeno y en la síntesis de melanina a
partir de L-tirosina.57
En el vitíligo progresivo, en comparación con el
estable, hay elevación de las concentraciones séricas
de las moléculas de adhesión intercelular,58 molécula
importante en los procesos inflamatorios, así como
de interleucina-2R,59,60 interleucina- 6 y factor de
necrosis tumoral alfa.61 La elevación de estos
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elementos sugiere una fuerte relación con el daño al
melanocito y, por ende, con la actividad de la
enfermedad. Además, la pérdida del melanocito se
ve favorecida por la falta de integrinas, la ausencia
de éstas provoca un efecto antiadhesivo, lo que
contribuye a su pérdida.62
Aunque no se sabe cuál es el papel que desempeña
el factor de crecimiento de fibroblastos en la patogenia
del vitíligo, se le menciona como elemento importante
en su desencadenamiento. Este factor se estudió en
pacientes con dicho padecimiento, tanto en suero como
en líquido de ampollas de lesiones, y se encontraron
concentraciones elevadas del mismo, en comparación
con los controles sanos.63
Otro fenómeno que se manifiesta en los melanocitos
de vitíligo es un desequilibrio en el sistema oxidativo,
que origina radicales libres; éstos, a su vez, provocan
daño irreversible. Se observa marcada reducción de
glutatión y de glutatión peroxidasa, así como
incremento de superóxido dismutasa y de óxido
nítrico. 64 Los pacientes con vitíligo muestran
acumulación de peróxido de hidrógeno en su
epidermis.65 Si se comparan los melanocitos normales
con los de vitíligo, los últimos muestran disminución
significativa de la actividad de la catalasa y de
ubiquinona. Estas concentraciones producen
acumulación de peróxido de hidrógeno epidérmico y
altas concentraciones de tetrahidrobiopterina (6-BH4)
en la epidermis. 66-68 El incremento de la tensión
oxidativa se relaciona con vacuolización y muerte
temprana del melanocito;69,70 el aumento de biopterina
se asocia con citotoxicidad dirigida a melanocitos y
con alteraciones en el transporte del calcio, elemento
importante en la supervivencia del melanocito.71 La
producción exagerada de peróxido de hidrógeno y la
tetrahidrobiopterina (potente inhibidor de la fenila-
lanina hidrolasa) aumentan la actividad de la
monoaminooxidasa A. Ésta inactiva a la catalasa57,72 y,
como consecuencia, disminuye o se pierde la capa-
cidad de sintetizar melanina por vía de la tirosinasa.
Cuando los melanocitos no están completamente
ausentes de la epidermis despigmentada, pueden
restablecer su función al remover el peróxido de
hidrógeno.50 Por ende, se propone el uso de pseudo-
catalasa para sustituir a la catalasa en la degradación
de este exceso,73 ya que su administración tópica logra
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El melanocito en el vitíligo
detener la actividad del padecimiento y promueve la
repigmentación.7 4
Se observa un defecto intrínseco, estructural y
funcional en el retículo endoplásmico rugoso (RER)
del melanocito y se reporta que los melanocitos de
vitíligo contienen RER dilatado.75 Los melanocitos de
ratones con parches de vitíligo muestran anormali-
dades importantes: destacan los compartimientos
