VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

RECOGIDA DE DATOS

Fecha de recogida de datos:

Nombre y Apellidos de la enfermera/o:

INFORMACION GENERAL

NOMBRE: José APELLIDOS (INICIALES): E. F.

F.
EDAD: 67 años SEXO: Varón NACIONALIDAD: Española PROFESIÓN: Trabajador de la industria
metalúrgica. Jubilado
IDIOMA: Español PERSONA DE REFERENCIA: Su esposa (Juana D. L.)
DOMICILIO:
MOTIVO DE LA CONSULTA/INGRESO: Hace 4 días que tengo tanta “fatiga” que no puedo hacer nada, saco mucha
mucosidad de aspecto “feo” y tengo fiebre.
DIAGNÓSTICO/S MÉDICO/S: Obstrucción crónica del flujo aéreo. Broncopatía crónica avanzada
TRATAMIENTO/S MÉDICO/S: - Reposo en cama en posición de Fowler; puede ir al cuarto de baño.
- Control de constantes vitales c/6 h.
- Control de diuresis c/24 h.
- Oxigenoterapia con mascarilla al 24% (2-3 l. por min.)
- Teofilina 1 Comp./8 h.
- Terbasmín 2 Neb./8 h.
- Atrovent 2 Neb./8 h.
- Fluimicil 1 Sob./8 h.
- Amoxicilina 1 Cáp (500 mg.)/8 h.
PERSPECTIVAS DE LA PERSONA REFERENTES A SU SALUD:
LUGAR DONDE SE REALIZA LA RECOGIDA DE DATOS: Hospital (M. Interna – Hab. 321, cama 2)

1. NECESIDAD DE RESPIRAR
CARACTERÍSTICAS CARDIORRESPIRATORIAS: Hace 9 años que se le diagnosticó Bronquitis crónica, con disnea a
esfuerzos moderados, tos y expectoración habitual y desde entonces sigue tratamiento con broncodilatadores
(Eufilina retard, 350 mg oral c/12 h. y Atrovent inhalador, 2 neb./8 h.). En los últimos 2 años ha ingresado 3 veces en
el hospital por descompensación respiratoria, secundaria a infecciones bronquiales. Desde hace 3 días la disnea ha
ido aumentando y actualmente se presenta en reposo y se acompaña de expectoración de aspecto mucopurulento
y de fiebre de 38 ºC aproximadamente.
HÁBITOS (SOCIALES, CULTURALES, RELIGIOSOS): Fumador desde los 12 años, hace 3 meses que lo dejó, aunque
afirma que “no puede ser tan malo, todos mis amigos fuman y no pasa nada”
INFLUENCIA DE LAS EMOCIONES: Tranquilo y colaborador
CAPACIDADES: Disminuidas
DIFICULTADES: Tos frecuente y dificultad para la expectoración. Disnea de reposo.
 DATOS RECOGIDOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA:
TIPO DE RESPIRACIÓN: FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 x´
RITMO RESPIRATORIO: Rítmico SONIDOS RESPIRATORIOS: Roncus bilaterales e hipoventilación
en ambas bases
FRECUENCIA CARDÍACA: 84 X´ RITMO CARDÍACO: Rítmico P. ARTERIAL: 150/85 mmHg
OTROS SIGNOS: Secreciones espesas y mucopurulentas; con frecuencia se retira la mascarilla de oxígeno
“porque le molesta para respirar”
OTROS DATOS DE INTERÉS: Relaciona los problemas respiratorios con la presencia de humos y ambientes
contaminados tanto cuando estaba en el trabajo como en la ciudad, y con los cambios de tiempo
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Disnea de reposo, expectoración de aspecto mucopurulento, tos frecuente y
fiebre de 38 ºC
FUENTES DE DIFICULTAD: Falta de voluntad; falta de conocimientos

