República Bolivariana de Venezuela.

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior.

Programa Nacional de Formación de Enfermería Integral.
Valle de la Pascua - Estado Guárico.
3er. Año Sección B

Aplicación del Proceso de Enfermería a un adulto

masculino de 21 años de edad con un Diagnóstico Médico
de Traumatismo abdominal cerrado por proyectil
percutido, bajo el enfoque teórico de Jean Watson

Facilitadores:
Lcda. María Neillyve Padilla.
Lcda. Eurides Vera
Participantes:
Thairis Briceño
Yurami González

Junio 2014

CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN
 1

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando éste compartimento orgánico sufre

la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y
gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de
pared (continente) o de contenido (vísceras) o de ambos a la vez. La evaluación en
el Traumatismo Abdominal, no sólo se hace en el compartimento abdominal
propiamente dicho, sino también en el compartimento pélvico, ya que
generalmente las lesiones se producen en órganos de ambos espacios anatómicos
simultáneamente.
Por lo tanto, la aplicación de este proceso se decide elaborar un caso clínico en
el Hospital Dr. Rafael Zamora Arévalo, en el área de Cirugía con un diagnóstico
médico de Traumatismo abdominal abierto por proyectil percutido, tomando
como fundamento teórico a Ida Jean Orlando, quien hace referencia al proceso de
enfermería, como herramienta para la satisfacción de necesidades de la persona
enferma.
Dicho caso clínico se estructurará de la siguiente manera:
Capítulo I: referido a la introducción.
Capítulo II: el cual esquematizará de manera resumida y sencilla el recuento
anatómico, fisiológico del abdomen y fisiopatológico de la enfermedad, en este
caso el traumatismo abdominal abierto, y base teórica, formando así el marco
teórico
Capítulo III: formado por la metodología a utilizar, incluyendo cuadros, tanto
analítico como plan de cuidado de enfermería, derivados de la fase de valoración
y diagnóstico.
Capítulo IV: que incluye las conclusiones y recomendaciones.
Cabe destacar que esta investigación se realizará con la finalidad de poner en
práctica los conocimientos teórico-prácticos adquiridos a lo largo de la carrera de
Enfermería, cuyo propósito fundamental es la atención óptima y de calidad de los
pacientes y familiares que acuden a un centro asistencial en búsqueda de una
mejor calidad de cuidado,

INDICE GENERAL
pp
 2

Capítulo
I
Introducción…………………………………………………………… 1
Objetivo General……………………………………………………... 5
Objetivos Específicos……………………………………………….. 5
II
Marco Teórico………………………………………………………... 6
Resumen Anatomo-Fisiológico…………………………………… 6
Resumen Fisiopatológico…………………………………………. 10
Preeclampsia leve……………………………………………….. 10
Etiología………………………………………………………….. 11
Signos y Síntomas………………………………………………. 11
Fisiopatología……………………………………………………. 12
Diagnóstico………………………………………………………. 12
Tratamiento………………………………………………………. 12
Complicaciones…………………………………………………. 12
Teoría de Enfermería…………………………………………… 13
Relación con el caso…………………………………………… 14
III
Marco Metodológico………………………………………………… 15
Datos de Identificación……………………………………………. 15
Antecedentes familiares……………………………………………. 15
Antecedentes personales…………………………………………… 15
Motivo de Consulta………………………………………………… 16
Diagnóstico de Admisión…………………………………………. 16
Resumen del Caso…………………………………………………. 16
Exámenes de Laboratorio y Paraclínicos………………………….. 17
Tratamiento……………………………………………………….. 18
Datos Subjetivos…………………………………………………… 18
Patrones Disfuncionales de Salud………………………………. 18
Datos Objetivos…………………………………………………….. 19
Examen Físico………………………………………………….. 19
Examen Neurológico……………………………………………. 20
Lista de Problemas………………………………………………….. 22
Diagnósticos de Enfermería……………………………………….. 22
IV
Cuadro Analítico…………………………………………………….. 23
Planes de Cuidado…………………………………………………. 24
V
Conclusiones……………………………………………………….. 26
Referencias Bibliográficas………………………………………… 27
Anexos……………………………………………………………….. 28