anormales de los melanosomas, dilatación exagerada
del retículo endoplásmico rugoso y muerte
prematura.76 En los bulbos de los pelos blancos de
ratones con vitíligo se observó rotura de la membrana
basal, subyacente a los melanocitos, y herniación de
pdf
los elaborado
mismos en porla
medigraphic
papila dérmica. La falta de
melanocitos en la membrana basal también provoca
ausencia de pigmento melánico 77 en el vitíligo
temprano del humano; además, se aprecia pérdida de
la célula de Merkel.78
Se han estudiado diversas proteínas en relación con
los genes en la inducción del vitíligo, tanto en humanos
como en animales de experimentación. Los pollos de
la línea Smyth con dicho padecimiento se relacionan
con genes virales.79 Asimismo, el herpes virus es uno
de los posibles implicados en la causa de la
enfermedad.80 Al parecer, algunos casos de vitíligo se
deben al citomegalovirus.81 Se reporta que la proteína
c-kit desempeña un papel relevante en los humanos.
Dicha proteína se considera un receptor transmem-
brana perteneciente a las células pigmentarias,
derivadas de la cresta neural, y se utiliza en su proceso
de migración, donde además se requiere el ligando
denominado factor Steel. La proteína c-kit y el factor
Steel son necesarios para que el melanocito pueda
sobrevivir y proliferar; los individuos que tienen
mutaciones en los genes de cualquiera de estas
proteínas tienen deficiencias en su pigmentación.82 Se
estudió su expresión al utilizar anticuerpos mono-
clonales contra c-kit y se encontró reducida en las
lesiones de vitíligo.83,84 Se requiere GTP-ciclohidrolasa
I en la formación de tetrahidrobiopterina. Por esto, se
considera que las mutaciones del gen GTP-ciclo-
hidrolasa I son causantes del vitíligo en el humano.85
De igual forma, se sugiere que las mutaciones en el
gen catalasa contribuyen a deficiencia en su actividad
y la consecuente acumulación de peróxido de
hidrógeno.8 6
63
Navarro Jiménez R y col.
Se analizó el fenómeno de apoptosis a fin de
corroborar si existía relación con la patogenia del
vitíligo. En este fenómeno existen genes que lo inducen
o lo frenan;87 aunque se menciona que la apoptosis
tiene participación,44,88 aún no se ha podido demostrar.
Se estudiaron los genes p53, p21, Bcl-2 y Bax que la
inducen y no se encontraron diferencias en melanocitos
normales y melanocitos de vitíligo, por lo que se
sugiere la poca probabilidad de que las alteraciones
de las moléculas reguladoras de apoptosis causen
vitíligo.89 En relación con los derivados fenólicos que
inducen despigmentación cutánea, se considera que
la citotoxicidad y apoptosis inducida por estos
derivados es independiente de la actividad de la
tirosinasa.90
CONCLUSIÓN
Son muchos los fenómenos que se proponen para
explicar el origen del vitíligo, tal vez en el transcurso
del tiempo surjan aún más; sin embargo, su explicación
puede ser mucho más compleja de lo que hasta la fecha
se ha propuesto. Esto sugiere que el vitíligo es un
síndrome (síndrome vitíligo), más que una
enfermedad nosológica definida, el cual puede formar
parte de una gama variada de padecimientos.
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EVALUACIÓN

