Seminario UCI Casos Clínicos

Esperanza Montaner

CASOS CLÍNICOS
EMERGENCIAS-UCI
Esperanza Montaner Angoiti
E-mail: esperanza.montaner@uchceu.es

CASO 1

2
tensión abdominal
érdida de peso y
icio.

ROCCO

RESEÑA
Reseña
BÓXER

MACHO
Raza : Bóxer

11 AÑOS
Sexo: Macho

Edad: 11 años

Acude al HCV por distensión abdominal

progresiva, Acude al HCV de
por distensión
peso y abdominal progresiva, hiporexia,
MOTIVO DE hiporexia, pérdida
discreta intolerancia al ejercicio.
CONSULTA pérdida de peso y discreta intolerancia al ejercicio.

3 X

1
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Esperanza Montaner

EXPLORACIÓN ALERTA, RESPONDE A ESTÍMULOS

FÍSICA TRC=2SEGUNDOS (1-2SEGUNDOS)

MM LIGERAMENTE PÁLIDAS

PULSO FEMORAL DÉBIL Y SINCRÓNICO

CONDICIÓN CORPORAL 4/9

DISTENSIÓN ABDOMINAL

OLA ASCÍTICA

YUGULARES DISTENDIDAS

AMORTIGUACIÓN DE LOS SONIDOS

CARDIACOS (MUFFLED HEART SOUNDS)

Lista de problemas
Diagnóstico diferenciales
¿ Como actuaríais? ¿ Queréis alguna
prueba diagnóstica? Justificarla

2
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DISTENSIÓN ABDOMINAL : ASCITIS, MASAS ABDOMINALES,

HIPERADRENOCORTICISMO , DILATACIÓN GÁSTRICA

AMORTIGACIÓN DE SONIDOS CARDÍACOS: MASAS TORÁCICAS, EFUSIÓN

PLEURAL, EFUSIÓN PERICÁRDICA, NEUMOTÓRAX

PULSO FEMORAL DÉBIL: FIBRILACIONES ATRIALES, COMPLEJOS

PREMATUROS VENTRICULARES, HIPOVOLEMIA (PULSO DÉBIL)

REFLUJO HEPATO-YUGULAR: PERICARDITIS CONSTRICTIVA, COR

PULMONARE CRÓNICO, ESTENOSIS MITRAL, MIOCARDIOPATÍA DILATADA
GRAVE

Corazón globulo
Pericardio
8

3
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10

T-FAST Y A-FAST

10 Precion

11

11

12

Pero lso

12

4
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13

13

14

Mas frecuente!!!!!!
Derecho
Tumores:
- Sarcoma 70%- abajo
- pericardial
- la base aortica

15

5
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16

Corazon baile
Pulso paradoczo - muy debil

INTERPRETA ESTE ELECTROCARDIOGRAMA

16

PULSUS PARADOXUS
La calidad del pulso varia con la respiración

• INSPIRACIÓN : PULSO MÁS DÉBIL

• ESPIRACIÓN : MÁS FUERTE

Mayor retorno venoso durante la inspiración (

Presión torácica negativa )

DERRAME PERICÁRDICO:
Presión anormal
Comprime el lado izquierdo del corazón à
reduciendo el llenado del ventrículo izquierdoà
Reduciendo el output cardiaco del corazón
izquierdo durante la inspiración, reduciendo el
volumen del pulso.

NO Patognomónico
No ocurre en todos los casos.

17

18

PERICARDIOCENTESIS TRATAMIENTO PALIATIVO

LADO DERECHO

ANÁLISIS/CITOLOGÍA DEL
LÍQUIDO EXTRAÍDO,
texto
CULTIVO BACTERIANO

REALIZAR EL VACIADO
LENTAMENTE, EL
CORAZÓN DEBE
ADAPTARSE

18

6
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texto

19

SEDACIÓN

BUTORFANOL 0.2MG/KG IV

MIDAZOLAM 0.3MG/KG IV

20

21

21

7
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22

RECUERDA TOMAR MUESTRAS

Citología

22

23

¿EN QUE NOS DEBEMOS FIJAR?

