Facultad de Enfermería

Sede Pasto

Cursos:
Cuidados de Enfermería al adulto y adulto mayor

1 semestre de 2022

Guia de aprendizaje No. 5

Estudiantes:
Angie Carolina Oviedo Posso ID 770581
Esneyder Muñoz Gomez ID 780576
Greizy Viviana Azain Ipaz ID 548460
Diana Stefania Rivera Torres ID 480470
Valeria Valentina Pérez Rosero ID 780599

Dirigido a:
Enf. Mg. Daniela Villota Luna

Pasto, Marzo del 2022

CASO CLÍNICO
Descripción del sujeto: se interviene al señor Humberto córdoba córdoba de 78 años
identificado con CC: 5200129 de pasto Nariño DX Fibrilación auricular le diagnosticaron
falla cardíaca porque tenía agitación, mareo, cansancio, por eso el cardiólogo decidió
colocarle el marcapaso unicameral ,con antecedentes traumáticos lo cual refiere que lo
atropello una moto hace 10 años lo cual sufrió fractura del brazo derecho, hernia umbilical,
padece de edema en miembros inferiores por lo cual el paciente debe estar en control con
especialista cada tres meses.
Antecedentes quirúrgicos: osteosíntesis de humero, operaron de vena varice, vive
actualmente con su esposa, su hija, nieta y su yerno es pensionado hace 40 años fue ciclista
profesional le gusta hacer ejercicio de manera moderada tiene una dieta balanceada nunca
ha consumido alcohol ni cigarrillo ni sustancias psicoactivas.

TRATAMIENTO: Hace aproximadamente 2 años le ajustaron dosis a:

 furosemida de 40mg 1 tableta día

 apixaban 5mg 1 tableta cada 12 horas

Paciente alérgico a penicilina metronidazol y dipirona

ANAMNESIS
1. DATOS PERSONALES

 Nombre y apellidos: Humberto Córdoba Córdoba

 Identificación: C.C 5200129

 Fecha de nacimiento: 19/ 07/ 1944

 Sexo: Masculino

 Teléfono: 3165635021

 Profesión: Pensionado

 Motivo de consulta:
 2. ANTECEDENTES

Personales:
 Enfermedad coronaria: Si X No___

 P.A: Si__ No X

 Colesterol: Si__ No X

 Enfermedad cardiovascular: Si X No___

 DM: Si__ No X

 Otros: No aplica

familiares
 HTA: Si X No__ Madre – Padre

 CA: Si__ No X

 Infarto: Si X No___ Padre

 ECV: Si__ No X

 DM: Si__ No X

3. Otros: Si hermana con Alzhaimer.

4. TRAUMÁTICOS: Fractura de humero de miembro superior izquierdo

5. QUIRÚRGICOS: Osteosíntesis de miembro superior izquierdo (10/03/2010),

extirpación de hernia umbilical (09/08/2008) , colocación de marcapaso bicameral

permanente ( 10 /06 /2014)

6. FARMACOLÓGICOS: furosemida de 40mg 1 tableta día , apixaban 5mg 1

tableta cada 12 horas

7. TOXICOLÓGICOS:
  Fumador: Si__ No_X__

 Licor: Si__ No__X_

 Estrés: Si_X_ No___

8. ACTIVIDAD FÍSICA: Si X_ No___ Cual (es) Ciclismo

 TAMIZAJE DE RIEGOS CARDIOVASCULAR

 Finnish Risk Score: Paciente con índice masa corporal en 23.0, riesgo para diabetes <

10%, que a la valoración del tamizaje nos da como resultado normal el cual no se

encuentra en riesgo actualmente.

ACCIONES DE PROTECCIÓN ESPECI FICA Y DETECCIÓN TEMPRANA

160

 Tablas de Framingham: Paciente adulto mayor quien al tamizaje nos da como

resultado riesgo moderado entre el 10% al 20%.

INSTRUMENTOS PARA DETECIÓN TEMPRANA Y PROTECIÓN ESPECIFICA

FAMILIOGRAMA

ECOMAPA

APGAR FAMILIAR
 1. COMER
Capaz de utilizar cualquier instrumento necesario, capaz de desmenuzar la comida, extender
10 Independiente la mantequilla, usar condimentos, etc., por sí solo. Come en un tiempo razonable. La comida
puede ser cocinada y servida por otra persona.
5 Necesita ayuda Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo
0 Dependiente Necesita ser alimentado por otra persona
2. BAÑARSE
Capaz de lavarse entero, puede ser usando la ducha, la bañera o permaneciendo de pie y
5 Independiente aplicando la esponja sobre todo el cuerpo. Incluye entrar y salir del baño. Puede realizarlo
todo sin estar una
persona presente
0 Dependiente Necesita alguna ayuda o supervisión
3. VESTIRSE
Capaz de poner y quitarse la ropa, atarse los zapatos, abrocharse los botones y
10 Independiente
colocarse otros complementos que precisa (por ejemplo, cremalleras, cordones,
etc.) sin ayuda
5 Necesita ayuda Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda
0 Dependiente
4. ASEO PERSONAL
Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Incluye lavarse cara y
5 Independiente manos, peinarse, maquillarse, afeitarse y lavarse los dientes. Los complementos
necesarios para ello pueden ser
provistos por otra persona
0 Dependiente Necesita alguna ayuda o supervisión
5. DEPOSICIÓN
Ningún episodio de incontinencia. Si necesita enema o supositorios es capaz de
10 Continente
administrárselos por sí solo
5 Accidente Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas o supositorios
ocasional
0 Incontinente Incluye administración de enemas o supositorios por otro
6. MICCIÓN
INSTRUMENTO INDICE DE BARTHEL

