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COMPILADO PARA FINES DOCENTES POR LA PROFESORA NANCY SUSANA MARTINEZ SUM.
COMENTARIOS Y ALGUNAS MODIFICACIONES POR EL PROFESOR CARLOS MANUEL QUEVEDO RAMOS.
ANAMNESIS
La Historia Clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos que genera la
atención de un paciente, incluida la anamnesis como su parte medular y la Exploración
Física. Constituye el único medio para transmitir esta información, entre los distintos
miembros de las distintas áreas de la salud que dan asistencia a pacientes. Sin embargo,
la utilidad de la Historia Clínica sobrepasa los límites puramente asistenciales,
convirtiéndose en un elemento fundamental para la Investigación, la Docencia, la Gestión
hospitalaria y para el Ámbito Jurídico-Legal.
En la actualidad, la Historia Clínica continúa siendo la técnica más útil para conseguir una
asistencia clínica óptima. Para aprovechar al máximo las ventajas de este procedimiento
es necesario disponer de una buena metodología.
Este documento tratará únicamente sobre la primera parte de la Historia Clínica, que es la
Anamnesis, es decir la parte Interrogada, la de la Entrevista, dicho de otra manera, en esta
parte solo se puede escribir o anotar lo que el paciente responde a las preguntas del
facultativo, cuidando de no incluir aspectos del Examen Físico.
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NORMAS GENERALES
Todos los documentos que integran la Historia Clínica deben contener la identificación del
paciente. La redacción se ajustará a las siguientes normas:
a) Escritura legible.
b) Documento firmado para identificación del autor.
c) La terminología debe ser la universalmente aceptada por la práctica profesional.
d) Cuando se empleen abreviaturas éstas serán las de uso común. En caso de duda,
la primera vez que se utilicen se acompañarán de su significado completo; muchas
veces las abreviaturas forman parte de la jerga de la especialidad y no del lenguaje
científico. No es aconsejable utilizarlas para expresar diagnósticos.
e) La redacción debe ser sistematizada y ordenada.
PARTES DE LA ANAMNESIS
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Al finalizar:
a) Nombre del Facultativo (persona que la redacta y examina al paciente)
b) Firma y Número de Colegiado del Facultativo
c) Sello profesional
Esta información debe ser única para cada paciente, legible, confidencial y disponible, en
los casos legalmente contemplados, exacta y con rigor técnico de los registros y veraz
para evitar la falsedad Material, Ideológica y falsificación del documento, debe preservarse
y evitar destruirla deliberadamente.
2) DATOS GENERALES
Los Datos Generales que se requieran ampliar, se hará en la sección de Perfil Social.
Nos sirve para dirigirnos al paciente con toda propiedad y nos puede orientar
hacia la nacionalidad.
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B. EDAD
D. ESTADO CIVIL
E. LUGAR DE ORIGEN
Nos habla de la nacionalidad del paciente y nos pone en alerta de las posibles
padecimientos endémicos frecuentes en determinas zonas. Por ejemplo en
Guatemala se tienen identificadas zonas endémicas de ciertas patologías, como
por ejemplo Malaria o Paludismo en la costa.
F. LUGAR DE RESIDENCIA
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G. OCUPACIÓN
H. ETNIA ( RAZA cada vez es más fuerte la tendencia al desuso de éste término y
se afirma más el de ETNIA)
Puede orientar hacia hábitos, costumbres, así como tipo de alimentación de las
personas y por lo tanto orientar a determinadas patologías. Por ejemplo la alta
incidencia de cáncer de estomago entre los japoneses.
I. RELIGIÓN
J. ESCOLARIDAD
Dado el contexto nacional guatemalteco en relación a la instrucción académica y
el papel esencial culturalmente de la mujer en el hogar, es factible que una Ama
de Casa este en la gama desde Analfabeta hasta con grados Universitarios.
3) MOTIVO DE CONSULTA
Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el
paciente.