2. NECESIDAD DE BEBER Y COMER

CARACTERÍSTICAS DE LAS VÍAS DIGESTIVAS: Goza de buen apetito
ALERGIA A ALGÚN TIPO DE ALIMENTO O BEBIDA: Ninguna
ALIMENTOS DE PREFERENCIA: Le gustan todos los alimentos, sobre todo los zumos de fruta y la leche fría
ALIMENTOS DE NO PREFERENCIA: Ninguno excepto el agua que “no le gusta”
ALIMENTOS Y LÍQUIDOS INGERIDOS HABITUALMENTE EN CADA COMIDA (CANTIDAD Y CALIDAD): Come de todo
HÁBITOS (SOCIALES, CULTURALES Y RELIGIOSOS): Ninguno
INFLUENCIA DE LAS EMOCIONES: Ninguna
CAPACIDADES: Conservadas
DIFICULTADES: Ninguna
 DATOS RECOGIDOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA:
TALLA: 169 cms. PESO: 92 Kg. IMC: 32,28 CPMB:
PLIEGUE/S CUTÁNEO/S: LUGAR: MEDIDA:
CMB: PERÍMETRO ABDOMINAL:
ESTADO DE LA BOCA: PRÓTESIS DENTAL:
ASPECTO GENERAL: Descuidado
ESTADO DE LA PIEL Y MUCOSAS: Sequedad SIGNO DE PLIEGUE CUTÁNEO: (++)
OTROS SIGNOS:
OTROS DATOS DE INTERÉS: No sabe si podrá tomar zumos de fruta y leche fría en el hospital, aunque tampoco
bebe muchos líquidos
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Peso elevado para su talla, sexo y constitución; IMC elevado (32,28); signo de
pliegue cutáneo (++)
FUENTES DE DIFICULTAD: Falta de voluntad; falta de conocimientos

3. NECESIDAD DE ELIMINAR
CARACTERÍSTICAS DE LA ELIMINACIÓN URINARIA: Según el paciente orina sin problemas
FRECUENCIA: 2 ó 3/día CANTIDAD:
ASPECTO: OLOR: Fuerte
HÁBITOS (SOCIALES, CULTURALES Y RELIGIOSOS): Ninguno
INFLUENCIA DE LAS EMOCIONES: Ninguna
CAPACIDADES: Conservadas
DIFICULTADES: Ninguna
 DATOS RECOGIDOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA:
SONDA VESICAL: No OSTOMÍA URINARIA: No MATERIAL DE AYUDA: No
DIURESIS: ASPECTO: COLOR: Amarillo OLOR: Fuerte
GLOBO VESICAL: No
INCONTINENCIA URINARIA: NoT
No IPO:
OTROS SIGNOS:
OTROS DATOS DE INTERÉS:
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Escaso número de micciones; orina de color amarillo y olor fuerte
FUENTES DE DIFICULTAD: Falta de voluntad; falta de conocimientos

CARACTERÍSTICAS DE LA ELIMINACIÓN INTESTINAL: Dice que las últimas veces que ha defecado las heces son algo
más duras
FRECUENCIA: 1/3 días CANTIDAD: ASPECTO:
HÁBITOS (SOCIALES, CULTURALES Y RELIGIOSOS): Ninguno
INFLUENCIA DE LAS EMOCIONES: Ninguna
CAPACIDADES: Conservadas
DIFICULTADES: Ninguna
 DATOS RECOGIDOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA:
CARACTERÍSTICAS DE LAS HECES (Color, Consistencia, Forma, Cantidad, Olor, Constituyentes,
Frecuencia): Heces de características normales, sin excesivo esfuerzo ni dolor
ABDOMEN:
RECTO Y ANO:
OTROS DATOS DE INTERÉS: Dice que las últimas veces que ha defecado las heces son algo más duras
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: No se observan
FUENTES DE DIFICULTAD: Ninguna

CARACTERÍSTICAS DE LA MENSTRUACIÓN:
FRECUENCIA: CANTIDAD: ASPECTO:
HÁBITOS (SOCIALES, CULTURALES Y RELIGIOSOS):
INFLUENCIA DE LAS EMOCIONES:
CAPACIDADES:
DIFICULTADES:
 DATOS RECOGIDOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA:
OTROS DATOS DE INTERÉS:
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA:
FUENTES DE DIFICULTAD:

CARACTERÍSTICAS DE LA TRANSPIRACIÓN:
FRECUENCIA: CANTIDAD: OLOR: ASPECTO:
HÁBITOS (SOCIALES, CULTURALES Y RELIGIOSOS):
INFLUENCIA DE LAS EMOCIONES:
CAPACIDADES:
DIFICULTADES:
 DATOS RECOGIDOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA:
OTROS DATOS DE INTERÉS:
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA:
FUENTES DE DIFICULTAD:

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

CARACTERÍSTICAS DE LAS CAPACIDADES MOTRICES: Cada vez hace menos ejercicio porque se cansa mucho
HÁBITOS (SOCIALES, CULTURALES Y RELIGIOSOS): Ninguno
INFLUENCIA DE LAS EMOCIONES (ANSIEDAD, TEMOR, TEMBLOR, AGITACIÓN, INMOVILIDAD): Ninguna
MANO DOMINANTE:
CAPACIDADES: Disminuidas
DIFICULTADES: Se cansa al hacer actividades
 DATOS RECOGIDOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA:
COLORACIÓN DE LAS EXTREMIDADES: TEMPERATURA DE LAS EXTREMIDADES: .
PRÓTESIS: No
ALINEACIÓN CORPORAL, POSTURA Y MARCHA: Normal
CAPACIDAD Y LIMITACIÓN DE MOVIMIENTOS: Se mueve en la cama con dificultad
ASPECTO Y MOVILIDAD DE LAS ARTICULACIONES: Normal
MASA Y FUERZA MUSCULARES: Normal
TOLERANCIA A LA ACTIVIDAD: Se cansa con facilidad
FORMA FÍSICA: Disminuida
PROBLEMAS DE INMOVILIDAD: Cansancio al mínimo esfuerzo
REFLEJOS: Conservados
OTROS DATOS DE INTERÉS:
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Se cansa con facilidad al hacer cualquier ejercicio.
ejercicio.
FUENTES DE DIFICULTAD: Falta de voluntad y falta de fuerza física

