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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico del dolor agudo y crónico

en hipocondrio derecho
M. Muñoz Tornero*, G. Antón Ródenas y F. Carballo Álvarez
Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España. Unidad de Gestión Clínica de Digestivo. IMIB
Arrixaca. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.

Palabras Clave: Resumen

- Dolor abdominal Concepto. El hipocondrio derecho está localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen.
- Hipocondrio derecho
Manifestaciones clínicas. Aunque el dolor en hipocondrio derecho está localizado en el abdomen, esto
- Causas digestivas no quiere decir que el causante sea un órgano de origen gastrointestinal sino que debemos realizar un
- Causas extradigestivas diagnóstico diferencial entre causas digestivas y no digestivas que pueden producir una sintomatología
similar.
Diagnóstico. La historia clínica minuciosa y el examen físico constituyen una valiosa ayuda de cara al
enfoque diagnóstico y permiten la solicitud de pruebas complementarias de manera apropiada.
Tratamiento. El tratamiento debe ser sintomático del dolor y también dirigido a tratar la patología subya-
cente.

Keywords: Abstract
- Abdominal pain Concept. The right hypochondrium is located in the upper right quadrant of the abdomen.
- Right hypochondrium Clinical manifestations. Although pain in the right hypochondrium is located in the abdomen, this does
- Gastrointestinal causes not mean that the cause is an organ of gastrointestinal origin but rather that we should perform a differ-
ential diagnosis between gastrointestinal and nongastrointestinal causes that can result in similar symp-
- Nongastrointestinal causes toms.
Diagnosis. A thorough review of the medical history and physical examination are of valuable assistance
in the diagnostic approach and enable the request of appropriate additional tests.
Treatment. The treatment should be symptomatic and directed towards treating the underlying disease.

Dolor agudo en hipocondrio miten la solicitud de pruebas complementarias de manera

derecho apropiada (fig. 1).

El dolor localizado en el cuadrante superior derecho del ab-

domen es un motivo de consulta muy común tanto en la
atención en Urgencias como en la atención de carácter am-
bulatorio y, en ocasiones, representa un reto diagnóstico.
La historia clínica minuciosa y el examen físico constitu-
yen una valiosa ayuda de cara al enfoque diagnóstico y per-
*Correspondencia
Correo electrónico: mariamutornero@gmail.com
Anamnesis
Se deben investigar los antecedentes médicos y quirúrgicos,
las alergias, la toma de fármacos, los tóxicos, el alcohol y el
tabaco. Intentaremos definir en la medida de lo posible las
características del dolor (comienzo, carácter, intensidad, irra-
diación, relación con la ingesta, deposiciones, cambios postu-
rales o inspiración), así como los síntomas asociados. Debe-
mos recoger asimismo los antecedentes familiares y la

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Dolor agudo en hipocondrio derecho

Factores de riesgo cardiovascular

Fármacos/tóxicos/alcohol/tabaco
Cuerpos extraños Poblaciones especiales
Historia clínica y exploración física
Dolor (comienzo/carácter/intensidad/ Ancianos/inmunodeprimidos
relación con ingesta/deposiciones/
cambios posturales o inspiración)
Síntomas asociados

Digestivas Causas No digestivas

Neumonía basal
Hepatobiliares
Rx de tórax
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Mujeres: perihepatitis +
enfermedad inflamatoria pélvica Embolia pulmonar

Rx de tórax/dímero-D
Angio-TAC pulmonar

Síndrome coronario agudo

Colecistitis Colangicistitis Pancreatitis Hepatitis Trombosis Masa/absceso
aguda aguda aguda aguda portal hepático
Factores de riesgo cardiovascular
*ECG/ enz. cardiacas
Analítica con peril hepático, amilasa pancreática y reactantes de fase aguda,
hemograma y coagulación
Prueba de imagen compatible: ecografía abdominal +/- Doppler frente a TAC Enfermedad aneurismática

Masa pulsátil
Eco-doppler/TAC
Gastrointestinales

Cólico nefrítico
Isquemia mesentérica aguda Úlcera péptica
Obstrucción de Analítica con sedimento de orina
intestino delgado Rx de abdomen (litiasis)
Complicado ecografía + urocultivo

Analítica, Rx abdomen y ECG Hemorragia digestiva/AINE

Antecedente ulceroso Herpes zoster
Rx de abdomen
Endoscopia
Inspección cutánea
Antecedente de varicela
Signos de peritonitis

*ECG alterado: diagnóstico diferencial

Úlcera duodenal perforada Hematoma de pared
Sí No
Obstrucción intestinal
Pancreatitis aguda Hemoilia/traumatismo
Colecistitis
TAC abdominal Disección de hematoma esofágico
Angiografía
mesentérica

Positivo

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del dolor agudo en hipocondrio derecho.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ECG: electrocardiograma; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computadorizada.

