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ANAMNESIS: FILIACIN Y

PERFIL /MOLESTIA PRINCIPAL


Y ENFERMEDAD ACTUAL
WALTER LLIQUE DAZ
MDICO ASISTENTE DEL HVLE
SEMIOLOGIA MEDICA DR.
EDUARDO LA TORRE PREZ
SEMIOLOGIA
Es la ciencia y el arte que tiene por
objeto el estudio de los sntomas y
signos como manifestacin de
enfermedad, comprende el lenguaje
mdico y la metodologa de estudio del
paciente.
DERECHOS DE LOS ENFERMOS

Derecho a legitimar su enfermedad
Derecho a la informacin
Derecho al consentimiento informado
Derecho a una asistencia integral
Derecho a la confidencialidad

SEMIOLOGIA MEDICA DR.
EDUARDO LA TORRE PREZ
IMPORTANCIA DE UNA BUENA RELACIN
MDICO PACIENTE
Porque con ella podremos llegar a un diagnstico mas
preciso de una enfermedad.
Porque seremos capaces de motivar al paciente en la
medida de lo posible.
Porque el paciente y los familiares sern capaces de
valorar mucho mejor nuestro trabajo.
Porque seremos capaces de elaborar una buena historia
clnica, docto imprescindible de aspecto cientfico y legal.
Porque se tomaran en cuenta los deberes y derechos
tanto del enfermo como del medico

SEMIOLOGIA MEDICA DR.
EDUARDO LA TORRE PREZ
NORMAS PARA EL INTERROGATORIO
(ANAMNESIS)
Se debe de tener tino, habilidad y destreza
Habilidad de inspirar simpata y confianza al paciente
Disponibilidad de tiempo para escuchar y hablar con los pacientes,
Formular preguntas sencillas y en el lenguaje y estatus socio - cultural
del paciente.
Dejar expresar libremente al enfermo, dirigiendo el interrogatorio solo
en caso muy necesario
Alejar aprehensiones
Interrogatorio personal
Tener trato afectuoso, respetuoso, y sensible con el dolor ajeno.
Seguir siempre un esquema de interrogatorio ordenado y sistematizado,
pero no rgido.
Necesidad de conocer la Nosologa

SEMIOLOGIA MEDICA DR.
EDUARDO LA TORRE PREZ
ESTRATEGIAS DE LA ENTREVISTA
Dejar hablar y expresar libremente al enfermo al comienzo de la
entrevista y durante ese lapso observar atentamente sus reacciones,
nimo, motivaciones, temores.
No interrumpirlo con preguntas tajantes.
Aprender a leer entre lneas lo que calla u oculta con rodeos o
circunloquios, insinundole con tacto, que cuente a fondo su
problema, animndolo con actitud comprensiva o interesada para que
se explaye con su problema.
Utilizar un lenguaje comprensivo para el enfermo con preguntas claras
y precisas y que no estn precedidas del prefijo no o nunca ha
tenido? Obliga casi a contestar no; siendo ms difcil contradecir para
decir si.
SEMIOLOGIA MEDICA DR.
EDUARDO LA TORRE PREZ
CARACTERSTICAS DE LA
HISTORIA CLNICA
3. ES PRIVADA Y PERTENECE AL PACIENTE
CONFIDENCIALIDAD
La historia cnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del
paciente. Es un documento privado sometido a reserva, que nicamente
puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los
casos previstos por la Ley
SECRETO PROFESIONAL
En el juramento Hipocrtico se estipula:
...Aquello que yo viere u oyere en la sociedad, durante el ejercicio, o
incluso fuera del ejercicio de mi profesin, lo callare, puesto que jams
hay necesidad de divulgarlo, considerando siempre la discrecin como un
deber en tales casos...