5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

CARACTERÍSTICAS DE LA COMODIDAD, DEL REPOSO Y DEL SUEÑO: Duerme y descansa sin problema
HORAS DE SUEÑO: 7 HORA DE IRSE A DORMIR: HORA DE LEVANTARSE:
SI TIENE DOLOR, CARACTERÍSTICAS DE ÉSTE Y QUÉ HACE PARA ALIVIARLO: No
HÁBITOS (SOCIALES, CULTURALES Y RELIGIOSOS):
INFLUENCIA DE LAS EMOCIONES: No
CAPACIDADES: No
DIFICULTADES: No
 DATOS RECOGIDOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA:
ASPECTO FACIAL: Normal
COMPORTAMIENTO: Normal
NIVEL DE ENERGÍA: Disminuido
OTROS DATOS DE INTERÉS:
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: No se observan
FUENTES DE DIFICULTAD: No

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

CARACTERÍSTICAS DEL VESTIR Y ASPECTO PERSONAL: Descuidado
IMPORTANCIA DEL VESTIR: No
HÁBITOS (SOCIALES, CULTURALES Y RELIGIOSOS): No
INFLUENCIA DE LAS EMOCIONES: No
CAPACIDADES: Conservadas
DIFICULTADES: No
 DATOS RECOGIDOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA: Lleva un pijama de su casa sucio y descuidado.
OTROS DATOS DE INTERÉS: No
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Sucio y con olor corporal a sudor.
FUENTES DE DIFICULTAD: Falta de voluntad.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA DEL CUERPO DENTRO DE LOS LÍMITES DE LA

NORMALIDAD
CARACTERÍSTICAS DE LA TEMPERATURA CORPORAL: Presenta fiebre.
FRIOLERA/O: CALUROSA/O:
TOLERANCIA AL FRÍO Y AL CALOR:
HÁBITOS (SOCIALES, CULTURALES Y RELIGIOSOS):
INFLUENCIA DE LAS EMOCIONES:
CAPACIDADES: Conservadas
DIFICULTADES: No se observan
 DATOS RECOGIDOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA:
T. AXILAR: 38,2 ºC T. TIMPÁNICA: T. ORAL: T. RECTAL:
OTROS DATOS DE INTERÉS:
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Fiebre de 38,2º
FUENTES DE DIFICULTAD:

8. NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO, ASEADO Y PROTEGER SUS TEGUMENTOS

CARACTERÍSTICAS DEL ESTADO DE LA PIEL, PELO Y UÑAS: Aspecto descuidado, piel seca, mucosa seca
IMPORTANCIA QUE LE DA A LA HIGIENE: Ninguna
HÁBITOS (SOCIALES, CULTURALES Y RELIGIOSOS):
INFLUENCIA DE LAS EMOCIONES:
CAPACIDADES: Conservadas
DIFICULTADES: Ninguna
 DATOS RECOGIDOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA:
COLORACIÓN: Normocoloreada TEXTURA: TURGENCIA: Escasa elasticidad
TEMPERATURA: Piel caliente INTEGRIDAD: Intacta LESIONES: No
OTROS DATOS DE INTERÉS:
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Sequedad de piel y mucosa; escasa elasticidad
FUENTES DE DIFICULTAD: Falta de voluntad

9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS

CARACTERÍSTICAS DE LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN:
MEDIDAS INDIVIDUALES PARA LA SEGURIDAD FÍSICA Y PSÍQUICA:
INQUIETUDES (ENFERMEDAD, TRABAJO, FAMILIA):
HÁBITOS (SOCIALES, CULTURALES Y RELIGIOSOS):
INFLUENCIA DE LAS EMOCIONES:
CAPACIDADES: Conservadas
DIFICULTADES: Ninguna
 DATOS RECOGIDOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA:
FACTORES DE RIESGOS DE LAS ETAPAS DE DESARROLLO:
FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES: Abandona el tratamiento a temporadas
FACTORES DE RIESGO EN EL ENTORNO:
OTROS DATOS DE INTERÉS:
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Abandona el tratamiento a temporadas
FUENTES DE DIFICULTAD: Falta de conocimiento y falta de voluntad