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL DOLOR AGUDO Y CRÓNICO EN HIPOCONDRIO DERECHO
historia laboral, así como aquella información que pueda ser
orientativa y nos ayude en el diagnóstico diferencial como
viajes al extranjero, ingesta de alimentos, antecedente de va-
ricela, traumatismos etc.
Hay que tener en cuenta que los niños, los enfermos psi-
quiátricos y poblaciones específicas como los presos pueden
haber ingerido cuerpos extraños.
Asimismo, existen connotaciones propias del sexo feme-
nino que son importantes de cara a la anamnesis como la
fecha de la última menstruación o antecedentes obstétricos.
Exploración física
La exploración física no debe centrarse en el abdomen sino
que debe ser general, metódica y exhaustiva, sin olvidar rea-
lizar una inspección cutánea en busca de signos que nos
orienten al origen del dolor como ictericia, lesiones derma-
tológicas tipo vesículas sugestivas de herpes zoster y/o hema-
tomas.
Para evitar errores diagnósticos, hemos de conocer las
peculiaridades de poblaciones como ancianos e inmunode-
primidos que pueden presentarse de forma oligoasintomáti-
ca, sin fiebre ni leucocitosis.
Etiología
Aunque el dolor en hipocondrio derecho (HCD) está locali-
zado en el abdomen, esto no quiere decir que el causante sea
un órgano de origen gastrointestinal, sino que debemos rea-
lizar un diagnóstico diferencial entre causas digestivas y no
digestivas que pueden producir una sintomatología similar.
Destacamos que algunas entidades que causan dolor en
HCD de forma aguda suponen un riesgo vital y requieren
atención urgente como infarto agudo de miocardio, isquemia
mesentérica aguda (IMA), perforación de víscera hueca y la
enfermedad aneurismática.
Causas digestivas
Enfermedades hepatobiliares y pancreáticas. Dentro de
las causas digestivas, la primera opción diagnóstica que debe-
mos plantearnos ante un paciente con dolor agudo en HCD
es la existencia de enfermedades hepatobiliares y/o pancreá-
ticas. Como prueba inicial se debe realizar una analítica com-
pleta con función renal, hepática, amilasa pancreática, pro-
teína C reactiva, hemograma y coagulación. Si mediante la
anamnesis, exploración y analítica sospecháramos afectación
hepática (elevación de transaminasas, ictericia, signos o sín-
tomas de hipertensión portal, etc.) la prueba de imagen más
adecuada es la ecografía abdominal y/o Doppler si sospecha-
mos alteraciones vasculares. La tomografía computadorizada
(TC) abdominal estaría indicada para estratificar la gravedad
de una pancreatitis aguda o ante la sospecha de complicacio-
nes.
Enfermedades gastrointestinales. La segunda opción
diagnóstica ante un paciente con dolor en HCD de causa
digestiva serían las enfermedades gastrointestinales, es decir,
aquellas que afectan al estómago o al intestino delgado.
La úlcera péptica gastroduodenal produce típicamente
dolor abdominal que se modifica tras la ingesta. Debemos
sospechar esta entidad ante pacientes con hemorragia diges-
tiva, toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) sin
gastroprotección y/o historia péptica antigua. A su llegada a
Urgencias, el paciente debe estar monitorizado con control
hemodinámico, se le debe pautar tratamiento con inhibido-
res de la bomba de protones (IBP) y realizar analítica com-
pleta. Para el diagnóstico de esta entidad se requiere la reali-
zación de una endoscopia digestiva alta, que en muchas
ocasiones permite asimismo la realización de terapéutica y
evaluar el pronóstico (el riesgo de resangrado).
La obstrucción de intestino delgado se produce cuando
hay un cierre mecánico al tránsito intestinal. El cierre puede
ser total o parcial (suboclusión). La sintomatología suele ser
el dolor abdominal tipo cólico, junto con náuseas y vómitos.
La aparición de dolor continuo, peritonismo, fiebre y afecta-
ción del estado general sugiere una complicación del cuadro
con isquemia o perforación. Las causas más frecuentes de
obstrucción de intestino delgado pueden ser extrínsecas (ad-
herencias, hernias, vólvulos) o intrínsecas (inflamatorias,
neoplásicas, isquémica, intususpección, etc.). A nivel analítico
