Y ENFERMEDAD ACTUAL WALTER LLIQUE DAZ MDICO ASISTENTE DEL HVLE SEMIOLOGIA MEDICA DR. EDUARDO LA TORRE PREZ SEMIOLOGIA Es la ciencia y el arte que tiene por objeto el estudio de los sntomas y signos como manifestacin de enfermedad, comprende el lenguaje mdico y la metodologa de estudio del paciente. DERECHOS DE LOS ENFERMOS
Derecho a legitimar su enfermedad Derecho a la informacin Derecho al consentimiento informado Derecho a una asistencia integral Derecho a la confidencialidad
SEMIOLOGIA MEDICA DR. EDUARDO LA TORRE PREZ IMPORTANCIA DE UNA BUENA RELACIN MDICO PACIENTE Porque con ella podremos llegar a un diagnstico mas preciso de una enfermedad. Porque seremos capaces de motivar al paciente en la medida de lo posible. Porque el paciente y los familiares sern capaces de valorar mucho mejor nuestro trabajo. Porque seremos capaces de elaborar una buena historia clnica, docto imprescindible de aspecto cientfico y legal. Porque se tomaran en cuenta los deberes y derechos tanto del enfermo como del medico
SEMIOLOGIA MEDICA DR. EDUARDO LA TORRE PREZ NORMAS PARA EL INTERROGATORIO (ANAMNESIS) Se debe de tener tino, habilidad y destreza Habilidad de inspirar simpata y confianza al paciente Disponibilidad de tiempo para escuchar y hablar con los pacientes, Formular preguntas sencillas y en el lenguaje y estatus socio - cultural del paciente. Dejar expresar libremente al enfermo, dirigiendo el interrogatorio solo en caso muy necesario Alejar aprehensiones Interrogatorio personal Tener trato afectuoso, respetuoso, y sensible con el dolor ajeno. Seguir siempre un esquema de interrogatorio ordenado y sistematizado, pero no rgido. Necesidad de conocer la Nosologa
SEMIOLOGIA MEDICA DR. EDUARDO LA TORRE PREZ ESTRATEGIAS DE LA ENTREVISTA Dejar hablar y expresar libremente al enfermo al comienzo de la entrevista y durante ese lapso observar atentamente sus reacciones, nimo, motivaciones, temores. No interrumpirlo con preguntas tajantes. Aprender a leer entre lneas lo que calla u oculta con rodeos o circunloquios, insinundole con tacto, que cuente a fondo su problema, animndolo con actitud comprensiva o interesada para que se explaye con su problema. Utilizar un lenguaje comprensivo para el enfermo con preguntas claras y precisas y que no estn precedidas del prefijo no o nunca ha tenido? Obliga casi a contestar no; siendo ms difcil contradecir para decir si. SEMIOLOGIA MEDICA DR. EDUARDO LA TORRE PREZ CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA 3. ES PRIVADA Y PERTENECE AL PACIENTE CONFIDENCIALIDAD La historia cnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva, que nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la Ley SECRETO PROFESIONAL En el juramento Hipocrtico se estipula: ...Aquello que yo viere u oyere en la sociedad, durante el ejercicio, o incluso fuera del ejercicio de mi profesin, lo callare, puesto que jams hay necesidad de divulgarlo, considerando siempre la discrecin como un deber en tales casos...
