CapÃ Tulos 1, 2 y 3 PropedÃ©utica MÃ©dica Agosto 2021

Capítulo 1: Entrevista Médica
Dr. med. Nidia Ríos Briones

Dra. Lorena Rodríguez Pérez
Dr. Raúl Cantú Leyva
Dr. José Ángel Facio
La entrevista médica es el lugar o escenario principal donde se desarrolla un proceso de comunicación entre el
médico y el paciente logrando un flujo comunicativo multidireccional. El interrogatorio sin mediación de otra
persona entre el médico y el enfermo se denomina directo, el que se realiza a través de terceras personas es
indirecto.
La entrevista médica es una herramienta que permite realizar diagnósticos más acertados y tratamientos más
precisos para de esta manera poder contribuir a mejorar el estado de salud de una población y brindar una
atención de calidad.
La enfermedad deberá ser considerada como una percepción psicológica y social del individuo, se debe pretender
buscar un equilibrio entre los dos aspectos.
El objetivo de una entrevista médica es obtener una información histórica y médica necesaria en el tiempo que
se dispone para la atención de un paciente posibilitando las acciones de salud que correspondan oportunamente.
Para realizar una entrevista médica efectiva se requieren habilidades, tales como la capacidad de comunicarse
adecuadamente y tener buenas relaciones humanas. No solamente son necesarios los conocimientos científicos,
sino que el profesional médico debe estar impregnado de comprensión humana, madurez y sabiduría para
determinar en cada momento que camino es el más beneficioso para un paciente concreto, teniendo en cuenta
que el paciente es un ser integral y dinámico.
El médico debe dirigirse al paciente con palabras sencillas y de uso habitual, para después interpretar el lenguaje
del enfermo y asentarlo en términos médicos.
En el desarrollo de la entrevista se procura asegurar la máxima privacidad del enfermo, a excepción de los
familiares o auxiliares de consultorio que el paciente permita estén presentes.
Todo ruido innecesario debe ser abolido o disminuido para qué el diálogo no se desvíe de sus objetivos.
No es adecuado mostrar asombro o desagrado en los principios, valores morales o creencias del paciente.
El médico siempre debe tener en cuenta el contexto cultural, la educación y las creencias del paciente, que
pueden ser barreras en el proceso de la entrevista, con el fin de lograr una comunicación más precisa y acertada,
de tal forma que, tanto el médico como el paciente, sepan de qué se está hablando, sobre todo cuando se
refieren al diagnóstico y el tratamiento.
La comunicación implica el aprender a manejar las características del paciente y a respetarlas a pesar de que
vayan en contra de la cultura propia.
Al inicio de la entrevista el saludo debe ser natural y adaptado a las manifestaciones clínicas del paciente. No
recibiremos sonrientes al depresivo ni serios al eufórico.
1
El exceso de cortesía no deberá ser empleado ya que no es un encuentro social. Si es posible saludar al paciente
por su nombre, esto la hace sentir acogido. Al momento de iniciar la conversación, se pueden tener frases de
Facultad de Medicia, U.A.N.L.| Departamento de Introducción a la Clínica

cortesía que centren la conversación tales como: ¿Que lo trae por aquí? ¿Qué molestias ha tenido? ¿En qué
puedo ayudarlo? ¿En qué le puedo servir?
El médico debe hacer sentir cómodo al paciente, de lograr que le cuente sus problemas. A los pacientes se les
debe tratar con respeto, formalidad, tacto y amabilidad.
Es común que el paciente inicie su narración con las quejas o molestias principales, a ello se le denomina motivo
de consulta, para después continuar con la exposición del padecimiento actual, en este momento se le permite
al paciente “La tribuna libre", dejándolo hablar con libertad y sin interrupciones.
Es importante no tomar notas en el expediente al inicio.
Entrevistar al paciente.
Hay que tener en cuenta varios puntos desde el primer momento. Una actitud excesivamente formal por parte
de la clínica inhibe capacidad de comunicación del paciente; una conducta excesivamente informal o descuidad
no inspira confianza. Es posible que el paciente pretenda dar un significado a todo lo que el examinador dice, por
lo que es necesario ser muy cuidadoso con las palabras. Lo que puede parecerle inocuo a usted como examinador
puede ser de vital importancia para el paciente. Su rostro no debe ser inexpresivo, pero hay que evitar reacciones
faciales extremas (ej. Gestos de alarma, sorpresa, risa o muecas) mientras el paciente le informa. Su actitud no
verbal tiene tanta importancia como sus palabras.
• Observación y apercepción:
Dos fenómenos psicológicos necesarios en los profesionales de la salud, con el fin de conocer al paciente y a sí
mismo, son la observación y la apercepción.
La observación es la percepción prolongada, planificada e intencional de un fenómeno, con el objetivo de conocer

detalladamente sus características.
Durante la RMP, la observación detallada de las actitudes del enfermo, de sus expresiones, sus gestos, la
entonación de la voz, su silencio, sus posturas, cómo se relaciona con sus acompañantes -si los trae- las
manifestaciones somáticas de las relaciones emocionales tales como vasodilatación, vasoconstricción sudoración
temblor de la voz etc., pueden brindar información importante acerca de éste.
Por otra parte, en detección de signos o síntomas esenciales para el diagnóstico, la observación se encuentra en
primer plano. El médico dispone de una teoría, pero el arte de curar a un paciente consiste en saberla aplicar a
cada caso, haciendo que interactúen dialécticamente sus conocimientos, su experiencia práctica y la aguda
observación del paciente.
El otro fenómeno es la apercepción (interpretación significativa que un organismo hace de una percepción) que
el médico debe tener en cuenta tanto de su paciente como de sí mismo. El individuo percibe como un todo y al
percibir, se ponen de manifiesto sus motivaciones, necesidades, deseos, sentimientos, experiencias, su actitud
hacia lo percibido. Así el médico debe tener en cuenta que el paciente tiene su propia percepción de sí mismo,
de su vida, de los demás, de su enfermedad, que puede tener repercusión positiva o negativa en su estado de
salud y en su forma de enfrentarlo.
Al realizar una observación cuidadosa de un paciente se puede obtener mucha información sin necesidad de que
exista comunicación verbal 2

• Escuchar activamente: El médico debe escuchar y motivar al paciente de una forma abierta y acrítica, tratar de
estar relajado pero atento, ser asertivo para no inhibir la expresión del paciente y su deseo de relatar
problemas de naturaleza sensible, mientras menos diga el médico durante la entrevista más dirá el paciente.
Las siguientes se consideran habilidades específicas para escuchar:
− Respete los tiempos de cada uno: Cuando se encuentre en diálogo

con un paciente, procure respetar sus tiempos y detenerse a
escuchar. Dele su tiempo para expresarse, no interrumpa, ni
pretenda impresionarlo o influenciarlo. El paciente debe saber
que le interesa lo que está diciendo y que está ahí para entender
sus necesidades.
− Sutileza: Algunos datos aparentemente irrelevantes pueden

proporcionar una información importante para el historial del
enfermo. Por ejemplo, el paciente puede mencionar que uno de
sus padres murió de cáncer. Aunque es probable que el hecho en
sí carezca de importancia en ese momento, la reacción que
provoca en el paciente y la intensidad de los sentimientos
relacionados con ese dato pueden contribuir considerablemente
a perfilar el modo en que debe enfocar su aproximación al
paciente.
Este tipo de comprensión es de capital importancia para el diagnóstico y la atención del paciente. Así pues,
la historia clínica no se puede considerar completa si se carece de información sobre el pasado del paciente
y su actual situación vital, sus reacciones frente a sucesos vividos y su manera de enfrentarse a ellos.
No presuponga que todas y cada una de las preguntas del paciente precisen una respuesta enciclopédica.
Procure ofrecer las respuestas que espera el paciente.
Aprecie lo sutil tanto como lo obvio en una pregunta; aprenda a avanzar lo suficiente, pero sin llegar
demasiado lejos. Procure tener la sensibilidad necesaria para elegir su vocabulario.
Muchas personas piensan que tumor y cáncer son sinónimos por lo que hablar de este tema merece una
explicación clara y profunda.
Ellos interpretarán a menudo su empleo de la palabra nervioso como indicativo de que tienen problemas
emocionales. Evidentemente, la elección de un vocabulario preciso puede ir en detrimento de la
espontaneidad, pero es necesario actuar con cautela.
Si cree que el paciente le plantea una pregunta capciosa que no se siente preparado para responder,
pregúntele “¿Por qué lo pregunta?”, de manera que pueda entender mejor el sentido de lo que está
pensando el paciente. Las respuestas dirigidas a los niños deben ser adecuadas a su edad.
− Curiosidad del paciente acerca del médico: Los pacientes saben que usted es, además de médico, una persona
con vida propia. 3

La mayoría de ellos mostrarán cierta curiosidad en algún momento u otro sobre sus circunstancias
personales. En ocasiones, le harán preguntas acerca de su persona.
Con frecuencia, una respuesta directa y simple desprovista de detalles, será suficiente para satisfacer la
curiosidad del paciente sin invasión significativa de su vida personal.
A veces puede resultarle agradable charlar sobre ciertos aspectos, quizá relevantes, de su propia
experiencia (“Yo también tengo problemas para recordar la toma de los medicamentos”). El relato de
experiencias de la vida personal (p. Ej., enfermedad, gestación, parto) suele aliviar los temores del paciente
y – con la investigación adicional correspondiente-, puede ayudar en la identificación de sus
preocupaciones.
El mensaje de que usted es una persona “real” puede conducir a establecer una relación más humana y
posiblemente aumente la confianza o aun el intercambio terapéutico.
− Ansiedad: En el contexto de la exploración física, la ansiedad puede definirse como un malestar desagradable
de la mente que puede originarse en un procedimiento inminente o un diagnóstico anticipado.
Seguramente la intensidad puede variar. En algunas enfermedades físicas es más probable tener ansiedad
como acompañante frecuente (aquellas asociadas con dolor torácico opresivo o dificultad en la respiración).
El simple hecho de ver a un profesional de la salud provoca ansiedad en algunas pacientes.
Su enfoque debe facilitar el alivio de la ansiedad dando respuestas francas. Debe evitarse la superposición
de información.
Establezca el paso de la conversación. No se apresure ni permita que la ansiedad sea contagiosa. Un

proceder tranquilo se trasmitirá al paciente.
− Silencio: Puede existir un impulso para interrumpir o ayudar al paciente. Un cierto periodo de silencio
contemplativo permitirá que la persona se reorganice y pueda expresar mejor sus pensamientos, ya que
apresurarle puede romper un nexo que se ha venido estableciendo y cuya recuperación en algunos
momentos es difícil.
− Empatía: Se refiere a la habilidad cognitiva de una persona para comprender el universo emocional de otra.
Ponerse en el lugar de la otra persona.
El entrevistador percibe adecuadamente lo que el entrevistado quiere manifestar. El médico tiene que ser
capaz de generar empatía durante la entrevista y en el desarrollo de la RMP. Para generar esta empatía el
médico debe garantizar calidad de la comunicación afectiva y su armonía con la comunicación
eminentemente informativa.
Simultáneamente debe tener la capacidad de participar de los sentimientos del paciente y colocarse en
lugar del mismo como vía para comprender los procesos afectivos que se producen en éste en el marco de
la atención médica.
Simplemente, que somos capaces de ponernos en su lugar. Sin embargo, no significa aceptar ni estar de
acuerdo con la posición del otro. Para demostrar esa actitud, usaremos frases como: “entiendo lo que
siente” El grado en el que el paciente y el médico desarrollan un sentimiento de comprensión mutua, es un 4
indicador de importancia de la entrevista médica.

Para llegar a este estado de comprensión existe la necesidad de empatía, cuanto él siente sin perder su
propia identidad.
− Depresión: El estar enfermo o el pensamiento de estar enfermo es suficiente para provocar al menos alguna
depresión. De hecho, una enfermedad grave, crónica o incurable y la ingesta de algunos fármacos indicados
(esteroides) se acompañan frecuentemente de depresión.
Una sensación de lentitud en toda la actividad diaria; disturbios en el sueño, la alimentación y las relaciones
sociales, o sentimientos de pérdida de la autoestima pueden ser indicios de depresión.
Cuando cualquiera de estos suceda es preferible efectuar preguntas específicas que al ser respondidas
puedan conducirle a un acercamiento más amplio. Primero “¿Cuándo comenzó este problema?”. Luego
“¿Cómo se siente usted respecto a esto?”. Un paciente en estas circunstancias no puede ser tratado
apresuradamente y con certeza no puede ser aliviado por una seguridad superficial. Es mejor decir
“entiendo” que ser falsamente tranquilizador.
− Llanto: Hay pacientes que no pueden contener el llanto. Déjelos. Permita que el paciente supere por si mismo
ese momento de aflicción. Espere hasta que se haya recuperado para continuar con la entrevista.
Si ve que el paciente tiene necesidad de llorar, pero está reteniendo, permítaselo explícitamente. Ofrézcale
un pañuelo de papel o dígale simplemente. “Sé cómo se debe sentir. Comprendo que el llanto le pueda
aliviar”.
Una situación de este tipo bien conducida suele generar mayor cordialidad entre el médico y el paciente:
éste toma conciencia de la disposición de aquél para atenderle, y la relación mutua se hace más estrecha.
− Manipulación: Algunos pacientes pueden ser excesivamente aduladores. A través de su enfermedad a

inseguridad reclaman atención extra. A menudo es fácil dejarse llevar por dicha manipulación.
Sea consciente de que esto sucede, y de que no debe alentarle a perder su nivel de atención profesional
habitual. A todos nos gusta ser queridos. El riesgo está en que frecuentemente nosotros también podemos
intentar conseguir el agradar a los pacientes con un comportamiento, quizá inadecuado.
− Intimidad física y emocional: La mayoría de nosotros nos hemos educado en circunstancias que tienden a
aumentar la dificultad de tratar íntimamente las emociones y el cuerpo de los demás. Las conductas,
matices y normas culturales protegen las buenas relaciones con nuestros pacientes, pero al mismo tiempo
las dificultan.
Podemos experimentar sensaciones intensas, a veces de atracción y a veces de rechazo. Es muy probable
que el paciente también comparta los mismos sentimientos, y que sienta cierta impotencia al respecto
provocada por su estado de dependencia.
Debemos reconocer esta posibilidad e indicar al paciente que le comprendemos. Usted debe respetar en
todos los casos el pudor del paciente, pero sin que ello dificulte una exploración correcta, y siempre debe
estar atento al modo en que usted se expresa o formula preguntas.
Nunca debe molestar al paciente: En particular, no debe perder su “sensibilidad” sobre estos temas a
medida que transcurre el tiempo. Al contrario, el conocimiento y la aceptación de sus propios sentimientos 5
le ayudaran a conseguir una relación sensible y empática con el paciente.

Debe admitir que ambos son seres humanos y comportarse de acuerdo con esta afirmación. Sin embargo,
existen barreras en el comportamiento profesional que no deben atravesarse.
Los pacientes son variablemente vulnerables; algunos no son particularmente dependientes, y otros lo son
profundamente. Mientras la vulnerabilidad aumenta y la intimidad física y emocional se desarrolla,
frecuentemente impulsada por el comportamiento del paciente, algunos profesionales caen por la “cuesta
resbaladiza” y atraviesan el límite que no debe cruzarse.
No existe sitio para malas conductas sexuales en la relación con el paciente, ni puede existir tolerancia para
la explotación del paciente en este aspecto.
− Momentos de compasión: No dude en expresar lo que siente por el paciente; dígale que lamenta que haya
ocurrido determinada cosa o que sabe lo que habrá sufrido. Procure hablar de manera abierta y directa
sobre cualquier circunstancia dolorosa. A veces, el toque de una mano o un abrazo es adecuado.
Es conveniente decir las cosas con claridad siempre y cuando se haga con delicadeza y sin agresividad o
insistencia. En ocasiones, sólo deberá expresar lo evidente y enfrentarse a ello. Otras veces deberá hacer
sus propias deducciones y esperar que sus suposiciones sean correctas y atribuyan a hacer aflorar los
sentimientos del paciente. Si no está seguro, pregunte, pero teniendo siempre cuidado de no imponer sus
interpretaciones.
− Seducción: Las expresiones de afecto y cordialidad tienen ciertos límites. Si bien es cierto que no todo contacto
físico tiene por qué tener un componente sexual y que, en ocasiones, un abrazo sentido de corazón es
perfectamente adecuado, le conviene no olvidar que usted es un profesional y que debe comportase como
tal.
A veces, un paciente inseguro y confiado puede resultar atractivo y fácilmente manipulable. En ningún caso,
ni intencionada ni inconscientemente, usted deberá caer en la trampa de jugar con los sentimientos de
inseguridad y confianza del paciente.
Este tipo de situación puede evitarse si –desde el primer momento- se adopta una actitud cortés, serena y
firme, transmitiendo el mensaje claro e inmediato de que la relación entre usted y el paciente deberá
permanecer dentro de los límites de la profesionalidad más estricta.
Se requiere cierta habilidad para lograr que el paciente mantenga su dignidad y comprenda la necesidad de
establecer dichos límites.
− Cólera: En ocasiones, los pacientes que muestras actitudes coléricas y hostiles son los que más le necesitan. No
obstante, resulta difícil afrontar estas actitudes, pues en mayor o menor medida, a todos nos intimidan. La
mejor manera de enfocar esta situación consiste en enfrentarse a ella abiertamente.
Resulta adecuado decir al paciente “Sé que está enfadado. Por favor, dagame por qué. Quiero oírlo”.
Algunas veces advertirá que la causa del enfado es usted mismo, ya sea por haber llegado tarde a la
entrevista, por prolongarla demasiado o por haberse entrometido de algún modo en la vida del paciente o
en sus preocupaciones.
Pretender ignorar ese hecho sólo contribuirá a aumentar el enfado del paciente, de manera que haga frente
a la situación, reconozca su error, y en su caso, presente excusas. Por lo general, el enfado no durará mucho. 6
Al igual que sucede en la relación con el llanto, se debe dar al paciente la oportunidad de expresar sus
sentimientos y de entender que usted no va a dejarse intimidar por ello.

A menudo, una vez desaparecido el enfado, la entrevista transcurrirá por mejor camino.
No obstante, algunas ocasiones parecerá que nada puede ayudar a resolver la situación. En tal caso, es
correcto diferir la entrevista para otro momento o bien aconsejar la intervención de un profesional
diferente. El éxito no siempre es posible, y es especialmente poco probable cuando la enfermedad y la
incertidumbre disminuyen el umbral para el cólera.
− Ocultaciones: No todos los pacientes cuentan la historia completa. En ocasiones ocultan algo, de manera
intencionada o inconsciente. Las enfermedades mentales, el alcoholismo, las incertidumbres sexuales, la
violencia doméstica y los malos tratos a niños son algunas de las cosas que muy posiblemente se oculten.
Si piensa que está produciéndose una ocultación de este tipo, no fuerce demasiado la situación para
intentar averiguar lo que se oculta, pero tampoco ignore el hecho.
Permita que la entrevista prosiga y vuelva después al tema con preguntas delicadas.
Pueden decirse cosas como “Da la sensación de que está usted más preocupado de lo que cuenta”, o “Creo
que le preocupa lo que podamos encontrar”.
Considérese satisfecho cuando haya averiguado todo lo que necesita saber, pero tenga presente que es
posible que no logre su objetivo en una sola sesión y que tenga que insistir más adelante, ya sea con el
propio paciente o con otros miembros de la familia, amigos o compañeros.
− Aceptabilidad: El médico debe mostrar aceptación a su paciente admitiéndolo tal como es sin reprocharle sus
conductas y planteamientos y mostrarle el respeto que merece como ser humano.
− Parafrasear: Se entiende como la repetición en las propias palabras del médico de lo expuesto por el paciente.
Este breve replanteo de lo que el paciente ha expuesto les da a ambos la posibilidad de corregir errores o
malinterpretaciones. Un ejemplo de parafrasear puede ser: “Entonces, según veo, lo que pasaba era que...”.
− Resumir: Mediante esta habilidad informamos a la otra persona de nuestro grado de comprensión o de la
necesidad de mayor aclaración. Expresiones de resumen serían: "Si no le he entendido mal...".
Interrogar al paciente.
De acuerdo con el interrogatorio que realice, el médico obtendrá diferente tipo de respuesta. Cuando el médico
lo juzga conveniente dirige, controla y complementa la información con preguntas dirigidas.
Cuando el clínico cuenta con experiencia y conoce la historia natural de la enfermedad que tiene su paciente, le
es relativamente fácil elaborar preguntas intencionadas y precisas, este interrogatorio se denomina
intencionado.
Existen dos clases de preguntas que son: las de final abierto y las de final cerrado.
Las preguntas de final abierto también llamadas no sugestivas posibilitan respuestas no limitadas y dan amplia
libertad al paciente para ser respondidas. Al inicio de una entrevista es importante realizar este tipo de preguntas,
pero no se debe hacer solo estas preguntas en todo el transcurso de la entrevista médica porque lleva a que el 7
paciente desvié el curso de la entrevista. En este tipo de preguntas se le da al paciente la libertad de expresarse
y describir su molestia con sus propias palabras Ej. “cuénteme más al respecto” ¿Cómo está su apetito?