se observa leucocitosis con neutrofilia y ocasionalmente aci-
dosis metabólica. Ante la sospecha de este cuadro, se debe
realizar una radiografía (Rx) de abdomen, donde observare-
mos dilatación de asas intestinales y/o niveles hidroaéreos,
así como neumoperitoneo ante la existencia de perforación.
Si la oclusión es completa o los signos y síntomas sugieren
complicaciones se recomienda realización de una TC abdo-
minal.
La IMA ocurre cuando el flujo de la arteria mesentérica
superior, que irriga la parte distal del duodeno, el intestino
delgado y el hemicolon derecho, está comprometido. El flu-
jo puede estar comprometido por embolia, trombosis o insu-
ficiencia vascular no oclusiva. Un rasgo típico es la despro-
porción del dolor abdominal en relación con los hallazgos de
la exploración física (fase inicial). Se debe solicitar analítica
completa, electrocardiograma (ECG) y Rx de abdomen.
Analíticamente los pacientes suelen mostrar leucocitosis con
desviación izquierda y, aproximadamente la mitad de ellos,
acidosis metabólica. Una Rx normal no permite excluir esta
entidad, y los hallazgos radiológicos típicos son asas dilatadas
e impresiones digitales (thumb-printing). Si no sospechamos
peritonitis, la TC abdominal es la técnica de elección. En
caso de confirmarse una IMA, se debe realizar una angiogra-
fía mesentérica. Si sospechamos la presencia de peritonitis, la
angiografía debe realizarse como primera elección para evi-
tar demoras en el proceso diagnóstico, ya que es una entidad
con elevada morbimortalidad.
Causas no digestivas
El dolor abdominal puede ser provocado por causa no diges-
tiva, como por ejemplo en el caso del producido por causa
cardiovascular. El dolor está más típicamente localizado en el
epigastrio, pero también puede localizarse en los hipocon-
drios y suele asociarse de cortejo vegetativo consistente en
diaforesis, náuseas, vómitos y/o disnea. La presencia de fac-
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)
tores de riesgo cardiovascular como obesidad, diabetes me-
llitus, hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo activo y
antecedentes personales o familiares de eventos cardiovascu-
lares nos debe hacer sospechar de este origen como posible
causa del dolor. Entre el diagnóstico diferencial debemos
incluir el síndrome coronario agudo y la disección aórtica, en
la que se puede palpar en el examen físico una masa pulsátil
abdominal y el dolor puede irradiarse a la espalda. Es muy
importante la solicitud de ECG a estos pacientes y, si este
mostrara alteraciones, la solicitud de enzimas cardiacas, así
como un ecocardiograma ante la sospecha de un origen aór-
tico.
Debemos asimismo tener en cuenta que puede haber al-
teraciones electrocardiográficas cuyo origen puede no ser
cardiovascular, como el que ocurre en la perforación de ulcus
duodenal, colecistitis, pancreatitis, disección de hematoma
esofágico u obstrucción intestinal.
Si sospechamos un origen torácico, el dolor puede estar
localizado en el epigastrio o en los hipocondrios pero au-
menta con la inspiración y suele acompañarse de sensación
disneica y/o fiebre. La neumonía basal derecha o el tromboe-
mbolismo pulmonar (TEP) pueden presentarse con dolor
abdominal por irritación diafragmática o por insuficiencia
cardiaca congestiva. Las pruebas complementarias deben ir
orientadas a la sospecha diagnóstica con Rx de tórax e inclu-
sión del dímero D en la analítica con alto valor predictivo
negativo, y si se confirma la sospecha de TEP se debe solici-
tar una angio-TC de arterias pulmonares.
A nivel urológico, el cólico renal se manifiesta como do-
lor intermitente, lancinante, que no se alivia con la postura y
suele ser debido a la obstrucción del tracto urinario superior.
Si la obstrucción es por una litiasis, esta puede ser visualizada
en la Rx de abdomen si es radioopaca. Si hay signos de com-
plicaciones como refractariedad al tratamiento médico, fie-
bre, alteración de la función renal o signos de sepsis debemos
plantearnos la realización de una prueba de imagen, siendo
de elección la ecografía abdominal para valorar la existencia