Ningún episodio de incontinencia (seco día y noche). Capaz de usar cualquier

10 Continente
dispositivo. En paciente sondado, incluye poder cambiar la bolsa solo
5 Accidente Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas o supositorios
ocasional
0 Incontinente Incluye pacientes con sonda incapaces de manejarse
7. USO DEL RETRETE
Entra y sale solo, capaz de quitarse y ponerse la ropa, limpiarse, prevenir el manchado de la
10 Independiente ropa y tirar de la cadena. Capaz de sentarse y levantarse de la taza sin ayuda (puede utilizar
barras para soportarse). Si usa bacinilla (orinal, botella, etc.) es capaz de utilizarla y vaciarla
completamente sin
ayuda y sin manchar
Capaz de manejarse con pequeña ayuda en el equilibrio, quitarse y ponerse la
5 Necesita ayuda
ropa, pero puede limpiarse solo. Aún es capaz de utilizar el retrete.
0 Dependiente Incapaz de manejarse sin asistencia mayor

8. TRANSLADARSE SILLA/CAMA
Sin ayuda en todas las fases. Si utiliza silla de ruedas se aproxima a la cama, frena,
15 Independiente desplaza el apoya pies, cierra la silla, se coloca en posición de sentado en un lado de la
cama, se mete y tumba, y puede
 volver a la silla sin ayuda
Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física, tal como la ofrecida por una persona no
10 Mínima ayuda
muy fuerte o sin entrenamiento
Capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita mucha asistencia (persona fuerte o
5 Gran ayuda
entrenada) para
salir / entrar de la cama o desplazarse
0 Dependiente Necesita grúa o completo alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado
9. DESPLAZAMIENTO
Puede caminar al menos 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda o supervisión. La
15 Independiente velocidad no es importante. Puede usar cualquier ayuda (bastones, muletas, etc.) excepto
andador. Si utiliza prótesis
es capaz de ponérselo y quitársela sólo
Supervisión o pequeña ayuda física (persona no muy fuerte) para andar 50
10 Necesita ayuda
metros. Incluye instrumentos o ayudas para permanecer de pie (andador)
5 Gran ayuda En 50 metros debe ser capaz de desplazarse, atravesar puertas y doblar esquinas solo
0 Dependiente Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otro

10. VESTIRSE
Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión. Puede utilizar el apoyo que
10 Independiente
precisa para andar (bastón, muletas, etc.) y el pasamanos
5 Necesita ayuda Supervisión física o verbal
0 Dependiente Incapaz, necesita alzamiento (ascensor)

 Al realizar el tamizaje no se observaron alteraciones de la realización de actividades básicas por parte de

nuestro paciente, el cual es dependiente para realizar sus funciones vitales en el momento.

TEST DE LAWTON BRODY

A la realización del tes se obtuvo un puntaje de 6 sobre 8 donde nos muestra una ligera alteración a las actividades
instrumentales de la vida diaria que realiza mayor complejidad con relación a las actividades básicas de la vida diaria, y
su realización lo cual es independiente dentro de una comunidad.

MUJER HOMBRE
1. CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO
Utilizar el teléfono por iniciativa propia 1 1
Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1 1
Es capaz de contestar el teléfono, pero no marcar 1 1
No utiliza el teléfono 0 0
2. HACER COMPRAS
Realiza todas las compras independientemente 1 1
 Realiza independientemente pequeñas compras 0 0
Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra 0 0
Totalmente incapaz de comprar 0 0
3. PREPARACIÓN DE LA COMIDA
Organiza, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 1 1
Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes 0 0
Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no siguen una dieta adecuada 0 0
Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0 0
4. CUIDADO DE LA CASA
Mantiene la casa solo con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1 1
Realiza trabajos ligeros como, lavar los platos o hacer las camas 1 1
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de 1 1
limpieza
Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1 1
No participa en ninguna labor de la casa 0 0
5. LAVADO DE LA ROPA
Lava por si solo toda su ropa 1 1
Lava por si solo pequeñas prendas 1 1
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0 0
6. USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE
Viaja solo, en transporte público o conduce su propio coche 1 1
Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1 1
Viaja en trasporte público cuando va acompañado por otra persona 1 0
Utiliza el taxi o el automóvil solo con ayuda de otros 0 0