SEMIOLOGIA MEDICA DR. EDUARDO LA TORRE PREZ FUNDAMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA: CLARIDAD
Claridad es sinnimo de luz, transparencia y distincin. Constituye una caracterstica de perfeccin intelectual y formal que se traduce en coherencia intelectual entre anotado en las pginas de la historia y lo que esta ocurriendo con el enfermo; a esto se suma la utilizacin de trminos adecuados, buena estructura lingstica y justificacin de los actos que se origine en las condiciones del paciente. SEMIOLOGIA MEDICA DR. EDUARDO LA TORRE PREZ
FUNDAMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA: LEGIBILIDAD
Uno de los defectos tradicionales de los mdicos es la falta de claridad en su escritura. Es perjudicial no solamente para quien trata de interpretar los manuscritos en caso de urgencia o interconsulta, sino para quien juzga la actividad mdica (Auditores, superiores jerrquicos, jueces etc.) La historia clnica debe ser completamente legible. Las abreviaciones deben, en lo posible, evitarse. Las firmas deben ir acompaadas del nombre de quien escribe en la historia clnica y, si es factible de un sello. SEMIOLOGIA MEDICA DR. EDUARDO LA TORRE PREZ FUNDAMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA: INTEGRIDAD Y ESTRUCTURACIN INTERNA No puede omitirse ninguna de sus partes constitutivas. Debe existir orden y coherencia entre las diferentes partes de la historia clnica No solamente debe ser completa, sino estructurada entre sus partes. COMPETENCIA DEL MEDICO
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES EN HUMANOS.
* Competencias: Conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes que permiten una excelente prctica mdica, en continuo perfeccionamiento, adecuada al contexto social en que se desarrolla.
HISTORIA CLINICA Documento medico, en el cual a travs de una investigacin metdica se recopilan en forma ordenada todos los datos obtenidos del paciente y que a travs de un juicio adecuado permite la identificacin de la enfermedad, estableciendo as su pronstico y tratamiento mas indicado. Documento legal para el reconocimiento forense o arbitraje legales, por lo cual tiene que ser veraz, escrito con claridad. ESTRUCTURA DE LA H.CL.
I. ANAMNESIS II. EXAMEN FISICO III. RESUMEN IV. IMPRESIN DIAGNOSTICA V. PLAN DE TRABAJO VI. EXMENES AUXILIARES VII. TRATAMIENTO O INDICACIONES MDICAS VIII. EVOLUCIN MDICA IX. DIAGNSTICOS FINALES Y PLAN DE ALTA X. EPICRISIS
I. ANAMNESIS:
1. Filiacin. 2. Perfil del paciente. 3. Molestia principal. 4. Enfermedad Actual. 5. Antecedentes. 6. Revisin de Aparatos y Sistemas.
ANAMNESIS DEFINICION: Trmino acuado por Platn. Consiste en hacer memoria de los antecedentes). Formantes: an (gr.) [hacia arriba, por completo, de nuevo] + mn- (gr.) [recuerdo] + -sis (gr.) Antiguo. Acto basado en el interrogatorio del paciente por parte del mdico, para registrar cronolgicamente los datos personales, hereditarios y familiares anteriores a la enfermedad, as como el desarrollo de los sntomas desde el inicio de su enfermedad. ANAMNESIS FACTORES A CONSIDERAR Relacin de confianza, respeto mutuo y sinceridad. Mostrar inters por el paciente. No juzgar al paciente. Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto. Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar. Ser perseverante y paciente. Una buena anamnesis requiere experiencia. Utilizar lenguaje sencillo. Ambiente cmodo, silencioso y libre de interrupciones. Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo especfico ANAMNESIS Fecha y Hora.
Tipo: - Directa - Indirecta - Mixta
Confiabilidad.
ANAMNESIS: FILIACIN: Nombres y Apellidos. Sexo. Edad Raza. Estado Civil. Grado de Instruccin. Ocupacin. Procedencia y domicilio. Fecha y Lugar de nacimiento. Fecha de Ingreso. Persona responsable.
ANAMNESIS: EJEMPLO DE FILIACION
Nombres y Apellidos: Juan Prez Garca. Ocupacin: Profesor de secundaria del colegio San Juan Edad: 26 aos. Fecha y Lugar de nacimiento: 12/02/1988 en Chiclayo. Sexo: Masculino. Procedencia: Trujillo. Raza: Mestiza. Domicilio: Av. Vallejo 455 Trujillo. Estado Civil: Casado. Persona Responsable: Esposa, Luisa Snchez de Prez (cel: 96458900). Religin: Catlica. Fecha de Ingreso: 21/03/13. Grado de Instruccin: Superior.