de dilatación de la vía urinaria. En caso de infección es reco-
mendable la realización de un urocultivo de cara a planificar
un tratamiento antibiótico dirigido al germen causante.
En cuanto a enfermedades que pueden causar dolor en el
HCD y son exclusivas del sexo femenino, destaca el síndro-
me de Fitz-Hugh-Curtis, consistente en la existencia de pe-
rihepatitis asociada a enfermedad inflamatoria pélvica (EPI).
Hay que sospechar esta entidad en mujeres sexualmente ac-
tivas con dolor en HCD, y se debe realizar una exploración
ginecológica para valorar la existencia de EPI, una vez des-
cartadas otras causas del cuadro. Su diagnóstico puede ser
difícil si las manifestaciones de EPI están ausentes. Los datos
de laboratorio son inespecíficos y reflejan la existencia de
fenómenos inflamatorios (leucocitosis, elevación de la velo-
cidad de sedimentación globular y proteína C reactiva), sien-
do las pruebas hepáticas habitualmente normales. La Rx de
tórax y la ecografía abdominal son útiles para descartar una
patología hepatobiliar o torácica. La TC es una técnica de
imagen que nos permite confirmar el diagnóstico en el con-
texto clínico adecuado.
El origen del dolor en HCD puede estar localizado en la
pared abdominal cuando el paciente padece un herpes zoster
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(realizar inspección cutánea) o ante la existencia de un hema-
toma (debemos tener en cuenta esta posibilidad ante antece-
dente traumático, toma de anticoagulantes y paciente con
hemofilia).
Dolor crónico en hipocondrio
derecho
Ante un paciente con dolor crónico en HCD es importante
realizar una correcta anamnesis que recoja datos como dura-
ción y características del dolor, desencadenantes y atenuan-
tes, síntomas asociados, datos de alarma y episodios previos.
Es clave que se acompañe de una buena exploración físi-
ca, tanto abdominal como general.
Tras esto debemos realizar las pruebas complementarias
que consideremos oportunas, guiadas por los datos recogidos
en los procedimientos anteriores. Casi con toda seguridad, la
primera prueba a realizar será una analítica, que nos podrá
orientar sobre la causa primaria del dolor y la realización de
sucesivas pruebas diagnósticas.
Origen digestivo
Así, si consideramos un origen digestivo del dolor trataremos
a continuación de establecer el órgano u órganos afectos.
Patología pancreática
Si sospechamos afectación pancreática, por ejemplo si existe
dolor posprandial o continuo y/o sospecha de maldigestión,
la primera prueba a realizar será una ecografía abdominal,
dada su accesibilidad, escasos efectos nocivos para el pacien-
te y bajo coste. En manos de un experto, esta puede aportar
muchísima información, incluso evitar la realización de más
pruebas complementarias. Pero es probable que tras la eco-
grafía debamos confirmar nuestro diagnóstico de sospecha, y
para ello debemos descartar las dos entidades más importan-
tes en este contexto: la pancreatitis crónica y el cáncer de
páncreas. La ecoendoscopia es fundamental para el diagnós-
tico de estas dos patologías y, apoyándonos en pruebas de
imagen como la TC y la resonancia magnética (RM), debe-
ríamos ser capaces de llegar al diagnóstico. Las pruebas de
función pancreática se realizarán en caso de sospecha o evi-
dencia de insuficiencia pancreática exocrina, orientando el
diagnóstico hacia la pancreatitis crónica.
Patología hepática
Si mediante la anamnesis, exploración y analítica sospechára-
mos afectación hepática (elevación de transaminasas, icteri-
cia, signos o síntomas de hipertensión portal, etc.) de nuevo
una ecografía abdominal sería la primera prueba a realizar. Si
además sospecháramos alteraciones vasculares, la inclusión
del Doppler nos permitiría el diagnóstico con alta probabili-
dad. El hallazgo de masas hepáticas durante la ecografía es
posible que precise de la realización de otras pruebas de ima-
gen como TC o RM para su correcta caracterización, en oca-
siones acompañadas de la infusión de contrastes organoespe-
cíficos si sospecháramos, por ejemplo, un hepatocarcinoma.
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Dolor crónico en hipocondrio derecho