SEMIOLOGIA MEDICA DR.
EDUARDO LA TORRE PREZ
FUNDAMENTOS DE LA HISTORIA
CLINICA: CLARIDAD

Claridad es sinnimo de luz, transparencia y
distincin.
Constituye una caracterstica de perfeccin
intelectual y formal que se traduce en
coherencia intelectual entre anotado en las
pginas de la historia y lo que esta ocurriendo
con el enfermo; a esto se suma la utilizacin
de trminos adecuados, buena estructura
lingstica y justificacin de los actos que se
origine en las condiciones del paciente.
SEMIOLOGIA MEDICA DR.
EDUARDO LA TORRE PREZ

FUNDAMENTOS DE LA HISTORIA
CLINICA: LEGIBILIDAD

Uno de los defectos tradicionales de los mdicos es la
falta de claridad en su escritura.
Es perjudicial no solamente para quien trata de
interpretar los manuscritos en caso de urgencia o
interconsulta, sino para quien juzga la actividad mdica
(Auditores, superiores jerrquicos, jueces etc.)
La historia clnica debe ser completamente legible.
Las abreviaciones deben, en lo posible, evitarse.
Las firmas deben ir acompaadas del nombre de quien
escribe en la historia clnica y, si es factible de un sello.
SEMIOLOGIA MEDICA DR.
EDUARDO LA TORRE PREZ
FUNDAMENTOS DE LA HISTORIA
CLINICA:
INTEGRIDAD Y ESTRUCTURACIN INTERNA
No puede omitirse ninguna de sus partes
constitutivas.
Debe existir orden y coherencia entre las
diferentes partes de la historia clnica
No solamente debe ser completa, sino
estructurada entre sus partes.
COMPETENCIA DEL MEDICO

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE
ENFERMEDADES EN HUMANOS.

* Competencias: Conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes
que permiten una excelente prctica mdica, en continuo
perfeccionamiento, adecuada al contexto social en que se desarrolla.

HISTORIA CLINICA
Documento medico, en el cual a travs de
una investigacin metdica se recopilan en
forma ordenada todos los datos obtenidos
del paciente y que a travs de un juicio
adecuado permite la identificacin de la
enfermedad, estableciendo as su pronstico
y tratamiento mas indicado.
Documento legal para el reconocimiento
forense o arbitraje legales, por lo cual tiene
que ser veraz, escrito con claridad.
ESTRUCTURA DE LA H.CL.

I. ANAMNESIS
II. EXAMEN FISICO
III. RESUMEN
IV. IMPRESIN DIAGNOSTICA
V. PLAN DE TRABAJO
VI. EXMENES AUXILIARES
VII. TRATAMIENTO O INDICACIONES MDICAS
VIII. EVOLUCIN MDICA
IX. DIAGNSTICOS FINALES Y PLAN DE ALTA
X. EPICRISIS


I. ANAMNESIS:

1. Filiacin.
2. Perfil del paciente.
3. Molestia principal.
4. Enfermedad Actual.
5. Antecedentes.
6. Revisin de Aparatos y Sistemas.

ANAMNESIS
DEFINICION:
Trmino acuado por Platn.
Consiste en hacer memoria de los antecedentes).
Formantes: an (gr.) [hacia arriba, por completo,
de nuevo] + mn- (gr.) [recuerdo] + -sis (gr.)
Antiguo.
Acto basado en el interrogatorio del paciente por
parte del mdico, para registrar
cronolgicamente los datos personales,
hereditarios y familiares anteriores a la
enfermedad, as como el desarrollo de los
sntomas desde el inicio de su enfermedad.
ANAMNESIS FACTORES A CONSIDERAR
Relacin de confianza, respeto mutuo y sinceridad.
Mostrar inters por el paciente.
No juzgar al paciente.
Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.
Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.
Ser perseverante y paciente.
Una buena anamnesis requiere experiencia.
Utilizar lenguaje sencillo.
Ambiente cmodo, silencioso y libre de interrupciones.
Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo
especfico
ANAMNESIS
Fecha y Hora.

Tipo:
- Directa
- Indirecta
- Mixta

Confiabilidad.

ANAMNESIS: FILIACIN:
Nombres y Apellidos.
Sexo.
Edad
Raza.
Estado Civil.
Grado de Instruccin.
Ocupacin.
Procedencia y domicilio.
Fecha y Lugar de nacimiento.
Fecha de Ingreso.
Persona responsable.