Las preguntas cerradas, son preguntas que se responden con una afirmación o una negación, enfocadas a una
determinada área limitan las respuestas puesto que hay dos alternativas para responder, por Ej. “¿Ha estado
comiendo bien?” (Solo hay dos repuestas)
Las preguntas dirigidas que realiza el entrevistador son preguntas que estimulan o sugieren una respuesta. Por
ejemplo: ¿Imagino que no está comiendo bien? (sugiere al paciente a decir que no está comiendo bien). Son
útiles porque evitan la divagación, pero quitan espontaneidad al discurso del paciente.
La comunicación puede ser verbal y no verbal. En la comunicación verbal el médico tiene en cuenta el contenido
del discurso, la validez del estilo del lenguaje y la fluidez con la cual se expresa el paciente. Algunos autores
también la llaman datos introspectivos que comprenden lo que informa el paciente de sus pensamientos,
sentimientos y experiencias.
La comunicación no verbal comprende las conductas tanto del paciente y del entrevistador. Es importante para
validar o contradecir los mensajes verbales y su influencia como símbolos comunicativos.
Las expresiones verbales y no verbales que surgen en el escenario del encuentro humano y técnico entre en
médico y su paciente lo ponen en el camino correcto de un diagnóstico preciso y por consiguiente de un
tratamiento efectivo.
El paciente tiene que estar seguro de que toda información brindada por él será mantenida en estricto secreto.
El médico debe situarse en el contexto sociocultural del paciente, utilizando el lenguaje adecuado, tratando de
captar las expectativas que éste tiene respecto a la solicitud de atención médica.
• Interrogatorio en Niños.
Los niños son semejantes a las demás personas: desean que se le preste atención, no les gusta que se les trate
de modo condescendiente, y les encanta que usted se siente en el suelo y juegue con ellos.
Los niños tienen miedos y aprensiones que se deben prever y aliviar. Hable con ellos, cójalos en brazos,
tranquilíceles y déjeles participar. Si ya tienen edad suficiente, escúchelos con atención. Cuanto mayor es el niño
tanto más conveniente resulta incluirle en la entrevista preguntándole a él directamente.
Los niños mayores y los adolescentes precisan especial atención. Sus reticencias, dudas y silencios pasivos o
vagamente hostiles pueden indicar que preferirían estar a solas con usted, “liberados” de uno de sus padres.
Respete el deseo de intimidad. Esto es quizá más frecuente en el caso de los adolescentes, pero la necesidad de
intimidad también se da en la pubertad. En general, conviene tener presente que con el fin de lograr una historia
más completa suele ser útil separar al niño de los padres en algún momento de la entrevista.
La conversación concerniente a los niños o lactantes puede aportar información significativa acerca de la
dinámica que prevalece dentro de la familia y, en ocasiones, información que pueda sugerir un problema con
uno de los padres. Por ejemplo, una madre excesivamente llorosa que aparentemente no disfruta demasiado a
su hijo y que parece auto absorbida, insensible, no comunicativa o incluso hostil, puede incitarle a sospechar la
presencia de depresión y efectuar las recomendaciones apropiadas.
Su responsabilidad va más allá del niño. Seguramente, en cualquier interacción con personas de diferentes
edades los indicios de posibles problemas en la familia, otras personas significativas o amigos pueden llegar a ser
evidentes y necesitar su intervención. 8

• Interrogatorio en adolescentes.
Teniendo en cuenta que los adolescentes son, a veces, bastante reacios a hablar, es preciso mostrarse respetuoso
hacia su necesidad de intimidad y hacia su inminente condición de adultos. Al comienzo, suele resultar útil hablar
de sus experiencias cotidianas. No fuerce la conversación, ya que los adolescentes casi nunca responden a la
confrontación. Asimismo, es frecuente observar su necesidad de comunicación acompañada de una evidente
incapacidad de expresarse. Los silencios pueden ser largos, con frecuentes actitudes de apocamiento, a veces
antipatía, y no siempre se consigue una conversación constructiva.
A algunos de nosotros nos ha resultado útil disponer de unas cuantas fichas con temas de interés para
adolescentes. Se trata de pedir la paciente que se limite a señalar las fichas en las que se encuentran anotados
los temas que en ese momento le preocupan. Seguidamente, usted puede pronunciar las palabras necesarias,
formular las preguntas adecuadas y logara que la transición hacia una comunicación verbal sea razonablemente
cómoda. Tomar un enfoque abierto siempre indica un sentido de alianza y asociación.
• Interrogatorio en gestantes
En la primera entrevista se instauran los fundamentos de la relación continuada entre la mujer y su médico. La
asistencia durante el período prenatal implica un compromiso personal de la mujer con respecto a su salud y la
del feto bajo la supervisión del equipo de asistencia médica.
Cada mujer conducirá su embarazo en función de muchos factores, incluyendo sus experiencias previas con
gestaciones y lactancias, además de sus conocimientos, esperanzas, percepciones, el tipo de relación que tenga
con su madre y otras personas allegadas, sus deseos de tener hijos y sus actuales circunstancias vitales.
Resulta fundamental contemplar la asistencia sanitaria a la madre y al feto o como un complejo proceso
interactivo. La información que debe obtenerse durante esta primera entrevista incluye los antecedentes, la
valoración de las prácticas asistenciales, la identificación de factores de riesgo potenciales y la evaluación de los
conocimientos que afecten de algún modo al embarazo.
Todo ello proporciona una oportunidad única en unos cantos momentos en que la mujer se encuentra
especialmente receptiva al aprendizaje de prácticas relacionadas con la salud.
• Interrogatorio en adultos mayores.
La entrevista con un anciano, al igual que con un adulto joven, debe tener en cuenta las variaciones individuales
en lo que respecta a conocimientos, experiencia, capacidad intelectual y personalidad.
No cabe duda de que es importante conocer los cambios fisiológicos, sociológicos y psicológicos asociados con
el envejecimiento, y conviene prever los efectos que dichos cambios pueden tener sobre el proceso de la
entrevista. Por ejemplo, el envejecimiento aumento los riesgos de alcohol. La misma cantidad de alcohol hace
mayor efecto en los adultos mayores que en los adultos jóvenes del mismo peso y estatura, porque los tejidos
envejecidos retienen menos agua que los jóvenes; sin embargo, también es importante tener presente que no
todas las personas de edad avanzada experimentan las mismas alteraciones y cambios, ni al mismo ritmo, y que
ciertas facultades no se modifican en absoluto con la edad.
El anciano se presenta a la entrevista con una vida cargada de experiencia que puede constituir una fuente muy
rica en sabiduría, significado y perspectiva. No la desprecie. Es posible que la edad fisiología y la cronológica no
coincidan. 9

Algunos adultos mayores pueden presentar deficiencias sensoriales que dificulten la comunicación. No es
infrecuente cierto grado de hipoacusia. Colóquese de modo que el paciente pueda verle a la cara. Hable clara y
lentamente teniendo cuidado de no desviar la cabeza mientras está pronunciando las palabras. Gritar solo sirve
para empeorar la situación, ya que con ello distorsiona el sonido de las vocales y las consonantes.
En ocasiones, una entrevista por escrito puede ser menos frustrante, tanto para usted como para el propio
paciente. Si este caso llegara a plantearse, limite el proceso a las preguntas absolutamente relevantes y
necesarias ya que este método resultad cansado y tedioso para los pacientes.
A la inversa, las alteraciones visuales y de la adaptación luz-oscuridad pueden afectar negativamente el proceso
si se recurre al empleo de formularios impresos. Situé al paciente en un ambiente bien iluminado, proviso de una
fuente de luz que no le deslumbre si se refleje en sus ojos.
Algunas personas de edad pueden presentar cierto grado de confusión y pérdida de memoria, sobre todo en
relación de hechos recientes. Tómese el tiempo que necesite con estos pacientes. Haga preguntas cortas (pero
que no fuercen el sentido de las respuestas) y utilice un lenguaje sencillo a otros miembros de la familia para
aclarar discrepancias o conseguir la información que le falte.
Respuestas del médico durante la entrevista.
• Respuesta de confrontación. - Es aquella en la que el paciente resulta agredido humillado. Habitualmente

genera defensas en el paciente y crea un ciclo de hostilidad entre ambos participantes de la entrevista.
• Respuesta evaluativa. - Se produce cuando se juzgan los sentimientos de los pacientes dejando implícito
como debería sentir o actuar.
• Respuesta inquisitiva. - Se aprecia cuando el médico se encuentra en mejores condiciones de dar solución
al problema del paciente.
• Respuesta empática. - En ella el médico trata de hacerle saber al paciente que ha comprendido y ha
entendido el contenido de su mensaje, sus sentimientos y preocupaciones.
Relación médico-paciente
La relación médico-paciente (RMP) es una relación interpersonal que ha existido desde los albores de la historia
y ha ido variando de acuerdo con los cambios que ha experimentado a través de los tiempos la conciencia entre
los hombres, desde la mentalidad mágica dominante en las sociedades primitivas hasta la mentalidad técnica
que prevalece en los tiempos actuales, pero solo en la etapa actual se ha interiorizado en el estudio científico de
los factores y las características que la constituyen.
El médico y el paciente son los factores indispensables que la provocan y cada uno de ellos aporta a la misma sus
características de personalidad, vinculadas a la enfermedad y propiciando que cada relación tenga características
generales y a la vez, muy particulares, pues, existen enfermos y no enfermedades.
La RMP es la piedra angular de la práctica médica y por lo tanto de la ética médica. La Declaración de Ginebra
exige al médico “velar ante todo por la salud de mi paciente” y el Código Internacional de Ética Médica estipula:
“El médico debe a sus pacientes toda su lealtad y todos los recursos científicos disponibles para ellos”
Las características del médico en esta interrelación las resumió Hipócrates hace más de 2000 años cuando
consideró que el médico debía reunir cuatro cualidades fundamentales: conocimientos, sabiduría, humanidad y
probidad (rectitud y moralidad a que tiene que ajustarse la conducta humana). 10

Estas condiciones quedan bien reflejadas en los tres parámetros establecidos por Pedro Lain Entralgo:
• Saber ponerse en el lugar del otro.
• Sentir como él o ella.
• Disponerse a ayudarle cuando enfrenta dificultades.
La RMP se puede definir como una relación interpersonal con connotaciones éticas, filosóficas y sociológicas de
tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud.
Szasz y Hollender, teniendo en cuenta el grado de actividad y participación de médico y paciente en la

interacción, describen tres niveles o modalidades de RMP:
• Relación activo-pasiva. -aquella que se establece con enfermos en estado de coma o urgencia médica o
que se encuentran en una situación que no les permite establecer una relación más participativa. En
estos casos, el médico asume el protagonismo y toda la responsabilidad del tratamiento.
• Relación cooperativa guiada. - es la que se establece con pacientes que están en condiciones de
cooperar en su diagnóstico y tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades agudas-neumonías,
traumatismos- y crónicas-hipertensión arterial-. El médico dirige como experto la intervención, adopta
una actitud directiva, y el paciente colabora contestando a sus preguntas, dando su opinión, y realizando
lo que se le pide.
• Relación de participación mutua. Es la forma de relación más adecuada en las enfermedades crónicas,
en las rehabilitaciones postoperatorias o postraumáticas, en las readaptaciones físicas o psíquicas, y en
general en todas las situaciones, en que el paciente puede asumir una participación activa, e incluso la
iniciativa, en el tratamiento. En esta no solo se contempla el cumplimiento del tratamiento, sino el
control en discusión frontal de situaciones y actitudes relacionadas con la causa y evolución de la
enfermedad.
Como parece lógico, no es que haya un nivel de relación mejor que otro, pero sí uno más adecuado para un
determinado padecimiento o una situación clínica dada.
Frecuentemente médico y paciente tendrán que modificar su actitud a lo largo de una misma enfermedad y
adoptar uno u otro tipo de relación de acuerdo con lo que permitan o requieran las circunstancias.
Von Gebsattel describe las fases por las que pasa la relación médico-enfermo según el distinto grado de
personalización que adquiere la misma durante el acto médico. Así en una primera fase de llamada, el paciente
acude al médico solicitando remedio para sus dolencias y el médico responde acudiendo a satisfacer las
necesidades del enfermo. La relación entre un hombre experto y un hombre que sufre es todavía, desde el punto
de vista interpersonal, anónima. En una segunda fase de objetivación, el interés del médico se centra en el
examen "científico" del proceso patológico, por lo que las relaciones personales pasan a un segundo plano,
relacionándose con el paciente más como "un objeto de estudio" que
como una persona.
Finalmente, en la fase denominada de personalización, realizado ya el

diagnóstico y establecido el plan terapéutico, es cuando el médico se
relaciona, por fin, no sólo con un sujeto que sufre o un "caso", sino con
una persona enferma determinada, que es ya "su" enfermo.
11

Otra forma de entender la RMP, propuesta por Tatossian, según el objetivo de la relación, distingue dos tipos de
relación según que la interacción entre el médico y el enfermo sea directamente interpersonal o se halle
mediatizada por el órgano enfermo.
En el modelo interpersonal de relación, la enfermedad es considerada

como un todo, el trastorno forma parte del paciente y se produce una
implicación personal en la relación, ya que ésta se establece
directamente entre dos personas entendidas en su globalidad afectivo-
intelectual. El médico no sólo ve el órgano enfermo, sino la totalidad del
paciente, lo somático y lo psíquico. La actitud del terapeuta resuena
sobre la del paciente, de modo que "se pasa de la medicina de una
persona a la medicina de dos personas". Es la relación que se utiliza en
psiquiatría y más aún en psicoterapia.
En el modelo técnico de servicio de la relación, la atención se centra en

el órgano "que no marcha bien" y el paciente adquiere connotaciones de
cliente que solicita la reparación del mismo. Se trata de una relación más
pragmática, operativa y funcional, dirigida a la obtención de información sobre la alteración del órgano y el tipo
de restauración que se pretende. Es el modelo de relación que caracteriza la práctica médica general y las
especialidades médicas, y que, si se exagera, corre el peligro de ignorar la personalidad o incluso parcelar el
cuerpo físico del paciente, tratando al órgano enfermo, como si de un auténtico objeto se tratara.
Sin duda que ambos modelos se complementan, aunque el objetivo principal de la relación puede variar, según
el momento de que se trate. El médico debe prestar atención a los síntomas y a los exámenes de laboratorio,
pero sin desatender la relación con el paciente, que es la que le va a proporcionar la comprensión tanto de los
síntomas y de su elaboración psicológica como del paciente en su totalidad.
Las características del enfermo que debe tener en cuenta el médico para decidir de qué forma se relacionará con
su paciente son: la percepción subjetiva que tiene el paciente de su enfermedad y su entorno, misma que está
condicionada por factores dependientes del carácter de la enfermedad- si es aguda, crónica o en grado terminal-
, de las circunstancias que lo rodean-si está hospitalizado en un cuarto solo o acompañado de personas que le
dan más preocupaciones o personas que lo quieren y lo cuidan-, características de la personalidad del paciente-
dependiendo de la etapa de la vida en que se encuentra debiendo valorar la personalidad del paciente antes,
durante y después de la enfermedad- así como la escolaridad y los rasgos de la personalidad -ya sea histeroide,
paranoide, compulsivo, dependiente, esquizoide o sociopático-, y sus condiciones sociales – cargos,
organizaciones a las que pertenece, lugar en la familia y otras-.
En conclusión, cada uno de estos factores influye en como el enfermo percibe su problema de salud y
conociéndolos el médico decidirá como relacionarse con él, con su familia y como tratarlo.
Otro aspecto para considerar en las características del enfermo es que el médico debe valorar como es la relación
que éste establece con la enfermedad. Algunos pacientes la aceptan y encuentran un estilo de vida que les
permite vivir con calidad, otros la sobrevaloran convirtiéndola en su principal preocupación, otros la subvaloran
no se cuidan ni cumplen las prescripciones, otros pacientes la usan para llamar la atención y obtener ganancias
secundarias, otros la niegan y se comportan ajenos al problema y, finalmente, hay pacientes con una relación
hipocondriaca con la enfermedad, ellos poseen una imagen exagerada de su enfermedad.
Adicionalmente deberán de ser considerados los mecanismos de defensa psicológicos que usa el paciente, 12
generalmente de manera inconsciente, para mantener o restaurar el equilibrio emocional, cuando se siente
amenazado, la situación menoscaba la autoestima o se encuentra sometido a grandes tensiones.

El paciente puede reprimir- olvidar- aquellos hechos que resultan desagradables, o puede modificar
inconscientemente sus percepciones y distorsiona su reflejo de la realidad objetiva al teñirlo de subjetividad –
catatimia-, también puede compensar sustituyendo acciones o actividades en las que se siente inferior por otras
en las que se siente realizado o conserva su autoestima y la confianza en sí mismo; de no ser así, aparecería
tensión o desagrado, el paciente puede sustituir una satisfacción que ha sido frustrada, por logros en la esfera
de los sentimientos superiores –sublimación-, adicionalmente el paciente puede racionalizar, ofrecer falsas
razones para justificar acciones realizadas, o resistirse a aceptar la existencia de aquello que le es desagradable
o doloroso- negación-
Persona es todo individuo poseedor de una naturaleza racional y que tiene libertad para decidir sus propios actos
y ejercerlos. Para ello es fundamental el conocimiento y la voluntad. Es importante tener presente este concepto
al hablar de la RMP. Esta relación no es cualquier relación; es una relación humana, es decir, establecida entre
personas. Hablar de “diálogo entre personas” es referirse a la dignidad en el diálogo entre dos seres humanos:
una “persona” que está enferma, que sufre y pide ayuda, y otra “persona”, un médico experto, quien debe
sanarla, y si no lo consigue, al menos aliviarla, consolarla y acompañarla. Este diálogo debe darse entre seres con
iguales derechos y dignidades.
La dinámica de los componentes que intervienen en las relaciones interpersonales es muy especialmente en la
médico- paciente, se expresa en el hecho que tanto el médico como el paciente tienen individualidad, son
irrepetibles.
La individualidad de la personalidad es necesario analizarla en su triple dimensión: general, particular y singular.

El reflejo de las relaciones sociales, a través de una actividad mediatizada por relaciones directas e indirectas con
los demás, contribuye a la formación de características de personalidad con cierto grado de semejanza entre
numerosas personas. El hombre en forma concreta y directa interactúa con el sistema de relaciones sociales que
constituye toda la sociedad, sino que lo hace con representaciones particulares de la sociedad en general, los
diferentes grupos y comunidades en los que habitualmente transcurre la vida.
Las normas de conducta, los principios morales, convicciones y otros son comunes a los miembros de este nivel
particular de las relaciones sociales como la familia, los grupos de trabajo, de estudio; éstas regulan su actividad
social, conformando aquellas características de la personalidad de carácter particular que permiten rasgos que
la hacen semejante a algunas personas.
Finalmente la actividad del hombre en el sistema de relaciones sociales no se queda en los planos generales y
particulares, sino que existe de un modo muy concreto y específico y transcurre de modo directo en el plano
singular, es decir, el plano que comprende aquellas experiencias, hechos, acontecimientos, relaciones, tareas en
las que el hombre se ve incluido y que no se le presentan de la misma manera o en las mismas condiciones a
otros, es decir que no se presentan en las mismas circunstancias objetivas o subjetivas a ninguna otra persona.
En la práctica médica la tendencia más frecuente es valorar los problemas orgánicos que aquejan al sujeto sin
integrar a ellos las características de su personalidad y la percepción que tiene de su problema, así como sus
condiciones sociales y las circunstancias que pueden estar determinándolos o al menos agravándolos.
Para bien o para mal esta relación tan vertical ha ido variando. En la actualidad podemos apreciar que son muchos
los factores que han cambiado, que cambian y que, probablemente, lo seguirán haciendo, atentando contra una
buena comunicación médico-paciente.
En la actualidad se encuentra seriamente cuestionado el concepto de “beneficencia”, tan propia del juramento 13
hipocrático. El médico ya no sería un “benefactor”, sino un “prestador” de servicios de salud. El paciente ha ido
adquiriendo progresivamente una mayor autonomía, siendo él quien decide lo que quiere, y si acepta o no el
tratamiento propuesto por el médico. ¿Qué ha variado en la medicina actual para explicar el cambio de una

medicina en que predominaba el concepto de beneficencia a otra en la que prevalece cada vez más el concepto
de autonomía del paciente?
Son muchos los factores, entre los que se podría nombrar el mayor acceso de la población a la cultura;
incremento de la información médica disponible vía INTERNET u otras; mayor conciencia de los pacientes de sus
derechos; cambio en la organización de salud, donde gradualmente se ve al médico como un mero prestador de
servicios, y al paciente como un cliente.
Esta concepción economicista de la medicina es la que, con mayor fuerza, ha originado un quiebre en la RMP, al
menos en lo que se refiere a la visión hipocrática de ella. “Un paciente más formado en salud puede suponer una
menor inversión de tiempo en tratar y aconsejar, una mayor adherencia al régimen de tratamiento, una mayor
responsabilidad en el cuidado de su salud y, mediante la participación activa en su propio tratamiento, una
mejora más rápida de su condición de salud, o en el caso de enfermedades crónicas, llevar una vida más
satisfactoria y duradera.”
En la actualidad existen algunas tendencias que exageran los conceptos de autonomía y de economía aplicados
a la medicina. Por estos caminos extremos se ha desarrollado la escuela de la “medicina del deseo”, - “el nuevo
paciente (mejor nuevo cliente) ya no necesita de los saberes y procedimientos médicos para convertir el
sufrimiento de la enfermedad en la infelicidad de la normalidad, sino que precisa de tales saberes y
procedimientos para aproximar y ajustar las condiciones del propio cuerpo al estilo de vida que desea”. - lo que
ha llevado a una distorsión valórica de lo que es ser médico.
El médico ya no está sólo para curar, aliviar si no puede sanar, consolar o acompañar al enfermo.
Según esta escuela, el médico tiene que estar disponible para cumplir los deseos del paciente cualquiera que
ellos sean, total es un cliente y entre ambos prima una relación comercial. Si el paciente-cliente pide aborto,
eutanasia, prestación de útero, inseminación artificial, muerte asistida, clonación, etc., el médico debiera acceder
a ello.
La tendencia actual a una mayor libertad del paciente tendrá que llegar a un equilibrio en que “autonomía” y
“beneficencia” puedan andar de la mano en un equilibrio estable. Mientras tanto, ¿Quién defiende la autonomía
del médico cuando se enfrenta a problemas éticos o bioéticos producidos por la medicina del deseo o, en casos
extremos, de la medicina basada en evidencia (Aplicación fría de la fisiología, epidemiología o economía en la
administración de salud)?
La pérdida del equilibrio entre autonomía y beneficencia lleva a perjudicar la relación humana entre dos personas
de igual dignidad. El problema, por lo tanto, no es sólo cómo la medicina puede ser eficiente, sino que también
cómo no perder su condición humana.
En la medicina basada en el paciente, se propone un diagnóstico general que contenga formulaciones referidas
a las relaciones interpersonales del paciente, incluyendo su relación con el médico y las ansiedades específicas
vinculadas a su sintomatología, es decir: un diagnóstico centrado en el paciente, que proporcionara la descripción
de un ser humano cuyos conflictos y sufrimientos se pudieran reconocer y comprender en la consulta médica
corriente.
Es imprescindible tener en consideración a la familia en la RMP. La familia es importante en la vida del paciente
para ayudarlo o para perjudicarlo. Existen familias disfuncionales, que con su modo de vida influyen en la salud
del individuo. Otras, que al éste enfermar perciben el problema como un obstáculo y hasta muestran rechazo 14
abierto o encubierto por el enfermo.