Anamnesis
Exploración física
Pruebas complementarias

Causas digestivas Causas no digestivas

Páncreas Hígado Vesícula biliar I. delgado y colón Estómago y duodeno

Pancreatitis Ca. páncreas Alteraciones Masas Barro biliar Colangiocarcinoma SII EII CCR Patología péptica
crónica TC/RMN/USE vasculares hepáticas
IPE – Síndrome de – CHC
RMN/USE Budd-Chiari – Adenoma
– Trombosis – Quiste Ecografía Ecografía/TC/ Criterios Endoscopia/ Endoscopia EDA
portal hidatírico colangio-RMN Roma III RMN/TC

Pulmonares: hipertensión pulmonar, derrame pleural,…

Cardíacas: ICC (hígado de estasis)
Hipertensión portal Ecografía/
Ecograia Doppler TR/RMN Renales: cálculos, quiste hidatídico, tumores renales…
Osteomusculares: lesiones en columna
Cuadros psiquiátricos/psicológicos

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Algoritmo diagnóstico del dolor crónico en hipocondrio derecho.

CCR: cáncer colorrectal; CHC: carcinoma hepatocelular; EDA: endoscopia digestiva alta; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; IPE: insuficiencia pan-
creática exocrina; RMN: resonancia magnética nuclear; SII: síndrome de intestino irritable; TC: tomografía computarizada; USE: ultrasonografía endoscópica.

Patología biliar diagnostican en base a criterios clínicos conocidos como son

La ecografía abdominal también permite descartar la mayo-
ría de las patologías de la vesícula y vía biliar. La sospecha
vendrá dada por cuadros de dolor posprandial o nocturno
acompañado de náuseas y vómitos. El dolor puede irradiarse
a la escápula ipsilateral. El barro biliar es fácil de diagnosti-
car con una ecografía simple, pero otras causas de dolor cró-
nico como el colangiocarcinoma pueden requerir la utiliza-
ción de contrastes ultrasonográficos o de otras pruebas de
imagen, principalmente colangio-RM.
Patología intestinal
Las alteraciones del hábito intestinal, la emisión de sangre o
moco por el ano y otros datos analíticos como la elevación
de calprotectina fecal nos pueden guiar hacia un dolor origi-
nado en el intestino delgado y/o en el colon. Las pruebas
endoscópicas, en sus diferentes variantes (gastroscopia, colo-
noscopia, enteroscopia, cápsula endoscópica, etc.) son las
pruebas principales que nos permitirán diagnosticar la ma-
yoría de las afecciones de esta región del aparato digestivo,
aunque entidades como el síndrome de intestino irritable se
los criterios de Roma III. La enfermedad inflamatoria intes-
tinal es una entidad más compleja que puede requerir el uso
de técnicas más específicas, sobre todo la enfermedad de
Crohn de intestino delgado para cuyo diagnóstico, además
de la cápsula endoscópica, puede ser de ayuda la entero-RM.
Esta técnica permite además valorar la afectación extraintes-
tinal, como fístulas y abscesos. Por último, ante cambios
bruscos en el hábito intestinal, anemia inexplicada o recto-
rragia es importante destacar la presencia de cáncer colo-
rrectal. Para ello, la colonoscopia es el arma más eficaz con
la que contamos.
Patología gastroduodenal
La patología de estómago y duodeno ha de ser sospechada
ante dolor que calme o se exacerbe con la ingesta o ante
cuadros dispépticos que no respondan a tratamiento. En la
mayoría de las ocasiones se tratará de una patología péptica
que una gastroscopia nos ayudará a diagnosticar, permitien-
do descartar cuadros más graves como neoplasias de estóma-
go o duodeno.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)
Origen extradigestivo
Si se sospecha un origen extradigestivo del dolor o se ha des-
cartado razonablemente un origen digestivo del mismo, se
han de tener en cuenta otras etiologías que pueden cursar
con dolor continuado en HCD. Afecciones pulmonares
como la hipertensión pulmonar o derrames pleurales dere-
chos pueden mostrar dolor en esa zona. La insuficiencia car-
diaca puede dar lugar a estasis en el hígado, cursando con
elevación de transaminasas y dolor en HCD. Causas renales
como cólicos nefríticos, quistes o tumores renales también
pueden presentarse con esta clínica. El dolor a la altura del
HCD también puede ser debido a molestias osteomuscula-
res, ya sean contracturas musculares o lesiones en la colum-
na. Por último, y una vez descartadas el resto de las causas,
podemos atribuir la clínica a causas psiquiátricas o psicológi-
cas.
En la figura 2 se resume, en forma de algoritmo, el pro-
ceso diagnóstico del dolor en HCD.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intere-
ses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
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Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Bibliografía recomendada≠
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔Abbas S, Bissett IP, Parry BR. Contraste hidrosoluble oral para el trata-
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http://www.update-software.com.
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