No viaja en absoluto 0 0
7. RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN
Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correcta 1 1
Toma su medicación si la dosis es preparada previamente 0 0
No es capaz de administrarse su medicación 0 0
8. MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONÓMICOS
Se encarga de sus asuntos económicos por si solo 1 1
Realiza comprar de cada día, pero necesita ayuda en las grandes comprar y 1 1
en los bancos
Incapaz de manejar dinero 0 0
Máxima dependencia: 0 puntos
Independencia total: 8 puntos

PUNTUACIÓN DEPENDENCIA
0-1 Total
2-3 Severa
4-5 Moderada
6-7 Ligera
8 Independiente
INSTRUMENTO MINIMENTAL

A la valoración del test se evidencia que la función cognitiva en la orientación, la memoria, la atención, el cálculo, la
evocación o recuerdo, el lenguaje y la capacidad de trazar dos polígonos cruzados es normal donde el paciente no
presenta ninguna dificultad para responder las preguntas.

Puntaje
No. ORIENTACIÓN Puntu
acumulado
ación
1. Año Estamos 1
2. Mes 1
 1. 5/5 Diga en 3. Día 1
qué 4. Fecha de hoy (día de la semana) 1
5. Hora 1
6. País Estamos 1
7. Ciudad 1
2. 5/5 Diga en 8. Departamento 1
qué
9. Sitio o lugar 1
10. Piso/barrio/vereda 1
Puntaje
No. MEMORIA Puntu
acumulado
ación

Diga las siguientes palabras CASA, MESA, ÁRBOL. Un segundo por cada
3. 3/3 una. Luego pida a la persona que las repita. Asignándole un punto por cada 3
una. Si en un primer intento no logra repetir las palabras, repítalas hasta que la
persona las registre. Anote el número de ensayos requeridos: UNO
Puntaje
No. acumulado ATENCIÓN Y Puntu
CÁLCULO ación
Reste 100 - 7 en forma sucesiva durante 5 veces. Registre un punto por cada
respuesta correcta: 93-86-79-72-65.
4. 5/5 5
En el caso que la persona no sepa restar utilizar la siguiente alternativa: Decir
los meses del año al revés: Diciembre, noviembre, octubre, septiembre,
agosto.
Puntaje
No. EVOCACIÓN Puntu
acumulado
ación
5. 3/3 De las palabras anteriormente mencionadas, diga las palabras que recuerde. 3
No. Puntaje LENGUAJE Puntu
ación

acumulado

6. 2/2 Mostrar un lápiz y un reloj y preguntar el nombre de los objetos (Denominación) 2

7. 1/1 Hay que pedir que repita la siguiente frase: En el trigal había cinco perros 1
Comprensión obedecer una orden en tres etapas: A continuación, le voy a dar
una orden, escúchela toda y realícela: Tome esta hoja de papel con su
8. 3/3
mano derecha, dóblela por la mitad y póngala en el piso. (De un 3
punto por cada una de las ordenes ejecutadas correctamente).

Para las siguientes dos órdenes utilice una tarjeta u hoja de papel que contenga la
9. frase: “cierre sus ojos”. Indique:
1/1  Hay que pedir que lea y ejecute lo que dice la frase que contiene la tarjeta. 1
(Lectura)
10. /1  Hay que pedir que escriba la frase que contiene la tarjeta. (Escritura) 1
Indique a la persona que copie el siguiente diseño (dos pentágonos cruzados
en un ángulo) (Dibujo):

11. 1/1

1
30/30 SUMATORIA
30
PUNTAJE FINAL

x
SELF REPORT QUESTIONNAIRE (SRQ)

NO
NO
NO
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
NO
SI

NO

NO

NO

NO
NO
 PREGUNTAS WHOOLEY
PREGUNTAS DE WHOOLEY PARA TAMIZACIÓN DE DEPRESIÓN Las preguntas de Whooley, son los dos ítems referidos al
estado de ánimo y anhedonia del PHQ9 8. Se aplican en menos de un minuto y atendiendo a sus propiedades
psicométricas9 han sido recomendadas para la identificación precoz (cribado) de la depresión en personas con factores
de riesgo, que sean mayores de 18 años.

PREGUNTAS A. ¿Durante los últimos 30 días se ha sentido a menudo desanimado, deprimido o con pocas esperanzas?
(Respuesta: Sí/No)

 RESPUESTA NO

B. ¿Durante los últimos 30 días ha sentido menudo poco interés o placer al hacer cosas que habitualmente disfrutaba?
(Respuesta Sí/No) Si la respuesta a alguna de las dos preguntas es positiva, se debe realizar la valoración
correspondiente para confirmar el diagnóstico de un episodio depresivo único o recurrente.

 RESPUESTA NO

LA ESCALA PARA DESORDEN DE ANSIEDAD GENERALIZADA GAD – 2

A la valoración de la escalada para desorden de ansiedad nos da un puntaje de 1 lo cual quiere decir que
nuestro paciente no presenta ansiedad.