Algunas asumen una actitud sobrevalorada de la enfermedad, provocando tensiones adicionales y retardando la
recuperación de la salud del sujeto. Otras facilitan una evolución favorable con su optimismo, cariño y aceptación
del enfermo y su enfermedad.
Es preciso que el médico sea capaz de identificar ante qué situación se encuentra, para conocer si las actitudes
de los familiares favorecen o perjudican a su paciente y saber cómo actuar, para modificarlas en función del
bienestar de lo más preciado.
El médico debe decidir a qué familiar le darán informaciones para que éste ayude a los demás a la comprensión
y manejo de la situación, por su vínculo con el enfermo, sus características de personalidad y enfrentamiento de
los problemas.
Cuando se llega a la cama de un enfermo, no solo se debe saludar a este, es muy importante saludar y saber
cómo está también el familiar que lo acompaña, como ha pasado la noche, si tiene relevo, cómo ve al enfermo;
en fin, se tratará como persona y no resumir la relación a responder lo que solicita o usar su servicio.
El médico debe saber seleccionar el tipo de RMP de acuerdo con el tipo de enfermo y sus características.
Dos obstáculos principales en la buena comunicación entre médico y paciente son las diferencias de idioma y de
cultura. Si el médico y el paciente no hablan el mismo idioma será necesario un intérprete. Lamentablemente,
en muchas circunstancias no hay intérpretes calificados y el médico debe buscar a la mejor persona disponible
para esta tarea. La cultura, que incluye el idioma, pero es más amplia, plantea problemas adicionales de
comunicación.
Otra de las características de la RMP son los objetivos del paciente y del médico. El paciente es movido en primer
lugar, por el deseo de aliviarse y en segundo por saber qué tiene y cuál es su pronóstico. El médico debe conocer
qué quiere y hasta donde desea saber o cuán preparado está para recibir la información en ese momento, para
ayudarlo a resolver su problema de salud, aliviarlo y explicarle lo que desea y necesita.
Algunos médicos firman contratos con aseguradoras ofreciendo cobrar menos por sus servicios a cambio de que
se les incluya en listas oficiales como médico de preferencia, aumentando así su número de pacientes.
Naturalmente, en este caso el médico tendría que distribuir su tiempo ofreciendo el mínimo esencial para su
práctica. Su atención se sujetaría a un patrón preestablecido rutinariamente, sin ajustarse a las verdaderas
necesidades del paciente.
Tanto la continuidad en la RMP - tan importante para generar y mantener la confianza - como la atención integral
a la persona quedarían afectadas negativamente cuando la aseguradora rescinde el contrato con un determinado
hospital o centro de atención donde concurría el paciente, o bien asigna al paciente a un grupo de médicos
afiliados en cuanto equipo, de modo que el paciente pueda recibir cuidado de uno y otro médico, pero sin
continuidad con uno en particular.
Se recomienda, para evitar que ocurran iatrogenias, hacer uso adecuado del lenguaje verbal sin tecnicismos que
pueden provocar angustia al paciente. También hacer uso adecuado del lenguaje no verbal (movimientos
faciales, gestos, entonación de la voz, ritmo dl mensaje y otros), el médico debe pensar siempre en no hacer
daño, debe aprender a situarse psicológicamente en el lugar del enfermo y su familia, debe valorar los objetivos
del enfermo al acudir a la consulta, brindar información de manera cuidadosa y dejar sus conflictos fuera de su
centro de trabajo, debe impedir que se desplacen sobre quienes acuden en busca de ayuda.
15
La RMP es de naturaleza íntima, lo que puede producir una atracción sexual.

Una regla fundamental de la ética médica tradicional indica que esta atracción debe resistirse. El juramento
hipocrático incluye la siguiente promesa: “Siempre que entrare en una casa, lo haré para bien del enfermo. Me
abstendré de toda mala acción o injusticia y, en particular, de tener relaciones eróticas con mujeres o con
hombres...”. En los últimos años, muchas asociaciones médicas han reafirmado esta prohibición de relaciones
sexuales entre el médico y sus pacientes. Las razones para esto son tan válidas hoy como en el tiempo de
Hipócrates, hace 2.500 años. Los pacientes son vulnerables y entregan su confianza al médico para que los trate
bien. Ellos pueden sentir que no pueden resistir los requerimientos sexuales de los médicos por temor de que no
recibirán el tratamiento médico necesario. Además, el juicio clínico del médico puede verse afectado de manera
adversa por su relación emocional con un paciente.
Esta razón se aplica también a los médicos que tratan a sus familiares, lo que se desaprueba enfáticamente en
muchos códigos de ética médica. Sin embargo, al igual que otras afirmaciones en los códigos de éticas, su
aplicación puede variar según las circunstancias.
La relación médico-paciente y la tecnología.
Muchos médicos sustituyen el uso de la tecnología con fines diagnósticos o terapéuticos, obviando el papel de
la aplicación del método clínico, que, por supuesto, presupone más tiempo dedicado directamente al paciente.
Por una parte, se abusa de la tecnología con gastos innecesarios, pero más importante es el maltrato ocasionado
al paciente cuando deben practicarse numerosas pruebas e intervenciones que les provocan tensiones, dolores
y malestares, en ocasiones innecesarias.
Tanto los médicos como los pacientes se encuentran en condiciones cualitativamente nuevas que tienden a
favorecer una RMP impersonal, ya que existe una tendencia a priorizar la habilidad técnica, relegando a un
segundo plano el conocimiento del hombre y a que se tiene la tendencia de muchos enfermos a solicitar que se
les indiquen diferentes pruebas, el creciente aumento en la automedicación, la falta de continuidad y privacidad
en el contacto.
La especialización del médico en determinado órgano o sistema inevitablemente lo aparta de considerar al

enfermo como un todo en el sistema de particularidades biológicas sociales y psicológicas.
En este sentido, el punto esencial sigue siendo, a pesar del desarrollo científico-tecnológico, la capacidad del
médico para hacer contacto con el enfermo y su familia y hacerlos sentir cerca de él a fin de llegar al diagnóstico
y tratamiento adecuados.
La atención de pacientes infecciosos plantea otro desafío para el principio de respeto y trato igualitario para
todos los pacientes. Aquí el tema a menudo es el VIH/SIDA, no sólo porque es una enfermedad que es una
amenaza para la vida, sino porque se asocia con frecuencia a prejuicios sociales. La Declaración de la Asociación
Médica Mundial sobre el VIH/SIDA y la Profesión Médica “estipula lo siguiente: La discriminación contra los
pacientes de VIH/SIDA de parte de los médicos debe ser eliminada completamente de la práctica de la medicina.
Todas las personas con VIH/SIDA tienen derecho a una prevención, apoyo, tratamiento y atención médica
adecuadas con compasión y respeto por su dignidad humana. El médico no puede éticamente rechazar el
tratamiento de un paciente cuya condición esté dentro del marco de su competencia, por el solo hecho de que
el paciente es seropositivo.
16
Si un médico no puede proporcionar la atención y los servicios que necesitan los pacientes con VIH/SIDA, debe
derivarlos a los médicos o establecimientos que tengan los equipos para prestar dichos servicios. Hasta que se
realice el traspaso, el médico debe atender al paciente en la mejor manera posible”.

La confianza que es esencial en la RMP generalmente se ha interpretado como que el médico no debe dejar a los
pacientes que atiende. El Código Internacional de Ética Médica de la Asociación Médica Mundial indica que la
única razón para terminar la RMP es si el paciente necesita otro médico con conocimientos distintos: “El médico
debe a sus pacientes toda su lealtad y todos los recursos científicos disponibles para ellos. Cuando un examen o
tratamiento sobrepase su capacidad, el médico debe consultar o derivar a otro médico calificado en la materia”.
Debemos seguir avanzando en la medicina basada en evidencia, medicina centrada en el paciente y en la

medicina del deseo. Todas ellas tienen elementos importantes para la medicina. Sin embargo, debemos luchar
por mantener la dimensión humana de ésta, la RMP, única forma de continuar siendo fieles al juramento que
hicimos un día, al recibir nuestro título de médico-cirujano.
17

Capítulo 2. Elaboración de la Historia clínica Parte 1.
Anamnesis o interrogatorio
Dr. med. Nidia I. Ríos Briones
Dr. Raúl Cantú Leyva
Dr. Jorge Mauricio Méndez Espinoza
La Historia Clínica es el documento médico legal que contiene los datos psicológicos, biológicos y patológicos de
un paciente. Recolectar la historia clínica de un paciente requiere de habilidades necesarias para su realización.
Pone a prueba las habilidades de comunicación, así como el conocimiento sobre lo que se está interrogando. Las
preguntas específicas varían dependiendo del tipo de historia que se está realizando, pero si sigue los
lineamientos que aquí se muestran como marco de referencia podrá realizar una buena historia clínica.
Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta los preceptos o mandatos de la ley en cuanto a la veracidad
de su contenido. La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de
información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información se registra en varios documentos,
siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clínica.
Los pacientes tienen derecho a recibir atención médica adecuada, un trato digno y respetuoso, recibir
información suficiente, clara, oportuna y veraz, decidir libremente sobre su atención, ser tratado con
confidencialidad, contar con facilidades para obtener una segunda opinión, recibir atención médica en caso de
urgencia, contar con un expediente clínico, ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida.
Los médicos tienen derecho a ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza, laborar
en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen su práctica profesional, tener a su disposición los recursos
que requiere su práctica profesional, abstenerse de garantizar resultados en la atención médica, recibir trato
respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares así como del personal relacionado con su trabajo
profesional, tener acceso a educación médica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su
desarrollo profesional, tener acceso a actividades de investigación y docencia en el campo de su profesión,
asociarse para promover sus intereses profesionales, salvaguardar su prestigio profesional, recibir remuneración
por los servicios prestados.
La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes
por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y
epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos
legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera.
La historia clínica con todos sus documentos tiene carácter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que
tienen acceso a dicha información en su actividad diaria tienen la obligación de mantener la confidencialidad. En
caso de utilización de algunos de los datos de la historia clínica con fines docentes, epidemiológicos, etc., debe
hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente.
En los casos de urgencias en los que no existe la oportunidad de hablar con los familiares, y tampoco es posible
obtener la autorización del paciente, el médico puede actuar por medio del privilegio terapéutico hasta
estabilizarlo y entonces poder informarle al paciente o a sus familiares. Esto debe quedar bien fundamentado en
el expediente médico. No debe llevarse a cabo un procedimiento en contra de la voluntad de un paciente
competente, aun cuando la familia lo autorice.
Así mismo se registran las modificaciones al tratamiento que pudieran hacerse conforme evoluciona la 18
enfermedad, la justificación y autorización para realizar cualquier tratamiento o intervención y los riesgos y las
medidas que se deben adoptar ante situaciones inesperadas.

Un buen registro permite demostrar si el manejo fue correcto, si se apegó a los principios éticos y científicos de
la medicina, incluso si hubo desviaciones o errores constitutivos de delito.
La historia clínica deberá ser obtenida mediante el “Método exhaustivo” que es a través del cual primero se
recogen todos los datos y solo después se plantea el problema diagnóstico. Es la manera en que habitualmente
se enseña a realizar el diagnóstico clínico a los estudiantes y su mejor expresión es el aprendizaje de la confección
de la historia clínica. Se basa en el descubrimiento no intencional de los datos positivos de la anamnesis y del
examen físico a partir de los cuales se intenta luego armar las hipótesis diagnósticas.
El formato de la historia clínica está elaborado con un criterio cronológico e histórico del paciente; por ello, es
que después de la ficha de identificación, aparecen los datos de antecedentes heredofamiliares; sin embargo, los
estudiantes deben tener muy presente que al realizarla lo que prevalece es un criterio metodológico, por lo que
el orden en el que se realiza el estudio del paciente es diferente al orden en el que se registra la información.
Una vez concluida la ficha de identificación se debe pasar directamente al padecimiento actual sin considerar los
antecedentes. Esto se hace con el fin de enterarse en primer término de lo que preocupa al paciente, aquello
que lo ha obligado a solicitar atención médica. Al terminar el interrogatorio del padecimiento actual debe
interrogarse la sección de aparatos y sistemas, para contar con una información amplia de los problemas de salud
del paciente. A continuación, se pasa a interrogar los antecedentes y posteriormente en el orden en que se
establece en el formato de historia clínica. El registro de la información se debe llevar a cabo en forma descriptiva
sin interpretación de los mismos.
La historia clínica se encuentra incluida en el expediente médico, que es un instrumento de gran relevancia para
la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos
personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, consentimiento informado,
gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras
tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las
diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente;
además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.
El consentimiento informado es la expresión tangible del respeto a la autonomía de las personas en el ámbito de
la atención médica y de la investigación en salud. El consentimiento informado no es un documento, es un
proceso continuo y gradual que se da entre el personal de salud y el paciente y que se consolida en un
documento.
Mediante el consentimiento informado el personal de salud le informa al paciente competente, en calidad y en

cantidad suficientes, sobre la naturaleza de la enfermedad y del procedimiento diagnóstico o terapéutico que se
propone utilizar, los riesgos y beneficios que éste conlleva y las posibles alternativas. El documento escrito sólo
es el resguardo de que el personal médico ha informado y de que el paciente ha comprendido la información.
Por lo tanto, el consentimiento informado es la manifestación de la actitud responsable y bioética del personal
médico o de investigación en salud, que eleva la calidad de los servicios y que garantiza el respeto a la dignidad
y a la autonomía de las personas. Cuando se trata de un procedimiento de riesgo mayor al mínimo, el
consentimiento debe ser expresado y comprobado por escrito, mediante un formulario firmado y será parte del
expediente clínico.
En el expediente además de las anotaciones del médico hay notas de enfermería, trabajo social, interconsultas,
información de laboratorio, Imagenología y estudios especiales, por lo que es un registro acumulativo de
diferente personal. 19

La norma oficial mexicana hace obligación integrar, en forma ética y profesional, un expediente para cada
paciente que deberá conservarse por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto
médico, después puede depurarse.
Las abreviaciones deben evitarse en los expedientes médicos. Las firmas deben ir acompañadas del nombre de
quien escribe en la historia clínica y, si es factible, de un sello.
Existen diversos tipos de expedientes médicos. El expediente médico orientado en el origen y el expediente
médico orientado en problemas.
Los expedientes médicos tradicionales han sido denominados Expediente Médico Orientado al Origen (EMOO)
porque se basaron en el origen del material contenido en el expediente. En éste, los datos de exámenes, de
laboratorios, de informes de interconsultas, las anotaciones del médico, las de la enfermera, los informes
radiográficos, todos suelen hallarse en áreas distintas.
El expediente médico orientada en problemas y no en los orígenes, ordena y expresa de manera más eficaz los
diversos problemas que presenta el paciente, de manera que se cuenta con un registro de manera más ordenada,
enumerándolos y describiendo su evolución cada vez que se presentan. Weed define un problema médico como
"todo aquello que requiere diagnóstico, manejo, o que interfieren con la calidad de vida del paciente (de acuerdo
con la forma que él paciente percibe su vida)".
La definición incluye síntomas, signos, síndromes, entidades nosológicas, problemas sociales, psiquiátricos y
demográficos, en una visión integral del paciente y su escenario. En el expediente Weed sólo se anotan los
problemas que puedan comprobarse y fundamentarse en ese momento, no se incluyen hipótesis o posibilidades
diagnósticas, para evitar que el pensamiento reflexivo se comprometa, consciente o inconscientemente, con un
diagnóstico no fundamentado hasta ese momento. La estructura de esta historia cuenta con un a base de datos,
listado de problemas, notas de evolución y plan de acción.
En la evolución de los problemas de salud se utiliza el esquema de cuatro pasos: Subjetivo (S) lo que el paciente
trae a consulta, Objetivo (O) los datos positivos al examen físico, Apreciación (A) consiste en la evaluación
diagnóstico, valoración y pronóstico del problema en cuestión y el Plan (P) en la que se planifica el seguimiento.
El plan puede ser diagnóstico (estudios de laboratorio o imagen) o terapéutico que incluye la terapia indicada.
Datos preliminares o Ficha de identificación del paciente.
Comprenden la información que ayuda a la identificación del paciente y los necesarios para el manejo
administrativo. Es la primera información que se obtiene por interrogatorio.
• Tipo de interrogatorio. Es importante hacer referencia al tipo de interrogatorio realizado –directo (el que
se realiza sin mediación de otra persona entre el médico y al enfermo) o indirecto (el que se realiza a
través de terceras personas), confiable, poco confiable o no confiable- ya que de eso dependerá la
credibilidad de la información obtenida.
• Nombre. El nombre puede orientar al origen étnico del paciente. En el caso de paciente con nombre
Naglaa, común en Egipto nos puede hacer sospechar de enfermedades como la fiebre del mediterráneo,
con nombre Vladimir lo deberemos asociar con enfermedades frecuentes en Rusia como es el caso de 20
la hemofilia. Se registra el nombre completo, incluyendo los dos apellidos y todos los nombres que
tenga, aún en el caso de personas que emplea sólo las iníciales. En las mujeres casadas debe incluirse el
nombre de soltera con los dos apellidos y después el apellido del esposo.