¿COAGULARÁ?

NO DEBE COAGULAR

• CUANDO PASA AL ESPACIO EXTRAVASCULAR SE PRODUCE UN

PROCESO DE FIBRINOLISIS Y ESTE LÍQUIDO NO CONTIENE PLAQUETAS

LA MAYORÍA EFUSIONES HEMORRÁGICAS

23

24

24

8
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PERICARDIECTOMÍA

Subtotal - no prefiero

25

MOTIVO DE
CONSULTA CASO 4
• Perra 5 años de edad
• Se la han dejado todo el día en el patio
(Agosto 2022)
• Apática, postrada y no se quería levantar
• Le habían dado una pastilla esta mañana
para que se relajara

• Cuando se la encuentran y comienzan a

mojarle en casa.

• Acuden al hospital : 22:40 h

26

EXAMEN FÍSICO
EXPLORACIÓN GENERAL

• Postración
• Apa-a
• TEMBLORES MUSCULARES
• VÓMITOS EN CONSULTA CON COAGULOS
DE SANGRE

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Tª: 37.5ºC
• MUCOSAS CONGESTIVAS
• TRC RETARDADO (> 2´´)
• TAQUICARDIA (160 PPM)
• FR (28 RPM)
• PAS 125/64(84)

27

9
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¿CUÁL ES VUESTRA SOSPECHA?

• A) GOLPE DE CALOR
• B) PIOMETRA
• C) INTOXICACIÓN

¿QUÉ PRUEBAS QUERÉIS

REALIZAR?

28

ANALÍTICA SANGUÍNEA

29

FISIOPATOLOGÍA

• + CARGA DE CALOR AUMENTO DE LA

TEMPERATURA
• - CAPACIDAD PARA
CORPORAL • HIPOXIA
DISIPARLO
• LESIÓN MUCOSA
• FUENTES DE CALOR • é DEM ANDA M ETABÓLICA
• EXÓGENAS • HIPOXIA • NECROSIS
• ENDÓGENAS • INSUFICIENCIA CIRCULATORIA • é PERMEABIIDAD
• LESIÓN TÉRM ICA TISULAR INTESTINAL
• AMBAS
• ALTERACIONES INFLAM ATORIAS
• ALTERACIONES COAGULACIÓN
FALLO MECANISMOS ENDOTOXEMIA
COMPENSADORES • LIBERACIÓN CITOQUINAS
• SIRS
• MODS

30

10
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ERITROCITOSIS

ANALÍTICA SANGUÍNEA
AZOTEMIA
DH

HIPOCALEMIA

LEUCOPENIA

HIPERPROTEINEMIA/
HIPERALBUMINEMIA
DH

HIPERLACTATEMIA

DH H IPO PERFUSIÓ N
TROMBOCITOPENIA

31

INICIO DE LA
DAÑO
LESIÓN TÉRMICA COAGULACIÓN
VASCULAR
DEL ENDOTELIO • PARA REPARACIÓN
GENERALIZADO
OS VASOS

CONSUMO FACTORES
NECROSIS CELULAR DE COAGULACIÓN Y
CONSUMO
PLAQUETAS

NO ESTA
ASOCIADA
CON UNA
¿CID?
MAYOR TROMBOCITOPENIA
MORTALIDAD

32

DESHIDRATACIÓN HEMOCONCENTRACIÓN HEMÓLISIS

TRIADA DE VIRCHOW CONSUMO PLAQUETAS Y

PÉRDIDA DE SANGRE EN •TROMBO FACTORES COAGULACIÓN
EL TRACTO •LESIÓN ENDOTELIAL • CID
GASTROINTESTINAL •LENTITUD FLUJO O ÉSTASIS •FALLO COAGULACIÓN MIXTO
•ESTADOS DE
HIPERCOAGULABILIDAD

PETEQUIAS EQUIMOSIS SANGRADO DEBILIDAD

33

11
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LIBERACIÓN
LESIÓN TÉRMICA TEMPRANA ERITROCITOSIS
DEL MÉDULA ÓSEA GLOBULOS ROJOS
NUCLEADOS