Objetivo General
 3

Aplicar el Proceso de Enfermería a una usuario de 21ª años de edad con un

Diagnóstico Médico: Traumatismo abdominal abierto por proyectil percutido,
ubicada en el servicio de Cirugía, del Hospital “Dr. Rafael Zamora Arévalo” en la
ciudad de Valle de la Pascua, Edo. Guárico, bajo el enfoque teórico de Ida Jean
Orlando.

Objetivos Específicos

1. Identificar necesidades y/o problemas en el usuario mediante la Valoración,

recolectando datos objetivos y subjetivos tomando como referencia los
patrones funcionales de Maryorie Gordon.
2. Elaborar Diagnósticos de Enfermería según las necesidades y/o problemas
encontrados.
3. Planificar Acciones de Enfermería, acorde a los Diagnósticos de Enfermería
elaborados, en un tiempo determinado, basados en la teoría de Ida Jean
Orlando.
4. Ejecutar las acciones de Enfermería, según las acciones planificadas, en un
tiempo determinado.
5. Evaluar las acciones de Enfermería una vez ejecutadas, a fin de garantizar un
estado de salud óptimo en relación a la meta propuesta.
 4

CAPITULO II
MARCO TEORICO
Resumen Anatomo-Fisiológico

Cavidad Abdominal

Es una gran cavidad que se encuentra ocupando toda la región del abdomen.
Está rodeada por tejidos blandos musculares en casi toda su extensión. Se divide
para su estudio por líneas transversales y sagitales o verticales en varios
cuadrantes en la siguiente forma: Trazando una línea horizontal Imaginaria
paralela a la línea transversal media o umbilical que pase por los rebordes
costales. Otra línea que pase paralela a la anterior y por las dos espinas ilíacas
antero-superiores.

Planos Quirúrgicos

Los planos quirúrgicos son los distintos "pisos" o tejidos que debe atravesar un
cirujano para llegar al órgano que debe tratar. La pared abdominal está compuesta
por 7 capas tisulares. Estas capas en el orden en que se avanza hacia adentro son:

1. PIEL: Es la capa más externa del cuerpo que evita la perdida de líquidos en los
tejidos, proporciona una temperatura constante y funciona como órgano sensorial.

2. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Está formado por grasa en cantidad

variable contenida en compartimientos fibrosos. Este proporciona aislamiento
térmico a la estructura interna del cuerpo y es un reservorio de calor.

3. FASCIA PROFUNDA: Es una capa poco definida, delgada y poco importante

formada por tejido laxo. La fascia profunda se extiende sobre el cordón
espermático para formar la fascia espermática externa y sobre el pene donde se
denomina fascia de Buck.

4. CAPA OSTEOMUSCULAR: Es la más importante de las 7 capas abdominales

y está formada a cada lado por 9 músculos con sus fascias y aponeurosis y en la
zona posterior por las 5 vertebras lumbares.
 5

A cada lado de la línea media anterior del abdomen se encuentran los músculos
rectos anteriores y los piramidales. Por fuera del grupo anterior se encuentran los
músculos, oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso. Estos forman el grupo de
los planos u oblicuos que se extienden por fuera y detrás.

5. FASCIA TRANSVERSALIS: Recubren la cavidad abdominal en forma

parecida al peritoneo con la diferencia que no se refleja sobre las vísceras
abdominales, excepto una pequeña reflexión que presenta sobre las vísceras
pelvianas.

6. CAPA DE GRASA EXTRAPERITONEAL: Esta capa compuesta por tejido

areolar, contiene grasa en cantidad variable y se encuentra entre la fascia
transversalis y el peritoneo parietal.

7. PERITONEO: El peritoneo parietal es una capa serosa del gas que limita la
cavidad abdominal y se refleja sobre las diversas vísceras y/o ligamento.