El nombre completo del paciente, el registro y/o la fecha de nacimiento son indicadores que se utilizan
como identificación del paciente. (Meta internacional 1. Identificación correcta del paciente: Utilice los
dos identificadores del paciente: nombre completo y expediente o registro antes de administrar
medicamentos o productos sanguíneos, toma de muestras de sangre y otras muestras para exámenes
clínicos o al proporcionar otros tratamientos y/o procedimientos.)
• Expediente o Registro. El nombre completo del paciente, el registro y/o la fecha de nacimiento son
indicadores que se utilizan como identificación del paciente.
• Edad. Incluirla es importante ya que en los pacientes pediátricos se presentan con mayor frecuencia
enfermedades infecciosas bacterianas o virales y neoplasias del tipo linfomas. En las personas de edad
mediana se presentan enfermedades infecciosas, profesionales, adicciones, accidentes y en los
pacientes de edad avanzada son frecuentes las manifestaciones de procesos metabólicos,
degenerativos y malignos.
• Sexo. En los diferentes sexos se manifiestan patologías exclusivas o con mayor frecuencia. En el femenino
es más frecuente el lupus, hipertiroidismo, anorexia y en el masculino es más frecuente la espondilitis
anquilosante la poliarteritis nodosa, angina de pecho, EPOC.
• Género: Constructo social utilizado para clasificar a una persona como hombre, mujer u otra identidad.
Es diferente al sexo en que este incluye los aspectos sociales, psicológicos y emocionales influenciados
frecuentemente por las expectativas sociales.
• Estado civil. El celibato, el matrimonio, la unión libre, el divorcio, la separación y la viudez son modos
distintos de vivir, ello puede generar alteraciones psíquicas, funcionales u orgánicas. El estado civil
influye en determinadas afecciones. La conducta y los problemas personales son diferentes en solteros,
casados, viudos o divorciados. La angustia y la depresión por problemas conyugales en los casados, y en
los solteros predominan las enfermedades de transmisión sexual y la psiconeurosis.
El matrimonio es la unidad básica de nuestra sociedad y responsable de su prosperidad tiene, sin

embargo, algunas desventajas tales como el convivir con un cónyuge de carácter y/o impulso sexual
distinto, lo que exige algunos sacrificios, y a veces impide el logro de las aspiraciones personales y limita
la libertad y conducta individual, el matrimonio cumple con las necesidades fundamentales de amor,
compañía, perpetuación, necesidades económicas y emocionales, desarrollo de la personalidad y, con
frecuencia, satisfacción sexual.
En aquellos matrimonios en los que no es posible o ya no existe el amor es aconsejable para prevenir
trastornos neuróticos, el divorcio o la separación civil o canónica, con ello cabe la posibilidad de un
nuevo amor legítimo con todas las consecuencias humanas y psicológicas inherentes, la desventaja es
el impacto sobre los hijos que crecen sin el calor de la familia; la mayor incidencia de matrimonios e
hijos divididos se da en los países del primer mundo llamados industrializados.
La mortalidad de los viudos está aumentada en los primeros seis meses de viudez; La mortalidad de las
mujeres viudas o no, es inferior a la de los hombres de la misma edad.
La mujer soltera tiene tendencia a la neurosis; El cáncer mamario es más frecuente en la mujer soltera
alrededor de los cuarenta años y el de colon después de la menopausia.
• Ocupación. En los datos el paciente se debe indicar si es empleado, pensionado, desempleado o jubilado
21
• Domicilio. La procedencia, así como el lugar de nacimiento proporcionan orientación epidemiológica de
algunas enfermedades endémicas. El medio ambiente en el cual se vive es un factor importante en la

aparición de procesos morbosos. Es bien conocida la distribución geográfica de algunos padecimientos
infectocontagiosos.
Es importante en el interrogatorio definir si el individuo vive en áreas urbanas, semiurbanas o rurales,

son urbanos los municipios de más de 2500 habitantes, son rurales los municipios inferiores a los 2500
habitantes y que se caracteriza por la inmensidad de espacios verdes que la componen; La polución del
aire es mucho mayor en las áreas urbanas por el anhídrido sulfuroso producto de la combustión de
algunos materiales, y el monóxido de carbono cuya fuente principal son los motores de gasolina.
Deben referirse los diferentes lugares, dentro o fuera del país, en los que el paciente ha vivido. Por
ejemplo, en el estado de Yucatán la leptospirosis en una afección relativamente frecuente. En Chiapas
y Oaxaca es frecuente la leptospirosis. La Malaria o paludismo se presenta con mayor frecuencia en
países tropicales. En Brasil representa el 50% de los casos que se presentan en Iberoamérica.
Adicionalmente la dirección ofrece la posibilidad de ponerse en contacto con los familiares para así
solicitar cualquier información y/o hacer una notificación acerca del mismo. Orienta sobre el tipo de
vivienda, las condiciones sanitarias en las que habita.
• Escolaridad. Permite conocer el nivel de estudios del paciente, si sabe leer y escribir. La educación puede
ser adecuada o inadecuada, es adecuada cuando la información que el paciente tiene le es útil para
entender y participar en el manejo de su enfermedad, en caso contrario, es inadecuada. Los individuos
con estudios superiores a los grados elementales de ordinario tienen un nivel más alto de conocimientos
que los que no los tienen, aunque hay excepciones, por lo que la sola escolaridad no siempre expresa la
habilidad que el individuo puede tener ni su capacidad para razonar la circunstancia de su enfermedad.
• Religión Se interroga sobre religión, creencia y el tiempo de profesarla, y se detalla la asistencia al templo.
El grado de religiosidad puede orientar indirectamente hacia la aceptación o no de sus problemas
médicos, los testigos de Jehovah no admiten transfusiones o trasplante de órganos.
En algunas religiones hay enfermedades que son más frecuentes. Por ejemplo, en protestantes y judíos
(Incidencia de enfermedad coronaria 2-7 veces mayor que en los católicos).
No hay duda de que la práctica religiosa juega un papel de primera magnitud en la salud mental y física,
es especialmente beneficiosa en los creyentes y practicantes en caso de depresión, lo mismo sucede en
las personas mayores que aseguran que vive su fe en Dios y aparentemente padecen menos
enfermedades y sus estancias hospitalarias son más breves.
Otro factor es el concepto que el médico no creyente o no practicante tiene de la religión, a veces por
simplemente no pensar en ello le da poca importancia, o le concede, a los sumo, un efecto placebo,
efecto que sin duda existe, como siempre que el paciente tiene confianza en algo o en alguien, puede
ser en su médico, en el equipo de salud, la medicación que se le ha recetado o bien Dios en cualquier
otra razón fundamentada en la fe.
• Teléfono. Ofrece la posibilidad de ponerse en contacto con los familiares para así solicitar cualquier
información y/o hacer una notificación acerca del paciente.
• E-mail. Ofrece la posibilidad de ponerse en contacto con los familiares para así solicitar cualquier
información y/o hacer una notificación acerca del mismo. 22

• Fecha de nacimiento. El nombre completo del paciente, el registro y/o la fecha de nacimiento son
indicadores que se utilizan como identificación del paciente.
Adicionalmente a interrogar la edad del paciente, preguntar la fecha de nacimiento es de utilidad para
valorar el estado de orientación del paciente.
• Lugar de nacimiento o etnia. La raza influye en determinadas patologías. Ciertas enfermedades se

relacionan con la nacionalidad, por ejemplo. Talasemia (Cuenca del Mediterráneo) Amiloidosis Familiar
(portugueses) Fiebre amarilla mediterránea (judíos – árabes), entre otros.
• Fecha y Hora de ingreso. Es importante señalar la fecha y hora de elaboración de la historia para poder
valorar la evolución del padecimiento en el tiempo.
• Consulta o sala. Se deberá hacer referencia a la localización del paciente como intra o extra hospitalario.
• Cuarto/cama. Se deberá hacer referencia a la localización del paciente en el hospital en el caso de

pacientes internados.
• Elaboró (aron) la historia. El o los nombres de las personas que elaboran la historia clínica deberán ser
consignados ya que de existir alguna duda o incongruencia con el padecimiento del paciente se puede
solicitar información adicional.
Los datos de este capítulo son, con frecuencia, tomados por la recepcionista o la encargada del registro
en el hospital, sin embargo, el médico debe verificar con el paciente -o con un familiar- la veracidad de
la información.
El contexto del paciente incluye su familia, amigos, trabajo, religión, escuela, y recursos de salud. El
reconocimiento de este contexto permite que el médico no vea los problemas de salud como eventos
aislados sino como respuesta o insertados en crisis vitales, stress, hábitos inadecuados, disfunción familiar,
etc. El contexto familiar tiene una importancia particular porque es en la familia donde se aprenden pautas
de salud o enfermedad, se trasmiten enfermedades hereditarias o por estilos de vida, se cuida a los
enfermos etc. La familia debe ser considerada como una unidad emocional, y una organización que pasa
por ciclos bien definidos biológicos y socialmente pautados. Si la familia tiene una organización funcional y
flexible va a transitar las diferentes etapas del ciclo vital sin demasiada amenaza para la estabilidad y
ayudará al cambio. Si la organización familiar es rígida es más posible que se presenten problemas que
pueden manifestarse como problemas de salud.
Antecedentes heredo-familiares.
Los antecedentes familiares afectan de manera diferente la salud de las personas. Las características principales
de los antecedentes familiares que pueden aumentar el riesgo de ciertas enfermedades son la presencia de:
• Enfermedades que ocurren a una edad más temprana de la esperada (10 a 20 años antes que la mayoría
de la gente que contrae la enfermedad)
• Enfermedad en más de un pariente cercano
• Enfermedad que generalmente no afecta a cierto sexo (por ejemplo, cáncer de seno en un hombre)
• Ciertas combinaciones de enfermedades en una familia (por ejemplo, cáncer de mama y de ovario o
enfermedad cardiaca y diabetes, así como diabetes mellitus, hipertensión, artritis, tuberculosis,
enfermedad renal, gota, neoplasia, sordera, anemia, accidente cerebro vascular, ceguera, enfermedad 23
cardíaca, trasplantes, SIDA, enfermedad mental, obesidad, urolitiasis, alergias, anomalías congénitas,
enfermedades similares a las del paciente.

Se deberán evaluar los antecedentes ascendientes, los colaterales y descendientes.
• Ascendientes. Abuelo paterno. abuelo materno. abuela paterna abuela materna. padre. madre. se debe
investigar la dad, salud o causa y edad de muerte
• Colaterales. Hermanos y hermanas. Preguntar cantidad, edad, salud o causa y edad de muerte.
• Descendientes. Hijos, hijas, nietos. Investigar la cantidad, edad, salud o causa y edad de muerte.
Antecedentes personales patológicos.
Las enfermedades forman parte de los hechos negativos y hay una tendencia natural a no recordarlas. Esto
significa que la anamnesis debe ser cuidadosa y repetitiva. Para evitar olvidos u omisiones, es recomendable
establecer un orden como:
• Enfermedades propias de la infancia. Las enfermedades de la infancia a veces no resulta fácil

recordarlas, es importante tratar de preguntar por todas las consultas al médico a lo largo de la vida,
indicando los diagnósticos efectuados y las medidas terapéuticas. Para evitar omisiones es útil
interrogar sobre síntomas o diagnósticos correspondientes a los distintos aparatos o sistemas.
- Para evitar omisiones es recomendable establecer un orden. Puede ser de gran ayuda tener un
familiar o conocido de mayor edad del paciente para que pueda aclarar algunos aspectos que
posiblemente no recuerde con claridad el paciente. Investigar antecedentes de varicela,
sarampión, rubéola, difteria, parotiditis, escarlatina, fiebre reumática, poliomielitis, crisis
convulsivas febriles o epilepsia, asma bronquial. Algunos antecedentes son de gran importancia
por las posibles secuelas, por ejemplo. -Sarampión y bronquiectasias -Parotiditis con
infertilidad.
• Enfermedades con o sin tratamiento. Sífilis, diabetes, HTA, cardiopatías, nefropatías, hepatopatías, VIH,
parasitosis, artritis, enfermedad reumática, neumonía, tuberculosis, neoplasias, ictericia, enfermedad
mental, nefropatía, infección urinaria, urolitiasis, anemia, obesidad, etc. (puedan producir daño o
secuelas)amigdalitis, otitis, sinusitis, enfermedades respiratorias frecuentes, epistaxis frecuentes,
hemoptisis, enfermedades hemorrágicas, úlcera péptica, cólico o enfermedad biliar, pancreatitis,
hemorragia digestiva, edema, pérdida del conocimiento, tumores de colon, convulsiones,
padecimientos tiroideos.
• Antecedentes quirúrgicos. Se pregunta si el paciente alguna vez ha sido intervenido quirúrgicamente,

interrogar diagnósticos pre y post internamiento, fecha del operatorio y características de mismo,
incluyendo complicaciones, o secuelas si las hubiera.
• Antecedentes traumáticos. Se interrogan además los traumatismos como fracturas, consignando de

igual manera, las fechas, edad en que sufrió el traumatismo, el tipo de fractura el tipo de tratamiento
conservador o quirúrgico y si dejó alguna secuela.
• Antecedentes psiquiátricos. Se deberá interrogar de enfermedades psiquiátricas, trastornos de la

personalidad, internamientos, tratamiento al que se ha sometido, tipo de medicamento y dosis, fecha
de inicio de la medicación.
• Intolerancias. Anotar qué es lo que le produce intolerancia, cuándo comenzó, y qué manifestaciones 24
presenta atribuibles a ésta.

• Hipersensibilidad y alergias. Se interroga sobre alergias inhalatorias, cutáneas, alimentarias e
intolerancias a fármacos, en caso de ser positivos, en pacientes hospitalizados se colocan en la carátula
de la historia clínica. Se debe anotar la sustancia, alimento o factor generador de alergias corroboradas
mediante pruebas paraclínicas o anotando las manifestaciones que presentó el paciente y que atribuye
a ésta.
• Medicamentos. Se debe indagar el uso de medicamentos que no estén relacionados con el

padecimiento actual, dosis, frecuencia y razón de la ingesta de los mismos.
• Transfusiones. Valorar el antecedente de transfusiones, recordando la posibilidad de infecciones de

transmisión por esta vía. (Hepatitis, VIH Etc.)
• Hábitos nocivos. Llamamos hábitos nocivos a aquel que nos provoca un daño constante a corto o largo
plazo, o que nos sitúa en situaciones de riesgo de contraer una enfermedad grave.
− Tabaquismo. El consumo de tabaco en los adultos fue definido como haber fumado 100 cigarros o
más en la vida y fumar actualmente. Las enfermedades crónicas no transmisibles causan
aproximadamente dos terceras partes de las muertes en el mundo. Los principales factores de riesgo
que se asocian causalmente son el consumo de tabaco, una dieta malsana, inactividad física y el abuso
del alcohol. El consumo de tabaco provoca 1 de cada 6 muertes por enfermedades crónicas y es factor
de riesgo de seis de las ocho principales causas de mortalidad en el mundo. El 11% de las muertes por
cardiopatía isquémica, la principal causa mundial de muerte, son atribuibles al consumo de tabaco. Más
del 70% de las muertes por cáncer de pulmón, bronquios y tráquea son atribuibles al consumo de
tabaco.
− Alcoholismo. El consumo de alcohol está relacionado con muchos problemas graves de índole
social y del desarrollo, en particular la violencia, el descuido y maltrato de menores y el absentismo
laboral. El consumo de alcohol ocupa el tercer lugar entre los factores de riesgo de la carga mundial de
morbilidad. La ingestión nociva de alcohol es un importante factor determinante de algunos trastornos
neuropsiquiátricos, traumatismos involuntarios e intencionales enfermedades no transmisibles,
enfermedades infecciosas como la infección por el VIH/sida, la tuberculosis y las infecciones de
transmisión sexual, lo que se debe por un lado al debilitamiento del sistema inmunitario por efecto del
alcohol y por otro lado a que la embriaguez trastorna la adherencia de los pacientes al tratamiento con
antirretrovíricos.
− Dependencia a substancias psicoactivas. Las sustancias psicoactivas, conocidas más comúnmente

como drogas psicoactivas, son sustancias que al ser tomadas pueden modificar la conciencia, el estado
de ánimo o los procesos de pensamiento de un individuo. Entre estas substancias se encuentran
opiáceos, cannabis, alucinógenos, cocaína, anfetamina, heroína, hipnóticos, sedantes y varios
inhalantes.
− Medicamentos no prescritos. Se debe investigar el uso de medicamentos no prescritos ya que se

pueden presentar reacciones adversas a éstos e interacciones medicamentosas. Adicionalmente el uso
crónico de medicamentos no prescritos puede condicionar daño renal principalmente en personas
mayores de 60 años, pacientes con diabetes mellitus e hipertensión.
− Tatuajes. Los riesgos relacionados con el tatuaje son infecciones cutáneas por falta de higiene del
personal o del material utilizado, infecciones víricas, infecciones de diseminación hematógena (VIH,
25
Hepatitis B y C etc.), reacciones alérgicas y respuesta inflamatoria.

− Exposición crónica a biomasa. Biomasa se refiere a cualquier materia orgánica, originada en un
proceso biológico de animales o vegetales y sus derivados, espontáneo o provocado, utilizable como
fuente de energía. Dentro de estos tenemos a la madera, las ramas secas, el pasto, el estiércol y el
carbón.
Factores de la exposición
El nivel de exposición depende del tiempo y de los niveles de contaminante en el ambiente. Existen momentos
donde la exposición es máxima particularmente durante la cocción de los alimentos, por la cercanía al fuego.
La inhalación del humo de biomasa crea un estado inflamatorio crónico, con su respectiva activación de células
inflamatorias (PMN, Macrófago alveolares, Linfocitos T) y sus mediadores de la inflamación (Leucotrieno B4, TNF
alfa e IL-8), junto a una reducción de la movilidad mucociliar. Esto podría explicar la gran asociación existente
entre la exposición a biomasa y EPOC
No todos los combustibles de biomasa tienen la misma capacidad de desarrollar EPOC, siendo la madera el
combustible que causa más reducción significativa del Volumen Forzado Espirado en el primer segundo (FEV1).
Índice de exposición al humo o biomasa

Estimación de exposición acumulativa al humo de biomasa mediante la siguiente fórmula: (Número de años con
la exposición) (Número de horas de exposición por día).
1hr/año significa que se expuso una hora diaria durante un año, en tanto que 100 hrs/año significan que se
expuso 1hr/día durante un año o bien, 2 horas por día durante 50 años.
Se define como exposición intensa: >200 horas/año. Incrementando la prevalencia global de EPOC en un 10-
19.6% a 10 años de exposición. Afectando mayormente a la población femenina y niños en países en vías de
desarrollo; el fenotipo de las pacientes con EPOC secundario a biomasa es el de bronquitis crónica.
En México, alrededor de 28 millones de personas usan biomasa, particularmente leña, como combustible para
cocinar, calentar la vivienda y algunas otras tareas domésticas. Esta población está concentrada principalmente
en el medio rural, en donde el 90 por ciento de la gente utiliza leña como fuente principal de energía para la
preparación de alimentos, mientras que en el medio urbano sólo el 11% de la población usa este energético para
el mismo uso final. La exposición crónica al humo de leña puede producir enfermedad pulmonar crónica similar
en muchos aspectos a otras formas de enfermedad intersticial por exposición a polvos inorgánicos.
Antecedentes personales no patológicos.
Son aquellos datos que definen las características ambientales, sociales y habituales en las que se desarrolla el
paciente. El principal objetivo de este conocimiento por parte del médico es establecer una relación entre dichas
características y el padecimiento del paciente, así como el grado de conciencia que éste tiene sobre su
enfermedad.
• Empleo(s) / ocupación(es). La ocupación ofrece orientación sobre la etiología de diversas enfermedades,

ejemplo. Agricultores (enfermedades parasitarias, micóticas, intoxicaciones por pesticidas). Los estibadores,
obreros de la construcción (que tienen que levantar peso) sufren de la columna y de hernias. Los profesionales
que trabajan con radiaciones sufren de aplasias medulares o tumores y de Leucemias. Existen riesgos de salud
mental en diferentes profesiones como el personal sanitario y los maestros, así como los empleados de la
limpieza, amas de casa y trabajadores del transporte. Algunas ocupaciones, como las de los mineros o los que
trabajan con metales, tienen mayor riesgo de adquirir enfermedades crónicas relacionadas con la exposición
a materiales tóxicos o contaminantes, en ocasiones las intoxicaciones crónicas ocupacionales no manifiestan
síntomas al inicio sino después de una prolongada exposición. La ocupación orienta sobre el estado social, 26
económico, el ejercicio físico que desarrolla y la exposición a agentes nocivos que pudieran producir alguna
enfermedad.