34

ANALÍTICA SANGUÍNEA
AZOTEMIA

ELEVACIÓN
TRANSAMINASAS
HEPÁTICAS

35

ÓRGANOS AFECTADOS é ALT

éFAL
é BILIRRUBINA
TOTAL
ê
GLUCONEOGÉN
ESIS Y
D A Ñ O E P ITE LIO GLICOGENOLISIS
TU B U LA R R E N A L N E C R O S IS

ASOCIADO
CON MENOR
Hipoglucemias
C E LU LA R
H E P Á TIC A

SUPERVIVENCIA
texto

INSUFICIENCIA
RENAL DISFUNCIÓN
HEPÁTICA

M IC R O TR O M B O S IS
H IP O P E R F U S IO N
C ID M IC R O TR O M B O S IS
H IP O P E R F U S IO N
C ID

36

12
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LESIÓN
TÉRMICA

PÉRDIDA
INTEGRIDAD PARED TRASLOCACIÓN
ISQUEMIA BACTERIANA
GASTROINTESTINAL

HIPOTENSIÓN

MUERTE SEPSIS ENDOTOXEMIA

D IA R R E A
V Ó M ITO S M E LE N A H E M ATO Q U E C IA
M UCOSA

37

ÓRGANOS AFECTADOS

EDEMA HEMORRAGIA MUERTE

HIPOXIA
CELULAR INFARTOS NEURONAL

DESORIENTACIÓN

En humanos, la definición
CEGUERA de golpe de calor incluye
“hipertermia con
CONVULSIONES presencia de disfunción
neurológica”; sin embargo,
se ha demostrado que el
COMA sistema nervioso central de
los perros es
DAÑO CENTRO TERMORREGULADOR intrínsecamente resistente
a las lesiones térmicas
PREDISPONE A FUTUROS GOLPE DE CALOR

38

ÓRGANOS AFECTADOS
é METABOLISMO
1º: é GASTO
TAQUICARDIA VASODILATACIÓN BASAL Y
CARDIACO CONSUMO O2

êPERFUSIÓN
ê VOLUMEN DISFUNCIÓN MIOCITOS
INTRAVASCULAR CARDIACA
•NECROSIS MIOCARDIO
ê GASTO CARDÍACO SECUNDARIA A LA •HIPERTENSIÓN PULMONAR
INADECUADO HIPERTERMIA

DESEQUILIBRIO
ÁCIDO-BASE Y DE
ELECTROLITOS HIPOXIA TROMBOEMBOLISMOS
•ACIDOSIS SISTÉMICA
•HIPER O HIPOPOTASEMIA

39

13
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ÓRGANOS AFECTADOS

LESIÓN ENDOTELIO é RESISTENCIA

EDEMA ALVEOLAR
PULMONAR VASCULAR PULMONAR

SONIDO PULMONAR DESCARGA NASAL

HEMORRAGIA SEVERO - SEROSA O
CREPITACIONES SEROSANGUINOLENTA

ARDS

40

FASE TEMPRANA

HIPOTENSIÓN

DEBILIDAD

SÍNCOPE

VÓMITO

DIARREA

HEMORRAGIA

41

FASE AVANZADA
RESPIRACIÓN
MUCOSAS
PULSO FEMORAL SUPERFICIAL QUE
PÁLIDAS
DÉBIL EVOLUCIONA A
CIANÓTICAS
APNEA

VOMITO, FALLO
CONVULSIONES, DIARREA, EN ORGÁNICO
COMA OCASIONES ALTERACIONES
HEMORRÁGICA CIRCULATORIAS

42

14
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FASE TARDÍA 3-5 DÍAS

ARRITMIA
OLIGURIA ICTERICIA CARDIACA SEPTICEMIA

CONVULSIONES CID ARDS

Respiratorio distreso

43

GRAVEDAD
• GRADO ºC
TRATAMIENTO
• DURACIÓN ºC

ESTABILIZACIÓN

ENFRIAMIENTO

TRATAMIENTOS SOPORTE

44

TRATAMIENTO-
ESTABILIZACIÓN
ABC VÍA AÉREA PERMEABLE OBSTRUCCIÓN
OROFARINGE Y TRÁQUEA

INTUBAMOS SI BUENA VENTILACIÓN

NECESARIO

CATÉTER INTRAVENOSO PREVENIR EDEMA

CON FLUIDOS PULMONAR NO
CARDIOGÉNICO

45

15
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PERMEABILIDAD VÍAS AÉREAS