ANAMNESIS: EJEMPLO DE FILIACION
Juan Prez Garca, 26 aos, sexo masculino, raza mestiza, casado, religin catlica, docente de secundaria del colegio San Juan, natural de Chiclayo, procedente de Trujillo, domicilio en Av. Vallejo 544, Trujillo. Persona responsable: esposa Luisa Snchez de Prez (cel: 96458900). Fecha de ingreso: 01/ 04/2002 ANAMNESIS: PERFIL DEL PACIENTE Permite revelar al individuo como un todo , brindando la base para una evaluacin de su personalidad y estado emocional. Valora su respuesta al ambiente, las relaciones sociales, el empleo y la familia. Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos y econmicos, educacin y sentimientos de logro y frustracin. Incluye: residencias anteriores, aspecto socioeconmicos, grado de instruccin, ocupaciones, viviendas, tipo de alimentacin, hbitos, comportamientos en la niez y desenvolvimiento en el medio escolar y familiar, vida sexual, relaciones dentro de la familia, etc. No olvidar incluir los sentimientos que tiene frente a la enfermedad y las consecuencias que pudiera traer respecto a su entorno personal y familiar.
ANAMNESIS: PERFIL DEL PACIENTE CONOCER AL PACIENTE COMO UN TODO.
1. Datos biogrficos: Resumen en forma cronolgica, acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niez y adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupacin de los padres o sustitutos y su relacin con ellos; historia emocional y ocupacional.
2. Modo de vida actual: Descripcin narrativa del propio paciente referente a: - Hogar y familia: Vida conyugal, composicin del ncleo familiar y relaciones interpersonales. - Condiciones de vivienda. - Situacin econmica. - Ocupacin y actividades que desempea, grado de adaptacin a ellas. - Recreacin y actividades sociales. - Hbitos alimenticios, sueo, adicciones (tabaco, caf, alcohol, sedantes, etc.). - Descripcin de un da rutinario de su vida. ANAMNESIS: PERFIL DEL PACIENTE DATOS BIOGRAFICOS: Paciente nacido de parto eutcico, atendido en hospital La Almanzor Aguinaga de Chiclayo, sin complicaciones aparentes. Es el ltimo de 3 hijos. Fue criada en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padres los cuales son profesores de primaria, con los cuales mantuvo y mantiene buenas relaciones. Refiere una niez y adolescencia tranquila y feliz, excepto por la muerte de su abuela materna cuando tenia 14 aos a la cual estuvo muy apegado emocionalmente. Estudio primaria y secundaria en el colegio San Jos cercano a su casa siendo un alumno aplicado y sociable. A la edad de 17 aos viajo a la ciudad de Trujillo para continuar estudios superiores en la Universidad Nacional de Trujillo, siguiendo la carrera de Educacin en la especialidad de Lengua y Literatura; gradundose a los 23 aos. Un ao despus ingresa a trabajar en el colegio San Juan hasta la actualidad. Su vida sexual la inici en un prostbulo a los 16 aos sin proteccin; luego refiere que mantuvo relaciones con 3 enamoradas ms hasta que conoci a su actual esposa a la edad de 20 aos, con la cual se cas a los 24 aos. Viaja 4 a6 veces al ao a ciudad de Chiclayo a visitar a sus familiares. Adems ha viajado al norte del pas a Piura, Sullana, Talara y tumbes cruzando la frontera al Ecuador. ANAMNESIS: PERFIL DEL PACIENTE MODO DE VIDA ACTUAL: Pertenece a una familia de 3 miembros, constituida por su esposa y su menor hijo de 1 ao, con los cuales mantiene adecuadas relaciones interpersonales. Su vivienda