Por ejemplo:
"El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre"
"Paciente quien consulta por presentar deposiciones negras de 5 días de
evolución".
“Dolor de cabeza, Frontal, Intenso, Pulsátil, de 2 días de Evolución”.
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No se sigue esta regla cuando el motivo de consulta es algún tipo de control, por ejemplo:
Control Prenatal, Control de Niño Sano, Control Médico. En estos casos no se anota el
tiempo de evolución.
Esta es la parte medular del interrogatorio, pues es aquí en donde se interroga al paciente
sobre todos aquellos detalles sobre su motivo de consulta. Debe anotarse todo aquello
que el paciente perciba como asociado a su padecimiento actual. Recuerde que usted
debe anotar todos los detalles importantes relacionados al padecimiento actual, pero que
de ninguna manera le estará tomando un dictado al paciente. Usted deberá analizar y
anotar solamente la información más relevante al problema que presenta el paciente.
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Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos
aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras
manifestaciones se asocia.
Los alumnos no deben sentirse agobiados por la gran cantidad de síntomas que deben
investigar, algunos son más importantes y otros son menos relevantes. Aunque cada
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síntoma puede tener un nombre técnico que forma parte de la jerga médica habitual, es
necesario preguntarles a los pacientes en una forma que entiendan, pero al redactar la
Anamnesis, se usará Terminología Médica.
RECUERDE
a. en dónde duele.
b. cuál es el carácter del dolor, o cómo duele.
c. qué intensidad alcanza y cómo varía.
d. hacia dónde se irradia.
e. con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.).
f. cómo evoluciona en el tiempo.
g. con qué otras manifestaciones se asocia.
CÓLICO
RETORTIJÓN
EXQUISITO
Dolor localizado en una región limitada, muy circunscrito. Con intensidad que
puede variar y que se detecta mejor al momento del examen, del o la paciente,
porque lo puede señalar hasta con la punta de un solo dedo.
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SORDO
URENTE
Como una quemadura (p.ej., dolor del herpes zóster que afecta un dermátomo).
SORDO
Tiende a ser mantenido, de intensidad leve a moderada, pero puede llegar a ser
bastante incómodo.
CONSTRICTIVO
PULSÁTIL
NEURALGIA
PUNGITIVO
FULGURANTE
TEREBRANTE
Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas, limitar los movimientos,
afectar la actividad diaria y el estado anímico, no dejar dormir, etc. Es una sensación que
sólo la siente quien la sufre.
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El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la Intensidad. Para esto tiene que
evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, qué hace
para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es
pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor más
intenso que pueda existir.
Puede aparecer en forma brusca (p.ej., cefalea por hemorragia subaracnoidea) o más
gradual (p.ej., cólico renal). La forma como termina el dolor también puede ser importante.
La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse
en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.
Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores
específicos (p. ej., en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere
alimentos). Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días seguidos para
luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo después (p. ej., el mismo caso de la
úlcera duodenal que sana, y después de unos meses o años, reaparece).
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A: Aparición *CARÁCTER:
L: Localización Cólico: (aumento progresivo hasta máxima
I : Intensidad intensidad, luego disminuye, sin desaparecer)
Exquisito: (circunscrito, intensidad variable)
C: Carácter o cantidad * Urente (Quemante),
I : Irradiación Sordo: (mantenido, leve, impreciso e incómodo).
A: Alivio Opresivo (constrictivo).
Pulsátil (asociado al pulso).
FRE: FREcuencia (Ritmo) Neurálgico: (recorre un nervio).
Punzante (como puñalada).
DU: DUración Fulgurante (como un rayo, látigo o descarga
SA: Síntomas Acompañantes eléctrica).
H: Horario Terebrante: (intenso, como un taladro).
Retortijón(aumento progresivo hasta máxima
intensidad y luego diminuye hasta desaparecer)
Constrictivo(opresión)
Alimenticios
Biliosos- amarillentos
Porráceos- oscuro, con alimentos parcialmente digeridos
Fecaloideos
Hemorrágicos (hematemesis: proveniente del estómago y se elimina en arcadas)
diferenciar de hemoptisis: eliminación por expectoración o tos).