APORTAR
INTUBAR SDRA
O2

Brajiocefalico
Cedar un poco butorf

46

CORREGIR HIPERTERMIA

VENTILADORES REFRIGERANTES
FAVORECER AXILAS, INGLES
EVAPORACIÓN NUCA

Bajar poco a poco temperatura

ENFRIAMIENTO
BAÑO
HASTA 39.5 C°
AGUA TIBIA
NO MENOS 30’

ENFRIAR

47

TERAPIA DE FLUIDOS A TEMPERATURA

AMBIENTE (SHOCK)

LAVADO GASTRICO CON SOLUCIONES NO Ya que provoca

FRÍAS mayor constricción de
los lechos vasculares
LAVADOS PERITONEALES del tracto
gastrointestinal puede
empeorar la isquemia
ENEMAS FRÍOS gastrointestinal y la
translocación
• CASOS RESISTENTES bacteriana.

HEMOFILTRACIÓN CONTINUA

•REDUCE Tª CORPORAL
•NORMALIZA LA HEMODINÁMICA Y LOS ELECTROLITOS
•MEJORA LAS CONCENTRACIONES DE ENZIMAS EN EL SUERO
•AUMENTA LA SUPERVIVENCIA

48

16
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TRATAMIENTO - SOPORTE
SHOCK

CUIDADO! MÁS • CRISTALOIDES ISOTÓNICOS

Conful
PROPENSOS A
EDEMA
• COLOIDES SI HIPOALBUMINEMIA AUMENTAR
CEREBRAL
• INOTRÓPICOS POSITIVOS LA
• VASOPRESORES PERFUSIÓN

Grave - plasma allí

PREVENCIÓN/TRATAMIENTO CID

• PLASMA FRESCO CONGELADO 10-20ML/KG

/DÍA
• CONTROL DIARIO DE NÍVELES DE PT,aPTT y
plaquetas
• HEPARINA ESTÁNDAR O DE BAJO PESO
MOLECULAR

49

TRATAMIENTO - SOPORTE

ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO
ESPECTRO

No corticoides
PREVENIR LA
SEPTICEMIA • GRAM NEGATIVAS
• GRAM POSITIVAS
• AMPICILINA (22 MG/KG IV CADA 6 - 8
HORAS)
• CEFAZOLINA (22 MG/KG IV CADA 8 HORAS)
• METRONIDAZOL (10MG/KG IV CADA
12HORAS)
• ENROFLOXACINA (5MG/KG IV CADA 24
HORAS)

50

TRATAMIENTO - SOPORTE
• FAMOTIDINA • BOLOS DE
• RANITIDINA GLUCOSA
(D EXTRO SA 25% : 0,5
• CIMETIDINA G /KG IV, SEG UIDO DE
2,5 A 5% DE DEXTRO SA
EN C RI)

BLOQUEANTE HIPOGLUCEMI
S H2 A

• SUCRALFATO • DOLASETRON
• OMEPRAZOL • ONDANSETRON
• PANTOPRAZOL • CERENIA
• METOCLOPRAMID
A

GASTROPRO ANTIEMÉTICO
TECTORES S

51

17
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TRATAMIENTO - SOPORTE
FALLO RENAL ANÚRICO

PRODUCCIÓN ORINA< 2ML/KG/H

• FUROSEMIDA
• MANITOR

ARRITMIAS,REFLEJO DEL VOLUMEN

INTRAVASCULAR.