ANAMNESIS: EJEMPLO DE FILIACION

Nombres y Apellidos: Juan Prez Garca.
Ocupacin: Profesor de secundaria del colegio San Juan
Edad: 26 aos.
Fecha y Lugar de nacimiento: 12/02/1988 en Chiclayo.
Sexo: Masculino.
Procedencia: Trujillo.
Raza: Mestiza.
Domicilio: Av. Vallejo 455 Trujillo.
Estado Civil: Casado.
Persona Responsable: Esposa, Luisa Snchez de Prez (cel: 96458900).
Religin: Catlica.
Fecha de Ingreso: 21/03/13.
Grado de Instruccin: Superior.

ANAMNESIS: EJEMPLO DE FILIACION


Juan Prez Garca, 26 aos, sexo masculino, raza
mestiza, casado, religin catlica, docente de
secundaria del colegio San Juan, natural de
Chiclayo, procedente de Trujillo, domicilio en Av.
Vallejo 544, Trujillo. Persona responsable: esposa
Luisa Snchez de Prez (cel: 96458900). Fecha
de ingreso: 01/ 04/2002
ANAMNESIS: PERFIL DEL PACIENTE
Permite revelar al individuo como un todo , brindando la
base para una evaluacin de su personalidad y estado
emocional. Valora su respuesta al ambiente, las relaciones
sociales, el empleo y la familia. Nos informa sobre aspectos
sociales, religiosos y econmicos, educacin y sentimientos
de logro y frustracin.
Incluye: residencias anteriores, aspecto socioeconmicos,
grado de instruccin, ocupaciones, viviendas, tipo de
alimentacin, hbitos, comportamientos en la niez y
desenvolvimiento en el medio escolar y familiar, vida
sexual, relaciones dentro de la familia, etc. No olvidar
incluir los sentimientos que tiene frente a la enfermedad y
las consecuencias que pudiera traer respecto a su entorno
personal y familiar.

ANAMNESIS: PERFIL DEL PACIENTE
CONOCER AL PACIENTE COMO UN TODO.

1. Datos biogrficos: Resumen en forma cronolgica, acerca de sus experiencias y ajustes
emocionales en su niez y adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupacin de
los padres o sustitutos y su relacin con ellos; historia emocional y ocupacional.

2. Modo de vida actual: Descripcin narrativa del propio paciente referente a:
- Hogar y familia: Vida conyugal, composicin del ncleo familiar y relaciones
interpersonales.
- Condiciones de vivienda.
- Situacin econmica.
- Ocupacin y actividades que desempea, grado de adaptacin a ellas.
- Recreacin y actividades sociales.
- Hbitos alimenticios, sueo, adicciones (tabaco, caf, alcohol, sedantes, etc.).
- Descripcin de un da rutinario de su vida.
ANAMNESIS: PERFIL DEL PACIENTE
DATOS BIOGRAFICOS: Paciente nacido de parto eutcico, atendido en
hospital La Almanzor Aguinaga de Chiclayo, sin complicaciones
aparentes. Es el ltimo de 3 hijos. Fue criada en una familia nuclear
funcional, bajo la tutela de sus padres los cuales son profesores de
primaria, con los cuales mantuvo y mantiene buenas relaciones. Refiere
una niez y adolescencia tranquila y feliz, excepto por la muerte de su
abuela materna cuando tenia 14 aos a la cual estuvo muy apegado
emocionalmente. Estudio primaria y secundaria en el colegio San Jos
cercano a su casa siendo un alumno aplicado y sociable. A la edad de 17
aos viajo a la ciudad de Trujillo para continuar estudios superiores en la
Universidad Nacional de Trujillo, siguiendo la carrera de Educacin en la
especialidad de Lengua y Literatura; gradundose a los 23 aos. Un ao
despus ingresa a trabajar en el colegio San Juan hasta la actualidad. Su
vida sexual la inici en un prostbulo a los 16 aos sin proteccin; luego
refiere que mantuvo relaciones con 3 enamoradas ms hasta que
conoci a su actual esposa a la edad de 20 aos, con la cual se cas a los
24 aos. Viaja 4 a6 veces al ao a ciudad de Chiclayo a visitar a sus
familiares. Adems ha viajado al norte del pas a Piura, Sullana, Talara y
tumbes cruzando la frontera al Ecuador.
ANAMNESIS: PERFIL DEL PACIENTE
MODO DE VIDA ACTUAL: Pertenece a una familia de 3 miembros,
constituida por su esposa y su menor hijo de 1 ao, con los cuales
mantiene adecuadas relaciones interpersonales. Su vivienda es de
material de concreto, con servicios de agua, luz, desage e internet.
Consta de 1 piso con 3 habitaciones, ventilacin adecuada y recojo de
basura diario. No cra animales. Al igual que su esposa es profesor de
secundaria en el colegio San Juan, con un ingreso familiar aproximado
de 2,200 nuevos soles. Gusta en sus das libres de ver TV, escuchar
msica y juega fulbito los fines de semana. Su alimentacin en el
desayuno es leche o avena, un vaso de jugo y 2 a 3 panes. En el almuerzo
consume un plato de sopa de verduras, un plato de arroz con menestras
acompaado de pollo o pescado y 1 2 vaso de refresco. En la cena
consume un plato semejante al almuerzo y una taza de caf. Consume
alcohol (cerveza) en reuniones sociales sin embriagarse. No fuma. Un da
rutinario de su vida; se despierta a 05:30 horas, se asea, toma desayuno
y acude a su centro de trabajo del cual regresa a las 14:00 horas en la que
almuerza, toma una siesta de unos 30 minutos para luego preparar
clases y/o evaluar exmenes; luego ve televisin unas 2 horas y cena a
las 21:00 horas. Se acuesta, ve televisin una hora mas y se duerme.
ANAMNESIS: MOLESTIA PRINCIPAL:


