UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

DOCENTE: LIC. DOUGLAS ARNOLDO BAC CABALQUIEJ

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR

FACULTAD Ciencias de la Salud

CARRERA Técnico Universitario en Profesionalización en Enfermería

CURSO Proceso de atención de enfermería

DOCENTE

SEDE REGIONAL Escuintla

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.

NOMBRE

CARNÈ

ESCUINTLA 22 DE OCTUBRE DE 2022

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DOCENTE: LIC. DOUGLAS ARNOLDO BAC CABALQUIEJ

PROCESO DE
ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA.
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ETAPA DE
VALORACIÓN.
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A. RECOLECCIÓN DE DATOS.

1. Historia del paciente.

2.Datos generales del paciente.

Nombre completo:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Estado civil:
Religión:
Idioma:
Nacionalidad:
Dirección:
Sabe leer:
Sabe escribir:
Fecha de ingreso:
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3.Antecedentes patológicos personales.

Enfermedades que ha padecido:

Enfermedades que padece:

Intervenciones quirúrgicas:

Traumatismos:

Alergias:
Grupo Rh:

a. Antecedentes patológicos familiares.

Del padre

De la madre
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b. Antecedentes obstétricos

Menarquía:
Gestas:
Parto:
Hijos vivos:
Hijos muertos:
Abortos:
Cesarías:

B. VALIDACIÓN DE DATOS.

4. Signos vitales y medidas antropométricas

Presión arterial:
Frecuencia cardiaca:
Frecuencia respiratoria:
Temperatura:
Saturación:
Glucometría
Peso:
Talla:

5.Examen físico por sistema.

Cráneo: Cabeza: Normal

Cara: Ojos: Pupilas Isocóricas foto reactivas
Cuello: Cuello: Móvil, no adenopatía
Garganta: Boca: Mucosas Secas
Tórax: Expandible, no presenta tiraje costal
Región Cardiacas: Corazón: Rítmico de buen tono no soplos.
Aparato Respiratorio: Pulmones con buena entrada y salida de aire bilateral
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no estertores audibles.
Abdomen: Blando depresible, con dolor a la palpación en
epigastrio y mesogastrio, con defensa muscular, no
rebote.
Genito-Urinario: Diferido
Musculo Esquelético: Extremidades: simétricas, buena movilidad, no
edema.
Sistema Nervioso: Glasgow 15 puntos

6. Datos subjetivos y objetivos.

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

Prurito: Piel pálida:
Dolor: Diaforesis:
Mareos: Vomito:
Nauseas: Edema:
Dificultad respiratoria: Hematomas:
Sentimientos de preocupación: Distensión abdominal:

Diagnóstico médico.

Tratamiento médico.
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C. ORGANIZACIÓN DE DATOS.

VALORACIÓN PIRAMIDE DE MASLOW

Moralidad:
Creatividad:
Espontaneidad
AUTORREALIZACIÓN
Falta de prejuicios:
Aceptación de hechos:
Resolución de problemas:
Autorreconocimiento:
RECONOCIMIENTO; Confianza:
ESTIMA Respeto:
Éxito:
Amistad:
AFILIACIÓN; AMOR Y Afecto:
PERTINENCIA Intimidad:
Sexual:
Seguridad física:
Seguridad de empleo:
Protección de recursos:
SEGURIDAD Y
Seguridad moral:
PROTECCIÓN
Protección familiar:
Protección de Salud:
Protección a la propiedad privada:
Respiración:
Alimentación:
FISIOLÓGICAS Descanso:
Sexo:
Homeostasis:

C. ORGANIZACIÓN DE DATOS.

VALORACIÓN SEGÚN VIRGINIA HENDERSON.

1. Respiración y circulación: desarrolla deterioro del intercambio gaseoso

junto con respiración ineficaz y alteración de la perfusión hística.
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2. Alimentación e Hidratación: no tiene dificultades en la deglución ni en la

masticación. La alimentación es adecuada, pero la ingesta de líquidos es
insuficiente.
3. Eliminación: la eliminación intestinal es buena, pero no lo es la eliminación
urinaria, ya que la frecuencia con la que orina es escasa (2-3 veces/día).
4. Movimiento: posee alteración de la movilidad física a consecuencia de la
patología neurológica.
5. Reposo Sueño: sueño difuso, lo que provoca alteración de su bienestar.
6. Higiene: no hay déficit de autocuidado, ni alteración (potencial o real) de la
integridad cutánea.
7. Termorregulación: afebril a su ingreso.
8. Vestirse y Desnudarse: nivel satisfactorio, teniendo en cuenta sus problemas
de movilidad.
9. Seguridad: existe un procedimiento invasivo y una salida de su de su
entorno habitual.
10. Comunicación: verbaliza temor y ansiedad. Hay buena adaptación familiar.
11. Distracción: déficit de actividades de diversión.
12. Necesidad espiritual: el paciente es creyente, pero no practicante.
13. Sentido a su vida: no hay alteración de la imagen corporal (autoestima).
14. Aprendizaje: adquisición de conocimientos sobre su enfermedad para
adaptarlos a su forma de vida.

NOTA: Puede aplicar los modelos vistos en clase, según sea el enfoque de
su proceso de atención de enfermería.

Modelos:

1. Modelo de las necesidades humanas según Abram Maslow.

2. Modelo de las necesidades básicas del ser humano según Virginia Henderson.
3. Modelo de la familia según Satir.
4. Modelo de la comunidad según Klein
(En este proceso de atención de enfermería únicamente puede aplicar uno
de los dos primero modelos).
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

Datos relevantes: (Describir los hallazgos encontrados según el cuadro de

organización de datos, según el modelo aplicado en el proceso de atención de
enfermería). Nota: no debe ser menor a 15 líneas.

1. Diagnóstico real: FORMATO P.E.S

2. Diagnóstico potencial: FORMATO P.E
3. Diagnóstico de síndrome:
4. Diagnóstico de bienestar:
5. Diagnóstico de promoción de la salud:

(Debe aplicar los 5 tipos de diagnóstico de enfermería)

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ETAPA DE
PLANEACIÓN.
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1.ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES.

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

En este cuadro únicamente describa los problemas que son prioridad de

resolución para el paciente.

2.OBJETIVOS DE ENFERMERÍA.
En este enunciado debe describir los 5 objetivos propuestos según cada
diagnóstico de enfermería.
1.
2.
3.
4.
5.
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3.INTERVENCIONES O ACCIONES DE ENFERMERÍA.

En este enunciado debe describir cada una de las acciones descritas según cada
uno de sus objetivos.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.
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4. PLAN DE ATENCIÓN.

Nombre: ______________________________Edad: ______________Sexo: ______Estado civil: ___________

Servicio: _____________________________Número de cama: _______ Diagnóstico médico: _____________

Responsable: ______________________________________________________________Fecha: __________

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS ACCIONES DE FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERÍA CIENTÍFICA
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ETAPA DE EJECUCIÓN.
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Análisis del plan de cuidados: Describa el abordaje de

cada una de las acciones o intervenciones de enfermería realizadas
con el paciente. (como las llevo a cabo).
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ETAPA DE
EVALUACIÓN.
A
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Análisis sobre el logro del objetivo y las acciones e

intervenciones de enfermería.
a. Determine si los objetivos propuestos se alcanzaron.
b. Explique qué elementos impidieron el logro de los objetivos (si los hubiese).
c. Redacte la evaluación en su plan de atención.
d. Entregue el proceso de atención enfermero, con la respectiva evaluación, al
docente del curso