En la semiografía de las diarreas se debe precisar:
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Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenzó tres días
atrás con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agregó fiebre".
Según determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo físico, comenzó
con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la
extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo".
Más allá de la forma, lo importante es que al leer la ficha, tenga claridad, orden, cronología
y coherencia, lo redactado.
"La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa, pero en ningún momento ha
presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".
ocasiones es más difícil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma
solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta dificultad,
hay que efectuar una estimación. Si se trata de la descompensación de una enfermedad
antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los
síntomas propios de la descompensación. Por ejemplo:
"Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar dos
semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".
En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los 14 años.
Más adelante, se verá que existe una sección llamada Antecedentes Personales
Patológicos Médicos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En
esta parte es dónde se debe entregar mayor información sobre el asma de este paciente:
cuándo comenzó, cómo ha evolucionado, con qué se trata.
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Caso 1
Caso 2:
H.E.A: Paciente con antecedentes de salud aparente que acude hoy a consulta por
presentar “cefalea” que comenzó hace 2 días el la mitad derecha de la cabeza, de
intensidad severa, carácter pulsátil, se irradia hacia la el ojo y mejilla derecha, el dolor
disminuye con el reposo en una habitación oscura, la administración de Amicodex ¼ de
tableta c/ 8 horas y compresas de agua fría en la región del dolor. El mismo se presenta 1
vez al mes, en los días antes del comienzo de la menstruación, dura de 3 a 4 días, no
tiene horario específico para manifestarse y se acompaña de malestar general, falta de
apetito y náuseas. Dado que las molestias han empeorado, decide consultar.
Ejemplo No. 3
"La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces
orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo
turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar
derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar".
En este último ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo más
probable fue que la paciente mencionó que le dolía el "riñón" o simplemente indicó con su
mano dónde le dolía. En este sentido, el médico debe escribir en la Anamnesis con un
lenguaje más técnico. No es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente
(salvo en algunas fichas de pacientes psiquiátricos o neurológicos en las que conviene
respetar la frase tal como fue expresada). Usando la terminología médica, "ardor al orinar"
es disuria, "orinar muy seguido", es Polaquiuria.
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La tos puede presentarse con distintas características. Puede ser ocasional, persistente,
intensa, seca o húmeda, de predominio nocturno, en relación a ejercicios, etc. Cuando se
asocia a expectoración, ésta puede ser de aspecto mucoso, muco-purulento (de color
amarillento) y, en ocasiones, presenta sangre (expectoración hemoptoica). Cuando lo que
sale junto con la tos es sangre fresca se habla de hemoptisis.
El dolor de una inflamación de la pleura es de tipo punzante, aumenta cada vez que el
enfermo trata de respirar profundo, y se localiza de preferencia en un lado del tórax
(puntada de costado). Debe plantearse un diagnóstico diferencial con un neumotórax de
instalación brusca, un problema de la parrilla costal (p.ej., fractura costal), y a veces puede
ser un herpes zóster (aunque es más urente y se ubica según la distribución de los
dermátomos).
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La anorexia es la falta de apetito; las náuseas o el asco son los deseos de vomitar; los
vómitos son la expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el estómago.
Cuando se analiza el contenido de los vómitos, pueden ser alimenticios, si contienen
alimentos; biliosos, cuando son amarillentos por su contenido en bilis; porráceos, cuando
son de color oscuro, contienen alimentos parcialmente digeridos y se presentan en
cuadros de obstrucción intestinal; fecaloídeos, si impresionan tener material fecal. Si el
vómito es hemático, se llama hematemesis. Debe diferenciarse la hematemesis, que es la
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eliminación de material hemático proveniente del estómago y que se elimina con arcadas,
de la hemoptisis, que es la eliminación de expectoración hemática con la tos.