• ECG
• LIDOCAÍNA

Mortalidad oscila entre el 36 % y el 50 %,

52

CONTRAINDICADO
AGUA HELADA, HIELO, ALCOHOL, FLUIDOS
FRÍOS
• VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA
• ESCALOFRÍOS
• DISMINUYEN EL FLUJO SAGUÍNEO A LA PIEL
• PROMUEVEN EL ESPESAMIENTO CAPILAR
• CONTRIBUYENDO AL CID

ANTIPIRÉTICOS

• NO HAY AJUSTE HIPOTALÁMICO

• RIESGO HIPOPERFUSIÓN RENAL
• RIESGO HIPOPERFUSIÓN
• ÚLCERAS GASTROINTESTINALES

GLUCOCORTICOIDES

• NO HA DEMOSTRADO BENEFICIOS
• RIESGO HIPOPERFUSIÓN MESENTÉRICA
• RIESGO HIPOPERFUSIÓN RENAL

53

Radiografía
54

18
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55

CASO 2

55

CHARLIE
• Gato oriental macho
castrado 4 años
• Se presenta con historia de
disnea aguda y taquipnea
• Vacunado/desparasitado
al día
• Indoor

56

CHARLIE
Examen físico:
• Taquipnea con esfuerzo expiratorio 56 rpm
• Taquicardia 180lpm
• No presencia de soplo
• Crepitaciones en la auscultación

57

19
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Esperanza Montaner

¿CÓMO ACTUARÍAS?
A: Realizaría una radiografía torácica, es muy bueno y se deja manipular
B: El paciente esta en distrés respiratorio, lo metería en una jaula de oxigeno y
cuando estuviera más relajado, lo sedaría con una combinación de
butorfanol y midazolam
C: Realizaría una analítica sanguínea, es un paciente joven, parece más algo
sistémico
D: Ninguna es correcta

58

¿CÓMO ACTUARÍAS?
A: Realizaría una radiografía torácica, es muy bueno y se deja manipular
B: El paciente esta en distrés respiratorio, lo metería en una jaula de oxigeno y
cuando estuviera más relajado, lo sedaría con una combinación de
butorfanol y midazolam
C: Realizaría una analítica sanguínea, es un paciente joven, parece más algo
sistémico
D: Ninguna es correcta

59

CHARLIE
• Sedamos con butorfanol 0.2mg/kg + midazolam 0.3mg/kg
• T-FAST:
• Leve cantidad de derrame pleural ( No necesita drenar)
• Ratio Ao/Ai 2.19 ( <1.6)

60

20
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EFUSION PLEURAL
• Acumulación de luiquido entral la
pleura visceral y parietal

• Normalmente 3- 5 ml para ayudar

a la fluctuación evitar roces

• Mediastino incompletoà
comunicación

61

EFUSIONES
La efusión pleural NO es una enfermedad en sí misma, sino
un signo de una enfermedad subyacente.

• Transudados ( Proceso sistémico)

• Exudados ( local)

62

CLASIFICACIÓN DE LAS EFUSIONES

63

21
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ede ser líquido en torax

• Disminución de la capacidad pulmonar
• Disnea
• Intolerancia al ejercicio
SIGNOS CLÍNICOS

Si poco a poco
• No siempre existe una relación directa entre la disnea y el volumen de derrame
• a existencia de dolor
• la velocidad de acumulación del líquido,
• 30 ml/kg de fluido ya pueden ser suficientes para causar alguna sintomatología
• 60 ml/kg causarían signos evidentes de dificultad respiratoria.

zu - no puede compenzar
64

DIAGNÓSTICO
SIEMPRE ESTABILIZAR AL PACIENTE ANTES

65

DIAGNÓSTICO
Radiografía

• M ed io d e d ia gnóstico por im a gen m á s efica z pa ra confirm a r la

existencia d e d erra m e pleura l

• D eterm ina r la a fección unila tera l frente a la bila tera l

• Eva lúa la posible presencia d e m a sa s pulm ona res o m ed ia stínica s.

• El perro y el ga to poseen un m ed ia stino fenestra d o que perm ite la

com unica ción libre entre a m bos hem itóra x, d e form a que los

d erra m es suelen ser bila tera les.