1. En el vitíligo las manchas hipomelanóticas: a) Reservorio folicular

a) Aparecen en forma gradual b) Epidermis
b) Tienen distribución simétrica c) Apéndice cutáneo
c) Se manifiestan en cualquier área cutánea d) Dermis papilar
d) Son de curso impredecible e) Dermis reticular
e) Todas las anteriores
4. Es un factor que interviene en la muerte del
2. Se considera vitíligo estable cuando: melanocito:
a) Progresa de manera lenta a) Proteasas
b) Aparecen nuevas lesiones a los seis meses b) Creatinfosfoquinasa (CPK)
c) Las lesiones viejas no crecen en dos años c) Monoaminooxidasa (MAO)
d) Hay involución espontánea de las lesiones d) Potasio
e) Las lesiones disminuyen de tamaño e) Ninguna de los anteriores

3. En el vitíligo la destrucción del melanocito se 5. Es un mediador químico que participa en la

observa primero en: muerte del melanocito, se muestra elevado tanto

66 Dermatología Rev Mex Volumen 49, Núm. 2, marzo-abril, 2005

 El melanocito en el vitíligo

en áreas marginales como en la mancha de vitíligo a) Paratiroides

a) Somatostatina (SOM) b) Proteína relacionada con tirosinasa 1 (TRP-1)
b) Polipéptido vasoactivo intestinal (VIP) c) Proteína relacionada con tirosinasa 2 (TRP-2)
c) Péptido relacionado con calcitonina (CGRP) d) Globulina transportadora de tiroxina
d) Neuropéptido Y (NPY) e) Ninguna de las anteriores
e) Sustancia P (SP)
12. En el vitíligo segmentario se observa incremento
6. El vitíligo tricrómico es una variante de vitíligo de:
a) Estable a) Fibras nerviosas
b) Activo b) Serotina
c) Vulgar c) Corpúsculos de Meissner
d) Mucoso d) Células de Merkel
e) Acral e) α y β adrenorreceptores
pdf elaborado por medigraphic
7. En el vitíligo tricrómico existe implicación de: 13. En el vitíligo activo o progresivo existe elevación
a) Melanocitos sérica de:
b) Queratinocitos a) Moléculas de adhesión intercelular (OCAM-1)
c) Células de Langerhans b) Interleucina-2R (IL-2R)
d) Premelanomas c) Interleucina-6 (IL-6)
e) Todas las anteriores d) Factor de necrosis tumoral α
e) Todas las anteriores
8. Los anticuerpos de pacientes con vitíligo se
utilizan para detectar proteínas de: 14. En el vitíligo vulgar la acumulación de peróxido
a) Linfoma de hidrógeno (H 2O2) se debe, entre otros factores,
b) Melanoma a:
c) Mieloma a) Reducción de catalasa
d) Sarcoma b) Aumento de ubiquinona
e) Todas las anteriores c) Aumento de integrinas
d) Reducción de moléculas de adhesión intercelular
9. Padecimiento que se relaciona con vitíligo: e) Aumento de vitamina A
a) Enfermedad renal crónica
b) Edema angioneurótico 15. Algunos casos de vitíligo se relacionan con virus,
c) Enfermedad de Addison destaca el
d) Enfermedad de Gaucher a) Papovavirus
e) Galactosemia b) Rotavirus
c) Togavirus
10. Se refiere a la correlación significativa entre vitíligo d) Flavivirus
y: e) Citomegalovirus
a) Antígeno de histocompatibilidad (HLA)
b) Aumento de linfocitos B 16. En el vitíligo no segmentario en estadio progresivo
c) Gránulos de queratohialina y reciente hay concentraciones elevadas de:
d) Citoqueratina a) Norepinefrina
e) Laminina b) Normetanefrina
c) 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol
11. En el humano los anticuerpos antitiroideos que d) Ácido homovanílico
se forman en el vitíligo van dirigidos contra: e) Todas las anteriores

Dermatología Rev Mex Volumen 49, Núm. 2, marzo-abril, 2005 67

Navarro Jiménez R y col.

17. Los melanocitos de la mancha de vitíligo muestran 19. Padecimiento que se relaciona con el vitíligo:
un desequilibrio en el sistema oxidativo por: a) Esclerosis sistémica progresiva
a) Falta de integrinas b) Sífilis
b) Aumento de superóxido dismutasa (SOD) c) Enfermedad tiroidea
c) Aumento de factor de crecimiento de fibroblastos d) Endocarditis bacteriana
(bFGF) e) Eritema nudoso
d) Aumento de ubiquinona
e) Ninguna de las anteriores 20. Desde el punto de vista epidemiológico, el
porcentaje de población afectada de vitíligo es:
18. Para que el melanocito pueda sobrevivir y a) Del 1 al 8%
proliferar requiere de proteína: b) Del 9 al 15%
a) KIT c) Menor al 1%
b) p53 d) Del 16 al 20%
c) p21 e) Ninguna de las anteriores
d) Bcl-2 pdf elaborado por medigraphic
e) Bax

68 Dermatología Rev Mex Volumen 49, Núm. 2, marzo-abril, 2005