La persona con diarrea profusa que tiene ya irritada la mucosa del recto puede presentar
pujo, que son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal como para seguir
evacuando, y tenesmo que es el deseo de seguir evacuando aunque no existan
deposiciones para eliminar.
La dificultad para orinar, como ocurre en personas con crecimiento de la próstata, es una
disuria de esfuerzo, en cambio, cuando duele al orinar, como en una cistitis, es una disuria
dolorosa. El orinar en forma frecuente es una poliaquiuria, y orinar en gran cantidad en las
24 horas sobre 2.500 ml , se llama poliuria. Si el paciente orina más cantidad en la
noche que en el día, tendría una nicturia.
El dolor de un cólico renal tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia
la región de los genitales externos; es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el
paciente, sin poder encontrar una posición que lo alivie, y con frecuencia puede
acompañarse de náuseas y vómitos.
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Cuando la orina sale teñida de sangre se denomina hematuria. Para distinguirla sirve
fijarse en el color (como "agua de carne") y es frecuente que si se deja reposar en un
recipiente los glóbulos rojos decantan en el fondo. También puede dar una orina más
oscura una hemoglobinuria por una hemólisis masiva, algunos medicamentos, o
simplemente porque está más concentrada. La coluria es una orina impregnada con
pigmentos biliares; se caracteriza porque al agitar la muestra tratando de formar espuma,
ésta tiene color amarillo (lo que no ocurre en otras causas de orinas oscuras en que la
espuma es blanca). Cuando existe proteinuria la orina puede ser más espumosa. Si existe
una infección urinaria, la orina tiende a ser turbia y tiene un olor más fuerte. También una
mayor cantidad de cristales puede dar un aspecto turbio que eventualmente puede pasar
si la orina se deja reposar.
Una de las consultas más frecuentes es la cefalea. Algunas características pueden servir
para diferenciarlas. En las jaquecas el dolor tiende a presentarse como una hemicránea;
cuando es una cefalea tensional el dolor de localiza en la región occipital o en las regiones
parietales; las cefaleas que son reflejo de una hipertensión endocraneana tienden a ser
matinales y se pueden acompañar de vómitos explosivos.
Si la persona nota que está mareada y todo "gira" a su alrededor, se trata de un vértigo. El
término "mareo" puede denotar distintos significados, tal como sentirse inestable, estar
"como flotando en el aire", tender a desviarse a un lado, etc. Es también la sensación que
tienen algunas personas al navegar. Los ruidos en los oídos pueden corresponder a
tinnitus o acúfenos.
Síntomas Generales.
5) ANTECEDENTES
A. PERSONALES
PRENATALES
NATALES
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INMUNIZACIONES
ALIMENTACIÓN
HÁBITOS Y MANÍAS
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CRECIMIENTO
Estatura y peso a través de las distintas edades, cambios en la
velocidad de aumento de estatura y peso
DESARROLLO
CAMBIOS DE LA PUBERTAD
Hombre
Interrogar desarrollo sexual y del vello sexual, cambio de
voz, acné, poluciones nocturnas, etc.
Mujer
Desarrollo sexual, interrogar tiempo de desarrollo mamario,
pezones, vello sexual, menarquía, ciclo menstrual, con
descripción de características.
PERSONALES PATOLÓGICOS
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Médicos
Quirúrgicos
Traumáticos y Ortopédicos
Alérgicos
PROPIOS DE LA MUJER
GINECOLÓGICOS
Son los propios de la mujer NO relacionados con el embarazo
OBSTÉTRICOS
Propios de la mujer EMBARAZADA
Fórmula Obstétrica
Gestas, Partos Vaginales, Partos por Cesarea, Abortos
Espontaneos, Abortos Inducidos, Hijos Vivos, Hijos Muertos,
detallar edad y causa
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Características de la menstruación.
Días de duración
Cantidad de sangre
Frecuencia,
Presencia de dolor.
Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla).