Resumen fisiopatológico

Traumatismo abdominal Abierto

Se denomina trauma abdominal, cuando este comportamiento orgánico sufre

la acción violenta de agente que producen lesiones de diferentes magnitudes y
gravedad, en los elementos que constituye la cavidad abdominal. Es cuando existe
solución de continuidad en la pared abdominal, producida por elementos cortantes
o transfixiantes, como en las heridas por arma blanca o heridas por arma de fuego.

Las heridas pueden comprometer sólo a la pared abdominal, como también a

las vísceras intraabdominales, teniendo como límite el peritoneo parietal, que es lo
que delimita la cavidad abdominal como tal.

Etiología

 Heridas penetrantes por armas blancas: objetos punzocortantes

 Heridas penetrantes por armas de fuego.
 6

 Accidentes de tránsito.

Signos y Síntomas

 Aparición de hemorragia.
 Shock.
 Hipertensión, marcada con bradicardia.
 Palidez intensa y sudoración fría.
 Vomito puede existir en forma precoz.
 Dolor intenso.
 Hematomas.
 Evisceración.

Fisiopatología

El agente causal, atraviesa las capas o planos quirúrgicos, pudiendo lesionar o

no órganos de la cavidad abdominal, que requieren pronta intervención quirúrgica,
por la aparición momentánea de las manifestaciones clínicas.

Diagnóstico

 Examen físico.

Tratamiento

 Exploración de herida
 Quirúrgico (Laparotomía exploradora)

Teoría de Enfermería: Ida Jean Orlando

Supuestos sobre la enfermería:

“La enfermería es una profesión diferenciada, independiente de otras

disciplinas.”

“La enfermería profesional, posee una función y un resultado diferenciado.”

“Existe una diferencia entre la enfermería profesional y la no profesional.”

 7

“La enfermería se sitúa al lado de la medicina.

Supuestos sobre los pacientes:

“Las necesidades de ayuda de los pacientes son únicas.”

“Los pacientes poseen una capacidad inicial para comunicar sus necesidades de
ayuda.”

“Si el paciente no puede satisfacer sus propias necesidades, se siente débil.”

“La conducta del paciente es significativa.”

“Los pacientes son capaces y están dispuestos a comunicarse verbalmente (y no

verbalmente cuando no son capaces de ello).”

Supuestos sobre las enfermeras:

“La reacción de la enfermera con respecto a cada paciente es única.”

“Las enfermeras no deben aumentar el cansancio del paciente.”

“La mente de la enfermera es la herramienta principal para ayudar a los

pacientes.”

“El uso de las respuestas automáticas por parte de la enfermera evita el uso de la
responsabilidad enfermera.”

“La práctica enfermera mejora con el uso de la autorreflexión.”

Supuestos sobre la relación enfermera-paciente:

“La relación enfermera-paciente es global y dinámica.”

“El fenómeno del encuentro enfermera-paciente, representa una fuente principal

de conocimiento enfermero.”

Principales conceptos y definiciones

 8

La función de enfermería profesional: Cualquier ayuda que el paciente pueda

requerir para satisfacer sus necesidades, es responsabilidad de la enfermera ver
que se cubra la necesidad de ayuda al paciente.

El comportamiento que presenta el paciente: Cualquier comportamiento

observable verbal o no verbal.

La respuesta inmediata o interna de la enfermera: Incluyen las percepciones,

pensamientos y sentimientos individuales de la enfermera-paciente.

· La disciplina del proceso de enfermería: Abarca las comunicaciones por parte

de la enfermera acerca de su reacción inmediata, identificando que corresponde a
la enfermera y solicitando su validación.

La mejoría: Significa evolucionar a mejor, sacar provecho.

Objetivos: La ayuda precisa al paciente para satisfacer sus necesidades.

Automática: Aquella que se decide por razones ajenas a la necesidad

inmediata del paciente.