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON SUS SEMEJANTES

CARACTERÍSTICAS DE LA COMUNICACIÓN: Se comunica bien, le gusta hablar aunque tiene que pararse porque a
veces se ahoga.
EXPRESIÓN VERBAL: Adecuada EXPRESIÓN NO VERBAL: Adecuada
AUDICIÓN: Adecuada VISIÓN: Adecuada
MEDIOS DE EXPRESIÓN DE LOS SENTIMIENTOS:
HÁBITOS (SOCIALES, CULTURALES Y RELIGIOSOS):
INFLUENCIA DE LAS EMOCIONES:
CAPACIDADES: Conservadas
DIFICULTADES: Ningunas
 DATOS RECOGIDOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA:
PRÓTESIS: No
LENGUAJE: Normal
FUNCIÓN SENSORIAL: Adecuada
FUNCIÓN COGNITIVA: Adecuada
DÉFICIT ESTRUCTURAL: No
PARÁLISIS: No
OTROS DATOS DE INTERÉS:
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: No se observan
FUENTES DE DIFICULTAD: Ninguna

CARACTERÍSTICAS DE LA SEXUALIDAD:
ANTICONCEPCIÓN:
SEXUALIDAD:
INTERÉS SEXUAL:
HÁBITOS (SOCIALES, CULTURALES Y RELIGIOSOS):
INFLUENCIA DE LAS EMOCIONES:
CAPACIDADES:
DIFICULTADES:
 DATOS RECOGIDOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA:
COLOR DE LOS ÓRGANOS SEXUALES: TAMAÑO: FORMA:
EXUDADO: CAMBIO EN LA FUNCIÓN URINARIA:
OTROS DATOS DE INTERÉS:
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA:
FUENTES DE DIFICULTAD:

11. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y SUS VALORES

CARACTERÍSTICAS DE LAS PRÁCTICAS RELIGIOSAS:
ESCALA DE VALORES:
HÁBITOS (SOCIALES, CULTURALES Y RELIGIOSOS):
INFLUENCIA DE LAS EMOCIONES:
CAPACIDADES: Conservadas
DIFICULTADES: Ningunas
OTROS DATOS DE INTERÉS:
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: No se observan
FUENTES DE DIFICULTAD: Ninguna

12. NECESIDAD DE ESTAR OCUPADO PARA SENTIRSE REALIZADO

CARACTERÍSTICAS DE LAS ACTIVIDADES OCUPACIONALES: Jubilado
ACTIVIDADES SOCIALES:
ROLES SOCIALES: Padre de familia
PERSONAS SIGNIFICATIVAS: Su esposa y sus tres hijos
TRABAJO: Jubilado
INQUIETUDES RESPECTO AL FUTURO:
HÁBITOS (SOCIALES, CULTURALES Y RELIGIOSOS):
INFLUENCIA DE LAS EMOCIONES:
CAPACIDADES: Conservadas
DIFICULTADES: Ningunas
OTROS DATOS DE INTERÉS:
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: No se observan
FUENTES DE DIFICULTAD: Ninguna

13. NECESIDAD DE RECREARSE

CARACTERÍSTICAS DE LAS ACTIVIDADES RECREATIVAS:
AFICIONES INDIVIDUALES:
AFICIONES COLECTIVAS:
INTERÉS POR PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
HÁBITOS (SOCIALES, CULTURALES Y RELIGIOSOS):
INFLUENCIA DE LAS EMOCIONES:
CAPACIDADES: Conservadas
DIFICULTADES: Ningunas
OTROS DATOS DE INTERÉS:
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: No se observan
FUENTES DE DIFICULTAD: Ninguna

14. NECESIDAD DE APRENDER

CARACTERÍSTICAS Y MEDIOS DE APRENDIZAJE: Se muestra satisfecho por los conocimientos que posee sobre su
enfermedad
INTERÉS POR APRENDER: se hace un lio con los sprays
NIVEL DE ESCOLARIDAD:
HÁBITOS (SOCIALES, CULTURALES Y RELIGIOSOS):
INFLUENCIA DE LAS EMOCIONES:
CAPACIDADES FÍSICAS: Conservadas
CAPACIDADES PSÍQUICAS: Conservadas
CAPACIDADES MENTALES: Conservadas
DIFICULTADES: Ninguna
OTROS DATOS DE INTERÉS:
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: se hace un lio con los sprays, constatación que sincroniza mal el momento de
la inspiración con la nebulización del broncodilatador.
FUENTES DE DIFICULTAD: Falta de conocimiento y falta de voluntad