Es importante determinar la fecha y duración, condiciones del trabajo, horas que labora, higiene laboral y
exposición a factores de riesgo laboral. Los factores que pueden originar un accidente laboral son físicos,
químicos y biológicos. Adicionalmente los modelos de organización en el trabajo pueden provocar en los
trabajadores problemas de adaptación, originando un gran número de síntomas tales como insatisfacción y
el stress.
Debe preguntarse sobre los trabajos desempeñados en los últimos años y sus actividades actuales, se investiga
si el trabajo estimula emocionalmente y si la remuneración es adecuada, si está satisfecho con lo que realiza,
si ha sido estimulado, ascendido o cesado, si tiene oportunidad de tener amigos o de efectuar relaciones
interpersonales, si se le reconocen sus habilidades, si sus superiores son considerados con él y entienden la
importancia de la actividad que desarrolla. Estas preguntas permiten enterarse de las satisfacciones
emocionales que el paciente deriva de su actividad. La ausencia de satisfacción emocional puede reflejarse
en la actitud del paciente, con apatía, en otras hay dependencia al alcohol, a drogas, o la obsesión religiosa,
pseudorreligiosa o mística.
Una impresión del grado de stress se obtiene al preguntar; ¿frecuentemente tiene dolores de cabeza
tensionales durante el trabajo?, o ¿trabajo bajo presión?, ¿cómo se siente al final de su trabajo, al terminar
el día?
En términos generales, la satisfacción en el empleo es el mejor indicador de buena adaptación al medio; entre
más alta es la posición social y económica, mayor es la satisfacción derivada del empleo y, al contrario, entre
más baja es la satisfacción más alta es la incidencia de padecimientos, y también se eleva el ausentismo del
trabajo.
• Estado financiero. Los ingresos pueden ser adecuados o inadecuados, son adecuados si permiten al individuo
y a su familia cubrir los satisfactores mínimos y vivir con decoro, el término adecuado se usa en forma relativa,
más que en forma absoluta, la idea es reflejar lo que es justo y éticamente deseable.
• Habitación o lugar de residencia y características de la misma. Se debe hacer referencia al tipo de vivienda
en la que habita el paciente. departamento, vecindad, casa, jacal, etcétera, tipo de construcción, a la
distribución - número de cuartos y servicios-, número de personas por habitación, convivencia con animales,
tipo y número, así como a la higiene de la misma la iluminación y ventilación. Se debe notificar el tipo de
baño- intra o extradomiciliario, individual o compartido-. Debe interrogarse sobre orientación de la vivienda,
grosor de las paredes, protección contra la humedad, estructura de pisos y techos, ventilación, recámara,
agua potable, entre otros.
Muchos son los motivos que hace a una habitación insalubre o incomoda, los principales son: falta de
protección contra las inclemencias del tiempo (frío, calor, lluvia, luz del sol), mala ventilación, falta de
calefacción, refrigeración inadecuada, exceso de humedad, exceso de polvo en el ambiente, sin protección
contra moscas, mosquitos, ratas, animales ponzoñosos, falta de agua potable, de drenaje, poca o nula
protección contra los ruidos del exterior, exceso de ruido en el interior, mala ventilación o iluminación natural
por carencia de ventanas y puertas, un sistema inapropiado por la eliminación de excretas y basura, cocinas
no bien equipadas, ausencia de facilidades para la higiene personal y hacinamiento.
En algunos casos es difícil probar que la enfermedad es producida por las malas condiciones de la vivienda, en
otras no se puede negar su relación, por ejemplo, no tener agua entubada intradomiciliaria facilita el
desarrollo de la escabiasis, el hacinamiento la transmisión de las enfermedades infecciosas, la falta de drenaje
y de agua potable producen infecciones intestinales 27

Las casas húmedas y frías favorecen la bronquitis, las infecciones estreptocócicas y la fiebre reumática, las
ratas son transmisoras del tifo exantemático, la falta de higiene general de la vivienda y el hacinamiento
propician las parasitosis intestinales y la pediculosis, las moscas y otros insectos transmisores de
enfermedades son más comunes en la vivienda insalubres, incluso los accidentes son más frecuentes en las
casas en malas condiciones.
• Uso del tiempo libre:

Actividades diarias. Se incluyen todas las actividades que el paciente lleva a cabo desde que se levanta por
la mañana de un día hasta en la mañana del día siguiente (24 horas). Se solicita al paciente que describa un
día de vida desde que se levanta por la mañana, si utiliza despertador, a qué hora desayuna, actividades que
realiza durante la mañana, hora de la comida, actividades que realiza por la tarde, hora de la cena y hora de
descansar.
Se deberá determinar si el estilo de vida incluye en la enfermedad o problemas que presenta y/o en su
evolución.
Es importante explorar si las actividades contribuyen a producir el problema o a empeorarlo.
Es significativo verificar si la ausencia de algunas actividades causa problemas.
¿Cuándo despierta por la mañana cómo se siente?
Investigar si el paciente despierta con la ayuda de un reloj despertador o de otra persona, o si despierta solo,
si hay dificultades para levantarse de la cama, si al levantarse se siente triste, rígido o adormilado. Cómo se
siente al despertar.
Se investiga si tiene dificultades con las actividades que desarrolla después de levantarse, sobre todo en el
baño, al rasurarse, al evacuar, etc. Se explora la habilidad para bañarse y salir del baño, sobre dificultades
para efectuar algunos movimientos como los que ameriten una buena coordinación muscular (abrocharse los
botones, los zapatos).
Se averigua si puede vestirse solo, y en caso de necesitar alguna ayuda investigar con exactitud de qué tipo.
Se interroga si prepara sus propios alimentos, si tiene dificultad en proporcionárselos, en manejar los
utensilios y demás enseres necesarios para comer. Se explora si efectúa el trabajo en el resto de la casa y si
hay dificultad para hacerlo.
Se investiga ¿Qué hace cuando llega a su casa?, debe investigarse cada una de las actividades que efectúa
después del trabajo; dormir la siesta, jugar con los niños, ver televisión, leer, jugar cartas, vida social con
alguno de los miembros de la familia o con amigos o ingerir bebidas alcohólicas.
Se determina lo que hace antes de acostarse, cuánto tiempo duerme, si duerme bien o no, si se acuesta muy
cansado, si tiene dolores en estos momentos en alguna parte de su cuerpo o específicamente de cabeza, si el
sueño es tranquilo y continuo, sobre insomnio, sudoraciones durante la noche, si se levanta con frecuencia
de la cama y en caso de hacerlo la razón para ello, si presenta calambres durante la noche o el sueño.
• Ejercicio, deporte, pasatiempo, mascotas. Se debe interrogar el horario de recreación, pasatiempos, práctica
de deportes, mascotas cantidad y tipo y vacaciones. 28

Se engloban todas aquellas actividades que el paciente realiza y que le producen placer, relajación y
bienestar. Se pregunta qué hace o qué entretenimiento efectúa después del trabajo, asimismo la frecuencia
de participación en actividades recreacionales y si en últimas fechas han aumentado o disminuido.
Conocer las actividades recreacionales ayuda a estructurar el tratamiento adecuado, así un individuo con
insuficiencia coronaria estable, y en sus intereses o actividades recreacionales son sentarse en casa a leer un
libro o ver televisión y que no requiere de gran esfuerzo físico, se le podrá recomendar un tratamiento
conservador a base de medicamentos, otros individuo, con la misma enfermedad y con los mismos síntomas,
que le gusta efectuar actividades que requieren gran esfuerzo físico y no desea dejar de hacerlas, a él se le
pueden ofrecer otras alternativas de tratamiento.
• Alimentación. Debe interrogarse la dieta, especificarse cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por
semana, tales como leche, carne, huevo, verduras, frutas, cereales, leguminosas, etcétera. Predilección,
predominio o intolerancia a alguno de ellos. Se deberá calcular la ingesta calórica real y si el porcentaje de
carbohidratos, grasas y proteínas está balanceado en forma ideal, determinando la calidad de la dieta, tipo
de alimentación y cantidad (desayuno, entre comidas matutino, comida, entre comidas vespertino, cena y
colación nocturna). Si la dieta es inadecuada, interrogar sobre las posibles causas: factores económicos,
financieros, no tener refrigerador para conservar los alimentos en buen estado, factores culturales o falta de
conocimientos para la buena preparación.
• Hábitos higiénicos individuales: Debemos investigar sobre el aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado
de manos, así como aseo dental.
• Inmunizaciones o Esquema de vacunación. Se refiere a las vacunas y número de dosis aplicadas en el

paciente. Se notificará como completo para la edad o incompleto para la edad del paciente. Investigar
vacunación infantil -polio, MMR (paperas, sarampión y rubeola), varicela, DTa P (difteria, tosferina, tétanos),
rotavirus, Hepatitis A, Hepatitis B, Influenza, BCG, H. Influenzae B- y de adulto –Td, Influenza, Hib
(Haemophilus Influenzae tipo B), sarampión, rubéola, neumococo etc.
• Relaciones Interpersonales. Se debe constatar que las relaciones interpersonales satisfacen las necesidades
afectivas de las personas.
29

Antecedentes gineco-obstétricos:
Antecedentes ginecológicos:
• Inicio de vida sexual activa. La primera relación sexual es una de las transiciones más determinantes en la
vida. Implica nuevos riesgos, como embarazos e infecciones.
• Menarquia. Edad de la primera menstruación espontánea. Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.
• Ritmo menstrual. Periodo de 28 +/- 5 días comprendido entre dos menstruaciones durante el cual se lleva a
cabo la maduración de folículos ováricos, la ovulación y la formación de un cuerpo lúteo.
• Cambios de la frecuencia menstrual. Las anormalidades en la frecuencia de los ciclos menstruales se pueden
describir ya sea como frecuentes o infrecuentes. Los frecuentes son los que se presentan en un lapso menor
a 20 días Los infrecuentes ocurren en menos de 35 días en un período de 6 meses.
• Sangrado menstrual irregular. Cuando el inicio de la menstruación es impredecible. Se define como una
variación de ciclo a ciclo > a 20 días en la longitud de cada ciclo individual durante un período de 1 año.
• Características del flujo. Se investiga la cantidad, así como la calidad del sangrado que generalmente es rojo
obscuro, tendiendo a rojo brillante cuando es abundante, puede incluir coágulos (no de fibrina).
• El sangrado uterino anormal (SUA) se considera para describir cualquier variación del patrón menstrual o del
patrón de ciclo menstrual y cubre una amplia gama de síntomas. El SUA puede ser agudo o crónico. El
episodio agudo se define como sangrado en mujer de edad reproductiva que no se encuentra embarazada y
que, en la opinión del médico, es de suficiente cantidad y requiere intervención inmediata para prevenir un
sangrado mayor. El sangrado uterino anormal agudo puede ocurrir en el contexto del sangrado uterino
anormal crónico o sin un antecedente. El SUA crónico se define como aquel que es anómalo en duración,
volumen, frecuencia o los tres y que ha estado presente la mayor parte de los últimos 6 meses.
• Duración anormal del flujo. El término de sangrado menstrual prolongado se utiliza para describir períodos
menstruales que exceden 8 días en duración de manera regular. Frecuentemente se asocia con sangrados
abundantes. El acortamiento de la menstruación se define como sangrado menstrual de 2 días de duración.
• Sangrado menstrual abundante. Este término se usa para describir la perspectiva de la paciente de
incremento en el volumen, independientemente de la regularidad, frecuencia o duración. EL Instituto
Nacional del Reino Unido y las Guías de Excelencia Clínica para el manejo del sangrado menstrual abundante
lo definen como un exceso de pérdida de sangre menstrual que interfiere con la calidad física, emocional u
social de la mujer y que puede ocurrir sola o en combinación con otros síntomas.
• Menopausia. Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar. Ocurre entre los 45 y 55 años. La
menopausia se define por ausencia de períodos menstruales por 12 meses consecutivos y se acompaña de
Sangrado Uterino Anormal.
• Fecha de la última menstruación. (Fecha de la última regla). Si por amenorrea se sugiere la presencia de
embarazo se debe preguntar la presencia de síntomas relacionados con embarazo como sería incremento en
el tamaño de los senos, hipersensibilidad de las mamas, frecuencia urinaria, náusea y vómito.
30

• Sangrado post-menopáusico. Es el que se presenta 6 meses o más después del cese de las menstruaciones.
La hiperplasia atípica y la malignidad son importantes causas potenciales de, o hallazgos relacionados con
sangrado uterino anormal.
• Control de natalidad (método anticonceptivo). Laplanificación familiar es el derecho de toda persona a

decidir de manera libre, responsable e informada, sobre el número y el espaciamiento de sus hijos y a obtener
la información especializada y los servicios idóneos. Los métodos anticonceptivos se utilizan para regular la
capacidad reproductiva de un individuo o una pareja con el fin de evitar embarazos no deseados.
Dependiendo de la posibilidad de recobrar la fertilidad se clasifican en temporales y permanentes Métodos
anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino),
condón o preservativo, etc.
• Enfermedades de transmisión sexual. Interrogar la presencia de flujo vaginal. si lo que elimina la mujer por
la vagina es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, por
hongos (de la especie Cándida) o parásitos (Trichomonas Vaginalis). Preguntar la cantidad, color consistencia,
olor y sobre irritación o masa en la región vulvar. La infección por el virus del papiloma humano se encuentra
relacionada con el cáncer de cérvix.
• Examen detección oportuna de cáncer de cérvix (DOC). Fecha del último frotis cervical Papanicolaou o PAP)
Antecedentes Obstétricos
• Partos. Tanto la nuliparidad como la multiparidad se asocian con in incremento en el riesgo de muerte fetal
Deberá preguntarse si los partos fueron pretérmino, término o post-término
• Cesáreas. Causa de la primera cesárea. (Abruptio placentario, Placenta previa, enfermedad cardiaca o
respiratoria materna, etc.)
• Abortos espontáneos o inducidos. Los abortos espontáneos previos y la documentación acerca de la edad
gestacional al momento del aborto confieren riesgo y ansiedad por otro embarazo y pueden estar asociados
con un incremento del riesgo de enfermedades genéticas, así como parto prematuro.
• Nacimientos múltiples. Las gestaciones múltiples previas son consideradas como factores de riesgo para el
siguiente embarazo.
• Embarazo ectópico. El embarazo ectópico puede presentarse en pacientes con antecedentes de enfermedad
inflamatoria pélvica. Un embarazo ectópico previo incrementa el riesgo de que se vuelva a presentar.
• Prematuros. Los embarazos con nacimientos pretérmino se asocian con recurrencias.
• Macrosómicos: Tradicionalmente, la macrosomía ha sido definida por el peso al nacimiento (4.000-4.500 g)

o por el peso al nacimiento en relación con la edad gestacional, considerándose el percentil 90 como el valor
que delimitaría a esta población de recién nacidos (RN).
• Hijos vivos. Es importante determinar, en relación con el número de gestas, cuál es la cantidad de los hijos
vivos, ya que, de acuerdo con el INEGI, en 2012 la mortalidad infantil tiene relación con ciertas afecciones
originadas en el periodo perinatal, anomalías congénitas y enfermedades infecciosas y parasitarias; de éstas
31
las anomalías congénitas deben ser valoradas en forma particular.

• Fecha del último parto. En sospecha de embarazo es importante definir la fecha del último parto o cesárea
ya que, si la paciente ha lactado, las últimas menstruaciones no son verdaderas y será necesario definir la
edad gestacional por ultrasonido.
• Fecha de última cesárea. En sospecha de embarazo es importante definir la fecha del último parto o cesárea
ya que, si la paciente ha lactado, las últimas menstruaciones no son verdaderas y será necesario definir la
edad gestacional por ultrasonido. Adicionalmente, podrá evolucionar a parto natural siempre y cuando haya
pasado más de un año de la fecha de la última cesárea (no se pueden conducir (oxitocina) ni tampoco inducir
(misoprostol)
• Complicaciones del embarazo. Deberán quedar consignadas en la historia clínica el algún tipo antecedente
de complicaciones en el transcurso de los embarazos
• Preeclampsia. Se define como hipertensión gestacional y proteinuria.
• Eclampsia. La eclampsia es la ocurrencia de convulsiones o coma no relacionados con otra condición cerebral,
con signos y síntomas de preeclampsia
• Obesidad. La mujer embarazada obesa se encuentra en mayor riesgo de abortos, diabetes gestacional,
preeclampsia, tromboembolismo venoso, labor de parto inducida, cesárea, complicaciones anestésicas e
infecciones de la herida. La obesidad durante el embarazo se asocia con productos macrosómicos y riesgo de
obesidad en la infancia
• Hipertensión Gestacional. Es el desarrollo de una elevación en la presión arterial durante el embarazo o en

las primeras 24 horas post parto
• Diabetes gestacional. Se denomina diabetes gestacional a la detección de prueba anormal de tolerancia a la

glucosa sanguínea durante el embarazo.
Si hubiera embarazo en el momento de elaborar la historia clínica deberán quedar consignados los siguientes
datos:
− Embarazo planeado. El concepto esencial de la programación gestacional significa que el estado

nutricional, hormonal y metabólico proporcionado por la madre, permanentemente altera la estructura
orgánica, o la respuesta celular y la expresión de los genes que al final afecta el metabolismo y fisiología
de su descendencia, de ahí la importancia de preparar a la madre para la futura gestación.
− Control Prenatal. Durante el control prenatal se debe considerar imperativo el valorar el estado
nutricional de la madre. Gracias a esto se ha agregado a la dieta materna suplementos de yodo lo que
ha erradicado el cretinismo. Es necesario llevar un estricto control del peso durante el embarazo y evitar
la obesidad que se asocia con productos macrosómicos y con factor de riesgo para obesidad infantil.
− Fecha central probable de parto.
− Datos relevantes en el embarazo actual. Se deberá hacer mención a los datos clínicos mencionados por
la paciente, que no se hayan considerado durante el interrogatorio y pudieran alertar sobre la existencia
de un problema.
32
− Número de parejas sexuales: Valorar promiscuidad.

− Orientación sexual. Se inquiere si ha tenido relaciones sexuales con personas de su mismo sexo; si ha
tenido o tiene varias parejas sexuales y se precisa el tiempo con cada una. La promiscuidad se relaciona
con enfermedades de transmisión sexual y carcinoma cervicouterino.
Antecedentes andrológicos:
− Circuncisión. la circuncisión presenta beneficios y riesgos médicos. Los posibles beneficios incluyen
menos riesgo de infecciones de las vías urinarias, cáncer de pene y enfermedades por contacto sexual
− Criptorquidia Los testículos que no descienden de forma natural al escroto se consideran anormales. Un
testículo no descendido tiene una mayor probabilidad de presentar cáncer.
− Poluciones Nocturnas La presencia de eyaculaciones nocturnas o diurnas suelen iniciar en la etapa 3 de

la maduración sexual. Se debe interrogar la presencia de secreciones nocturnas para descartar la
posibilidad de enfermedades de transmisión sexual.
− Número de parejas. Se debe evaluar posible promiscuidad sexual.
− Orientación sexual. Se inquiere si ha tenido relaciones sexuales con personas de su mismo sexo; si ha
tenido o tiene varias parejas sexuales y se precisa el tiempo con cada una. La promiscuidad se relaciona
con enfermedades de transmisión sexual y carcinoma cervicouterino.
− Los homosexuales, transexuales y bisexuales tienen altos grados de depresión, ansiedad, abuso de
drogas, ser víctimas sexuales y presentar riego de infección por VIH, así como enfermedades de
transmisión sexual. Se requiere tiempo y la confianza del entrevistado.
− Enfermedades de transmisión sexual. Interrogar la presencia de flujo transuretral
− Trastornos de la erección. Interrogue por problemas para lograr o mantener la erección lo

suficientemente firme como para una relación sexual.
− Andropausia: pregunte por aumento de peso, pérdida de la líbido, disminución de la energía.
Motivo de consulta.
Es frecuente que el paciente inicie su narración con las quejas o molestias principales, a ello se le denomina
motivo de consulta. Posteriormente continuará con la exposición del padecimiento actual, siendo en ese
momento cuando se le permite al paciente “la tribuna libre", dejándolo hablar con libertad y sin interrupciones,
para conocer la razón real de su visita resulta útil emplear una pregunta abierta y no una pregunta de tipo
específico y dejar exponer al paciente hasta que concluya sin interrumpirle. El motivo de consulta o internación
es la portada médica de la historia clínica y debe tener como finalidad, en pocas palabras, una orientación hacia
el aparato o sistema afectado y la duración del padecimiento. Solo debe consignar los signos o síntomas y su
duración. El motivo de consulta debe expresar en pocas palabras los síntomas del aparato o sistema afectado y
la duración en el tiempo.
Se deben considerar motivos de consulta los siguientes:

• Monosíntoma 33
• Polisíntoma
• Hallazgos ocasionales
• Hallazgos en un examen médico de rutina

Principio, evolución y estado actual.
Una vez que se conoce el motivo de consulta sé continua con la recolección de datos y se pueden realizar
preguntas cerradas más específicas. Se puede proseguir con preguntas reflexivas respuestas empáticas y
silenciosas, luego se efectúa un resumen, para tener clara la información, con redacción precisa y en orden
cronológico de todo padecimiento, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad se deberá
indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales.
Es necesario preguntar al paciente acerca de la fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución y estado
actual de dicho síntoma, e indicar la semiología del mismo. Preguntar ¿Cuál fue su primera molestia?, ¿Desde
cuándo tiene usted esa molestia?, ¿Antes estaba usted bien?
Para el médico que realiza la historia de una enfermedad actual, existe cierta información que deberá ser tomada
en cuenta de manera rutinaria para cada síntoma. La nemotecnia SOCRATES resume las preguntas que deben
ser consideradas para la mayoría de los mismos.
• S: Sitio, Localización o Área. El área, extensión y radiación del síntoma, es de gran utilidad diagnóstica,
con ella se refiere el sitio anatómico enfermo. La localización del síntoma puede ser que esté confinado
al sitio de origen. En el caso de la localización guarda relación con su origen (cutáneo, somático, visceral);
el dolor cutáneo es siempre un dolor localizado. El dolor puede ser irradiado que se transmite a lo largo
de un nervio, extendiéndose a partir del sitio de origen o puede ser referido se siente en una parte del
cuerpo distante a la del sitio de origen, y es característico de algunos dolores de origen visceral. Pregunte
¿dónde está el síntoma exactamente? ¿está se encuentra localizado (concentrado a un área pequeña)
o difuso (diseminado sobre un área extensa). Pregunte al paciente que indique el sitio actual en su
cuerpo.
Tome en consideración que algunos síntomas no son localizados y el paciente no lo refiere a un sitio
específico. El vértigo por ejemplo ocasionalmente involucra una sensación de movimiento dentro de la
cabeza y que su extensión es localizada. Otros síntomas que no son localizados son la tos, disnea o
cambios en el peso.
• O: Origen. El patrón y modo de inicio. ¿Fue súbito, gradual o progresivo? (algunas arritmias cardiacas son
instantáneas en inicio y terminación. La pérdida súbita de la conciencia con recuperación inmediata se
presenta en enfermedades cardíacas, pero no neurológicas). ¿Es continuo o intermitente? (va y viene).
¿Ha empeorado o mejorado? Si esto ha sucedido pregunte cuando sucedió el cambio (por ejemplo, la
disnea de esfuerzo en EPOC puede presentarse cada vez con menores cantidades de ejercicio ¿Qué
actividad se encontraba realizando en el momento que se originó la molestia? La disnea paroxística
nocturna que se presenta durante el sueño es altamente sugestiva de insuficiencia cardíaca.
• C: Calidad o Carácter. Pregunte al paciente que describa lo que para el significa el síntoma. Por ejemplo
¿La indigestión significa dolor abdominal, ardor, plenitud postprandial o cambio en el patrón intestinal?
Si hay dolor, ¿es urente, sordo, terebrante? Si el paciente refiere vértigo ¿siente que el cuarto le da
vuelta o siente que va a perder la conciencia?
• R: Radiación. Determine si el síntoma es localizado o se irradia Esto se aplica principalmente si el síntoma

es dolor. Ciertos patrones de radiación son típicos de algunas afecciones como lo es la distribución en
34
el trayecto de un nervio como se presenta en el herpes zoster.

