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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

ROTACIÓN: SERVICIO DE CIRUJIA:

A.- VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE:

1. DATOS PERSONALES:

- NOMBRE : Mayra Rivera Raymundo


- EDAD : 27 años
- SEXO : Femenina
- RAZA : Mestiza
- RELIGION : Evangélica
- ESTADO CIVIL : Conviviente
- PROCEDENCIA : El Carmen
- OCUPACIÓN : Ama de casa.

1.DX. MEDICO : litiasis vesicular.

2. MOTIVO DE INGRESO A CIRUGIA:

Paciente refiere dolor abdominal tipo cólico de intensidad, calmando con


analgésicos, asociado con sensación de nauseas, vómito y, por la cual acude
al servicio de emergencia para su evaluación.

3. DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS:


(Incluir resultados de laboratorio y analizar resultados patológicos del
paciente)
DATOS SUBJETIVOS ALTERADOS
En la entrevista la paciente refiere:
 Me duele el estómago.
 Me ha dado fiebre.
 No orinaba
DATOS OBJETIVOS
Paciente con estado mental consiente, orientada en tiempo, ‘espacio
y persona.
PA: 120/70 mmHg. (Normal).
SPO2: 96 % (Normal).
T°: 37.°C
R°: 20x min.
FC: 80x min.
Adulto joven semihidratado, pálido; soñoliento y habla poco, abdomen
globuloso blando poco depresible, dolor abdominal.

Peso: 53kg Talla: 1.51 cm


4. TTO. MEDICO:

Cefazolina 1gr EV . PRE SOP


CLNA al 9%x1000cc +
Metamizol 2gr . 30 gts x`
Tramadol 100gr.
Dimenhidranato 50 mg.

Metamizol 2gr EV c/8hrs


Metrodopramida 10 mg EV c/8hrs
Keterolaco 60 mg EV c/12hrs

NPO/DLH.
CFV c/6hrs.

B.- DX. DE ENFERMERIA (por prioridad)

Paciente adulto joven de 27 años de edad sexo femenino que presenta los
siguientes diagnósticos de prioridad.

 Déficit de volumen de líquidos R/C vómitos EV por paciente


manifiesta ya hoy he vomitado dos veces

 Alteración del patrón de bienestar físico: dolor a nivel hipogástrico


R/C diagnostico medico litiasis EV por dolor abdominal.
C. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

DX DE RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN


ENFERMERÍA

Déficit de Por medio de las  Establecer una relación Dorothea Orem.En su Por medio delas
volumen de acciones de interpersonal enfermero- sistema de compensación acciones de
líquidos R/C enfermería, en un familiar. parcial y de apoyo enfermería, se logró
vómitos EV por lapso aproximado educativo. Uno es que disminuir los vómitos
paciente de seis horas se  Orientarle al paciente paciente y enfermero a la paciente en el
manifiesta ya lograra disminuir los como debe iniciar la dieta intervienen para llevar a transcurso de seis
hoy he vómitos a la líquida. cabo el auto-cuidado, el horas mediante la
vomitado dos paciente. otro es el enfermero que aplicación del
veces  Ofrecerle al paciente los ayuda al paciente mediante fármaco.
líquidos favoritos dentro de la orientación, consejo y
sus limitaciones de la dieta. enseñanza para realizar los
auto-cuidados
 Valorar si la persona
comprende las razones
para mantener una
hidratación suficiente.

 Valorar la ingesta de líquidos

 Aplicar la farmacología
indicada.
DX DE ENFERMERÍA RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN
ENFERMERIA

Alteración del patrón Por medio de las Mantener una relación Virginia Henderson Por medio delas
de bienestar físico: acciones de enfermería interpersonal Enfermería es la ayuda acciones de
dolor a nivel la paciente verbalizará terapéutica principal al individuo enfermo o enfermería, la
hipogástrico R/C haber disminuido el enfermero-paciente. sano para realizar actividades paciente verbalizo
diagnostico medico dolor en el transcurso que atribuyan a la salud o haber disminuido el
litiasis EV por dolor de ½ hora después Realizar valoración del a una muerte tranquila. dolor en el transcurso
abdominal. de aplicado el dolor La persona con suficiente de ½ hora después
analgésico. cada 15 minutos. fuerza, voluntad o de aplicarle el
conocimiento realizará analgésico.
Aplicar analgésico estas actividades sin ayuda.
indicado El enfermero ayuda a la
por orden médica. persona a ser independiente lo
antes posible
Valorar respuesta del
Analgésico aplicado.

Buscar posición
anatómica
menos incomoda al
paciente.

Monitoreo de signos vital


D. EJECUCIÓN:

S O A P I E

Adulto joven Déficit de Por medio de las  Establecer una Por medio delas
Paciente con semihidratado, volumen de acciones de relación interpersonal accione de enfermería,
litiasis dolor abdominal líquidos R/C enfermería, en un enfermero-familiar. se logró disminuir los
vesicular tipo cólico de vómitos EV por lapso aproximado de vómitos a la paciente
intensidad, paciente seis horas se lograra  Orientarle al paciente en el transcurso de
calmando con manifiesta ya disminuir los vómitos como debe iniciar la dieta seis horas mediante la
analgésicos, hoy he a la paciente. líquida. aplicación del
asociado con vomitado dos fármaco.
sensación de veces  Ofrecerle al paciente
nauseas, vómito los líquidos favoritos
dentro de sus
limitaciones de la dieta.

 Valorar si la persona
comprende las
razones para mantener
una hidratación
suficiente.

 Valorar la ingesta de
líquidos

 Aplicar la farmacología
indicada.
S O A P I E

Paciente con Pálido; soñoliento Alteración del Por medio de las  Mantener una
litiasis y habla poco, patrón de acciones de relación interpersonal
vesicular abdomen bienestar físico: enfermería terapéutica enfermero- Por medio delas
globuloso blando dolor a nivel la paciente paciente. acciones de enfermería,
poco depresible, hipogástrico verbalizará la paciente verbalizo
dolor abdominal. R/C diagnostico haber disminuido el  Realizar valoración del haber disminuido el
medico litiasis dolor en el dolor cada 15 minutos. dolor en el transcurso
EV por dolor transcurso de ½ hora después de
abdominal. de ½ hora después  Aplicar analgésico aplicarle el
de aplicado el indicado por orden analgésico.
analgésico. médica.

 Valorar respuesta
del Analgésico aplicado.

 Buscar posición
anatómica menos
incomoda al paciente.

 Monitoreo de signos vital


E. EVALUACION:

El lugar donde se atiende mi paciente es Hospital “La Caleta”, Chimbote y cuenta con
las especialidades y materiales necesarios para lograr la atención inmediata.

 VALORACION:
 Se logró fomentar tener la entrevista con el paciente y se trató de crear un buen
ambiente de simpatía.
 Se utilizó técnicas como: la observación y el examen físico.
 Se identificó los datos objetivos y subjetivos.

 DIAGNOSTICO:
 Dificultad para agrupar los datos significativos.
 Dificultades al principio para redactar un diagnóstico.
 Se utilizó texto de diagnósticos de enfermería (carpenito)

 PLANEAMIENTO:
 La gran mayoría de objetivos trazados en el cuidado del paciente no se lograron
debido a la corta estancia y tiempo en la práctica
 Se logró crear acciones de enfermería para lograr la mejoría del paciente.
 Se utilizó libros de enfermería y el internet y así pude resolver mis inquietudes
sobre el fundamento científico de cada acción que propuse.

 EJECUCION:
 Se logró realizar algunas las acciones por el corto tiempo.

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