Normalmente las menstruaciones duran de 2 a 6 días, y se presentan cada
25 a 28 días.
o Dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas;
o Hipermenorrea o Menorragia, si son abundantes;
o Hipomenorrea, si son escasas;
o Polimenorrea, si ocurren con intervalos menores de 21 días;
o Oligomenorrea, si los intervalos son entre 36 y 90 días;
o Amenorrea, si no ocurren menstruaciones en 90 días;
o Metrorragia, si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual
ovárico y son irregulares o continuos.
Cuántos ocurrieron
De término o no
Partos vaginales (Eutócicos, e. d. Normales o Naturales)
Distócicos (Uso de Forceps o Quirúrgico)
Partos Quirúrgicos (Artificiales)
problemas asociados (p.ej. Hipertensión Arterial, Hiperglicemia,
Macrosomía)
Abortos (Espontáneos o Inducidos);
Número de Hijos Vivos.
Fórmula Obstétrica FO = GPAC (G = número de embarazos; P = partos; A =
abortos: C= cesáreas). Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una mujer que ha
tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto.
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DEFINICIONES
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a) Datos Personales
b) Hábitos
c) Autocuidados
d) Anamnesis Sexual
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e) Condiciones Domésticas
g) Entorno
h) Registro Militar
Para esta búsqueda debe realizarse una revisión en forma oral, indagando acerca
de Síntomas y a veces Signos, de la cabeza a los pies, en los distintos Órganos,
Aparatos o Sistemas.
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Garganta y Boca
Ronquera o cambios en la voz, faringitis, hemorragia, gingivitis, prótesis dental,
estado y número de las piezas dentales, úlceras en la lengua y mucosa bucal,
trastornos del gusto.
Ganglios Linfáticos
Nódulos y ganglios linfáticos, adenomegalia, hipersensibilidad, supuración.
Tórax y Pulmones
Dolor relacionado con la respiración, disnea, cianosis, sibilancias, tos, esputo,
hemopotisis, sudoración nocturna, exposición a tuberculosis, etc.
Mamas
Desarrollo, dolor, hipersensibilidad, secreción, masas, galactorrea, etc.
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Vasculatura Periférica
Hematología
Gastrointestinal
Dieta
Apetito, gustos y aversiones, restricciones por religión, alergias u otras
enfermedades, vitaminas, suplementos, consumo de bebidas con cafeína, colas,
tes, número y horario de comidas, etc.
Endocrino
Genito-Urinario
Músculo-Esquelético:
Dolor muscular, masas musculares, limitación funcional muscular, debilidad
muscular, atrofia o hipertrofia muscular, calambres, dolor óseo, masas óseas, dolor
articular, Inflamación articular (flogosis), limitación funcional articular, rigidez
matinal, ruidos articulares, etc.
Neurológico:
Psiquiátrico
Mujeres
Menstruaciones
Hombres
Preguntas de Conclusión
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b) Patológicos
Médicos
Quirúrgicos
Traumáticos y Ortopédicos
Alérgicos
c) Propios de la Mujer
Ginecológicos
Obstétricos (Fórmula Obstétrica)
Familiares y/o Hereditarios (Realizar Genograma)
6. Perfil Social (Según Seidel)
Datos Personales
Hábitos
Auto-Cuidados
Anamnesis Sexual
Condiciones Doméstica
Ocupación
Entorno
Registro Militar
Preferencias Religiosas y Culturales
Acceso a la Atención
7. Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas(Según Seidel)
Síntomas Constitucionales o Generales
Piel y Faneras (Cabello y Uñas)
Cabeza y Cuello
o General
o Ojos
o Oídos
o Nariz
o Garganta y Boca
Ganglios Linfáticos
Tórax y Pulmones
Mamas
Corazón y Vasos Sanguíneos
Vasculatura Periférica
Hematología
Gastro-Intestinal
Dieta
Endocrino
Génito-Urinario
Músculo-Esquelético
Neurológico
Psiquiátrico
Mujeres
o Menstruaciones
o Embarazos
Hombres
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