• A: Atenuantes o acompañantes. Factores o síntomas con los que se tiene mejoría, alivio o acompañan al
síntoma principal. ¿El síntoma se mejora con alguna posición? ¿Con analgésicos? ¿Se acompaña de otros
síntomas?
• T: Tiempo o Cronología. ¿Cuándo inició el síntoma? Trate de tener la fecha de inicio lo más exacta posible.
Pregunte ¿cuándo fue la primera ocasión que el sintió que algo estaba “mal” o era “inusual”? ¿Ha
sentido una molestia similar previamente? ¿cuándo fue la última vez que se sintió perfectamente bien?
En el caso de pacientes con enfermedades prolongadas pregunte ¿por qué decidió ver al doctor en ese
momento?
Definir principio, evolución, estado actual, periodicidad, horario, calendario, ritmo, duración y
frecuencia.
- El inicio o principio puede ser súbito o insidioso, el primero es común en problemas agudos o en un
episodio agudo de un padecimiento crónico; el inicio insidioso suele ser manifestación de procesos
crónicos.
- La evolución es la cronología detallada de las manifestaciones, constituye lo más relevante de un

síntoma y de hecho la historia de la enfermedad. La evolución de una manifestación puede ser rápida
o lenta, en el primer caso casi siempre corresponde a un padecimiento agudo en su fase inicial, que
evoluciona y se resuelve en tiempo corto; la evolución lenta es común en enfermedades crónicas,
aunque a veces éstas tienen episodios agudos, ejemplo, un episodio agudo de pancreatitis en un
conocido paciente con pancreatitis crónica, o un episodio de colecistitis aguda en una colecistitis
crónica.
- En el estado actual se debe indicar el estatus del síntoma o molestia al momento del interrogatorio.
- La periodicidad se refiere a cada cuanto se produce el síntoma
- El ritmo. Es la aparición de fenómenos en tiempo y orden acompasados, ejemplo, el dolor de la úlcera

péptica es común que se relacione a compás con la alimentación.
- La duración. Es el lapso de permanencia de una manifestación, por ejemplo, un dolor vesicular puede
durar 3 o 4 horas (eso define la duración), sin embargo, el dolor puede tener una evolución de uno
o dos años, con episodios de dolor que siempre duran 3 o 4 horas (observar la diferencia entre
evolución y duración)
- La frecuencia. Es el tiempo que transcurre para que una manifestación se repita y el número de veces
que ello sucede, por ejemplo, el cólico vesicular suele ser episódico, durando cada episodio 3 o 4
horas y reapareciendo, con la misma duración, cada vez que el paciente ingiere el alimento que
precipita el dolor; puede ser la historia de un paciente con dolores vesiculares típicos repetidos desde
hace un año, 3 o 4 episodios por mes sin variación en las características semiológicas.
Se debe hacer referencia a los datos negativos relevantes que son los signos, síntomas o resultados
de laboratorio y gabinete que no se encuentran presentes en la historia clínica, de utilidad para
descartar otras patologías.
• E: Exacerbantes o Factores Agravantes. Se anotan todos los factores que incrementan o precipitan la
sintomatología. El movimiento ligero aumenta el dolor abdominal en la peritonitis o en el primer ortejo
35
en el paciente con gota.

• S: Severidad o Cantidad. La cantidad o severidad es un dato subjetivo y depende del umbral individual al
mismo y del impacto que la molestia tenga sobre las actividades del paciente, puede interferir con su
trabajo, sueño o demás actividades. La severidad puede ser graduada de moderada a severa. Es leve
cuando el paciente lo ignora. Es moderada si no puede ser ignorada pero no interfiere con las actividades
diarias. Es severa cuando interfiere con las actividades del paciente.
En relación con el dolor la cantidad la puede informar el paciente mediante la Escala visual análoga o la
escala verbal numérica.
La severidad de otros síntomas puede ser graduada con mayor precisión. Por ejemplo, la disnea de
esfuerzo que ocurre posterior a caminar 20 metros en piso plano es más severa que la que se presenta
después de 180 metros caminando en una pendiente. El dolor precordial que se presenta en reposo es
más severo que el que se presenta cuando el paciente corre 100 metros.
Siempre será relevante cuantificar la severidad del síntoma, sin embargo, hay que recordar que el
síntoma de un paciente un paciente puede considerar moderado realmente es muy significativo.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Con el interrogatorio del padecimiento actual aún no está terminada la historia clínica, deberá completarse con
el interrogatorio por aparatos y sistemas, síntomas generales, terapéutica empleada, y los antecedentes e incluso
con los hallazgos que de la exploración física se identifiquen como correspondientes al padecimiento actual, para
que éste sea cada vez más completo. El interrogatorio por aparatos y sistemas obliga a tener presentes las
manifestaciones de sufrimiento de cada uno de ellos de acuerdo con las alteraciones fisiopatológicas que las han
generado y que el médico debe conocer en su patogenia, tanto como los tecnicismos empleados para
designarlas.
Entender y utilizar la valoración de las diferentes preguntas de los sistemas puede ser desafiante al principio. Las
preguntas con repuestas “si-no” se realizarán al final de la entrevista. Hay que pensar en preguntas que se dirijan
de “pies a cabeza”. Es importante preparar al paciente para el interrogatorio comentando “La siguiente parte de
la historia parecerá como cientos de preguntas, pero es importante asegurarnos de no perder información”.
La valoración de los aparatos y sistemas pueden no cubrir los problemas no descritos por el paciente
particularmente en áreas no relacionadas con el padecimiento actual. Eventos de salud significativos como una
enfermedad previa importante o la muerte de un familiar requieren una evaluación completa.
Síntomas generales.
Se consideran generales por que afectan al sujeto de pies a cabeza, no tienen especificidad, sin embargo, son
trascendentales porque repercuten en todo el organismo; el médico tiene obligación de proyectar su
pensamiento más allá de las manifestaciones en su búsqueda de la afección o patogenia en aparatos o sistemas
que conduzcan a su diagnóstico.
Adinamia. Disminución de la fuerza muscular.
Anhidrosis. Deficiencia anormal de la sudoración.
Anorexia. Es un trastorno de conducta alimentaria que consiste en la disminución de la ingesta de alimentos.

36
Apetito. Manifestación selectiva del deseo o placer de comer determinado alimento.
Apirexia. Sin temperatura elevada.

Astenia. Se define como el estado de cansancio o falta de iniciativa que el paciente refiere como debilidad,
cansancio, laxitud, languidez o malestar general.
Bromhidrosis. Olor corporal desagradable.
Bulimia. Trastorno alimentario que implica el consumo descontrolado y repetido de grandes cantidades de
comida, con vomito inducido después de la ingesta de comida.
Cambio de peso. Cualquier variación de peso, ya sea pérdida o aumento es un cambio de peso que debe ser
investigada.
Distermia. Síndrome subjetivo de fiebre sin hipertermia, de observación frecuente en sujetos con distocia
neurovegetativa.
Dolor. Es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial, o
que se describe como la ocasionada por dicha lesión o cuya presencia es revelada por manifestaciones visibles
y/o audibles de conducta.
Escalofríos o Calosfríos. Un escalofrío es una sensación de frío cuando el cuerpo se expone a un ambiente de
menor temperatura, así como una fase de temblores junto con palidez. Están motivados por rápidas relajaciones
y contracciones de los músculos.
Halitosis. Mal aliento, olor desagradable de la boca.
Hambre. Sensación resultante de la privación de alimentos.
Hiperhidrosis o diaforesis. Exceso de sudoración. Este signo representa una reacción autonómica a estrés
psicológico, fiebre o elevada temperatura ambiental.
Hiperorexia. Exceso de apetito, apetito desmedido.
Hipertermia. Significa una temperatura corporal por encima de lo normal. En general, la temperatura es de
alrededor de 37 °C.
Hipotermia. El término define a la temperatura corporal central <35ºC Puede ocurrir en forma accidental- por
exposición a una temperatura ambiental baja-, como consecuencia de una condición de enfermedad, consumo
de drogas (alcohol, psicofármacos, anestésicos, marihuana)
Parorexia. Perversión del apetito por alimentos raros.
Ojos.
Ambliopía. Disminución de la agudeza visual secundaria a ametropías. En la mayoría de los casos existe un
defecto de refracción (miopía, astigmatismo o hipermetropía) asimétrico que no ha sido detectado o corregido
en la niñez. (Ojo flojo)
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Catarata. Opacidad del cristalino.
Ceguera nocturna. Cuando es incapaz de deambular en lugares obscuros o ver las estrellas en una noche clara.

Ceguera. Pérdida de la visión. Puede ser uni o bilateral, de origen súbito o insidioso.
Defectos visuales. Son secundarios a problemas de acomodación del cristalino (presbicia). Puede ser miopía
(dificultad para ver de lejos) hipermetropía (dificultad para ver de cerca), astigmatismo) dificultad para enfocar
con claridad los objetos a corta y larga distancia). etc.
Descarga ocular. Excreción de cualquier sustancia que no sean lágrimas.
Diplopía. Visión doble.
Dolor ocular. El dolor ocular se puede describir como una sensación urente, pulsátil, dolorosa o lacerante ubicada
en o alrededor del ojo.
Epifora. Lagrimeo continuo.
Escotomas. Mancha inmóvil que oculta una parte del campo visual, situado unas veces en el centro y otras en la
periferia; es regular o irregular.
Fecha de último examen. Es importante el conocer de la periodicidad de la revisión ocular ya que se recomienda
cada 2 a 4 años para adultos de 40 a 54 años, cada 1 a 3 años para adultos de 55 a 64 años, cada 1 a 2 años para
adultos de 65 en adelante.
Fosfenos. Sensación luminosa percibida por el ojo sin que haya sido provocada por la luz.
Fotofobia. Intolerancia anormal a la luz.
Fotopsias. Visión de destellos uni o bilaterales.
Inyección conjuntival. Dilatación difusa de los vasos conjuntivales con enrojecimiento que tiende a ser mayor en
la periferia.
Metamorfopsias. Visión de líneas distorsionadas
Oftalmalgia. Dolor ocular.
Miodesopsias: del latín, 'muscae volitantes' (moscas volantes) o cuerpos flotantes, manifestación visual como
telarañas o un conjunto de manchas, puntos o filamentos en el campo visual, que no se corresponden con objetos
externos reales.
Presbicia. Disminución progresiva de la habilidad para enfocar objetos cercanos.
Prurito y/o ardor. Pueden estar relacionados con problemas inflamatorios oculares (conjuntivitis bacteriana,
alérgica, viral).
Uso de lentes correctores. Definir el tipo de lentes correctivos utilizados. Los lentes monofocales se utilizan para
tratar defectos de refracción. Los lentes bifocales tienen más de una graduación en la misma lente. Este tipo de
lentes son para ver correctamente a distintas distancias. (p ej. presbicia). 38
Visión borrosa. Puede ser secundaria a diversas enfermedades. Deberá interrogarse si el inicio ha sido súbito o
insidioso y si es uni o bilateral.

Visión de halo. Ver un anillo con los colores del arcoíris alrededor de las luces o los objetos brillosos.
Visión en túnel. Es el resultado de una severa contracción del campo visual que deja solo una pequeña área
central de visión.
Xeroftalmia o sequedad ocular. Se presenta cuando hay una disminución en la producción de las lágrimas o en
la consistencia de éstas.
Oído.
Acúfenos. Sonidos que se perciben sin estímulo externo.
Anacusia. Incapacidad total para percibir sonidos.
Hipoacusia. Disminución de la agudeza auditiva.
Otalgia. Dolor de oídos
Otorragia. Hemorragia a través del conducto auditivo externo.
Otorrea. Secreción mucosa o purulenta que procede de conducto auditivo externo o del medio cuando se
acompaña de perforación timpánica.
Vértigo. Es la sensación ilusoria o alucinatoria de giro en el espacio asociada a sensación de movimiento de los
objetos. Se acompaña de nistagmus y ataxia.
Nariz, boca, faringe.
Agueusia. Cuando falta el sentido del gusto.
Anosmia. Pérdida del sentido del olfato.
Cacosmia. Percepción de mal olor provocada por una afección digestiva o respiratoria (sensación objetiva) o por
una alucinación olfatoria (sensación subjetiva).
Cacogeusia. Cuando existe una perversión del sentido por una percepción equivocada y desagradable de un
sabor determinado.
Disgeusia. Identificación anormal de los sabores.
Epistaxis. Es la pérdida de sangre a través de una o ambas fosas nasales.
Escozor faríngeo. Sensación molesta o dolorosa urente en faringe.
Gingivorragia. Hemorragia de encías.
Glosodinia. Lengua dolorosa. 39
Hipergeusia. Cuando se trata de un estado exagerado del sabor

Hipogeusia. Cuando existe disminución de la percepción del sabor.
Hiposmia. Reducción de la capacidad de percibir olores.
Obstrucción nasal. Se refiere a la dificultad para respirar por la nariz.
Parosmia. Desorden en la percepción de los olores.
Rinorrea. Secreción abundante por la nariz. Puede ser unilateral o bilateral.
Sialorrea. Excesiva producción de saliva.
Xerostomía. Sequedad de la boca.
Aparato digestivo.
Acolia. Coloración blanca del excremento debido a la ausencia de pigmento biliar.
Aerofagia. Deglución involuntaria de aire (eructos).
Antojos de sal. Los antojos de comida salada es una respuesta compensatoria del cuerpo para conservar los
niveles adecuados de sodio.
Borborigmos. Ruidos peristálticos aumentados de intensidad y frecuencia que el paciente oye y siente.
Vulgarmente dice que le gruñen las tripas.
Cambio en el hábito intestinal. Presencia de episodios de diarrea o alternancia de diarrea y estreñimiento.
Cambios en el grosor de las heces. Las heces acintadas se asocian con disminución progresiva de la luz del recto
como ocurre en el cáncer, sin embargo, es frecuente en colon espástico y estenosis anal.
Coluria. Pigmentación de la orina ocasionada por la bilirrubina
Constipación o Estreñimiento. Es la disminución en la frecuencia de las o incremento en la consistencia de las

evacuaciones asociado con esfuerzo para defecar. Deberá considerarse el patrón habitual del paciente.
Crecimiento abdominal. Aumento de volumen del abdomen generalmente se acompaña de sensación de tensión
interna.
Diarrea. Expulsión de heces líquidas en cantidades frecuentes (pueden ser de diferentes colores o consistencia).
Disfagia. Sensación dolorosa al pasar los alimentos a través del esófago.
Dolor abdominal. El dolor abdominal deberá estudiarse con la semiología completa ya que dependiendo del área
afectada es la gama de posibilidades diagnósticas.
Dolor en flancos. Es un indicador de enfermedad o traumatismo en el riñón o tracto urinario superior.

40
Dolor durante la defecación. Secundario a espasmo del esfínter anal interno. Puede presentarse en casos de
fisura anal, trombosis hemorroidal o absceso perianal.

Enterorragia. Hemorragia intestinal.
Eructo. Expulsión de gas a través de la boca.
Expulsión de parásitos. La eliminación de parásitos por vía transrectal.
Flatulencia. Distención gástrica e intestinal con gas.
Globus. Sensación de cuerpo extraño en la garganta.
Halitosis. Cualquier olor desagradable, no placentero u ofensivo del aliento.
Hematemesis. Vómito de sangre, roja o digerida parcialmente (color café).
Hematoquezia. Expulsión de sangre roja durante la defecación. Puede ser sola o mezclada con el excremento.
Hipo. Espasmos involuntarios sincrónicos del diafragma y el esófago.
Ictericia. Pigmentación amarilla de la piel y de las mucosas por retención de pigmentos biliares.
Indigestión o dispepsia. Comprende todo trastorno de la secreción, motilidad gastrointestinal o sensibilidad

gástricas que perturben la digestión; designa cualquier alteración funcional asociada al aparato digestivo. Se
refiere a la sensación inconfortable de plenitud postprandial, con nausea, pirosis, eructos y posiblemente cólicos
y distensión abdominal.
Incontinencia fecal. Paso involuntario de heces secundario a daño o deterioro del esfínter anal externo.
Melena. Coloración negra del excremento que denota presencia de sangre digerida.
Meteorismo. Sensación abdominal generalizada de plenitud, es un término empleado para denominar el exceso
de aire o gases en el tracto gastrointestinal.
Náusea. Sensación o deseo de vomitar, el enfermo le denomina asco.
Odinofagia. Dolor de cualquier parte de la faringe: nasofaringe, orofaringe o hipofaringe producido al tragar.
Pirosis. Agruras o acedias. Sensación dolorosa o de quemadura de localización retroesternal o epigástrica alta.
Prurito anal. Comezón o deseo de rascar el ano.
Pujo. Sensación dolorosa para defecar sin poder hacerlo, para finalmente poder hacerlo, para finalmente poder
eliminar escasas cantidades de moco o excremento.
Regurgitación. Consiste en el regreso involuntario de contenido gástrico hasta la orofaringe.
Sed. Necesidad o deseo de beber.
Tenesmo. Sensación molesta y desagradable de no evacuar todo el contenido de la ampolla rectal al efectuar la 41
evacuación.

Vómito o emesis. Expulsión de contenido gástrico a través de la boca involuntariamente, que puedo o no estar
precedido de náuseas.
Aparato respiratorio.
Cefalea matutina o Somnolencia diurna. El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño se define como
un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardiacos, metabólicos o
inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño.
Cianosis. Se le denomina al color azul o morado que se observa en los labios, la lengua y extremidades sobre
todo visibles en las uñas de los dedos debido a la deficiente oxigenación de la sangre.
Disfonía. Cambio en la calidad de la voz. (Ronca, áspera).
Disnea. Falta de aire o dificultad para respirar consciente.
Dolor torácico. El dolor pleurítico es punzante, intenso, se agrava con inspiración profunda y al toser. En la
traqueobronquitis el dolor es supraesternal, de tipo ardoroso, se agrava y se acompaña de tos.
Esputo hemoptoico. Expectoración teñida con sangre.
Expectoración. Eliminación de secreciones provenientes de las vías aéreas que se eliminan por la boca.
Hemoptisis. Expectoración de sangre que procede de las vías respiratorias bajas.
Tos productiva. Tos con expectoración.
Tos (Tos seca). La tos se produce por contracción espasmódica repentina y a veces repetitiva de la cavidad
torácica que da como resultado una liberación violenta del aire de los pulmones.
Vómica. Expectoración de una cantidad >150 ml. procedente de una cavidad pulmonar. Investigar consistencia,
olor, componentes sólidos.
Aparato cardiovascular.
Acrocianosis. Coloración azul, a veces negruzca o lívida, permanente en la piel y mucosas, en manos, en pies,
acompañada de frialdad o sudoración excesiva. No está precedida de episodios de palidez previa, entidad que
puede asociarse a diversas causas subyacentes, pero es infrecuente que lo haga como forma de debut de una
enfermedad como tal.
Palpitaciones. Del latín palpitare que significa latir. Consisten en una sensación desagradable del latido cardíaco
(latido violento o acelerado). El paciente está consciente del mismo, lo puede oír y sentir. Puede ser una
manifestación emotiva durante el ejercicio o por trastornos en el ritmo cardíaco.
Cianosis. Se le denomina al color azul o morado que se observa en los labios, la lengua y extremidades sobre
todo visibles en las uñas de los dedos debido a la deficiente oxigenación de la sangre.
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Claudicación intermitente. (Enfermedad arterial periférica sintomática). Dolor parestesia o impotencia motora
en las piernas durante el ejercicio que se alivia con descanso por 10 minutos.

Disnea paroxística nocturna. Describe los episodios de disnea y ortopnea que despiertan al paciente del sueño
y se presentan 1-2 horas después de acostarse y lo obligan a sentarse o levantarse o abrir la ventana para tomar
aire.
Disnea periódica. Se caracteriza por la sucesión de periodos apnea con periodos de hiperpnea. Se presenta en
enfermos con padecimientos cardiovasculares, pero no exclusiva de estos, ya que se puede presentar en
padecimientos cerebrales, uremia, coma diabético, o pacientes bajo efecto de fármacos depresores del SNC.
Dolor cardiovascular. El dolor torácico que se asocia con el síndrome coronario agudo se irradia a ambos brazos,
al brazo izquierdo o al hombro derecho se acompaña de hipotensión (sistólica<80 mmHg,) diaforesis (la calidad
o tipo de dolor no es de importancia para establecer el diagnóstico). También pueden presentar nausea, vómito
e historia de infarto al miocardio piense en síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST.
Se presenta clásicamente durante el ejercicio, se percibe como opresivo o como una molestia en el tórax,
hombro, espalda, cuello o brazo izquierdo. En la pericarditis el dolor se agrava con la respiración, al toser, al
deglutir, con cambios de posición y disminuye sentándose inclinado hacia delante.
Dolor de reposo. Dolor distal en los dedos de los pies y dorso del pie.
Fenómeno de Raynaud. Cambio de color en las puntas de los dedos en clima frío. Se presenta como
manifestación de insuficiencia arterial periférica.
Lívedoreticularis. Moteado reticular “en encaje” de color azul o azul rojizo que afecta piernas y pies.
Ortopnea. Disnea que se presenta cuando el paciente se coloca en decúbito y se resuelve en la posición sentado
o de pie.
Presíncope. Alteración transitoria del nivel de conciencia, sin pérdida completa de ésta.
Rubor (enrojecimiento obscuro). Si el rubor sustituye a la palidez del pie en declive y es persistente indica
insuficiencia arterial periférica.
Sistema Nervioso.
Acinesia. Pérdida de la movilidad voluntaria.
Alteración de la conciencia o síncope. Se refiere a la pérdida transitoria de conciencia y del tono postural,
también mencionada por el paciente como desfallecimiento, pérdida del conocimiento o desmayo.
Alteraciones de la memoria. La pérdida de la memoria remota puede estar afectada en las etapas tardías de
demencia. La memoria reciente se afecta en delirio y demencia. Los desórdenes amnésicos afectan la memoria
o la capacidad para aprender y reducen la capacidad social u ocupacional de la persona.
Amaurosis fugaz: perdida temporal de visión.
Amaurosis. Pérdida de la visión que no está asociada a una lesión aparente que afecte el ojo.
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Amnesia global. Amnesia que abarca todos los canales sensoriales y tiempos pasados.
Amnesia. Pérdida de memoria; puede referirse a experiencias nuevas (anterógrada) o pretéritas (retrógrada).