Deliberada: Identificar una necesidad del paciente y con el fin de satisfacerla.

Relación con el caso

El proceso de enfermería aplicado en cada una de sus fases es uno de los

aspectos importantes de la teoría de Orlando, por lo que se selecciona para la
elaboración de este caso, ya que el usuario presenta conductas verbales y no
verbales, que el profesional de enfermería debe saber identificar, para ayudar
pronta, óptima y satisfactoriamente al usuario.

CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
Datos de Identificación:
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 Nombre: P.R.A.F
 Edad: 21ª.
 Sexo: Masculino
 Nacionalidad: venezolano
 Estado civil: casado.
 Profesión: mototaxista
 Lugar de nacimiento: Valle de la Pascua.
 Servicio: Cirugía
Motivo de Consulta:
Herida por arma de fuego por proyectil percutido en abdomen.
Diagnóstico de Admisión
1. Traumatismo abdominal abierto por proyectil percutido.
Resumen del Caso:

 Se trata de adulto de 21 años de edad, natural y procedente de la localidad

quién refiere que fue herido por arma de fuego, mientras se desplazaba en su
moto, es traído a este centro hospitalario donde se le practica intervención
quirúrgica Laparotomía Exploradora, bajo anestesia general inhalatoria, pasa
al área de recuperación, donde se recupera de efectos de anestésicos y es
trasladado a la unidad de Cirugía, al momento de la entrevista se observa
consciente, orientado, con ojeras con fascies de dolor postoperatorio, ansioso,
refiere dolor en la herida, que no ha podido dormir por el ruido se le brindan
cuidados propios de enfermería, con s/v: T: 37ºC, T/A: 140/80mmhg, P: 86 x’
R: 21 x’. se administra tratamiento médico indicado.
 10

Patrones Funcionales de Salud

1. Patrón perceptivo-control de salud: manifiesta sentirse mal.
2. Patrón Nutricional-Metabólico: manifiesta que no ha podido comer nada
desde que ingresó al hospital
3. Patrón Descanso-Sueño: refiere no poder dormir bien por el ruido
4. Patrón Eliminación: manifiesta una evacuación al día, presenta sonda para
orinar.
5. Patrón Actividad-Ejercicio: manifiesta que al caminar no se siente bien, que
le falta el aire, cuando realiza esfuerzos físicos. Y que le duele mucho la
herida.
6. Patrón Cognitivo-Perceptual: manifiesta dolor en abdomen.
7. Patrón Autopercepción-autoconcepto: manifiesta sentirse mal, querer
recuperarse e irse a su casa.
8. Patrón Rol-Relación: refiere llevarse bien con hijos, esposa y vecinos
9. Patrón Adaptación y tolerancia al stress: manifiesta que está estresado
porque el mantiene a su familia.
10. Patrón Sexualidad y reproducción: manifiesta vivir con su pareja.
11. Patrón Valores y Creencias: refiere creer en Dios sobre todas las cosas.
Datos Objetivos
EXAMEN FISICO: piel morena, normo hidratado, normo térmic0, sin presencia
de lesiones, erupciones.

 CABEZA: normo cefálica, sin tumoraciones, cabello negro, liso, bien

implantado y en buen estado, sin puntos dolorosos.
 OJOS: simétricos, pupilas normo reactivas a la luz, con presencia de lagrimeo
 OIDOS: pabellón auricular bien implantado, presencia de cerumen.
 NARIZ: simétrica, tabique nasal bien centrado, con secreciones nasales, color
verdoso.
 BOCA: labios simétricos, enrojecidos, mucosa oral hidratada, no presencia de
halitosis, lengua móvil centrada.
 CUELLO: móvil, no se palpan ganglios.
 11

 AXILAS: no se palpan ganglios.