• M uchos procesos pa tológicos (prod uctores d e fibrina o fibrosa ntes)

pued en ocluir esta s fenestra ciones, por lo que el d erra m e se

observa ría d e form a unila tera l

66

22
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RADIOGRAFÍA
Detecta a partir de un
mínimo de 50-100ml

67
Grasas

T-FAST
• No invasivo, fácil y facilita el diagnóstico en emergencias
• La efusión pleural se reconoce como material anecoico o de ecogenicidad
variable (dependiendo de la celulari- dad del fluido)

68

T-FAST
Normal Patológico

Lineas ventrales
69

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Permite la detección de pequeñas cantidades

de líquido
Sus indicaciones generales son:
TAC
• Diferenciar la patología pleural de la
pulmonar
• Determinar las características de la patología
subyacente (pulmonar y/o mediastínica)
• Definir el derrame como libre o encapsulado
• Servir de guía terapéutica
• Detectar las complicaciones de los derrames y
los cambios residuales secundarios a estos.
• El líquido pleural libre en la TC es fácilmente
reconocible, con valores de atenuación muy
próximos a los del agua (0 unidades
Hounsfield), por lo tanto fácilmente distinguible
del engrosamiento pleural o las masas
pleurales.

Derrames hemorrágicos pueden ser identificados

por su mayor densidad (> 50 unidades
Hounsfield).

70

Precion
Pinchamos caudal vena
TORACOCENTESIS
• Palomilla ( 10-21 g)
• Llave de tres vías
• Espacio intervertebral 7-8
• Zona cranial de la costilla ( evitar los
vasos intercostales)

• Muestras
• EDTA
• Suero
• Ependorf ( cultivo)
• Citología

71

Bloqueo nervio
intercostal
Lidocaína 2%

TORACOCENTESIS
desde la piel hasta
la pleura
intercostal

No superar la dosis
• Palomilla ( 10-21 g) de 4mgkg
• Llave de tres vías
• Espacio intervertebral 7-8
• Zona cranial de la costilla ( evitar los
vasos intercostales)

• Muestras
• EDTA
Sedación:
• Suero
Butorfanol 0.2-0.3mg/kg +/-
• Ependorf ( cultivo) midazolam 0.3mg/kg-0.5mg/kg
+/- Alfaxolona 0.5-1mg/kg
• Citología

72

24
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TORACOCENTESIS

73

CLASIFICACIÓN EFUSIONES
Transudados y transudado modificado Transudado Transudado
modificado
aparecen debido a:
Proteínas <2.5g/dl <3.5 g/dl
• Incremento de la presión hidrostática totales
capilar
Contaje de <1.500 1000-7.000
• Reducción del la presión intravascular Células
oncótica nucleadas

• Daño del drenaje linfático Citología Macrófagos, Macrófagos,

• Aumento de la permeabilidad capilar células
mesoteliales y
células
mesoteliales,
neutrófilos no e incremento
degenerados del número
de linfocitos y
Ejemplo: neutrófilos no
degenerados
• Fallo del ventrículo izquierdo
• Enfermedad renal
• Hepatopatías

74

¿CUÁL ES TU DIAGNÓSTICO
PRESUNTIVO?
A: Bronconeumonía
B: Edema pulmonar debido a fallo cardiaco congestivo
C: Necesito seguir investigando
D: Necesito hacer una toracocentesis

75

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¿CUÁL ES TU DIAGNÓSTICO
PRESUNTIVO?
A: Bronconeumonía
B: Edema pulmonar debido a fallo cardiaco congestivo
C: Necesito seguir investigando
D: Necesito hacer una toracocentesis

76

CHARLIE

• Cardiomiopatía hipertrófica
• Edema pulmonar y leve efusión pleural

Tratamiento:
• O2
• Furosemida 2-3mg/kg IV
• Clopidrogel 18.75mg/gato

77

¡GRACIAS!
• ¿PREGUNTAS?
• E-mail: esperanza.montaner@uchceu.es

78

26