Anestesias. Ausencia de sensibilidad.
Aura. Es un fenómeno sensorial o motor, una idea o emoción que marca el estado inicial de una convulsión o
aproximamiento de un clásico dolor de cabeza migrañoso.
Ausencias. Episodios paroxísticos durante los cuales el paciente muestra una desconexión de cuanto lo rodea,
interrupción de lo que realizaba, ojos fijos, facies inexpresiva y párpados semicerrados.
Cambios de atención. La atención es la habilidad de enfocarse o concentrarse en el tiempo en una orden o

actividad. Una persona no atenta o distraída, con disminución de la conciencia tiene dificultad en responder
preguntas o contar una historia.
Cambios en la orientación. Los cambios en la orientación involucran tiempo, lugar y persona (identidad).
Cefalea. Dolor de cabeza.
Confusión. Es la inhabilidad de pensar rápida y coherentemente.
Crisis convulsivas y crisis epilépticas, suelen utilizarse como términos indistintos para definir la ocurrencia
transitoria de signos y/o síntomas que son debido a la actividad neuronal excesiva o sincrónica en el cerebro
(Fisher et al., 2015).
Es importante aclarar que la aparición de una crisis convulsiva o epiléptica no siempre supone la presencia de
una epilepsia, ya que el término de epilepsia es empleado para mencionar un padecimiento crónico que
comprende un espectro muy amplio de cuadros clínicos con etiología, manifestaciones, tratamiento y pronóstico
muy diverso.
Demencia. Estado de debilitamiento, por lo general progresivo, de las facultades mentales.
Disartria. La disartria es un trastorno de la programación motora del habla. Los músculos de la boca, la cara y el
sistema respiratorio se pueden debilitar, moverse con lentitud o no moverse en absoluto después de una lesión
cerebral que afecta el tallo en el origen de los pares craneales IX, X u XI. La disartria es el signo cardinal de la
degeneración olivopontocerebelosa. La persona con disartria puede “arrastrar las palabras al hablar, hablar
lento, hablar rápido entre dientes etc. Puede acompañarse de voz nasal.
Dolor orofacial. Dolor en boca y cara. Lo más frecuente es en la neuralgia del trigémino. Otras causas incluyen
caries dentales en la región molar que pueden producir dolor preauricular, angina de pecho que puede
presentarse con dolor en la mandíbula, el glaucoma que generalmente se presenta con dolor periorbitario, la
neuralgia del glosofaríngeo en la que el dolor es en faringe, paladar y se agrava al deglutir o dolor secundario a
infecciones por herpes zoster, sinusitis, cáncer en senos paranasales, etc.
Hemianopsia. Hemianopsia es la perdida de la visión de la mitad del campo visual, (usualmente es la mitad
derecha o izquierda) de uno o ambos ojos.
Hiperestesia. Aumento de la sensibilidad.
Hipersomnia. Exceso de sueño 44
Hipostesia. Sensibilidad disminuida.

Insomnio. Incapacidad crónica para dormir o permanecer dormido, vigilia anormal. El insomnio puede ser agudo
y transitorio en períodos de estrés o crónico causando fatiga constante, ansiedad extrema al acercarse la hora
de dormir y trastornos psiquiátricos.
Juicio. Proceso de valoración de alternativas antes de decidir una acción concreta
Narcolepsia. Síndrome caracterizado por ataques de sueño, pérdida súbita de tono muscular (cataplexia)
alucinaciones hipnagógicas y parálisis durante el sueño.
Parálisis. Acinesia debida a la falta de contracción muscular.
Paresia. Cuando hay disminución de la amplitud y fuerza de los movimientos.
Parestesias. Alteraciones de la sensibilidad (hormigueos, entumecimientos)
Temblores o movimientos anormales. Los temblores son movimientos oscilatorios rítmicos que pueden dividirse
en temblor de reposo, temblor postural y temblor de intención. Los movimientos anormales se denominan
discinesias, tales como tics (movimientos breves, repetitivos, estereotipados y coordinados que ocurren a
intervalos regulares), atetosis (movimientos lentos con contorsión), distonías (similares a los atetósicos pero
afectan partes más grandes del cuerpo), corea (sacudidas breves, rápidas, irregulares e imprevisibles que
aparecen en reposo o interrumpen los movimientos normales).
Psicosemiología o interrogatorio psiquiátrico.
Alucinaciones. Percepciones sensoriales subjetivas en la ausencia de un estímulo externo relevante. La persona

puede o no reconocer la experiencia como falsa.
Angustia. Sufrimiento y preocupación intensos provocados por un peligro o una amenaza.
Ansiedad. Preocupaciones que persisten en un período de tiempo >6 meses.
Cambios en el estado de ánimo. Tristeza, melancolía profunda, alegría, felicidad, euforia y júbilo, ansiedad,
preocupación, indiferencia, pérdida de interés en sus actividades diarias
Depresión. Estado psíquico que se caracteriza por una gran tristeza sin motivo aparente, decaimiento anímico y
pérdida de interés por todo.
Hiperventilación. Aumento del impulso respiratorio, del esfuerzo muscular y del volumen de ventilación por
minuto, que justifica un descenso de la presión alveolar de CO 2, por debajo de los valores normales.
Hipocondriasis. Preocupación crónica de la idea de tener una enfermedad seria.
Ideas de suicidio. La idea suicida consiste en el pensamiento de acabar con la propia existencia.
Ilusiones. Interpretación errónea de los estímulos reales externos.
Inestabilidad emocional. Variación de sentimientos y estados de ánimo. 45

Intento de suicidio. Es aquel acto sin resultado de muerte en el cual el individuo deliberadamente se hace daño.

Manías. Estado de excitación manifestado por hiperactividad física, desorganización de comportamiento y
elevación del estado de ánimo.
Nerviosismo. Estado pasajero de excitación nerviosa, inquietud o de falta de tranquilidad
Pesadillas frecuentes. Son frecuentes en los niños. En los adultos son poco frecuentes, pero si aparecen en esta
etapa de la vida pueden estar indicando la existencia de una afección neurológica o psiquiátrica. Se relacionan
con alteraciones de la etapa del sueño de movimientos oculares rápidos. Pueden presentarse con algún
medicamento, la apnea del sueño y la cefalea matutina.
Somatización Fenómeno clínico consistente en la aparición de síntomas sugestivos de enfermedad orgánica en

ausencia de ésta y en relación con factores etiológicos es
Tensión. Estrés mental, emocional o nervioso.
Terrores del sueño. Son frecuentes en niños. Son repentinos y muy dramáticos.
Aparato urinario.
Actividad sexual actualmente. Se considera si el paciente tiene pareja en la actualidad y el tipo de relación
existente, como, por ejemplo, si es o no estable así como el grado de satisfacción sexual. Es importante analizar
el potencial de riesgo para la salud del paciente en relación con las parejas sexuales habidas, especialmente por
las repercusiones a corto y largo plazo de la transmisión sexual de procesos infecciosos.
En el ámbito sanitario, el abordaje de la sexualidad debe realizarse a partir del concepto de salud sexual. La salud
sexual es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como "un estado de bienestar físico, emocional,
mental y social relacionado con la sexualidad; la cual no es solamente la ausencia de enfermedad, disfunción o
incapacidad. Para que la salud sexual se logre y se mantenga, los derechos sexuales de todas las personas deben
ser respetados, protegidos y ejercidos a plenitud". La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha definido
la salud sexual como "la experiencia del proceso permanente de consecución de bienestar físico, psicológico y
sociocultural relacionado con la sexualidad”.
Dificultad, esfuerzo para iniciar la micción. Se presentan en problemas obstructivos al flujo urinario
Disfunción eréctil. Alteración de la función de erección. Puede ser secundaria a causas psicógenas, puede reflejar
disminución en la testosterona, disminución de flujo sanguíneo del sistema hipogástrico, problemas de
inervación y diabetes.
Disminución en el calibre y la fuerza del chorro, goteo terminal. Se presentan en problemas obstructivos al flujo
urinario.
Disuria. Dolor, ardor o dificultad al orinar.
Dolor suprapúbico. Se asocia a afecciones vesicales (infecciones o retención urinaria aguda)
Enuresis. Pérdida de control para orinar de predominio nocturno.

46
Eyaculación prematura. Cuando un hombre presenta orgasmo y expulsa el semen rápidamente posterior a la
penetración sexual y con mínima estimulación peneana. Es común especialmente en pacientes jóvenes.

Eyaculación retardada. Persistencia, retraso recurrente o ausencia de orgasmo posterior a una fase normal de
excitación sexual durante la actividad sexual.
Frecuencia urinaria. Orinar de manera anormalmente frecuente.
Hematuria. Sangre en la orina.
Hemospermia. Presencia de sangre en el semen.
Incontinencia urinaria. Pérdida de orina involuntaria.
Métodos de control de natalidad. Uso de condón (recomendado también para evitar contagio de enfermedades
de transmisión sexual), espermicidas, vasectomía.
Micción de esfuerzo. Esfuerzo que tiene que hacer un enfermo casi siempre de músculos abdominales para
ayudarse a realizar la micción.
Micción retardada. Es la que se realiza después de un tiempo más prolongado que lo normal y durante el cual a
menudo el enfermo hace esfuerzos o presiones manuales para iniciar el vaciamiento de la vejiga.
Neumaturia. Presencia de gas al orinar.
Nicturia. Frecuencia urinaria por la noche. La nicturia puede ser resultado de la disrupción del patrón normal
diurno de la concentración de orina o por sobreestimulación de los nervios y músculos que controlan el orinar.
Normalmente una mayor cantidad de orina se concentra en la noche que durante el día. Como resultado la
mayoría de las personas orinan tres o cuatro ocasiones durante el día y permanece sin orinar por 6-8 horas. La
causa más frecuente es la hiperplasia prostática benigna.
Oliguria. Disminución en el volumen urinario. Se define como < 300 -500ml/día.
Poliaquiuria. Micción frecuente y de escaso volumen
Poliuria. Incremento en el volumen urinario en 24 horas. Se define como >3 litros.
Retención urinaria. Obstrucción total al paso de la orina
Tenesmo. Deseo continuo, doloroso e ineficaz de orinar
Urgencia urinaria. Deseo intenso e inmediato de orinar
Aparato genital femenino.
Actividad sexual
Amenorrea Ausencia de menstruación por tres meses consecutivos.
Climaterio: Es el período de transición que dura varios años y que está vinculado con la disminución progresiva
47
de la capacidad de producir hormonas, folículos y ovocitos. Los ciclos menstruales irregulares que se asocian con
síntomas como sudoración, calor y rubor se denominan perimenopausia.

Dolor pélvico. Sensación de dolor o malestar en la pelvis
Dismenorrea. Menstruación dolorosa
Dispareunia Dolor genital asociado al coito
Dolor perineal. Puede deberse a causas locales o ser referido.
Dolor genital Puede deberse a causas locales o ser referido
Dolor inguinocrural Secundario a neuropatías compresivas ilioinguinales o iliohipogástricas secundarias a

herniorrafías, incisiones quirúrgicas de la región traumatismos etc.
Orientación sexual
Preferencia sexual
Prurito genital. El prurito es una sensación desagradable que impulsa de manera instintiva a rascarse para
aliviarlo, que afecta la piel, ciertas membranas mucosas y los ojos.
Sangrado postcoito. Se presenta (excepto en la desfloración) cuando hay lesiones patológicas de las estructuras
del aparato genital. Puede encontrarse relacionado con displasia cervical, pólipos, infecciones de tracto genital,
ectropion y neoplasia intraepitelial cervical.
Síndrome de Tensión premenstrual: Desorden marcado por síntomas emocionales y físicos. Los criterios
diagnósticos son signos y síntomas en los 5 días previos a la menstruación por tres ciclos consecutivos, cese de
los síntomas y signos durante los siguientes 4 días del inicio de la menstruación.
Glándula mamaria.
Agalactia. Ausencia de secreción de leche post parto
Hipogalactia. Disminución de la secreción láctea.
Galactorrea. Secreción anormal de leche por las glándulas mamarias.
Ginecomastia. Crecimiento excesivo de la glándula mamaria en el varón
Mastalgia o mastodinia. Dolor mamario
Sistema hematopoyético.
Sangrados o hemorragias anormales. Pueden ser secundarias a defecto en la producción de plaquetas secuestro
o destrucción acelerada de las mismas. En los trastornos de la hemostasia primaria se afectan los vasos
sanguíneos o las plaquetas. En los trastornos de la hemostasia secundaria se afectan los factores de la
coagulación. Lo que trae como consecuencia prolongación del tiempo de sangrado. Los sangrados anormales
48
pueden presentarse como epistaxis, hemoptisis, etc.

Sistema endocrino.
Intolerancia al frío. La intolerancia al frío se refiere a la incapacidad de tolerar bajas temperaturas o de mantener
una temperatura corporal confortable.
Intolerancia al calor. La intolerancia al calor se refiere a la incapacidad de tolerar altas temperaturas o de

mantener una temperatura corporal confortable.
Hirsutismo. es el aumento del vello terminal en zonas sensibles a andrógenos y traduce un hiperandrogenismo
Para la mujer (rostro, abdomen superior, cara anterior del tórax). Se puede presentar con signos de virilización
(exceso de andrógenos)
Cambios en el peso habitual. La obesidad truncal excesiva, la concentración de grasa en las regiones
supraclaviculares y en la región posterior del cuello, así como el engrosamiento de la grasa facial son una
manifestación síndrome de Cushing. En el hipotiroidismo se observa un incremento en el peso corporal.
Polifagia. Incremento anormal de la necesidad de comer. Se puede presentar en la diabetes y en el

hipertiroidismo.
Polidipsia. La polidipsia se refiere a una sed excesiva, un síntoma comúnmente asociado con desórdenes
endócrinos y ciertas drogas. Puede reflejar una disminución de la ingesta de líquidos, un incremento en la
cantidad de orina o una pérdida excesiva de agua y sal.
Poliuria. Incremento en el volumen urinario en 24 horas. Se define como >3 litros.
Alteraciones del crecimiento y del desarrollo. Se define como alteración del crecimiento al retraso, disminución
o aumento anormal del desarrollo, así como al aumento de volumen de huesos o partes blandas en la economía.
Aparato locomotor.
Artralgia-Dolor articular. Se denomina artralgias a cualquier dolor en la articulación o adyacente a la misma.
Calambres musculares. Es la contracción involuntaria y dolorosa de uno o más grupos musculares.
Debilidad articular Es la pérdida de fuerza de una o varias articulaciones
Debilidad muscular. Es la pérdida de fuerza de algún músculo. Los principales síndromes en los cuales existe
debilidad muscular pueden clasificarse en enfermedades musculares agudas o subagudas con debilidad o
parálisis, enfermedades musculares crónicas con debilidad o parálisis,
Deformación articular. La articulación se deforma en forma permanente por crecimiento de osteofitos

marginales o por desalineación, en cambio cuando la misma es debida al aumento de la cantidad de líquido
sinovial la deformidad es transitoria.
Dolor de cuello. Se deberá definir si presenta radiación particularmente al hombro. El dolor en cuello se puede
originar de cualquier estructura como son las meninges y vértebras cervicales, músculos, y tejido linfático. Este
síntoma puede ser referido de otras áreas del cuerpo. Su localización, inicio, y patrón permiten diferenciar su 49
origen. El dolor del cuello generalmente es secundario a procesos degenerativos, congénitos, inflamatorios,
metabólicos o neoplásicos.

Dolor de espalda. Dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y
el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin radiación a una o ambas piernas, compromete estructuras
osteomusculares y ligamentarias, con o sin limitación funcional que dificultan las actividades de la vida diaria y
que puede causar ausentismo laboral.
Dolor óseo. Se puede presentar secundario a un traumatismo, inflamación, procesos metabólicos, enfermedad
de Paget, procesos neoplásicos o trastornos hematológicos.
Inflamación articular. Edema en una o varias articulaciones. Se entiende por tumefacción articular el aumento
de volumen de una articulación constituido a expensas de sus partes blandas: membrana sinovial, cápsula y
ligamentos periarticulares.
Limitación de movimientos. Rango limitado de movimiento
Mialgia. Dolor muscular. Son secundarias a acumulación de ácido láctico, respuesta inflamatoria del tejido
conectivo, a agentes infecciosos y parasitarios, necrosis del tejido muscular, inflamación de las vainas
aponeuróticas o rabdomiolisis.
Rigidez articular. Pérdida del rango de movimiento
Tetania. Es un síndrome debido a hiperexitabilidad generalizada de nervios, que ocasiona no solo hiperactividad
de unidades musculares y espasmos musculares, sino también hiperactividad sensorial y parestesias
50

Capítulo 3. Elaboración de la Historia clínica Parte 2.
Exploración física
Dr. med. Nidia I. Ríos Briones
Dra. Lorena Rodríguez Pérez
Dr. Jorge Mauricio Méndez Espinoza
Habitus Exterior o Inspección General
Uno de los componentes importantes que se incorporan de manera temprana en el proceso de la elaboración
del diagnóstico clínico ante cada paciente es el que se refiere a la información que el médico obtiene aun antes
de que se inicie la comunicación verbal entre ambos.
El habitus exterior representa el conjunto de características biológicas, psicológicas y sociales que dan lugar a la
apariencia del paciente, que constituyen la primera aproximación al estudio de su condición clínica de salud a
través de la inspección general y de la relación que guardan los hallazgos que de ella se derivan con información
epidemiológica
Componentes del Habitus exterior.
• Sexo. Masculino o femenino. La identificación del género permite plantearse cierto tipo de problemática
en función de grupos de riesgo reconocidos, tanto por diferencias en órganos reproductores, como de
roles sociales o de ciertos predominios ya identificados en uno u otro, como el de la enfermedad
isquémica del corazón y muchas más.
• Edad aparente. La edad aparente refleja el estilo de vida, así como los antecedentes patológicos del
paciente. Al atender a un individuo inconsciente, si no hay un informante, el estimar su edad puede
hacer plantear algunos diagnósticos diferenciales, por ejemplo, intoxicaciones accidentales o
deliberadas en niños y jóvenes respectivamente, en tanto que los trastornos metabólicos y accidentes
vasculares se verán con más frecuencia en adultos y adultos mayores. Se consignará en la historia clínica
como igual, mayor o menor a la cronológica. Adicionalmente al aspecto anatómico y fisiológico del
individuo se contemplará la madurez emocional en décadas.
• Estado de alerta. Nivel de conciencia. - grado de conexión del paciente consigo mismo y con su medio
ambiente:
− Alerta. Paciente con máximo nivel de conciencia (paciente normal)
− Confusión. Deterioro de funciones intelectuales, el paciente esta desorientado, alteraciones en la
memoria reciente, piensa y responde lentamente.
− Somnolencia. El paciente permanece dormido, si se estimula al paciente este despierta y responde
a las órdenes, cuando el estímulo cesa este se duerme.
− Letargia. Sueño de aspecto normal, duerme intensamente cambiando de postura, responde a
estímulos, responde preguntas y cae en sueño inmediato.
− Estupor. Está dormido, se inquieta, habla incoherencias, solo responde a estímulos dolorosos. con
movimientos incoordinados, tiene funciones vegetativas (respiración, circulación y temperatura).
− Coma. No despierta y no presenta respuesta a necesidades internas o estímulos externos.
• Orientación en las tres esferas. La orientación en espacio, tiempo y persona, entendida como el
conocimiento que el sujeto tiene del entorno espacial y temporal en el cual se desenvuelve, constituye
un concepto heterogéneo relacionado con capacidades cognitivas como la atención y vigilancia, la
memoria reciente, el conocimiento autobiográfico y la proyección en el futuro. Se investiga con
51
preguntas como ¿qué día es hoy?, ¿dónde estamos?, ¿cuántos años tiene?, ¿quién es el presidente de
la república?