Sntoma por los cules el paciente acude al mdico.

Motivo de consulta.


Ejemplos: Dolor torcico, dolor de cabeza, fiebre,
diarrea, vmitos, tos, etc.

ANAMNESIS: ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad (T.E.).
Forma de Comienzo.
Curso.

Enfermedades en actividad: Consignar enfermedades en actividad como
Diabetes mellitus, Hipertensin Arterial, Cncer, etc. Precisar tiempo
diagnstico, tratamiento que recibe y su grado de cumplimiento.

Enfermedad actual propiamente: Relato cronolgico y detallado de cada
sntoma describiendo sus caractersticas: Ubicacin, cualidad, cantidad,
intensidad, frecuencia, volumen, cronologa, circunstancias
circundantes, factores que alivian o agravan, manifestaciones asociadas.

Funciones Biolgicas: Precisar caractersticas normales, apetito, sed,
deposiciones, diuresis, cambios en peso, sueo.
ANAMNESIS: ENFERMEDAD ACTUAL

EJEMPLO 1
T.E: 2 hora FC: brusco Curso: Progresivo
Paciente aparentemente sano , quien hace 2 horas en
circunstancias que levantaba una mesa, presenta dolor de
cabeza intenso a nivel de hemicrnea derecho, tipo
explosivo no irradiada, que no cede con analgsicos (se
auto medic con 2 paracetamol de 500 mg y un naproxeno
de 550 mg), se incrementa al inclinarse y se asocia a
vmitos explosivos; seguidos una hora despus de
somnolencia, motivos por los cuales acude a emergencia
del hospital Regional siendo hospitalizado.
Funciones biolgicas:

ANAMNESIS: ENFERMEDAD ACTUAL

EJEMPLO 2
T.E: 2 meses FC: Insidioso C: episdico
Paciente con Diagnstico de Diabetes mellitus hace 10 aos, en
tratamiento regular con glibenclamida 5mg/da.
Desde hace 2 meses presenta en forma episdica ( 2 a 3 por semana)
dolor post ingesta de alimentos con contenido graso, a nivel epigstrico
y en hipocondrio derecho, tipo clico de leve a moderada intensidad,
irradiado en algunas oportunidades a espalda, asociado a nauseas y que
cede en forma espontnea o con analgsico Buscapina compuesta
(hioscina 10 mg + paracetamol 500mg), no vmitos, no diarrea.
Hace 2 semanas dolor se ha incrementado en frecuencia (3 a 4 por
semana) e intensidad. Ultimo episodio de hace 1 da amerito de
administracin de analgsico de Buscapina inyectable para ceder. Por
estos motivos acude a consulta externa de medicina.
Funciones biolgicas:



GRACIAS