HISTORIA CLÍNICA N° 11

ANAMNESIS

Filiación
Nombre: JME Sexo : Masculino
Edad : 25 años Ocupación : cobrador de combi
Nacimiento: Lima Procedencia : Cercado de Lima

Anamnesis: Desde hace 30 días aprecia pérdida progresiva de peso, no asociada a

diarrea y sensación febril vespertina, durante las noches sudoración que motiva
cambiarse dos veces de polo durante la noche. Además, refiere que se siente muy
cansado lo que ha ido en aumento y actualmente le dificulta realizar tareas que antes
las hacía normalmente. Ha notado que ha bajado de peso, pero desconoce cuánto.
Desde hace 15 días presenta tos y expectoración mucosa, por lo que acude al
médico particular que le prescribe jarabe mucolítico y antibióticos sin mejoría del
cuadro

Funciones biológicas
Apetito: Disminuido. Sueño: Aumentado. Orina: Sin alteraciones.
Heces: normal Sed: normal

Antecedentes: Desde hace 2 años diagnóstico de VIH, con tratamiento TARGA

irregular.
Examen clínico:
Funciones vitales: Pres. Arterial: 140/70; Pulso: 70/min.; Temperatura 37,8 ºC
Frecuencia respiratoria 25/min; Peso: 54 Kg Talla: 170
Examen general: Paciente en R.E.G; palidez en piel y mucosas. Ganglios axilares. En
tercio superior de hemitórax derecho se encuentra vibraciones vocales:
incrementadas, crepitantes y broncofonía. Abdomen blando no doloroso, no viscero
megalia. No se palpa uraco.
Resto del examen clínico sin alteraciones

Exámenes de laboratorio:

HEMOGRAMA:
Hematíes: 3’000,000 x mm3 Velocidad de Sedimentación:120
Hemoglobina: 9.00 g/dl mm/hora
Hematocrito: 30%
Leucocitos: 7,600 x mm3
Segmentados 67%
Abastonados: 0%
Eosinófilos: 2%
Basófilos: 0%
Linfocitos: 23%
Monocitos: 8%
EXAMEN DE ORINA:
Volumen: 1070 ml
Color: amarillo
Aspecto: transparente
Densidad: 1.019
Reacción: ácida
Proteínas: negativo
Glucosa: negativo
Sedimento:
Leucocitos 3-4 x c
Células epiteliales: 2-3x c
Hematíes 1-2 x c

BIOQUIMICA:
Glucosa: 90 mg/dl, Urea: 38 mg/dl, Creatinina: 0.80 mg/dl,
Pruebas Hepáticas:
Proteínas totales: 5.04g/dl, albumina 2.70 g/dL, Globulinas: 2.34 g/dl
AST: 60 UI/L ALT: 85UI/L
Fosfatasa Alcalina: 70.0 UI/L
Bilirrubina total: 1 mg/dl
Bilirrubina directa: 0.4 mg/dl
Bilirrubina indirecta: 0.6 mg/dl

MICROBIOLOGICOS
2 Baciloscopias en esputo: negativo; (característica de la muestra: saliva)
Cultivo en proceso (Medio Ogawa)
RX de tórax: infiltrado inflamatorio en tercio superior de campo pulmonar derecho.
Se le solicita GeneXpert y Genotype en esputo:
GeneXpert: Positivo - Rifampicina R
Genotype: INH: Resistente
RIF: Resistente

Cuestionario

1.- Agrupe en síndromes los síntomas y signos del paciente.

2.- ¿Que es un sintomático respiratorio?
3.- ¿Cuáles son los análisis necesarios para establecer un diagnóstico del cuadro del
paciente?
4.- ¿Un paciente puede ser diagnosticado de tuberculosis siendo BK negativo?
Fundamente la respuesta tanto si es afirmativa como negativa.
5.- Papel de las pruebas moleculares en el diagnóstico de la tuberculosis.