• Constitución-Biotipo. El biotipo es el aspecto general de un sujeto de acuerdo a sus características
somáticas o morfológicas y se basa en los datos que refleja su estructura corporal, en todo lo que se ve
y se puede medir de su cuerpo. Endomorfo: con tendencia al sobrepeso, ectomorfo: suelen ser delgados
con extremidades largas, mesomorfo punto medio entre endomorfo y ectomorfo
• Conformación e Integridad corporal. La conformación se refiere a la simetría corporal, particularmente

relativa a los órganos pares. (Puede estar afectado todo un hemicuerpo como producto de una
enfermedad vascular cerebral) La falta de integridad física puede hacernos pensar, por un lado, en el
posible origen, como una amputación resultado de una enfermedad sistémica que afecta la
microcirculación, de un accidente o incluso en la agenesia de una extremidad producto de una
malformación congénita, y por otro, en los aspectos de discapacidad que puedan estar condicionando
la situación, y que habrá que tomar en cuenta posteriormente en el plan de manejo. Se consignará como
bien conformado en el caso del paciente íntegro o se consignan los hallazgos.
• Actitud. Los pacientes adoptan la posición que hace su mal más llevadero. La actitud puede ser.
Voluntaria o libremente escogida, instintiva, forzada, pasiva.
• Posición. La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Sentado,
decúbito, Fowler, Trendelemburg. La posición puede ser secundaria a la enfermedad de base como el
decúbito dorsal en pacientes con peritonitis, decúbito ventral en pacientes con dolor tipo cólico o
enfermedad ulcero-péptica, decúbito lateral en enfermedades cardiacas etc.
• Facies. Es el aspecto del semblante en cuanto revele alguna alteración o enfermedad. También refleja
el estado anímico como tranquilidad, flacidez, euforia, excitación, apatía, indiferencia, depresión,
ansiedad o angustia.
− Facies Anémica. Palidez mucocutánea más notable en labios, nariz y mejillas.
− Facies en alas de mariposa. Eritema malar que respeta los surcos nasogenianos, frecuentemente
acompañado de alopecia, característica de lupus eritematoso sistémico
− Facies en heliotropo. Coloración azul-violácea de los párpados (se observa en dermatomiositis)
− Facies cianótica. Coloración azulada de las mejillas labios, pómulos, orejas y punta de la nariz por
aumento de la concentración de hemoglobina reducida en sangre capilar, mayor de 5g/dl (insuficiencia
cardiaca, cardiopatía congénita, hipoxemia en general). Mención especial merece la facies mitral con
palidez general, cianosis peribucal y eritrosis malar (estenosis mitral).
− Facies ictérica. Coloración amarillenta tiñe las escleróticas y el paladar duro en su etapa inicial y
que luego impregna todos los tegumentos, con tintes más o menos intensos dependiendo de la
concentración de bilirrubina.
− Facies hipotiroidea. Cara abotagada, de tinte pálido amarillento, con párpados edematizados (por
infiltración del tejido celular) >comparte similitud con la facies megaloblástica y la facies renal (marcado
edema palpebral matutino)
− Facies hipertiroidea. Mirada brillante y vivaz; retracción de los párpados (aumento de la hendidura
palpebral) que permite ver un segmento de esclerótica alrededor del iris; protrusión del globo ocular
(proptosis) e inyección conjuntival.
− Facies Cushingoide. Cara redonda “en luna llena” con hirsutismo (distribución anómala del vello
facial) acompañada de giba dorsal.
− Facies acromegálica. Protrusión de arcos superciliares y de maxilar inferior por crecimiento óseo
52
(tumores de hipófisis)
− Facies parkinsoniana. Inexpresiva, con pérdida de mímica (facies de jugador de póker), piel
seborreica y lustrosa.

− Facies Caquéctica. Adelgazada, estructuras óseas prominentes por fusión de masas musculares y
pérdida de los depósitos de grasa; fosas temporales excavadas. Globos oculares hundidos. Se observa
en las enfermedades terminales.
− Facies depresiva. Acentuación de pliegues gestuales frontales, simulando la letra griega omega (),
expresión poco vivaz, apatía.
− Facies edematosa. El edema de la cara se hace muy prominente en los párpados debido a la laxitud
de su tejido celular subcutáneo.
− Facies mongólica. La cara es redonda, con epicanto en el ángulo interno de los ojos, orejas
pequeñas, nariz en silla de montar, macroglosia relativa.
• Lenguaje. Curso y contenido del lenguaje. Anomalías de la voz (Afonía o disfonía) o del lenguaje (afasias,
disartrias), tipo de léxico y de cómo describe su enfermedad, tono vocal alto (hipertiroideos) o bajo
(hipotiroideos), riqueza mímica (neuróticos)
• Características de la piel y anexos. Presencia de lesiones primarias o secundarias, coloración de la piel,

consistencia, elasticidad, temperatura, estado de hidratación (edema o deshidratación), humedad
(sudoración), manchas, cicatrices, nódulos úlceras.
• Cooperación. Se debe señalar si durante la entrevista el paciente presenta resistencia al interrogatorio

–no cooperador- o lo hace de manera fácil y sencilla – cooperador-.
• Vestido. Pueden transmitir claves de la personalidad, estado de ánimo, del estilo de vida y de la
autoestima. En pacientes con antecedente de buen vestir, recibirlos desaliñados podría ser
manifestación de procesos orgánicos. En el interior del país debe ser claro para el médico el posible
grupo étnico del cual procede el paciente a partir de este dato.
De igual forma, una indumentaria laboral, puede sugerir el contacto o exposición a ciertos factores
asociados a enfermedades de origen ocupacional.
De las prendas de vestir u objetos que le acompañan pueden inferirse ciertas creencias, como en el caso
de la observación de un “ojo de venado” atado a la muñeca de un lactante, asociado a la protección
contra el “mal de ojo”.
El vestido, así como la higiene personal reflejan no sólo hábitos personales, sino posiblemente
condiciones del cuidado recibido por familiares (padres, esposo, hijos), vecinos u otro, y de la situación
social en cuanto al acceso a servicios públicos.
• Marcha. Puede apreciarse cuando se observa el ingreso del paciente al consultorio. Si lo hace solo y sin
dificultad o, por el contrario, requiere de algún aditamento (bastón, muletas, andadera) o del auxilio de
un acompañante. Las alteraciones de la marcha orientan hacia determinados padecimientos
principalmente del sistema nervioso central. Pueden ser unilaterales (helicopoda-en medios círculos-) o
bilaterales (Parkinson). Valorar estabilidad, irregularidad, largo de los pasos, braceo.
53

• Olor del cuerpo y del aliento. El olor puede dar pistas diagnósticas importantes como el olor afrutado de
la diabetes o el del alcohol.
Generalidades de la Exploración física.
Las infecciones relacionadas con la atención sanitaria (IRAS) suponen una tremenda carga de enfermedad y
tienen un importante impacto económico en los pacientes y los sistemas sanitarios de todo el mundo. Pero una
buena higiene de las manos, la sencilla tarea de limpiarse las manos en el momento apropiado y de la manera
adecuada, puede salvar vidas.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha elaborado unas Directrices sobre la Higiene de las Manos en la
Atención Sanitaria, basadas en la evidencia científica, para ayudar a los centros sanitarios a mejorar la higiene de
las manos y de ese modo disminuir las IRAS.
Los 5 momentos para realizar el lavado de manos según la OMS son los siguientes:
• Antes de tocar al paciente
• Antes de realizar una tarea limpia/aséptica
• Después del riesgo de exposición a líquidos corporales
• Después de tocar al paciente
• Después del contacto con el entorno del paciente
Las acciones de higiene de las manos tienen más eficacia cuando la piel de las manos se encuentra libre de cortes,
las uñas son naturales, cortas y sin esmalte y las manos y los antebrazos no tienen joyas y están al descubierto
Lavado de manos clínico según la OMS.
Según las Directrices de la OMS, cuando haya disponible una solución alcoholada éste debe usarse de manera
preferente para la antisepsia rutinaria de las manos
Es un frote breve y enérgico de todas las superficies de las manos con una solución antimicrobiana seguido de
enjuague al chorro de agua corriente. Su objetivo es remover la suciedad, el material orgánico y disminuir la
concentración de la flora residente y transitoria.
La fricción de manos con una solución alcoholada presenta las siguientes ventajas inmediatas:
• La eliminación de la mayoría de los gérmenes (incluyendo los Virus);
• El escaso tiempo que precisa (de 20 a 30 segundos);
• La disponibilidad del producto en el punto de atención;
• La buena tolerancia de la piel; 54
• El hecho de que no se necesite ninguna infraestructura
• Particular (red de suministro de agua limpia, lavabo, jabón o Toalla para las manos).

El jabón y el preparado de base alcohólica no deben utilizarse conjuntamente
El uso de guantes NO sustituye el lavado de manos.
• Lavado de manos con solución alcoholada:

− Deposite en la palma de la mano una dosis de producto suficiente para cubrir toda la superficie de
las manos.
− Frótese las palmas entre si (6seg).
− Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos
y viceversa (3 segundos por cada lado).
− Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados. (6seg.)
− Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose de los
dedos. (6seg.)
− Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano
derecha y viceversa. (3seg. por cada lado)
− Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo
un movimiento de rotación, y viceversa. (3seg. por cada lado) La solución alcoholada debe colocarse en
manos visiblemente limpias y libres de materia orgánica y sólo será utilizado cuando sean realizados
procedimientos no invasivos, como lo son:
− Auscultar un paciente, después de tocar utensilios de uso personal del paciente, después del
contacto con el paciente.
Hay que lavarse las manos con agua y jabón cuando estén visiblemente sucias o manchadas de sangre u otros
fluidos corporales, cuando existe una fuerte sospecha o evidencia de exposición a organismos potencialmente
formadores de esporas, o después de usar los servicios
• Lavado de manos con agua y jabón (40-60 segundos).
− Abra la llave y regule el chorro de agua.

− Mójese totalmente las manos con agua
− Deposite en la palma de las manos una cantidad de jabón suficiente para cubrir toda la superficie
de las manos.
− Frótese las palmas de las manos entre sí. (8 seg.)
− Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso del a mano izquierda entrelazando los dedos
y viceversa (4 segundos por cada lado)
− Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados
− Frótese el dorso de los de dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los
dedos (8seg).
− Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano
derecha y viceversa (4 seg. por cada lado)
− Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo
un movimiento de rotación y viceversa (4seg. por cada lado).
− Enjuáguese las manos con abundante agua.
− Tome toallas desechables y séquese las manos.
− Cierre el grifo con una de las toallas desechables con las que se secó.
55

La exploración física es el conjunto de procedimientos o habilidades de la propedéutica clínica que realiza el
médico al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica, para obtener un conjunto de
datos objetivos o signos para obtener información sobre el estado actual de una persona.
Es el acto que realiza el médico valiéndose solo de sus sentidos e instrumentos sencillos (estetoscopio, martillo
de reflejos, termómetro, esfigmomanómetro) con el fin de reconocer la normalidad o las alteraciones físicas
(signos) producidos por la enfermedad.
La suma de los datos de anamnesis con los hallazgos de la exploración física se construirá un diagnóstico médico
o juicio clínico inicial a partir del cual se solicitarán o no exploraciones complementarias que confirmen el
diagnóstico de un síndrome o enfermedad,
La exploración física puede ser completa o dirigida. La completa es la que se utiliza para los nuevos pacientes de
consulta u hospital. Proporciona conocimientos fundamentales y personalizados del paciente. Refuerza la
relación médico paciente. Proporciona la base para las evaluaciones futuras. Crea una plataforma para la
promoción de la salud a través de la educación y asesoramiento y fomenta la competencia de las destrezas
fundamentales. La exploración dirigida se utiliza cuando se valoran pacientes ya conocidos abordando los
síntomas selectivos a un sistema corporal concreto basando los métodos de exploración pertinentes para una
evaluación más precisa y cuidadosa posible del problema.
La colocación del explorador al lado derecho del paciente es la posición estándar para la exploración física y tiene
varias ventajas, en comparación con la del lado izquierdo. Los cálculos de la presión de la vena yugular son más
confiables, la mano que palpa yace más cómodamente sobre el impulso apical cardíaco, el riñón derecho es más
frecuentemente palpable que el izquierdo y las mesas de exploración suelen ubicarse de manera que se ajusten
a un abordaje a la derecha del paciente.
Se recomienda a los estudiantes zurdos adoptar una posición al lado derecho del paciente, incluso si parece
incómoda. Pueden, no obstante, utilizar la mano izquierda para percutir o para sujetar instrumentos, como el
otoscopio o el martillo de reflejos.
56
Los hallazgos en la exploración física proporcionan los datos objetivos de la historia clínica y lo que el paciente
dice corresponde con los datos subjetivos (desde el motivo de consulta hasta en interrogatorio por aparatos y
sistemas)

Al momento de efectuar el examen físico es conveniente tener en cuenta los siguientes aspectos. respetar el
pudor del paciente, ser delicado al momento de examinar, disponer de todo lo necesario para efectuar un buen
examen físico, informar al paciente y respetar las medidas de aislamiento bacteriológico en pacientes infecto-
contagiosos o de pacientes inmunocomprometidos en los que es muy importante el lavarse las manos antes y
después de atender al paciente.
Durante la exploración física es importante cubrir las áreas que no sean motivo de estudio.
La exploración física en forma concisa, se puede decir que primero se mira (inspección), luego se toca (palpación),
se golpea (percusión), y se escucha (auscultación).
Inspección.
Se inicia desde el primer contacto con el paciente. Existe la inspección general que
permite apreciar entre otras cosas el estado nutricional, el color el estado de la piel,
la distribución pilosa y la marcha, y la inspección segmentaria de la cabeza, cuello,
tronco, abdomen extremidades.
Durante la inspección se valora la forma, el volumen del área estudiada si es acorde

o no al resto del cuerpo, el estado de la superficie y los movimientos.
La inspección es estática simple, o instrumentada, o dinámica que es cuando se

solicite al paciente que realice una maniobra (p.ej. levantar un brazo, fruncir el ceño)
Palpación.
Es el método de exploración que se vale del tacto y permite el examen

de las partes normales o patológicas situadas bajo la piel o en
cavidades de pared flexible. Es la apreciación manual de la sensibilidad
a la temperatura y dolor, la forma, el tamaño, la consistencia, la
situación y los movimientos de la región explorada. Se realiza en los
tegumentos o a través de ellos o introduciendo uno o más dedos por
los orificios naturales (tacto rectal y vaginal). La forma, el tamaño, la
consistencia, la situación son de particular importancia principalmente
en abdomen donde permite detectar las características de los órganos
abdominales. Los movimientos que se pueden detectar son vibraciones principalmente en cuello y tórax, latidos
en relación con corazón y grandes vasos, y movimientos respiratorios.
Reglas para realizar una buena palpación:

• La posición del explorador y del paciente deben ser adecuadas. (el examinador se coloca del lado
derecho del paciente)
• Las regiones a explorar deben estar completamente descubiertas.
• En las regiones que sea posible, realizar la exploración comparativa tratando de que sea lo más idéntica
posible para uno y otro lado.
• El explorador nunca debe gesticular, mostrar desagrado o signos de alarma al encontrar datos positivos
o negativos. 57
• Las manos del explorador deberán estar limpias y en el caso de realizar tacto de cavidades deberá utilizar
guantes.
• Las manos deberán estar a temperatura adecuada.

Percusión.
Pone en vibración cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras, las cuales se propagan a través del aire, llegan al
oído y producen en él sensaciones de sonido.
Reglas para una buena percusión:

• El paciente debe colocarse en posición adecuada
• Evitar contracturas musculares
• La región a estudiar deberá estar desnuda
• Las uñas deben estar cortas.
• Debe ser ordenada, metódica
• Dar uno o varios golpes, pero de la misma intensidad
• Nunca causar molestias al paciente
• Debe ser comparativa
• Nunca cambiar de dedo al estar percutiendo.
Tipos de percusión:
• Directa: cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se efectúan golpes
breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano haciendo juego de muñeca de modo que la
mano caiga libremente. En ocasiones se efectúa la percusión directa para detectar si se desencadena
dolor. El golpe se aplica con la mano formando un puño (puño percusión). También es posible realizarla
colocando la otra mano entre la piel del paciente y el puño percutor.
• Indirecta: es la más utilizada. La técnica es la siguiente: se

hiperextiende el dedo medio de la mano izquierda, conocido
como dedo plexímetro, se presiona la articulación
interfalángica distal firmemente en la superficie a percutir.
Evite contactar otra superficie con cualquier parte de la mano
ya que se amortigua la vibración. Los 2do, 4to y 5to dedo no
contactan el tórax. El dedo percutor realiza una serie de 2-3
golpes sobre el dedo plexímetro de manera perpendicular en
90º y con la punta del dedo.
Se reconocen tres tonos fundamentales:

• Resonancia, claro pulmonar o sonoridad: es un sonido de intensidad fuerte tono bajo y duración
prolongada; se obtiene percutiendo el pulmón normal.
• Matidez: es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duración breve. Es normal en órganos macizos
como hígado, bazo o sobre masas musculares.
• Timpanismo: Es un sonido musical con intensidad superior a la de los otros sonidos, duración máxima y
tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro. Normalmente se obtiene percutiendo sobre órganos
de contenido aéreo como estómago e intestinos y el tórax en el espacio de Traubé (que es la región de
la pared torácica anterior situada a la izquierda del esternón, limitada hacia abajo por el reborde costal,
hacia arriba por la matidez cardíaca, y hacia fuera por la matidez del bazo. Este espacio corresponde al
fondo de saco pleural costodiafragmático y al estómago situado por detrás) 58

Sumados a estos tres sonidos fundamentales pueden describirse otros dos:
• Submatidez: es una variedad del sonido mate con mayor sonoridad y tono más grave que puede
producirse en el pulmón en zonas con menor aeración que la necesaria para producir claro pulmonar o
cuando disminuye la lámina del pulmón por encima de un órgano sólido como es característico de la
submatidez hepática.
• Hiperresonancia o hipersonoridad: consiste en una variación de la resonancia o sonoridad más fuerte,

más grave (de tono más bajo) y de mayor duración, pero sin la característica musical del timpanismo.
Se encuentra en pulmones hiperaereados como en el EPOC y las crisis de asma, así como en el
neumotórax.
Auscultación.
Es la apreciación por el oído de los fenómenos acústicos originados

por el organismo, sea por la actividad del corazón o la circulación
de la sangre (auscultación cardiovascular) por la entrada y salida de
aire en el aparato respiratorio (auscultación pulmonar) o por el
tránsito del tubo digestivo (auscultación abdominal). La
auscultación recoge los sonidos originados en un sistema elástico
movilizado por una fuerza (vibración) en presencia de un medio
transmisor. Se utiliza el estetoscopio o fonendoscopio. Todos
cuentan con un receptor que es la pieza que se apoya en el
paciente, que puede ser abierta (campana) o cerrada (diafragma). La campana es más apta para los ruidos de
baja frecuencia (ruidos cardiacos y algunos soplos) y el diafragma para los ruidos de alta frecuencia (como la
mayor parte de los soplos y los originados en los pulmones). Si se realiza mayor presión con la campana sobre la
piel, ésta se pone tensa y se aprecian los sonidos de alta frecuencia. Los tubos transmisores deben ser
semirrígidos, con un diámetro aproximado de 3mm y las ojivas auriculares deben adaptarse en forma hermética
a los orificios del conducto auditivo externo sin provocar molestias.
59

CapÃ Tulos 1, 2 y 3 PropedÃ©utica MÃ©dica Agosto 2021

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Capítulo 1: Entrevista Médica

Dr. med. Nidia Ríos Briones

Facultad de Medicia, U.A.N.L.| Departamento de Introducción a la Clínica

Es importante no tomar notas en el expediente al inicio.

La observación es la percepción prolongada, planificada e intencional de un fenómeno, con el objetivo de conocer

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Las siguientes se consideran habilidades específicas para escuchar:

− Respete los tiempos de cada uno: Cuando se encuentre en diálogo

− Sutileza: Algunos datos aparentemente irrelevantes pueden

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Establezca el paso de la conversación. No se apresure ni permita que la ansiedad sea contagiosa. Un

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− Manipulación: Algunos pacientes pueden ser excesivamente aduladores. A través de su enfermedad a

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• Interrogatorio en adultos mayores.

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Respuestas del médico durante la entrevista.

• Respuesta de confrontación. - Es aquella en la que el paciente resulta agredido humillado. Habitualmente

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Szasz y Hollender, teniendo en cuenta el grado de actividad y participación de médico y paciente en la

Finalmente, en la fase denominada de personalización, realizado ya el

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En el modelo interpersonal de relación, la enfermedad es considerada

En el modelo técnico de servicio de la relación, la atención se centra en

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La individualidad de la personalidad es necesario analizarla en su triple dimensión: general, particular y singular.

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La relación médico-paciente y la tecnología.

La especialización del médico en determinado órgano o sistema inevitablemente lo aparta de considerar al

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Debemos seguir avanzando en la medicina basada en evidencia, medicina centrada en el paciente y en la

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Mediante el consentimiento informado el personal de salud le informa al paciente competente, en calidad y en

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Datos preliminares o Ficha de identificación del paciente.

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El matrimonio es la unidad básica de nuestra sociedad y responsable de su prosperidad tiene, sin

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Es importante en el interrogatorio definir si el individuo vive en áreas urbanas, semiurbanas o rurales,

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• Lugar de nacimiento o etnia. La raza influye en determinadas patologías. Ciertas enfermedades se

• Cuarto/cama. Se deberá hacer referencia a la localización del paciente en el hospital en el caso de

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Antecedentes personales patológicos.

• Enfermedades propias de la infancia. Las enfermedades de la infancia a veces no resulta fácil

• Antecedentes quirúrgicos. Se pregunta si el paciente alguna vez ha sido intervenido quirúrgicamente,

• Antecedentes traumáticos. Se interrogan además los traumatismos como fracturas, consignando de

• Antecedentes psiquiátricos. Se deberá interrogar de enfermedades psiquiátricas, trastornos de la

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• Medicamentos. Se debe indagar el uso de medicamentos que no estén relacionados con el

• Transfusiones. Valorar el antecedente de transfusiones, recordando la posibilidad de infecciones de

− Dependencia a substancias psicoactivas. Las sustancias psicoactivas, conocidas más comúnmente

− Medicamentos no prescritos. Se debe investigar el uso de medicamentos no prescritos ya que se

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Índice de exposición al humo o biomasa

Antecedentes personales no patológicos.

• Empleo(s) / ocupación(es). La ocupación ofrece orientación sobre la etiología de diversas enfermedades,