 TORAX: simétrico normo expansible, se ausculta murmullo vesicular
presente en ambos campos pulmonares, ruidos cardíacos rítmicos, sin soplo,
mamas turgentes, sin presencia de secreciones, no dolorosas a la palpación.
 ABDOMEN: blando, depresible, doloroso a la palpación, se observa herida
media supra e infraumbilical cubierta con apósito limpio y seco. Presencia de
dren en hipocondrio derecho.
 GENITALES: de aspecto normal.
 MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: articulaciones sin
deformidades, eutróficos, tono y fuerza muscular conservado, vía periférica
con catéter periférico #14 en cefálica derecha. Llenado capilar >3seg.
 SIGNOS VITALES: T: 37ºC, T/A: 140/80mmhg, P: 86 x’ R: 21 x’.
 PESO Y TALLA: 86Kg. Talla: 1,88cm
 EXAMEN NEUROLOGICO: consciente, orientado, lenguaje coherente,
memoria reciente.

Lista de Problemas

 Dolor en abdomen
 Deambulación limitada
 Dificultad para conciliar el sueño
 Ansiedad moderada
 Afrontamiento individual ineficaz
 Riesgo a alteración de la mucosa oral

Diagnósticos de Enfermería
 12

 Alteración del Patrón Cognitivo-Perceptual (Dolor moderado en abdomen)

r/c manipulación quirúrgica e/p fascies de dolor.
 Alteración del patrón Actividad-ejercicio (Deambulación limitada) r/c
dolor en herida quirúrgica..
 Alteración del Patrón Descanso-sueño (Dificultad para conciliar el sueño)
r/c ruidos intrahospitalarios.
 Alteración del Patrón Autopercepción-autoconcepto (Ansiedad moderada)
r/c estadía hospitalaria.
 Alteración del Patrón Rol-Relaciones (Afrontamiento individual ineficaz)
r/c estadía prolongada hospitalaria
 Riesgo a alteración de la mucosa oral r/c régimen de dieta absoluta
prescrito.
 13

CAPÍTULO IV CUADRO ANALITICO

DATOS DATOS OBJETIVOS PROBLEMA PATRON DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
SUBJETIVOS ALTERADO
Usuario refiere: “si Se observa usuaria con: Deambulación Actividad- Alteración del patrón Actividad-ejercicio
camino me duele  Reposo en cama limitada Ejercicio (Deambulación limitada) r/c dolor en herida
mucho la herida”.  Poca deambulación quirúrgica
 Fascies de dolor
Usuario refiere” el Se observa usuaria: Dificultad para Descanso- Alteración del Patrón Descanso-sueño (Dificultad
ruido no me deja  Posición semisentada. conciliar el sueño para conciliar el sueño) r/c ruidos
dormir”  Ojeras. sueño intrahospitalarios
 Bostezos frecuentes
 ansioso
Usuario refiere: “no Se observa usuaria con: Afrontamiento Rol-relaciones Alteración del Patrón Rol-Relaciones (Afrontamiento
puedo estar más en el  Ansiedad individual individual ineficaz) r/c estadía prolongada hospitalaria
hospital, yo mantengo  Preguntas frecuentes. ineficaz
a mi familia”  colaborador
Usuario refiere: “no he Se observa usuario: Riesgo a Riesgo a alteración de la mucosa oral r/c régimen
comido nada desde  mucosa oral deshidratada alteración de la de dieta absoluta prescrito
que llegue al hospital”  dieta absoluta prescrita. mucosa oral
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Nombre: P.R.A.F Edad: 21ª. Sexo: M Ubicación: Cirugía Cama:

Dx Médico: P/O Inmediato de Laparotomía exploradora por traumatismo abdominal abierto por proyectil percutido
Dx: enfermería: Alteración del Patrón Descanso-sueño (Dificultad para conciliar el sueño) r/c ruidos intrahospitalarios
PLAN DE CUIDADO

TEORÍA DE PROBLEMA CRITERIO DE ACCIONES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN

ENFERMERÍA RESULTADOS
Ida Jean Orlando Dificultad Al cabo de la 1. Interrelación enfermera-paciente. Luego de aplicadas las
““Los pacientes para conciliar estadía 2. Medir y registrar s/v. acciones de enfermería se
poseen una el sueño hospitalaria, se 3. Valorar patrón descanso-sueño: horarios, hábitos, evidenció en el usuario
capacidad inicial evidenciará en el duración sueños más prolongados,
para comunicar usuario sueños 4. Brindar un ambiente cómodo para la comunicación en el tiempo establecido.
sus necesidades más terapéutica.
de ayuda.” prolongados, 5. Educar sobre la importancia del descanso y el sueño
“Si el paciente luego de aplicar 6. Explicar a otros usuarios que deben minimizar los
no puede los cuidados de ruidos.
satisfacer sus enfermería. 7. Sugerir baños de agua tibia ½ hora antes de la hora
propias sueño
necesidades, se 8. Facilitar el sueño, manteniendo una buena higiene de
siente débil.” la cama.
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Nombre: P.R.A.F Edad: 21ª. Sexo: M Ubicación: Cirugía Cama:

Dx Médico: P/O Inmediato de Laparotomía exploradora por traumatismo abdominal abierto por proyectil percutido
Dx: enfermería: Alteración del patrón Actividad-ejercicio (Deambulación limitada) r/c dolor en herida quirúrgica
PLAN DE CUIDADO

TEORÍA DE PROBLEMA CRITERIO DE ACCIONES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN

ENFERMERÍA RESULTADOS
Ida Jean Orlando Deambulación Al cabo de la 1. Interrelación enfermera-paciente. Luego de aplicadas
Cualquier ayuda limitada estadía hospitalaria, 2. Medir y registrar s/v. las acciones de
que el paciente se evidenciará en el 3. Proporcionar un ambiente cómodo, seguro, tranquilo. enfermería se
pueda requerir usuario una mayor 4. Valorar patrón actividad-ejercicio: tono y fuerza evidenció en el
para satisfacer deambulación, muscular, fatiga, disnea, deambulación precoz. usuario una mayor
sus necesidades, luego de aplicar las 5. Ayudar en el autocuidado y confort del usuario. deambulación, en el
es acciones de 6. Explicar la importancia de la deambulación, para la tiempo establecido.
responsabilidad enfermería recuperación del usuario.
de la enfermera 7. Sugerir mayor movilidad en cama y caminatas cortas.
ver que se cubra 8. Administrar tratamiento médico indicado.
la necesidad de
ayuda al paciente.
 16

CONCLUSION
La enfermera o enfermo juega un importante papel en el desarrollo de la
humanidad, sobre todo las mujeres han destacado en el desempeño de su papel
como enfermeras haciendo un aporte a esta noble profesión ayudando
incondicionalmente a grandes y pequeños en tiempo de crisis.
Entendemos por afrontamiento individual ineficaz: Diagnóstico de enfermería,
aprobado por la NANDA, para el problema de un individuo con crisis de
situación, crisis de maduración o vulnerabilidad personal. Las características que
lo definen incluyen la incapacidad para responder en solicitud de ayuda,
incapacidad para resolver problemas, verbalización de la incapacidad de
adaptarse, incapacidad para satisfacer las expectativas, incapacidad para satisfacer
las necesidades básicas propias o una alteración de la capacidad para participar en
la sociedad.
De este modo el profesional de enfermería aborda los problemas tanto físicos
como psicológicos del usuario y su familia.
 17

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Carpenito (2002), Diagnóstico de Enfermería. Editorial Mc GrawHill, 9na

edición. Barcelona, España.

EMERSON (2004) Enfermería Médico-Quirúrgica. Editorial Océano, 2da

edición. Madrid, España

Atlas de Anatomía Humana (2008) Editorial Mc GrawHill. Barcelona, España.

Diccionario de Medicina Océano Uno (2008). Editorial Océano. Barcelona,

España.

Marriner (2008) Modelos y Teorías de Enfermería Editorial McGrawHill.

Barcelona, España.

Internet: Google. Wikipedia

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/infrespag.html
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