es de material de concreto, con servicios de agua, luz, desage e internet. Consta de 1 piso con 3 habitaciones, ventilacin adecuada y recojo de basura diario. No cra animales. Al igual que su esposa es profesor de secundaria en el colegio San Juan, con un ingreso familiar aproximado de 2,200 nuevos soles. Gusta en sus das libres de ver TV, escuchar msica y juega fulbito los fines de semana. Su alimentacin en el desayuno es leche o avena, un vaso de jugo y 2 a 3 panes. En el almuerzo consume un plato de sopa de verduras, un plato de arroz con menestras acompaado de pollo o pescado y 1 2 vaso de refresco. En la cena consume un plato semejante al almuerzo y una taza de caf. Consume alcohol (cerveza) en reuniones sociales sin embriagarse. No fuma. Un da rutinario de su vida; se despierta a 05:30 horas, se asea, toma desayuno y acude a su centro de trabajo del cual regresa a las 14:00 horas en la que almuerza, toma una siesta de unos 30 minutos para luego preparar clases y/o evaluar exmenes; luego ve televisin unas 2 horas y cena a las 21:00 horas. Se acuesta, ve televisin una hora mas y se duerme. ANAMNESIS: MOLESTIA PRINCIPAL:
Sntoma por los cules el paciente acude al mdico.
Motivo de consulta.
Ejemplos: Dolor torcico, dolor de cabeza, fiebre, diarrea, vmitos, tos, etc.
ANAMNESIS: ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad (T.E.). Forma de Comienzo. Curso.
Enfermedades en actividad: Consignar enfermedades en actividad como Diabetes mellitus, Hipertensin Arterial, Cncer, etc. Precisar tiempo diagnstico, tratamiento que recibe y su grado de cumplimiento.
Enfermedad actual propiamente: Relato cronolgico y detallado de cada sntoma describiendo sus caractersticas: Ubicacin, cualidad, cantidad, intensidad, frecuencia, volumen, cronologa, circunstancias circundantes, factores que alivian o agravan, manifestaciones asociadas.
Funciones Biolgicas: Precisar caractersticas normales, apetito, sed, deposiciones, diuresis, cambios en peso, sueo. ANAMNESIS: ENFERMEDAD ACTUAL
EJEMPLO 1 T.E: 2 hora FC: brusco Curso: Progresivo Paciente aparentemente sano , quien hace 2 horas en circunstancias que levantaba una mesa, presenta dolor de cabeza intenso a nivel de hemicrnea derecho, tipo explosivo no irradiada, que no cede con analgsicos (se auto medic con 2 paracetamol de 500 mg y un naproxeno de 550 mg), se incrementa al inclinarse y se asocia a vmitos explosivos; seguidos una hora despus de somnolencia, motivos por los cuales acude a emergencia del hospital Regional siendo hospitalizado. Funciones biolgicas:
ANAMNESIS: ENFERMEDAD ACTUAL
EJEMPLO 2 T.E: 2 meses FC: Insidioso C: episdico Paciente con Diagnstico de Diabetes mellitus hace 10 aos, en tratamiento regular con glibenclamida 5mg/da. Desde hace 2 meses presenta en forma episdica ( 2 a 3 por semana) dolor post ingesta de alimentos con contenido graso, a nivel epigstrico y en hipocondrio derecho, tipo clico de leve a moderada intensidad, irradiado en algunas oportunidades a espalda, asociado a nauseas y que cede en forma espontnea o con analgsico Buscapina compuesta (hioscina 10 mg + paracetamol 500mg), no vmitos, no diarrea. Hace 2 semanas dolor se ha incrementado en frecuencia (3 a 4 por semana) e intensidad. Ultimo episodio de hace 1 da amerito de administracin de analgsico de Buscapina inyectable para ceder. Por estos motivos acude a consulta externa de medicina. Funciones biolgicas: