Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

CAPÍTULO 1 5 2

Trauma Vascular: Cabeza y Cuello

Zachary M. Arthurs y Benjamin W. Starnes

Las lesiones vasculares cervicales son notoriamente difíciles de Zona III

evaluar y manejar debido a la anatomía muy compleja confinada a un
espacio anatómico relativamente estrecho. La evaluación inicial de
estas lesiones a menudo se oscurece por las lesiones asociadas en la
cabeza, el tórax o el abdomen. Además, los signos de isquemia
cerebral, déficit de los nervios craneales o compresión del nervio Zona II
cervical pueden no estar presentes en la evaluación inicial. La
evaluación y el manejo apropiados de este patrón de lesión han sido
controvertidos y continúan evolucionando. Los avances en imágenes
no invasivas (principalmente tomografía computarizada) han
revolucionado la evaluación de pacientes estables con lesiones Zona I
vasculares cervicales, lesiones aerodigestivas y fracturas asociadas. La
cirugía endovascular ha añadido otra faceta al cuidado de estos
pacientes traumatizados. Lesiones de la carótida interna distal, Las
arterias carótida común, subclavia y vertebral proximales ahora son
susceptibles de complementos endovasculares para detener la
hemorragia, excluir disecciones o seudoaneurismas, o ayudar con la
reparación abierta. Este capítulo aborda la presentación, evaluación y
tratamiento de las lesiones vasculares cervicales. Figura 152-1Zonas anatómicas del cuello para lesiones penetrantes del
cuello.

ARTERIA CARÓTIDA
Lesión Penetrante
Después de un traumatismo cervical penetrante, los vasos sanguíneos cervicales son
las estructuras lesionadas con mayor frecuencia en el cuello, lo que representa una
tasa de accidente cerebrovascular del 7% al 27% y una tasa de mortalidad del 7% al
50%.1El ochenta por ciento de las muertes en esta población están relacionadas con
accidentes cerebrovasculares.
Presentación clínica
El cuello se ha dividido clásicamente en tres zonas que dictan
la evaluación diagnóstica y el tratamiento (Figura 1521):
- Zona I:Debajo del cartílago cricoides: control proximal
obtenido en el tórax.
- Zona II:Entre el cartílago cricoides y el ángulo de la
mandíbula: control proximal y distal obtenido en el
cuello.
- Zona III:Por encima del ángulo de la mandíbula: control distal
difícil de obtener.2
La zona II es la más lesionada (47%), seguida de la zona III
(19%) y la zona I (18%). No es raro que una lesión atraviese
dos zonas del cuello.3Además de la ubicación, el examen físico
clasifica a los pacientes según los signos duros (exploración
obligatoria) y los signos suaves (observación o
2318
evaluación diagnóstica adicional) de lesión vascular. Los signos duros
incluyen choque, hipotensión refractaria, sangrado pulsátil, soplo,
hematoma que crece y pérdida del pulso con déficit neurológico
estable o en evolución. Los signos leves incluyen antecedentes de
sangrado en el lugar de la lesión, hematoma estable, lesión nerviosa,
proximidad del trayecto de la lesión y mediciones desiguales de la
presión arterial en las extremidades superiores. El 97 % de los
pacientes con signos duros tienen una lesión vascular, en
comparación con solo el 3 % de los que tienen signos suaves.3
Según el mecanismo de la lesión, es más probable que las heridas
de bala causen un gran hematoma en el cuello y una lesión vascular
(27 %) que las heridas de arma blanca (15 %).3Las heridas por arma de
fuego, las lesiones por explosión y las heridas por arma de fuego
transcervicales (que cruzan la línea media) tienen una tasa más alta de
lesión vascular y deben abordarse con un alto índice de sospecha. Las
lesiones asociadas al árbol traqueobronquial, el esófago y la médula
espinal están presentes en 1% a 7% de los pacientes.3Además de los
signos claros de una lesión vascular, los pacientes pueden presentar
signos claros de una lesión traqueobronquial (dificultad respiratoria o
burbujas de aire en la herida), lo que obliga a una exploración
quirúrgica. Los signos leves de una lesión cervical incluyen dolor al
tragar, enfisema subcutáneo, hematemesis y signos de lesión
nerviosa (nervios craneales IX, X, XI y XII) o lesión del plexo braquial
(nervios axilar, musculocutáneo, radial, mediano y cubital). ). Una
evaluación clínica enfocada y detallada identifica de manera confiable

A B
Figura 152-2Este paciente sufrió una herida por arma de fuego de alta velocidad en la zona I del cuello. En la
evaluación inicial, no tenía signos duros de una lesión vascular.A,La CTA no muestra lesión de la vena yugular
interna ni de la arteria carótida común. Además, no hay lesión del tracto aerodigestivo.B,La herida del paciente fue
desbridada en el quirófano; laflechamarca los cordones del plexo braquial.
pacientes con lesiones vasculares que requieren tratamiento. Un
examen físico negativo con observación tiene un valor predictivo
negativo de 90% a 100% para lesiones vasculares.4
Se debe prestar especial atención a los pacientes que presentan coma,
accidente cerebrovascular hemisférico denso o trombosis carotídea
documentada. El tratamiento de este patrón de lesión específico ha dado un giro
completo: desde la revascularización en la década de 1950 hasta la ligadura de
rutina en la década de 1970 y de regreso a la revascularización como el pilar
actual del tratamiento. En la década de 1970, los autores informaron solo de
unos pocos pacientes con accidentes cerebrovasculares hemisféricos densos que
desarrollaron accidentes cerebrovasculares hemorrágicos después de la
revascularización, lo que llevó a recomendar la ligadura de la arteria carótida
interna distal al trombo.57Los estudios de seguimiento demostraron que la
extensión de la lesión cerebral anóxica (no la conversión hemorrágica de la
lesión) y el desarrollo de la lesión por reperfusión, el edema cerebral y la
herniación descalcificada resultante explicaron el empeoramiento del estado
neurológico y la muerte.8,9
Sin embargo, hasta la fecha, no existe un marcador preoperatorio aparte del
tiempo (>24 horas desde el momento de la lesión) que prediga qué pacientes
probablemente no se beneficiarán de la revascularización. La revascularización
temprana ha demostrado consistentemente una mejoría o estabilización de los
síntomas neurológicos en pacientes con accidentes cerebrovasculares
hemisféricos densos (100 %), incluso en aquellos que presentan obnubilación (50
%).1,10
Evaluación Diagnóstica
Los pacientes con signos duros de una lesión vascular deben
pasar al quirófano. Todos los pacientes deben tener radiografías
simples del cuello y el tórax para determinar el trayecto de la
lesión y diagnosticar hemotórax o neumotórax oculto. Ha habido
varios avances en el tratamiento de lesiones penetrantes del
cuello, y ahora hay suficientes datos para apoyar la exploración
selectiva en pacientes hemodinámicamente estables.
Capítulo152Trauma Vascular: Cabeza y Cuello 2319
pacientes que no tienen signos duros de una lesión vascular o
traqueobronquial. La exploración de lesiones cervicales basada en la
penetración del músculo platisma conlleva una tasa de exploración
negativa inaceptablemente alta del 50% al 90%.11
Sección19
La tomografía computarizada es el caballo de batalla moderno para la
evaluación de traumatismos y debe ser el paso diagnóstico inicial en
pacientes con lesiones penetrantes en el cuello pero sin signos firmes de
lesión vascular o aerodigestiva. Las imágenes axiales contrastadas con
Trauma e isquemia aguda de extremidades
software de reformateo permiten una determinación exacta del trayecto
de la lesión, las lesiones vasculares, la proximidad al esófago o la tráquea,
las fracturas vertebrales y la afectación de la médula, y la extensión a la
cabeza o el tórax (Figura 1522). En el contexto de las lesiones cervicales
penetrantes, la angiografía por tomografía computarizada (CTA) tiene una
sensibilidad del 90 % y una especificidad del 100 % para las lesiones
vasculares que requieren tratamiento.12,13La CTA puede estar limitada en el
caso de fragmentos de proyectiles (especialmente lesiones por escopeta) o
fragmentos óseos que oscurecen la vasculatura cervical; En estos pacientes
se debe utilizar la arteriografía como estudio de confirmación. La ecografía
se ha utilizado para traumatismos penetrantes del cuello, pero su utilidad
se limita a las lesiones del cuello en la zona II.14Además, el aire subcutáneo,
los fragmentos y los hematomas hacen que la ecografía sea menos fiable.
Tratamiento médico
Las lesiones ocultas (colgajos de la íntima, disecciones, seudoaneurismas)
identificadas durante la evaluación de una lesión cervical penetrante deben
tratarse de la misma manera que las causadas por un traumatismo cerrado (ver
“Lesión cerebrovascular cerrada”). Los colgajos aislados de la íntima son raros en
los traumatismos penetrantes y las disecciones se producen sólo en el 2% de los
casos. Los pseudoaneurismas son las lesiones ocultas más comunes
identificadas. Los seudoaneurismas grandes se deben considerar para una
intervención temprana, mientras que los seudoaneurismas pequeños se deben
tratar con terapia antitrombótica y tratamiento temprano.
2320 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades
imágenes de seguimiento. La historia natural de estas lesiones no se
conoce; sin embargo, los pacientes deben ser monitoreados de cerca por
el desarrollo de síntomas embólicos.
Tratamiento endovascular
Un abordaje endoluminal de las lesiones del cuello puede evitar la
morbilidad de una esternotomía mediana, una incisión torácica alta o
una disección difícil en la base del cráneo. Otro beneficio es que la
terapia endoluminal se puede realizar con el paciente bajo anestesia
local, lo que permite una evaluación directa del estado neurológico
del paciente. Para las lesiones de las zonas I y III, la exclusión
endovascular de un pseudoaneurisma, la sección parcial o la fístula
arteriovenosa sigue siendo una opción viable, según la ubicación de la
lesión y el estado clínico del paciente. Los stents cubiertos
autoexpandibles se pueden colocar de forma segura en estos lugares
con una morbilidad limitada.1518Las lesiones de la zona II deben
tratarse mediante reparación quirúrgica.
Tratamiento quirúrgico
Control Proximal y Distal en el Cuello.Obtener el control de la lesión
en cada zona presenta desafíos únicos. Para todos los pacientes, la
parte proximal de los muslos (posible conducto venoso) y el tórax
(posible control proximal) deben prepararse e incluirse en el campo
operatorio. Las lesiones de la zona I que se presentan con signos
duros pueden abordarse a través de una incisión cervical, pero
obtener el control proximal requiere una esternotomía mediana o una
toracotomía anterolateral alta. Si el paciente está en shock, los
intentos endovasculares de control proximal no deben retrasar la
realización de una esternotomía mediana. Según el estado
hemodinámico del paciente y la ubicación de la lesión, el control
proximal de los grandes vasos se puede realizar desde un abordaje
femoral en el quirófano con oclusión con globo (un catéter con globo
grande compatible de 33 mm). Alternativamente, si el vaso proximal
se puede visualizar desde un abordaje cervical pero no se asegura con
una pinza vascular, se puede pasar un globo compatible o un catéter
de Fogarty de forma retrógrada para un control proximal temporal.
Una vez que el vaso está correctamente expuesto, el globo se puede
reemplazar con una pinza vascular.
Una lesión manifiesta en la zona II puede abordarse
fácilmente a través de una incisión cervical y repararse bajo
visualización directa. El vaso más común lesionado por
mecanismos penetrantes es la vena yugular interna, seguida de
la arteria carótida común. La viabilidad quirúrgica, la capacidad
de examinar el tracto aerodigestivo y el riesgo relativamente bajo
de exploración en esta región favorecen la exploración abierta
sobre las técnicas endovasculares en situaciones de emergencia.
La hemorragia por una lesión de la zona III puede ser devastadora y,
inicialmente, se puede utilizar una exploración quirúrgica inmediata a
través de una incisión cervical para controlar el flujo de entrada y evaluar el
patrón de la lesión. Incluso después de la subluxación de la mandíbula y la
división del vientre posterior del músculo digástrico, es posible que no se
visualice la extensión distal de la lesión. Si el vaso está seccionado, con una
longitud inadecuada para la aplicación de pinzas, se puede obtener control
distal colocando un balón de Fogarty
(No. 3 o 4) dentro del lumen del vaso. Si el vaso está lacerado, se
puede colocar una vaina en la arteria carótida común y se puede
pasar un catéter de Fogarty anterógrado a través de la lesión
para controlar el sangrado retrógrado. Una vez que se infla el
Fogarty, se puede realizar un arteriograma a través del brazo
lateral de la vaina para delinear la lesión con respecto a la base
del cráneo y guiar aún más la exposición quirúrgica. Una vez que
se detiene la hemorragia, el cirujano debe decidir si procede con
la reparación quirúrgica, la embolización de la arteria carótida, la
colocación de un stent endoluminal o una derivación temporal, o
si regresa al paciente a la unidad de cuidados intensivos para
reanimación, imágenes del cerebro y demora. reparar. Si se
utiliza un enfoque de control de daños, el paciente debe tener
imágenes en serie para evaluar el edema cerebral en evolución,
Reparación quirúrgica de vasos cervicales.Una vez que se ha
delimitado y controlado la lesión, el cirujano debe decidir si ligar,
reparar o derivar temporalmente el vaso. La vena yugular interna y la
arteria carótida externa pueden ligarse con morbilidad limitada. La
ligadura de la arteria carótida interna da como resultado una tasa de
mortalidad del 45% y debe reservarse solo para lesiones en la base
del cráneo que no son susceptibles de reconstrucción.1Las
laceraciones de base limpia causadas por heridas punzantes pueden
repararse principalmente; sin embargo, las heridas por arma de
fuego, las heridas por fragmentación y las lesiones por escopeta
suelen requerir la reconstrucción de la arteria carótida común o
interna. Las derivaciones deben usarse en pacientes que ya están en
riesgo de hipoperfusión cerebral secundaria a shock y lesiones de la
arteria carótida interna. Si la pinza distal se puede colocar por debajo
del bulbo carotídeo, la arteria carótida interna recibirá un reflujo
adecuado a través de la arteria carótida externa. Se debe administrar
heparina antes de colocar las pinzas.
La gran vena safena tiene un buen tamaño compatible con la
arteria carótida interna y, cuando se utiliza como injerto de
interposición, ha demostrado una permeabilidad excelente y un
riesgo limitado de infección. La arteria carótida externa también se
puede transponer a la arteria carótida interna para lesiones en la
carótida interna proximal. Además, la arteria femoral superficial
puede utilizarse en la arteria carótida común o interna, pero requiere
una reconstrucción adicional en la extremidad inferior con
politetrafluoroetileno (PTFE).19Un injerto de PTFE suele tener una
mejor coincidencia de tamaño que la gran vena safena en la arteria
carótida común y, en esta ubicación, no hay diferencia en las tasas de
permeabilidad entre los dos conductos. En el contexto de lesiones
aerodigestivas asociadas, se deben utilizar conductos autógenos, se
debe drenar la reparación esofágica lejos de la reparación vascular y
se debe colocar un pedículo muscular (músculo de la correa cervical,
músculo omohioideo, músculo digástrico o cabeza esternal del
esternocleidomastoideo). colocado entre las dos reparaciones.
Después de la reparación de la lesión vascular, todos los pacientes
deben ser monitoreados en busca de signos de edema cerebral e
hipertensión intracraneal. Si no se puede realizar un examen neurológico
clínico, se debe obtener un control directo de la presión intracerebral o
imágenes seriadas de la cabeza.

Lesión cerebrovascular contusa
La incidencia general de lesión cerebrovascular contusa (BCVI) se ha
informado universalmente como menos del 1 % de todas las admisiones
por traumatismo contuso, pero esta población relativamente pequeña de
pacientes tiene tasas de accidente cerebrovascular que van del 25 % al 58
% y tasas de mortalidad del 31 %. al 59%.2022La incidencia de BCVI es del
0,19 % al 0,67 % para las poblaciones no examinadas y del 0,6 % al 1,07 %
para las poblaciones examinadas.20
Presentación clínica
El reconocimiento y tratamiento de BCVI ha evolucionado dramáticamente
durante las últimas 2 décadas. A medida que la tecnología de imágenes ha
mejorado con respecto a la calidad de la imagen y los tiempos de
adquisición, se ha convertido en una herramienta diagnóstica fundamental
en la evaluación de traumatismos cerrados. Paralelamente a los avances
en imágenes no invasivas, ha surgido una mayor conciencia de BCVI. A
través de una evaluación agresiva, estas lesiones se reconocen cada vez
más antes de que se produzca una isquemia neurológica devastadora.
Mecanismo de lesión.Se encuentran tres mecanismos básicos de
lesión: (1) hiperextensión y rotación extremas, (2) golpe directo al
vaso y (3) laceración del vaso por fracturas de huesos adyacentes.23El
mecanismo más común de lesión carotídea contusa es la
hiperextensión de los vasos carotídeos sobre las apófisis articulares
laterales de C1C3 en la base del cráneo, que suele ser el resultado de
choques automovilísticos a alta velocidad. También hay informes de
casos dispersos de BCVI resultantes de la manipulación quiropráctica.
24 y giro rápido de la cabeza con el ejercicio.25Un golpe directo a la
arteria generalmente ocurre en el caso de un cinturón de seguridad
mal colocado en el cuello durante un accidente automovilístico o en el
caso de un ahorcamiento. Este patrón de lesión ocurre típicamente en
la arteria carótida interna proximal en oposición al aspecto distal. Las
fracturas de la base del cráneo que involucran las porciones petrosa o
esfenoidal del canal carotídeo pueden lesionar el vaso en esta
ubicación.
Los mecanismos comunes de lesión asociados con BCVI
incluyen choque de vehículos de motor (41% a 70%), golpe
cervical directo (10% a 20%), automóvil contra peatón (12% a
18%), caída desde altura (5% a 15% ), y eventos colgantes (5%).20,22
Las lesiones asociadas más comunes en el momento del
diagnóstico incluyen lesiones cerradas en la cabeza (50% a 65%),
fracturas faciales (60%), fracturas de columna cervical (50%) y
lesiones torácicas (40% a 51%).20,22
Signos y síntomas.Informes de casos ya en 1967 describieron BCVI
con síntomas reconocidos de isquemia cerebral, y todos los pacientes
eran sintomáticos en el momento del diagnóstico.26Las lesiones de la
carótida generalmente se presentan con un déficit sensorial o motor
contralateral, disminución del estado mental o déficits neurológicos
que no se explican por una lesión cerrada en la cabeza. Una fístula
carótida cavernosa puede presentarse con dolor orbitario, proptosis,
hiperemia, inflamación cerebral o convulsiones. Dependiendo de si el
vaso está ocluido o si la lesión resultante es un nido de eventos
embólicos, los síntomas pueden ser variables.
Capítulo152Trauma Vascular: Cabeza y Cuello 2321
Los pacientes suelen tener lesiones cerebrales traumáticas coexistentes que
pueden enmascarar signos y síntomas de BCVI.
Los pacientes pueden presentarse en el centro de traumatología con
signos evidentes de BCVI; sin embargo, muchos pacientes inicialmente son
asintomáticos y desarrollan síntomas después de un período de latencia.
Varios autores han informado el desarrollo de síntomas desde 1 hora hasta
varias semanas después de la lesión.2730Al evaluar una población
traumatizada no examinada, Berne y colaboradores encontraron una
mediana de tiempo hasta el diagnóstico de 12,5 horas para los
sobrevivientes de BCVI y de 19,5 horas para los no sobrevivientes, lo que
sugiere una ventana de oportunidad suficiente para el diagnóstico y el
tratamiento.22Ni la puntuación de la escala de coma de Glasgow (GCS) de
admisión ni el examen neurológico inicial se correlacionan con el
desarrollo posterior de síntomas atribuidos a BCVI.
Poner en pantalla.Aunque no hay consenso sobre el protocolo de
cribado ideal para BCVI, varios autores han encontrado una
asociación con los signos, síntomas y factores de riesgo identificados
al ingreso. El primer y más completo protocolo de detección se inició
en el Denver Health Medical Center (Tabla 1521).20,31Con este
protocolo de detección, los autores informaron una incidencia general
de BCVI del 0,86 %. Exactamente el 4,8 % de todos los pacientes con
traumatismos fueron evaluados según los criterios de riesgo
definidos, y se encontró que el 18 % de los pacientes evaluados tenían
una lesión. El cincuenta y dos por ciento de estos pacientes
examinados eran asintomáticos. La morbilidad neurológica fue del
16% y la mortalidad asociada a BCVI fue del 15%.20Usando los criterios
Sección19
de Memphis (ver Tabla 1521), la incidencia de BCVI fue de 1.03%, 3.5%
de todos los pacientes con trauma cerrado fueron evaluados y 29% de
los pacientes evaluados tuvieron una lesión.32Ambos regímenes de
detección exigen una angiografía cerebral de cuatro vasos si el
Trauma e isquemia aguda de extremidades
paciente cumple al menos uno de los criterios de detección.
Varios autores han evaluado un protocolo de detección más
restringido en un esfuerzo por reducir el costo de la detección y
limitar el número de exámenes negativos. El signo del cinturón de
seguridad cervical se evaluó en varios estudios prospectivos, pero no
se encontró que fuera predictivo de BCVI.20,33Biffl y sus colegas
realizaron un análisis multivariado en una población
prospectivamente examinada y encontraron cuatro hallazgos clínicos
predictivos de BCVI (enumerados en la Tabla 1521).34Los pacientes con
un hallazgo tenían un 41% de riesgo de BCVI; dos hallazgos, 56% a
74%; tres hallazgos, 80% a 88%; y los cuatro, 93%; sin embargo, el 20%
de los pacientes con BCVI no presentaron ninguno de los hallazgos.
La mayor parte de la literatura disponible respalda un protocolo de
detección apropiado, y todos los centros de trauma importantes
deben tener criterios de detección predeterminados para BCVI.
Evaluación Diagnóstica
Ultrasonido dúplex.La exploración dúplex se ha evaluado en múltiples
centros de trauma para el diagnóstico de BCVI. En la evaluación de la
estenosis de la arteria carótida, la ecografía dúplex está limitada para
identificar lesiones que causan menos del 60% de estenosis; del
mismo modo, el dúplex a menudo no puede identificar pequeños
desgarros de la íntima o disecciones no oclusivas. Puede ser difícil
obtener una visualización adecuada de la arteria carótida interna en la
base del cráneo, donde ocurre la mayoría de estas lesiones. los
2322 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades

Cuadro 152-1Criterios de detección de lesiones cerebrovasculares contusas

Criterios de Denver* Criterios de Menfis† Criterios modificados de Biffl‡(razón de probabilidades)

Signos y síntomas Signos y síntomas Signos y síntomas

Hemorragia arterial o hematoma expansivo Examen neurológico no explicado por el cerebro GCS < 6 (1,98)
Soplo cervical imágenes
Examen neurológico inconsistente con los hallazgos de la TC de la cabeza Accidente síndrome de Horner
cerebrovascular en la TC de la cabeza de seguimiento Lesión de los tejidos blandos del cuello (signo del cinturón de seguridad,

Déficit neurológico focal ahorcamiento o hematoma)

Factores de riesgo Factores de riesgo Factores de riesgo

Patrón de fractura Le Fort II o III Patrón de fractura Le Fort II o III Patrón de fractura Le fort II o III (3.7)
Fractura basilar del cráneo con afectación del canal carotídeo Fractura basilar de cráneo con afectación Fractura petrosa (2.64)
Lesión axonal difusa con GCS < 6 del canal carotídeo Lesión axonal difusa (3.09)
Fractura de la columna cervical Fractura de la columna cervical
Nearhanging con lesión cerebral anóxica

* Adaptado de Biffl WL, Moore EE, Ryu RK, et al. La epidemia no reconocida de lesiones arteriales carótidas contusas: el diagnóstico temprano mejora el resultado neurológico.Ann Surg.
1998;228(4):462470.
† Adaptado de Miller PR, Fabian TC, Croce MA, et al. Detección prospectiva de lesiones cerebrovasculares contusas: análisis de modalidades de diagnóstico y resultados.Ana
Cirugía2002;236(3):386393; discusión 393395.
‡Adaptado de Biffl WL, Moore EE, Offner PJ, et al. Optimización del cribado de lesiones cerebrovasculares contusas.Soy J Surg.1999;178:517522. TC,
tomografía computarizada; GCS, escala de coma de Glasgow.

la sensibilidad de la ecografía dúplex para detectar BCVI oscila entre Angiografía tomográfica computarizada.El CTA helicoidal
el 38 % y el 86 %29,35; por lo tanto, no debe usarse como una ofrece varias ventajas potenciales sobre el DSA convencional. Es
modalidad de detección. un estudio no invasivo que se puede obtener en menos de 5
minutos y, a diferencia de la angiografía cerebral, la ATC obtiene
Angiografía por sustracción digital.La angiografía de sustracción imágenes tridimensionales de la pared del vaso (Figura 1523).
digital selectiva (DSA) es el "estándar de oro" de diagnóstico para Además, el estudio de los pacientes con trauma cerrado implica
la detección de pacientes con sospecha de BCVI. El grupo de inevitablemente una tomografía computarizada (TC) de la cabeza,
Denver propuso un sistema de clasificación angiográfico que se
ha convertido en el estándar para informar BCVI (Tabla 1522).36
Lo que es más importante, la escala de clasificación tiene un valor pronóstico para el riesgo de un

accidente cerebrovascular posterior de los pacientes. WL: 358 WW: 334

DSA tiene varias limitaciones que lo convierten en una herramienta de
diagnóstico difícil. En primer lugar, es un procedimiento invasivo con
limitaciones técnicas y un perfil de complicaciones que incluye un riesgo de
accidente cerebrovascular (<1%).20Realizar DSA de detección en todos los
pacientes con riesgo de BCVI puede imponer una carga demasiado grande
en la sala de angiografía, tanto económicamente como en términos de
carga de trabajo; algunas instituciones no pueden soportar este tipo de
demanda.

Cuadro 152-2Escala de calificación de lesiones cerebrovasculares contundentes

Carrera Mortalidad
Calificación Hallazgos angiográficos Riesgo (%) (%)
yo Irregularidad o disección luminal; 3 11
hematoma intramural con <25%
de estrechamiento luminal
II Disección o intramural 11 11
hematoma con≥25% de
estrechamiento luminal
tercero pseudoaneurisma 33 11
IV Oclusión de vasos 44 22 Figura 152-3La reconstrucción tridimensional de la ATC con sustracción ósea
V Transección de vasos 100 100 demuestra la oclusión de la arteria carótida interna derecha. Este paciente
Adaptado de Biffl WL, Moore EE, Offner PJ, et al. Arteria carótida roma presentó un hematoma en el cuello de la zona II y una marca del cinturón de
lesiones: implicaciones de una nueva escala de calificación.J Trauma.1999;47:845853. seguridad en el cuello derecho después de un accidente automovilístico. los
flechamarca la oclusión en el origen de la arteria carótida interna.

pecho, abdomen, o todos estos. La CTA de la circulación carótidovertebral
se puede obtener fácilmente durante este examen, sacrificando poco en
términos de tiempo (60 segundos por exploración), carga de contraste
(aproximadamente 100 ml) o exposición a la radiación.
La capacidad de usar CTA para la detección depende de la calidad del
escáner en la institución anfitriona. Utilizando tomógrafos de un solo corte
y de cuatro cortes de primera generación, dos estudios comparativos
prospectivos (realizados por los grupos de Denver y Memphis) encontraron
que la CTA tenía una sensibilidad del 47% al 68% y una especificidad del
67% al 99% en comparación con DSA.32,37La CTA pasó por alto el 55 % de las
lesiones de grado I, el 14 % de las de grado II y el 13 % de las lesiones de
grado III.37La tecnología CTA mejoró rápidamente en los años siguientes,
de modo que la cantidad de detectores aumentó progresivamente y el
procesamiento posterior a la imagen estuvo disponible. Bub y asociados
compararon prospectivamente la CTA multidetector (escáneres de cuatro y
ocho cortes) con la DSA y encontraron una sensibilidad del 83 % al 92 % y
una especificidad del 88 % al 98 % con la CTA de tres radiólogos diferentes.
38
La fiabilidad interobservador también fue mayor para CTA que
para DSA.
En 2005, Biffl y sus colegas informaron sobre su experiencia con el uso
de 16 cortes CTA para el diagnóstico de BCVI y, a diferencia del estudio
anterior realizado por el grupo de Denver, DSA no se utilizó como estándar
de oro.39Durante un período de 11 meses, se examinaron 331 pacientes y
al 5,4 % se les diagnosticó BCVI. En este estudio, las exploraciones CTA
negativas se siguieron con observación clínica, y ningún paciente
desarrolló síntomas neurológicos consistentes con una presentación tardía
de BCVI perdida. Todos los exámenes positivos fueron confirmados con
DSA. De las 18 lesiones identificadas por CTA, 17 fueron calificadas
correctamente; un paciente fue elevado a grado III en DSA debido a un
pequeño pseudoaneurisma no identificado en CTA (tasa de falsos
positivos, 1,2%).39
En 2006, un estudio comparativo prospectivo validó la CTA de 16
cortes como modalidad de detección primaria para BCVI.40En esta
serie, se realizó CTA además de DSA en 162 pacientes consecutivos; Se
diagnosticaron 20 lesiones carotídeas y 26 vertebrales. Esto dio como
resultado una incidencia del 1,25 % y un rendimiento de cribado del
28 %, que es comparable a los controles históricos. La CTA y la DSA
fueron 100 % concordantes para las lesiones carotídeas contusas, lo
que resultó en una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 100
%.40Este es el único estudio que compara CTA convencional de 16
cortes directamente con DSA y demuestra equivalencia. En base a
estos hallazgos, la CTA de 16 cortes debe considerarse la modalidad
de detección primaria para BCVI.
Angiografía por resonancia magnética.La angiografía por resonancia
magnética (ARM) es una modalidad no invasiva atractiva debido a la
resolución de la imagen obtenida en esta región anatómica, el
número infinito de proyecciones del vaso y la capacidad de evaluar la
arquitectura intracraneal en busca de signos de accidente
cerebrovascular.41,42Las limitaciones incluyen la disponibilidad y el
tiempo requerido para la adquisición de imágenes. Esta modalidad no
es práctica en un paciente traumatizado con múltiples lesiones en
competencia. En estudios comparativos de DSA versus MRA, MRA tuvo
un desempeño deficiente, con sensibilidades de 50% a 95%.32,43El
último informe es de 2002 y la tecnología mejorada puede cambiar el
papel de MRA en BCVI.
Capítulo152Trauma Vascular: Cabeza y Cuello 2323
Tratamiento médico
El pilar del tratamiento para BCVI es la terapia antitrombótica; sin
embargo, no existen ensayos controlados aleatorios que respalden
esta recomendación. Fabian y colaboradores informaron sobre el
primer estudio observacional prospectivo que demostró un resultado
neurológico mejorado asociado con el uso temprano de la terapia
antitrombótica.21Su análisis reveló el beneficio de la terapia con
heparina para disminuir la tasa de deterioro neurológico después del
desarrollo de los síntomas y para disminuir la tasa de nuevos eventos
neurológicos. El tratamiento con heparina se asoció con una
reducción drástica de la morbilidad neurológica (29 %) en
comparación con ningún tratamiento (73 %). Biffl y colegas
confirmaron que los pacientes se benefician de la anticoagulación
temprana y documentaron el mayor beneficio entre aquellos que
estaban asintomáticos en el momento de la heparinización.20En el
grupo asintomático, solo un paciente desarrolló un accidente
cerebrovascular posterior. Al analizar la cohorte sintomática, el 93%
de los pacientes mejoraron sus déficits neurológicos con
anticoagulación, en comparación con solo el 67% sin anticoagulación.
Según estos dos estudios, la anticoagulación se convirtió en el
tratamiento de primera línea para BCVI.
Las complicaciones asociadas con la anticoagulación ocurren en
25% a 54% de la población traumatizada.20La más preocupante es la
hemorragia intracraneal, pero más comunes son la hemorragia
gastrointestinal, la hemorragia retroperitoneal, la lesión contusa de
órganos sólidos con hemorragia y el resangrado de heridas
Sección19
quirúrgicas. Eachempati y asociados observaron que pocos pacientes
podían recibir tratamiento con heparina en el momento del
diagnóstico de BCVI (14 %) y encontraron una tasa de complicaciones
del 16 % entre los que recibieron tratamiento con heparina.44
Trauma e isquemia aguda de extremidades
Debido al perfil de complicaciones del tratamiento anticoagulante completo,
varios autores se han centrado en el tratamiento antiplaquetario como
alternativa. No existe una comparación prospectiva de terapia antiplaquetaria
versus anticoagulación para BCVI. Un estudio realizado por Biffl y colegas
informó que la anticoagulación (heparina con transición a warfarina) fue
superior a la terapia antiplaquetaria (aspirina o clopidogrel), con tasas de
accidentes cerebrovasculares de 1% versus 9%.20Varios estudios de seguimiento
no han podido confirmar este resultado. Miller y colaboradores encontraron que
las tasas de accidente cerebrovascular resultantes después del tratamiento con
BCVI con heparina y con terapia antiplaquetaria fueron similares (5% y 3%,
respectivamente).45Los estudios de seguimiento no demostraron diferencias en
las tasas de accidentes cerebrovasculares para los pacientes tratados con
heparina (5 % a 8 %) en comparación con los tratados con terapia antiplaquetaria
(3 % a 7 %).32,31,46
Se puede usar heparina o terapia antiplaquetaria con resultados
similares. Si el paciente no tiene contraindicaciones para la
anticoagulación, un protocolo prudente sería el tratamiento con
heparina (objetivo, tiempo de tromboplastina parcial activada de 50 a
60 segundos) y transición a warfarina (objetivo, índice internacional
normalizado de 2,0) durante 3 meses. La terapia antiplaquetaria debe
usarse durante el mismo período.
Todos los pacientes tratados médicamente deben someterse a CTA o DSA de
16 cortes en serie en el seguimiento de 1 semana y 3 meses. A los 3 meses se
puede esperar que el 72% de las lesiones de grado I estén completamente
curadas.47Las lesiones de grado II se distribuyen de manera bastante uniforme:
el 33 % mejora, el 33 % es estable y el 33 % progresa a
2324 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades
pseudoaneurismas.47Las lesiones de grado III tienden a permanecer sin cambios
(50 %) o aumentar de tamaño (40 %). Las lesiones de grado IV no mejoran y
probablemente no requieran estudios de imagen de seguimiento después del
alta.47
Las imágenes de seguimiento de BCVI tratadas con terapia
antitrombótica son imprescindibles. Es poco probable que los
pseudoaneurismas se resuelvan con tratamiento médico,48y el 33% de las
disecciones agudas no oclusivas tratadas con anticoagulantes desarrollan
seudoaneurismas en la arteriografía de seguimiento.21Estas lesiones tienen
un riesgo muy bajo de ruptura, pero tienden a ser fuente de eventos
embólicos crónicos o trombosis.49,50
Tratamiento endovascular
La terapia endovascular se ha reservado principalmente para disecciones
en evolución que son quirúrgicamente inaccesibles, pseudoaneurismas
que persisten después del tratamiento antitrombótico o pacientes con
síntomas neurológicos que empeoran. Cuando un paciente desarrolla una
lesión sintomática, un pseudoaneurisma o una disección crónica, el
tratamiento endoluminal con un stent de metal desnudo o cubierto es una
alternativa a la reparación abierta.51,52En esta localización se han utilizado
stents con balón expandible y autoexpandibles, y en todos los casos se
logró la aposición de la disección a la pared, sin que se reportaran eventos
neurológicos.52,53
Debido al potencial de accidente cerebrovascular embólico, los
pseudoaneurismas que no se resuelven con la terapia antitrombótica,
aumentan de tamaño o provocan complicaciones isquémicas deben
excluirse de la circulación cerebral. Con base en la ubicación de estas
lesiones en la arteria carótida interna distal, la terapia endovascular ofrece
varias ventajas sobre la reparación abierta. Los stents cubiertos
autoexpandibles se pueden colocar de forma segura en estos lugares con
una morbilidad limitada.1518
Los informes iniciales de Parodi y colaboradores se basaron en stents
de Palmaz desnudos expandibles con globo (Cordis, Johnson and Johnson,
Miami Lakes, FL) para cubrir el orificio del pseudoaneurisma.54Cubrir el
orificio normalmente promueve la trombosis del pseudoaneurisma, pero si
el saco no se trombosa, una opción es enrollar el saco a través de los
intersticios del stent desnudo.55En estas series, el seguimiento medio fue
de 3,5 años sin secuelas neurológicas, pero la trombosis, el potencial
embólico y la reestenosis son preocupaciones después de la colocación
endovascular de dispositivos en la arteria carótida.56Aunque las
complicaciones tromboembólicas son más comunes inmediatamente
después de la colocación del stent, los pacientes requieren un seguimiento
de por vida en caso de complicaciones imprevistas, como la fractura del
stent.57La terapia posterior al stent es variable; Sobre la base de una
extrapolación de datos de la colocación de stents en la arteria carótida
para la enfermedad aterosclerótica, un régimen de terapia antiplaquetaria
doble (aspirina y clopidogrel) parece adecuado para prevenir la trombosis
del stent y los eventos isquémicos embólicos.58Si se suspende la terapia
antiplaquetaria, la trombosis del stent y el accidente cerebrovascular
resultante son riesgos inherentes.dieciséis
Cothren y colegas informaron su análisis de seguimiento de 3 a 6
meses de pseudoaneurismas carotídeos postraumáticos tratados con
stents carotídeos.59Los pacientes con un pseudoaneurisma
persistente de 7 a 10 días después de la lesión se consideraron
candidatos para la terapia con stent. Veintitrés pacientes fueron
tratados con Wallstents carotídeos (Boston Scientific, Natick, MA), y
tres de esos pacientes (13%) experimentaron complicaciones isquémicas
(dos periprocedimiento y uno atribuido al incumplimiento de la
medicación).59Edwards y asociados colocaron 22 stents carotídeos para
BCVI: 18 pacientes tenían pseudoaneurismas y 4 pacientes fueron tratados
por disecciones extensas.47No experimentaron complicaciones
periprocedimiento. Doce pacientes fueron tratados con terapia
antiplaquetaria posprocedimiento y 8 recibieron anticoagulación. Con un
seguimiento angiográfico medio de 7 meses, no hubo oclusiones (100% de
permeabilidad). El seguimiento es imperativo en esta cohorte de pacientes,
y se necesitan estudios prospectivos adicionales con seguimiento a largo
plazo para determinar los riesgos y la eficacia de los stents carotídeos para
BCVI. Se debe considerar el cumplimiento de los medicamentos y la
vigilancia de seguimiento al planificar la terapia adecuada para pacientes
con traumatismos.
Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones para la intervención quirúrgica son paralelas a las de la
intervención endovascular.21,60Los pacientes con disecciones en evolución,
pseudoaneurismas que persisten o aumentan de tamaño después del
tratamiento antitrombótico o empeoramiento de los síntomas
neurológicos deben someterse a reparación. La realización de una
reparación abierta o endovascular debe basarse en las lesiones asociadas
del paciente, la ubicación de la BCVI y la capacidad del paciente para
cumplir con un régimen antiplaquetario y un seguimiento a largo plazo.
Schievink y colaboradores trataron los seudoaneurismas
carotídeos cerrados con reparación quirúrgica en 22 pacientes.61Para
excluir las lesiones, 5 pacientes requirieron ligadura carotídea, 13 se
sometieron a resección con reconstrucción y 4 requirieron derivación
carotídea cervical a intracraneal. En su serie, 2 pacientes sufrieron un
ictus isquémico, y la complicación más frecuente fue la neuroapraxia
de pares craneales secundaria a una alta exposición quirúrgica. Esta
serie ilustra la dificultad de tratar estas lesiones en la base del cráneo
y la morbilidad resultante.
Si la lesión se localiza en la base del cráneo, la única opción de
tratamiento puede ser la exclusión endovascular. Cuando la
lesión se localiza en la arteria carótida interna proximal o en la
carótida común, el abordaje del vaso debe realizarse mediante
una exposición anterior. El vaso puede repararse de manera
primaria o, más comúnmente, con angioplastia con parche
utilizando la vena safena mayor o un injerto protésico.
ARTERIA VERTEBRAL
Las lesiones de la arteria vertebral (VAI) son raras, con una incidencia
de 0,20% a 0,77% entre todas las admisiones por trauma.20,21La
primera porción de la arteria vertebral (V1) es fácilmente accesible; sin
embargo, el segundo (V2, dentro del agujero óseo del canal cervical),
el tercero (V3, cuando el vaso sale del agujero óseo y entra en la base
del cráneo) y el cuarto (V4, el segmento intracraneal a la arteria
basilar). ) las porciones pueden ser extremadamente difíciles de
controlar.
Presentación clínica
Las lesiones penetrantes suelen deberse a heridas de bala o de arma
blanca.62La hemorragia que pone en peligro la vida es rara en un

VAI aislado (mortalidad, 4%); sin embargo, las lesiones
penetrantes afectan con frecuencia a la arteria carótida común, la
arteria subclavia, la vena yugular interna y la vena subclavia, lo
que puede poner en peligro la vida. Los pacientes suelen estar
asintomáticos o se quejan de lesión neurológica asociada
secundaria a compresión por hematoma o lesión directa.62
El mecanismo más común de la VAI roma es la fractura del
agujero transverso a través del cual discurre el vaso (C2 C6).63Los
vasos vertebrales están relativamente fijos en todo el canal
vertebral, lo que hace que el segmento V2 sea susceptible a
lesiones por hiperextensión y estiramiento. Debido a la rica
circulación colateral en el cuello, la VAI unilateral es asintomática
en el 80% de los casos. Con respecto a la disección, los pacientes
pueden quejarse de dolor de cuello sutil o dolor de cabeza
posterior. La isquemia vertebrobasilar puede presentarse con
síntomas variables, que incluyen mareos, vértigo, náuseas,
tinnitus, disartria, disfagia, ataxia, deficiencias visuales o
ronquera. El grado de isquemia está determinado por la
extensión de la propagación distal hacia las arterias basilar o
cerebelosa posteroinferior. Los pacientes con VAI bilateral
pueden presentar síntomas más graves: coma, pupilas fijas y
pérdida del impulso respiratorio. Aproximadamente el 25% de los
pacientes tienen VAI cerrados bilaterales,64
Evaluación Diagnóstica
La VAI generalmente se presenta con una lesión penetrante en el
cuello. Si el paciente presenta shock refractario, signos claros de
lesión vascular o signos claros de lesión traqueal (burbujeo
continuo de aire de la herida), la lesión debe diagnosticarse en el
quirófano y el tratamiento es sencillo. Las radiografías simples en
el departamento de urgencias son útiles para determinar la
trayectoria del misil y cualquier cuerpo extraño dentro de la
herida. Los pacientes hemodinámicamente estables con puntajes
GCS normales que no tienen signos claros de una lesión vascular
deben someterse a una ATC de 16 cortes del cuello. La cabeza y el
pecho deben incluirse en la evaluación para identificar las
lesiones asociadas y el rastro del misil o cuchillo. Este mecanismo
de lesión también debe generar una alta sospecha de lesiones
aerodigestivas, que pueden requerir una evaluación adicional
(broncoscopia,
Las VAI romas se diagnosticaron originalmente mediante DSA y se aplicaron
los mismos criterios de clasificación a la arteria vertebral que a la arteria carótida
(véase el cuadro 15-22). A diferencia de las lesiones carotídeas contusas, el grado
de una VAI contundente no se correlaciona con un mayor riesgo de accidente
cerebrovascular. El riesgo de accidente cerebrovascular de los VAI romos es del
20%, independientemente del grado.64La misma controversia con respecto a la
detección y la imaginología del traumatismo carotídeo cerrado rodea la
evaluación de los VAI cerrados. También se aplican los mismos criterios de
selección (ver Tabla 1521); sin embargo, la fractura de la columna cervical es el
único factor asociado de forma independiente con la VAI roma (odds ratio, 14,5).
34
Todas las modalidades de imagen son menos precisas para diagnosticar VAI
contusas que las lesiones carotídeas. La evaluación dúplex de los vasos
vertebrales es extremadamente limitada; sin embargo, el uso del flujo de color
permite evaluar la permeabilidad de los vasos. La MRA tiene las limitaciones
mencionadas anteriormente en el contexto del trauma. Para la evaluación
Capítulo152Trauma Vascular: Cabeza y Cuello 2325
de la VAI roma, la CTA tiene una sensibilidad y una especificidad del 40 % al
60 % y del 90 % al 97 %, respectivamente.38Si existe un alto índice de
sospecha basado en fractura cervical, se debe obtener un estudio
confirmatorio. MRA es una opción aceptable cuando está disponible; sin
embargo, si persiste la preocupación, se debe realizar DSA.
Tratamiento médico
El manejo médico no tiene ningún papel en las lesiones penetrantes, pero
sí lo tiene en las lesiones contusas identificadas durante la evaluación
diagnóstica. La tasa de accidente cerebrovascular de la circulación
posterior atribuida a la VAI roma es del 24 %, con una mortalidad asociada
del 8 %.64Los pacientes sintomáticos deben ser tratados con heparina y
monitoreados por conversión hemorrágica con exámenes neurológicos
seriados. La terapia con heparina se evaluó por primera vez en pacientes
asintomáticos y se encontró que reduce los eventos neurológicos en la
circulación posterior, del 20 % al 35 % sin anticoagulación al 0 % al 14 %
con la terapia con heparina.45,64En pacientes que no podían tolerar la
anticoagulación, la eficacia del tratamiento con aspirina fue similar a la de
la heparina. Los estudios de seguimiento han utilizado cada vez más la
aspirina para evitar las complicaciones hemorrágicas asociadas con el
tratamiento con heparina. Miller y colaboradores trataron a 43 pacientes
con VAI; 32 recibieron aspirina o clopidogrel, y solo 8 pacientes recibieron
terapia con heparina.45
Ninguno de los pacientes desarrolló ictus. Los pacientes
sintomáticos o sin contraindicaciones para la anticoagulación
deben ser tratados con 3 a 6 meses de anticoagulación con
Sección19
seguimiento radiográfico. Los pacientes asintomáticos deben ser
tratados con 3 a 6 meses de anticoagulación o terapia doble
antiplaquetaria; no hay datos suficientes para recomendar
ningún tratamiento en este momento.
Trauma e isquemia aguda de extremidades
Tratamiento endovascular
El tratamiento endovascular de la arteria vertebral se usa para
hemorragia no controlada con cirugía, hemorragia retrógrada del
segmento V3, pseudoaneurisma o pacientes sintomáticos que no
toleran la anticoagulación.Figura 1524). La técnica endovascular de
cruzar la confluencia de la arteria vertebral en la arteria basilar es
técnicamente desafiante, pero los extremos proximal y distal del vaso
seccionado o lacerado deben tratarse con embolización cuando sea
posible. Si el vaso está intacto, la lesión puede atravesarse desde un
abordaje anterógrado, lo que permite la embolización tanto del flujo
de salida como del flujo de entrada (técnica de trampilla). En casi la
mitad de los VAI evaluados con técnicas endovasculares, el vaso
estaba trombosado y no requería tratamiento alguno.sesenta y cincoLa
preservación de la arteria vertebral puede ser una preocupación
cuando se ha comprometido otro suministro de sangre extracraneal.
En estos casos complejos, se ha realizado la colocación de un stent
endovascular de la arteria vertebral como procedimiento de rescate.45
No hay datos que respalden la colocación de stent de rutina para la
VAI roma.
Tratamiento quirúrgico
El manejo quirúrgico se reserva para pacientes con sangrado
activo de la arteria vertebral en el momento del cuello
2326 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades

A B

C D
Figura 152-4Lesión penetrante de arteria vertebral secundaria a herida de arma blanca en la base del cuello izquierdo. La
angiografía del arco aórtico demuestra una extravasación inicial de contraste de la arteria vertebral izquierda que se origina
directamente en la aorta y no fluye hacia la arteria vertebral distal (A), contraste dentro de los tejidos blandos del cuello (By
C), y embolización exitosa de la arteria vertebral (D).

exploración. En una revisión de la serie más grande de VAI penetrantes, el 50 %
de los pacientes que se sometieron a exploración abierta requirieron
embolización endoluminal posoperatoria para detener el sangrado o controlar
las fístulas arteriovenosas.sesenta y cincoEl control de la arteria vertebral puede ser un
desafío incluso para el traumatólogo o el cirujano vascular más experimentado.
La ligadura quirúrgica unilateral da como resultado una tasa de accidentes
cerebrovasculares del 3% al 5%.66
El abordaje es el mismo que el descrito anteriormente para la
exploración de la arteria carótida. Una vez que el músculo
esternocleidomastoideo (SCM) se ha retraído lateralmente, el
segmento V1 se puede visualizar cortando el SCM del esternón y
la clavícula. A continuación, la almohadilla de grasa escaleno se
divide verticalmente y se tiene cuidado de identificar y proteger el
nervio frénico que discurre de lateral a medial a través del
músculo escaleno anterior. La división del músculo escaleno
anterior de la primera costilla permite visualizar la primera
porción de la arteria subclavia y el origen de la arteria vertebral,
el tronco tirocervical y la arteria mamaria interna. En el lado
derecho, se debe proteger el nervio laríngeo recurrente y se debe
tener cuidado en el lado izquierdo.
lateral para evitar lesiones en el conducto torácico. Se puede realizar una
resección parcial del manubrio y la clavícula para ganar exposición en esta
ubicación.
El segmento V2 es más difícil de controlar, y la mayoría de los
cirujanos deberían simplemente ligar el segmento V1 proximal
porque la reparación de la arteria vertebral es inútil y la
exposición del segmento V2 está cargada de sangrado venoso. La
exposición de V2 implica la retracción lateral del ECM, la división
del músculo omo hioides y la retracción medial de la vaina
carotídea. La identificación de los cuerpos espinales cervicales y la
fascia prevertebral asociada es obligatoria. Los ganglios de la
cadena simpática deben protegerse en su recorrido por esta
región. La apertura longitudinal del ligamento longitudinal
anterior y los músculos paraespinosos permite la identificación
de las apófisis transversas de los cuerpos espinales. La extracción
de la cara anterior de las apófisis transversas con una gubia de
mano permite exponer la arteria vertebral. Posterior al vaso se
encuentran las raíces nerviosas cervicales. La hemorragia en esta
ubicación debe controlarse con la ligadura proximal de V1. La
cera ósea se puede empaquetar en el canal óseo y posoperatorio

Si es necesario, se puede realizar una embolización preventiva de la arteria
vertebral distal.
La mayoría de los cirujanos vasculares y traumatólogos no están
familiarizados con el segmento V3 en la base del cráneo. En lugar de
someterse a una disección oportuna, el paciente puede estar mejor
atendido por la ligadura proximal del segmento V1; taponamiento de
la herida con cera ósea o gasa o por oclusión con balón; y
procediendo a la embolización endoluminal. Para exponer el
segmento V3 para la ligadura, la incisión se extiende posteriormente
detrás de la oreja hasta el proceso mastoideo.67El SCM se retrae
medialmente y se puede dividir desde la base del cráneo. Durante
este paso, se debe identificar y preservar el nervio espinal accesorio.
El proceso transverso de C1 se identifica anterior y debajo del proceso
mastoideo. Las inserciones musculares de C1 y C2 se limpian con un
elevador perióstico y, después de resecar la apófisis lateral de C1, se
expone la arteria vertebral.
ARTERIA SUBCLAVIA
Las lesiones en la salida torácica suelen ser letales. La mortalidad
prehospitalaria es del 50 al 80%, y de los pacientes que sobreviven al
transporte, el 15% muere durante el tratamiento.68
Presentación clínica
Las lesiones contusas de los vasos subclavios son extremadamente raras, pero
cuando ocurren, los pacientes suelen tener fracturas claviculares, lesiones
mediastínicas y contusiones pulmonares asociadas. Las lesiones penetrantes
representan la mayoría de los traumatismos de los vasos subclavios; en un
centro de trauma de EE. UU., las heridas de bala representaron el 74 % y las
heridas de arma blanca el 26 % de las lesiones.69
Estos pacientes a menudo acuden al servicio de urgencias con un paro
cardíaco y la consideración de una toracotomía de reanimación debe
basarse en el tiempo transcurrido desde la lesión y los signos de vida. Los
pacientes que sobreviven al transporte pueden presentar signos duros de
lesión vascular como se describió antes, lo que obliga a una exploración
quirúrgica inmediata. Todos los demás pacientes con signos leves de lesión
vascular deben someterse a una evaluación diagnóstica adicional. Un pulso
radial normal no excluye de manera confiable una lesión vascular de la
extremidad superior. Las lesiones cervicales y torácicas concomitantes son
comunes y ocurren en el 70% de los pacientes.
Las extremidades superiores rara vez sufren isquemia, debido a la
intensa circulación colateral; sin embargo, la morbilidad a largo plazo
puede ser secundaria a lesiones del plexo braquial. Las lesiones del plexo
braquial pueden ser causadas por lesiones penetrantes que cortan
directamente las raíces nerviosas, lesiones contusas que resultan en
fuerzas de cizallamiento o tracción y exposición quirúrgica, que puede
resultar en una lesión iatrogénica. La lesión contusa del plexo braquial
generalmente ocurre como consecuencia de lesiones por estiramiento en
la extremidad superior o fracturas óseas.
Evaluación Diagnóstica
En un paciente inestable, hay pocas opciones además de la
exploración inmediata. Sin embargo, debido a las uniones fibrosas
que rodean los vasos subclavios, con frecuencia se producen lesiones.
Capítulo152Trauma Vascular: Cabeza y Cuello 2327
en un hematoma extrapleural contenido que puede extenderse a la
fosa supraclavicular. Si el tiempo lo permite, la ATC puede ser
invaluable para identificar la ubicación de la lesión y evaluar el
mediastino. Los pacientes hemodinámicamente estables con pulso
asimétrico o déficits neurológicos deben someterse a evaluación con
ATC de tórax, cuello y extremidades superiores. La lesión de los vasos
axilares puede variar desde rotura de la íntima, pseudoaneurisma,
disección o incluso trombosis. Además, las imágenes axiales pueden
evaluar el mediastino, la vasculatura cervical y las fracturas óseas
asociadas.
Tratamiento médico
Las disrupciones y disecciones de la íntima que no limitan el
flujo deben tratarse con observación clínica. Se puede
agregar terapia anticoagulante o antiplaquetaria a criterio del
cirujano. Si el paciente desarrolla síntomas embólicos, se
debe instituir terapia antitrombótica, con arteriografía de la
lesión.
Tratamiento endovascular
El tratamiento endovascular en esta área puede obviar la necesidad
de una disección extensa en la base del cuello. Las endoprótesis
recubiertas se han utilizado cada vez más en esta ubicación, y varios
autores informaron un éxito técnico inmediato en el tratamiento de
pseudoaneurismas, laceraciones, fístulas arteriovenosas e incluso
Sección19
transecciones completas.Figura 1525).70,71Aproximadamente del 42%
al 50% de los pacientes son candidatos a tratamiento endovascular.
Estas lesiones pueden abordarse desde una técnica transfemoral,
transbraquial o combinada. La trombosis aguda en pacientes con
Trauma e isquemia aguda de extremidades
síntomas de mala perfusión se puede tratar a través de un abordaje
braquial retrógrado y, una vez que se restablece el flujo, se puede
usar un stent cubierto para tratar la lesión. La mayoría de los vasos
seccionados se pueden cruzar con un alambre hidrofílico. Sin duda,
las técnicas endovasculares reducen la morbilidad de la exposición
quirúrgica y la posible lesión nerviosa en un campo manchado de
sangre. Hay relativamente pocas contraindicaciones para este
enfoque. El paciente debe estar hemodinámicamente estable.
Algunos consideran que un gran hematoma supraclavicular con
compresión del plexo braquial es una contraindicación relativa; sin
embargo, la lesión se puede tratar con un stent cubierto seguido de la
evacuación del hematoma en un campo controlado.
La movilidad y la compresión entre la primera costilla y la clavícula
generan preocupación sobre la permeabilidad a largo plazo en la
población joven con trauma; es imperativo hacer un seguimiento de estos
pacientes para detectar secuelas tardías. Además, la reparación
endovascular no excluye la explantación del stent con reparación abierta
formal; idealmente, este enfoque puede reducir el potencial de lesión
nerviosa iatrogénica en el entorno agudo. En una de las series más
grandes publicadas, se encontraron tres trombosis tempranas del stent en
56 pacientes.70Los tres se abrieron con una intervención secundaria y
ningún paciente experimentó isquemia de las extremidades superiores.70
La terapia endovascular en la salida torácica ofrece un tratamiento rápido,
menos invasivo y tiene el beneficio adicional de evitar lesiones en el plexo
braquial, lo que tiene implicaciones a largo plazo para una recuperación
funcional.
2328 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades

A B C

D mi F
Figura 152-5Sección roma de la arteria subclavia. El paciente presentó un gran hematoma estable en la fosa
supraclavicular y con extensión a la axila después de un accidente de motocicleta a alta velocidad.A,La radiografía
de tórax demuestra densidad de tejido blando sobre la clavícula izquierda.B,Desde el abordaje braquial izquierdo
hay extravasación a nivel de la unión de las arterias subclavia y axilar.C,De la ingle derecha, se realizó un
angiograma selectivo de la arteria subclavia izquierda.D,Se usó un cable de deslizamiento curvo para cruzar la
sección transversal.MI,Una vez cruzada la transección, se enganchó el alambre braquial dentro del hematoma,
obteniendo acceso al alambre femoral-braquial. La transección fue tratada con un stent cubierto.
F,El angiograma completo demuestra la exclusión completa del segmento seccionado y sin extravasación
residual.

Tratamiento quirúrgico
Las lesiones de la salida torácica pueden ser difíciles de
exponer en un entorno agudo; es importante preparar e
incluir el cuello, el tórax y las ingles en el campo quirúrgico. El
control proximal requiere una esternotomía mediana para las
arterias innominada y subclavia derecha o una toracotomía
anterolateral izquierda alta con resección clavicular potencial
para la arteria subclavia izquierda. En lugar de explorar
directamente el hematoma, el cirujano puede colocar un
globo de oclusión remota ya sea desde la ingle o retrógrado
desde la arteria braquial. Luego, el cirujano puede realizar un
arteriograma y, con control proximal, el ritmo operatorio
cambia de emergente a semiurgente. El cirujano puede
realizar un tratamiento endovascular o proceder con una
disección meticulosa en la base del cuello y evitar una
esternotomía o una incisión torácica.
Si el paciente está in extremis, la ligadura de la arteria subclavia rara
vez produce isquemia de la extremidad superior. Al reparar el vaso, la
lesión generalmente requiere un injerto de interposición. El PTFE funciona
bien en esta ubicación y tiene una permeabilidad excelente.72,73
Si el campo está muy contaminado, se han utilizado en esta
ubicación la vena safena, la vena yugular interna o la arteria
femoral superficial. Es importante señalar que casi el 50% de las
lesiones penetrantes de la arteria subclavia tienen una lesión de
la vena subclavia asociada.72
LESIÓN VENOSA CERVICAL
Las lesiones venosas del cuello y la salida torácica se deben
invariablemente a lesiones penetrantes. Las lesiones venosas contusas son
extremadamente raras y deben considerarse con fracturas de esternón y
clavícula. Las lesiones de la vena yugular interna ocurren en el 20% de los
casos de traumatismo penetrante del cuello, y las lesiones de la vena
subclavia ocurren en el 50% de las lesiones penetrantes de la subclavia.73,74
Presentación clínica
Cuando los pacientes se presentan in extremis, la lesión venosa
generalmente se identifica en el quirófano. Las lesiones venosas aisladas
se presentan con signos duros o blandos de una lesión vascular, pero los
pacientes rara vez están hipotensos.75
Evaluación Diagnóstica
La evaluación diagnóstica debe ser paralela a la evaluación descrita
anteriormente para cada región anatómica arterial. Si el paciente se
somete a CTA por sospecha de una lesión vascular, la adquisición
tardía (30 segundos a 3 minutos) puede proporcionar mejores
imágenes de la anatomía venosa una vez que el material de contraste
haya limpiado la anatomía arterial asociada.

Tratamiento endovascular
Los stents endovasculares se han utilizado en el sistema venoso central
para las trombosis crónicas de la vena cava superior y de la subclavia. La
eficacia de los stents recubiertos para trauma venoso ha sido constatada
solo en reportes de casos, con buenos resultados técnicos.76,77
Esta tecnología se utilizará cada vez más para lesiones venosas
aisladas en pacientes hemodinámicamente estables.
Tratamiento quirúrgico
El abordaje quirúrgico de cada vena es idéntico a la exposición arterial
descrita anteriormente. Si el paciente tiene signos firmes de una
lesión vascular y está in extremis, se pueden ligar las venas del cuello
y la subclavia con morbilidad limitada. Si se liga la vena yugular
interna, se debe vigilar al paciente para detectar edema cerebral; sin
embargo, esto es una ocurrencia rara, incluso con la ligadura bilateral
de la vena yugular interna. Las reconstrucciones de la vena yugular
interna (usando injertos de vena espiral o PTFE reforzado
externamente) en el contexto de disecciones bilaterales de cuello
tienen una permeabilidad a los 18 meses del 64 %; presiones elevadas
del muñón (>30 mm Hg) puede mejorar la permeabilidad.78Cuando se
liga la vena subclavia, la extremidad superior debe elevarse y
colocarse en compresión; el edema transitorio típicamente se
resuelve en el transcurso de 7 a 10 días, y la estasis venosa a largo
plazo es rara.74Las laceraciones simples de la vena pueden repararse
con venorrafia lateral si está afectada menos del 50% de la pared.74
Todas las reparaciones corren el riesgo de una eventual trombosis; Se debe
considerar la tromboprofilaxis mecánica y química. Las reparaciones extensas de
venas (extremo a extremo, interposición venosa o injertos de panel en espiral)
generalmente no tienen un papel en las lesiones penetrantes del cuello (a
diferencia de las lesiones de las extremidades inferiores) cuando el tiempo es
crítico.
REFERENCIAS CLAVE SELECCIONADAS
Biffl WL, Moore EE, Ryu RK, Offner PJ, Novak Z, Coldwell DM,
Franciose RJ, Burch JM. La epidemia no reconocida de carótida roma
Capítulo152Trauma Vascular: Cabeza y Cuello 2329
lesiones arteriales: el diagnóstico precoz mejora el resultado neurológico.
ann surg. 1998;228:462470.
Gran revisión de registro retrospectivo que compara una población no examinada
con una población examinada por lesión carotídea contusa. Este estudio aumentó
la concienciación sobre la lesión carotídea contusa y observó una tendencia hacia
la mejoría en el resultado neurológico si la lesión se trataba con heparina.
Cothren CC, Moore EE, Biffl WL, Ciesla DJ, Ray CE Jr, Johnson JL,
Moore JB, Burch JM. La anticoagulación es la terapia estándar de oro para las lesiones
carotídeas cerradas para reducir la tasa de accidentes cerebrovasculares.Cirugía de arco.
2004;139: 540545; discusión 545546.
Estudio observacional prospectivo, no aleatorizado y no controlado que
demostró una reducción de los eventos neurológicos en pacientes con BCVI
tratados con heparina sistémica, heparina de bajo peso molecular o agentes
antiplaquetarios.
Demetriades D, Theodorou D, Cornwell E, Berne TV, Asensio J, Belz
berg H, Velmahos G, Weaver F, Yellin A. Evaluación de lesiones
penetrantes del cuello: estudio prospectivo de 223 pacientes.Cirugía
mundial J. 1997;21:4147; discusión 4748.
Evaluación prospectiva de lesiones penetrantes del cuello que validó el
examen físico para detectar lesiones arteriales que requieren
tratamiento.
Eastman AL, Chason DP, Pérez CL, McAnulty AL, Minei JP. calculado
angiografía tomográfica para el diagnóstico de lesión vascular cervical cerrada:
¿está lista para el horario de máxima audiencia?J Trauma. 2006;60:925929;
discusión 929.
Estudio comparativo prospectivo que demostró la equivalencia entre
CTA de 16 cortes y DSA para la detección de BCVI.
Fabian TC, Patton JH Jr, Croce MA, Minard G, Kudsk, KA, Pritchard
FE. Lesión carotídea contusa. Importancia del diagnóstico precoz y
tratamiento anticoagulante.ann surg. 1996;223:513522; discusión 522
Sección19
525.
Gran revisión de registro retrospectivo que comparó pacientes con
lesión carotídea cerrada que fueron tratados con y sin heparina. El
tratamiento con heparina mejoró la función neurológica y mejoró la
supervivencia.
Trauma e isquemia aguda de extremidades
REFERENCIAS
La lista de referencias se puede encontrar en el sitio web complementario Expert Consult
sitio enwww.expertconsult.com.
 CAPÍTULO 1 5 5
Trauma Vascular: Extremidad
Kaushal R. Patel y Vincent L. Rowe
Aproximadamente el 90% de todas las lesiones arteriales periféricas ocurren en
una extremidad. En estudios civiles, la mayoría de las lesiones arteriales ocurren
en las extremidades superiores, mientras que en la experiencia militar las
lesiones en las extremidades inferiores son más comunes.1Durante la Segunda
Guerra Mundial, las lesiones arteriales de las extremidades se ligaban de forma
rutinaria. Para las lesiones de la arteria poplítea, la tasa de amputación fue del
73%.2Los malos resultados de la ligadura arterial impulsaron a Hughes a realizar
una reparación formal de lesiones arteriales periféricas durante la Guerra de
Corea.1,3Rich et al. informaron mejoras adicionales en la reparación arterial
durante la guerra de Vietnam, lo que redujo la tasa de amputación por lesiones
de la arteria poplítea al 32 %.4Los refinamientos continuos en la cirugía arterial
durante las décadas siguientes han reducido la pérdida de extremidades en la
mayoría de las series civiles a menos del 10% al 15%5-7; sin embargo, la
discapacidad a largo plazo, predominantemente por lesiones esqueléticas y
nerviosas asociadas, es un problema persistente para 20% a 50% de los
pacientes.8
MECANISMO DE LESIÓN
Los resultados iniciales y finales de la lesión vascular dependen en
gran parte del agente o mecanismo de lesión. Determinar el
mecanismo de la lesión, ya sea un trauma cerrado, un traumatismo
penetrante de alta velocidad o un traumatismo penetrante de baja
velocidad, es de suma importancia si el cirujano va a utilizar las
opciones de diagnóstico y tratamiento disponibles de manera
adecuada. Las lesiones vasculares periféricas en un entorno urbano
se deben con mayor frecuencia a traumatismos penetrantes por arma
blanca o balas. En una serie de lesiones penetrantes, las lesiones
arteriales fueron causadas por heridas de bala en el 64%, heridas de
arma blanca en el 24% y disparos de escopeta en el 12%.9
Tradicionalmente, las lesiones por armas de fuego de alta
velocidad ocurrían en el campo de batalla, pero con una frecuencia
cada vez mayor también son el agente causante de traumatismos
vasculares en civiles. Además de la lesión vascular, es común la lesión
musculoesquelética extensa asociada. Las lesiones vasculares en este
contexto resultan de la disipación de energía en los tejidos
circundantes, la fragmentación del proyectil o del hueso y el efecto de
explosión.10Los estudios experimentales han demostrado una
correlación positiva entre la velocidad inicial y la extensión
microscópica y la "longitud" del daño en la pared del vaso.11En
muchos sentidos, estas heridas imitan las lesiones por escopeta de
baja velocidad en su combinación devastadora de lesión penetrante y
contundente del tejido.12
Los accidentes automovilísticos y las caídas son las causas más
comunes de lesiones contusas y son cada vez más frecuentes con
la creciente movilidad de la sociedad moderna.11,13el morbo
de las lesiones vasculares contusas puede verse magnificada por fracturas
asociadas, dislocaciones y lesiones por aplastamiento de músculos y
nervios.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Hallazgos físicos
Las lesiones arteriales de las extremidades tienen presentaciones clínicas
variadas. Una minoría de pacientes se presenta con evidencia clínica obvia,
o signos duros, de una interrupción arterial, como sangrado externo
pulsátil, un hematoma que aumenta de tamaño, ausencia de pulsos
distales o una extremidad isquémica.Casilla 155-1). Para pacientes con
signos evidentes de lesión arterial, se prefiere la exploración quirúrgica
inmediata en el quirófano, sin más pruebas de diagnóstico. Cuando se
requiere una arteriografía, un arteriograma intraoperatorio suele ser
suficiente para identificar la ubicación y extensión de la lesión y guiar la
reparación quirúrgica.
La gran mayoría de las lesiones arteriales son clínicamente ocultas y
plantean un desafío diagnóstico. El enfoque de diagnóstico ha cambiado
sustancialmente desde la Guerra de Corea. Inicialmente, la gravedad de la
destrucción de tejidos blandos típica de las heridas militares motivó la
recomendación de que todas las heridas penetrantes de las extremidades
cerca de un haz neurovascular se exploraran de forma rutinaria. Cuando se
aplicó a lesiones civiles, esta práctica detectó vasos intactos normales en
un gran porcentaje de casos, hasta el 84% en una serie.14Por lo tanto, estos
pacientes se habían sometido a operaciones costosas y no terapéuticas
que ocasionalmente resultaron en morbilidad adicional.
Cuadro 155-1 Signos de lesión vascular traumática
SIGNOS DUROS
- Sangrado pulsátil observado
- Frémito arterial por palpación manual
- Soplo auscultado sobre o cerca de un área de lesión arterial
- Pulso distal ausente
- Hematoma expansivo visible
SEÑALES BLANDAS
- Hemorragia significativa por historia
- anomalía neurológica
- Pulso disminuido en comparación con la extremidad contralateral
- Proximidad de lesión ósea o herida penetrante
2361
2362 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades
Índices Doppler y
Arteriografía Selectiva
Con la disponibilidad de arteriografía en la mayoría de los centros de
trauma, esta modalidad diagnóstica reemplazó la exploración de heridas
para traumatismos penetrantes de las extremidades. Al igual que con la
exploración de heridas, la arteriografía de detección obligatoria o de rutina
para heridas de proximidad, en ausencia de otros hallazgos clínicos
sospechosos, resultó en una gran proporción de arteriografías normales
(90%), a un costo significativo. Además, se encontró que los arteriogramas
eran menos que perfectos, con una incidencia baja pero real de resultados
falsos negativos y falsos positivos. Debido a su naturaleza invasiva y la
nefrotoxicidad potencial de los medios de contraste, la arteriografía
también produce ocasionalmente complicaciones graves, lo que aumenta
la morbilidad del paciente y aumenta aún más el costo de la atención.
Varios estudios han documentado que la arteriografía selectiva en
lugar de la rutinaria es apropiada y segura para pacientes que pueden
tener una lesión arterial oculta en una extremidad.15-18En un estudio
de 373 pacientes con lesión penetrante unilateral en una extremidad
superior o inferior, se obtuvo una arteriografía. En los 216 pacientes
con uno o más hallazgos físicos anormales, se identificó una lesión
arterial por arteriografía en 65 (30%), mientras que en ausencia de
hallazgos físicos (157 pacientes), solo se identificaron lesiones
menores en 17 (11%). Sólo un déficit de pulso, déficit neurológico o
lesión por escopeta se correlacionó con evidencia arteriográfica de
una lesión arterial importante.PAGS< .05).
Un estudio de seguimiento investigó la capacidad de los índices
Doppler para detectar lesiones arteriales ocultas en una cohorte
consecutiva de 514 pacientes con lesiones penetrantes unilaterales y
aisladas en las extremidades.19La arteriografía se limitó a pacientes con
déficit de pulso, déficit neurológico, lesión por escopeta o uno o más
signos leves o un índice tobillo-brazo (ABI) Doppler de menos de 1. Todos
los pacientes con evidencia arteriográfica de una lesión arterial importante
tenían un Déficit de pulso o un ITB inferior a 1.
El uso selectivo de la angiografía para evaluar a los pacientes con
traumatismo penetrante de las extremidades fue confirmado
recientemente por Conrad et al., quienes revisaron
retrospectivamente a 538 pacientes.dieciséisAl igual que en estudios
anteriores, la angiografía se limitó a los pacientes que presentaban un
examen de pulso anormal o índices Doppler inferiores a 1. Los
pacientes con un examen físico normal e índices Doppler de 1 o más
fueron dados de alta sin más estudios. De los 300 pacientes
asintomáticos dados de alta a domicilio, el 51% estuvo disponible para
un seguimiento medio de 9,8 meses. No se identificaron lesiones o
complicaciones tardías en ese grupo.
Para los traumatismos cerrados de las extremidades, las indicaciones de la
arteriografía son paralelas a las establecidas para las lesiones penetrantes. Un
estudio prospectivo analizó los resultados de la arteriografía en 53 pacientes con
traumatismo cerrado unilateral de las extremidades inferiores.20
Treinta y un pacientes tuvieron hallazgos físicos sugestivos de una lesión
arterial, y se demostró una lesión arterial en 15. Un déficit de pulso o
disminución del relleno capilar se correlacionó significativamente con la
evidencia arteriográfica de lesión.PAGS< .05). De las 15 lesiones arteriales,
12 se encontraron en pacientes que tenían uno o ambos de estos
hallazgos, y 4 de esas lesiones requirieron reparación. En los 22 pacientes
restantes sin déficit de pulso ni
disminución del relleno capilar, se encontraron tres lesiones menores, ninguna
de las cuales requirió reparación.
Otra serie de lesiones contusas se centró en 115 pacientes con
dislocaciones de rodilla.21La lesión de la arteria poplítea se demostró
arteriográficamente en 27 de 115 pacientes (23%). Un pulso de pedal
anormal identificó lesiones de la arteria poplítea con una sensibilidad
del 85% y una especificidad del 93%. Todas las lesiones que
requirieron intervención se asociaron con pulso disminuido. Dennis y
sus colegas informaron una experiencia idéntica en 37 pacientes con
dislocaciones de rodilla.22En todos los pacientes que requirieron
reparación poplítea, los pulsos pedios estaban ausentes. Más
recientemente, Abou-Sayed y Berger confirmaron la sensibilidad del
examen físico en 52 pacientes con lesiones contusas de la arteria
poplítea.15Veintitrés pacientes con exámenes de pulso normales no se
sometieron a angiografía y no requirieron intervenciones vasculares.
Se realizó angiografía en 13 pacientes con exámenes de pulso
normales (a criterio del cirujano tratante), y no se identificaron
lesiones clínicamente significativas que requirieran intervención. Una
vez más, se validó la afirmación de que el examen clínico puede
definir un subconjunto de pacientes de alto riesgo que necesitan
arteriografía y posiblemente reparación quirúrgica.
Lynch y Johansen proporcionaron evidencia similar de la
confiabilidad del examen clínico combinado con mediciones de
presión no invasivas.23En una serie de 100 pacientes con traumatismo
cerrado o penetrante de las extremidades, a todos se les realizaron
mediciones del ABI y arteriografía. Se descubrieron lesiones arteriales
que requirieron intervención en 14 casos, y un ITB inferior a 0,90
predijo la lesión con una sensibilidad del 87% y una especificidad del
97%. Debido a que dos de los arteriogramas fueron falsos positivos, la
sensibilidad y la especificidad de los ABI inferiores a 0,90 fueron aún
mayores (95 % y 97 %, respectivamente) cuando el resultado clínico
era el estándar.
Con base en estos informes publicados, el consenso es que para
traumatismos penetrantes o cerrados de las extremidades, la
arteriografía está indicada solo para pacientes con un examen
anormal del pulso de las extremidades o un índice Doppler inferior a
1,00. El examen físico cuidadoso y las mediciones de presión
seleccionan adecuadamente a la gran mayoría de los pacientes (> 95
%) que tienen una lesión arterial significativa y requieren
arteriografía. Con estos principios en mente, el algoritmo de
diagnóstico que se muestra en Figura 155-1fue construido.24
Ultrasonografía dúplex de flujo de color
Debido a las continuas mejoras en la obtención de imágenes
vasculares no invasivas, se ha sugerido la ultrasonografía dúplex
de flujo en color (CFD) como sustituto o complemento de la
arteriografía.25CFD tiene varias ventajas obvias. Es no invasivo e
indoloro. Es portátil y se puede llevar fácilmente al lado de la
cama del paciente, a la sala de emergencias o al quirófano. Los
exámenes repetidos y de seguimiento se realizan fácilmente sin
morbilidad y son relativamente económicos.
Bynoe y sus colegas informaron una sensibilidad del 95 %, una
especificidad del 99 % y una precisión del 98 % cuando se utilizó CFD para
evaluar lesiones contusas y penetrantes del cuello o las extremidades.26y
Fry y colaboradores documentaron una sensibilidad del 100 %

Trauma penetrante o cerrado de las extremidades
Hemorragia activa, en expansión
hematoma, isquemia severa
Sí No
Arteriografía intraoperatoria
reparación de vasos
Clasificación de riesgo
ALTO BAJO
IAB 1,00 IAB 1,00
Déficit de pulso Sin déficit de pulso
Arteriografía Observación
Normal arterial mínimo arterial mayor
lesión lesión
Observación Observación Operación
de serie o
arteriografía embolización
Figura 155-1Algoritmo diagnóstico del traumatismo arterial de las
extremidades. ABI, índice tobillo-brazo.(De Hood DB, Yellin AE, Weaver FA.
Trauma vascular. En: Decano R, ed.Diagnóstico y tratamiento quirúrgico
vascular actual.Norwalk, CT: Appleton & Lange; 1995:405.)
y 97,3% de especificidad en una serie similar.27En estos dos estudios,
sin embargo, sólo se disponía de un arteriograma de comparación
para una minoría de pacientes. Bergstein et al. informaron sobre 67
pacientes que tenían 75 lesiones penetrantes en las extremidades, a
todos los cuales se les realizó CFD y arteriografía.28Usando la
arteriografía como el "estándar de oro", la CFD tuvo dos resultados
falsos negativos y un resultado falso positivo (sensibilidad del 50 %,
especificidad del 99 %). Gagne y colaboradores publicaron una serie
de 37 pacientes con lesiones de proximidad en 43 extremidades.29La
arteriografía identificó tres lesiones en las arterias femoral profunda,
femoral superficial y tibial posterior que no fueron identificadas por
CFD; sin embargo, la CFD detectó un colgajo de la íntima de la arteria
femoral superficial que la arteriografía no detectó.
A pesar de cierta incertidumbre sobre la capacidad de la CFD para
detectar todas las lesiones arteriales, estos informes sugieren que se
pueden identificar casi todas las lesiones importantes que requieren una
intervención terapéutica.25Ordog y sus colegas estimaron un ahorro
multimillonario si se utilizaran la CFD y el seguimiento ambulatorio, en
lugar de la arteriografía y la observación hospitalaria, para excluir las
lesiones arteriales de las extremidades.30
Nuestra propia experiencia con CFD en la evaluación de traumatismos en las
extremidades ha producido una advertencia importante: la CFD depende en
gran medida del operador y, para ser utilizada de manera efectiva, requiere una
inversión institucional en tecnólogos vasculares experimentados.
Capítulo155Trauma Vascular: Extremidad 2363
y médicos intérpretes.31Este gasto podría reducirse a largo plazo si el
esfuerzo actual para capacitar a los cirujanos en el uso de diagnóstico
por ultrasonido para el traumatismo intracavitario se extendiera para
incluir los vasos de las extremidades.
Angiografía por resonancia magnética
La angiografía por resonancia magnética (ARM) ha aumentado su
popularidad para el diagnóstico de trastornos vasculares; sin embargo, su
aplicación a pacientes traumatizados no es ampliamente aceptada. En
comparación con otras modalidades, la ARM tiene la ventaja de obtener
imágenes de múltiples áreas anatómicas simultáneamente y no es
invasiva, lo que evita la necesidad de agentes de contraste.
Desafortunadamente, la ARM no es de fácil acceso en la mayoría de los
hospitales, y la presencia de instrumentación ortopédica metálica limita su
uso generalizado para pacientes con traumatismos.32
Angiografía tomográfica computarizada
Con los avances tecnológicos, la angiografía por tomografía
computarizada (CTA, por sus siglas en inglés) está desafiando la necesidad
de la angiografía digital en la evaluación de pacientes traumatizados con
sospecha de lesiones vasculares. Los escáneres actuales con capacidades
de reformateo multiplanar y tridimensional permiten la adquisición rápida
de imágenes de alta resolución. En comparación con la angiografía digital
para pacientes con trauma, la CTA tiene la clara ventaja de estar fácilmente
disponible y proporcionar imágenes simultáneas de las estructuras
Sección19
corporales circundantes y las ubicaciones anatómicas adyacentes en un
solo examen.
Soto y sus colegas realizaron una de las primeras comparaciones de
CTA y angiografía digital para la evaluación de sospechas de lesiones
Trauma e isquemia aguda de extremidades
vasculares en pacientes con traumatismos en las extremidades.33En este
estudio, todos los pacientes con traumatismos en las extremidades
remitidos para angiografía digital se sometieron a CTA. Dos observadores
independientes documentaron niveles de sensibilidad y especificidad
superiores al 90% para el diagnóstico de lesiones vasculares, con una
concordancia interobservador de 0,9 (estadística kappa). Más
recientemente, los centros de trauma informan los beneficios de la ATC no
solo para el diagnóstico de lesiones vasculares en las extremidades, sino
también para la planificación quirúrgica.34-36Sin embargo, si se contempla
una opción de tratamiento endovascular, se deben considerar los efectos
nocivos de los bolos de contraste intravenosos secuenciales.
TRATAMIENTO DE LESIONES ARTERIAL
Manejo no operatorio
El manejo de lesiones arteriales mínimas, no oclusivas y clínicamente
asintomáticas detectadas por arteriografía sigue siendo controvertido.
Figura 155-2).37Algunos cirujanos continúan insistiendo en que todas las
lesiones arteriales detectadas deben repararse, mientras que nosotros38y
otros22,39han propuesto el uso de un abordaje no quirúrgico cuando están
presentes los siguientes criterios clínicos y radiológicos: lesión de baja
velocidad, rotura mínima (<5 mm) de la pared arterial por defectos de la
íntima y pseudoaneurismas, protrusión adherente o aguas abajo de los
colgajos de la íntima, circulación distal intacta y ausencia de hemorragia
activa. Cuando este enfoque es
2364 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades

entre 1994 y 2003, el número de procedimientos

endovasculares realizados anualmente aumentó 27 veces, de
4 en 1997 a 107 en 2003.41

Embolización transcatéter
La embolización transcatéter con agentes hemostáticos o bobinas se
puede utilizar para tratar lesiones arteriales seleccionadas, como
fístulas arteriovenosas de flujo bajo, aneurismas falsos y hemorragia
activa de arterias no críticas, en particular en sitios anatómicos
remotos. Las bobinas son particularmente útiles para ocluir vasos
sangrantes y fístulas arteriovenosas (Figura 155-3). Las bobinas están
hechas de acero inoxidable y tienen mechones de lana o Dacron.
Introducidos a través de un catéter de 5 o 7 Fr, pueden extruirse en el
sitio del vaso que requiere oclusión. Una vez desplegadas, las bobinas
se expanden y se alojan en el sitio de extrusión. El mechón de dacrón
o lana favorece la trombosis del vaso. Si el flujo persiste 5 minutos
después del despliegue, se introduce una segunda bobina. Para las
fístulas arteriovenosas, el émbolo de espiral se utiliza para ocluir el
lado arterial de la fístula, preferiblemente aislando el sitio de la fístula
con espirales proximales y distales. El diámetro de la espiral debe ser
aproximadamente igual al diámetro de la arteria a embolizar; de lo

Figura 155-2Lesión por arma de fuego de la arteria poplítea con un pequeño contrario, puede desprenderse y embolizarse de forma periférica o
aneurisma falso (flecha) que se manejó de forma no operativa. central.
McNeese y sus colegas informaron sobre 11 pacientes con fístulas
arteriovenosas postraumáticas, falsos aneurismas arteriales o hemorragia
seleccionadas, se recomiendan imágenes vasculares de seguimiento para incontrolada de vasos no críticos que fueron tratados mediante
documentar la curación o la estabilización. El grupo de Knudson sugirió que se embolización.42Ocho pacientes fueron tratados mediante embolización con
puede utilizar la CFD en lugar de la arteriografía para el seguimiento en serie.40 bobina de alambre o émbolos de coágulos de gelatina, y uno fue tratado
En un estudio realizado por Stain et al., 24 lesiones arteriales
mínimas no oclusivas se trataron sin cirugía y posteriormente se
estudiaron arteriográficamente de 1 a 12 semanas después de la
lesión.38La resolución, mejoría o estabilización de la lesión ocurrió
en 21 lesiones (87%). Se observó progresión en tres, y solo uno
requirió reparación. No hubo casos de trombosis aguda o
embolización distal. Frykberg informó una experiencia similar en
un grupo de pacientes con lesiones arteriales mínimas
identificadas en la arteriografía diagnóstica.39La resolución o
estabilidad de las lesiones detectadas se produjo en el 89% de los
casos durante los 27 meses de seguimiento. El seguimiento de
Frykberg ahora se ha extendido a 10 años, con excelentes
resultados comparables, lo que confirma aún más la sabiduría de
este enfoque.22

Manejo endovascular
Durante la última década ha habido un interés creciente en el uso de
intervenciones endovasculares en el manejo de lesiones vasculares
traumáticas. Alguna vez utilizada estrictamente para el diagnóstico, con el
advenimiento de nuevos dispositivos endovasculares, la angiografía
rápidamente asumió un papel en el tratamiento de muchas lesiones
vasculares. Las aplicaciones van desde la reconstrucción vascular con
stents hasta el control de vasos sangrantes con embolización con espirales.
En algunos casos, las intervenciones endovasculares pueden usarse como
un puente para el tratamiento abierto definitivo una vez que los pacientes
se hayan recuperado de otras lesiones. En una revisión retrospectiva de Figura 155-3Falso aneurisma de la arteria peronea grande (izquierda) que fue tratada
12,732 lesiones arteriales del National Trauma Data Bank con éxito mediante embolización con espiral (Correcto).

con inyección selectiva de gránulos similares a silicona (Silastic)
impregnados con bario del tamaño de la luz del vaso. Se encontró que la
última técnica es útil en el tratamiento de fístulas arteriovenosas
alimentadas por múltiples arterias pequeñas. Cuatro de seis fístulas fueron
obliteradas permanentemente. No se produjo isquemia distal a un vaso
obliterado y no se informaron complicaciones importantes directamente
relacionadas con la embolización.
endoprótesis
Otro enfoque endovascular para las lesiones de las extremidades utiliza la
tecnología de endoprótesis. Al combinar un dispositivo de fijación como un stent
con un injerto, es posible la reparación endoluminal de falsos aneurismas o
grandes fístulas arteriovenosas. Marin y colaboradores informaron sobre el
tratamiento exitoso de siete lesiones vasculares mediante endoprótesis.43Desde
este primer estudio, numerosas series pequeñas e informes anecdóticos han
documentado el manejo exitoso de lesiones arteriales traumáticas con
endoprótesis.44-47Los resultados compilados de múltiples instituciones en el
National Trauma Data Bank demuestran una ventaja de supervivencia
estadísticamente significativa para aquellos que se someten a una reparación
endovascular de todas las lesiones vasculares traumáticas, incluso después de
controlar la cantidad de lesiones asociadas.4Los pacientes con lesiones de la
aorta torácica parecen beneficiarse más de la colocación de un stent cubierto
endovascular, con una mortalidad del 3 % para ese procedimiento, en
comparación con el 19 % para la reparación quirúrgica abierta.4Las posibles
desventajas de las intervenciones endovasculares se relacionan con las
endoprótesis utilizadas. Se necesita una vigilancia continua de la migración del
injerto, el desarrollo de endofugas o la estenosis del stent a largo plazo.
Teniendo en cuenta la edad relativamente joven de la mayoría de los pacientes
con traumatismos, la durabilidad a largo plazo de las endoprótesis también es
un problema.
En centros con suficiente experiencia y personal para realizar el
procedimiento de manera oportuna, se debe considerar el tratamiento
endovascular de las lesiones arteriales, especialmente en pacientes de alto
riesgo con múltiples lesiones concomitantes. A medida que mejore la
infraestructura hospitalaria para la intervención endovascular (p. ej., el
desarrollo de más quirófanos con capacidad para angiografía) y los
cirujanos se vuelvan más expertos en las modalidades de tratamiento
endovascular, se puede esperar el diagnóstico y manejo expeditos de las
lesiones arteriales traumáticas en el futuro.
Gestión Operativa
Principios generales
Una vez que se toma la decisión de la intervención quirúrgica, el
paciente debe ser transportado al quirófano de manera expedita.
Deben administrarse antibióticos preoperatorios con fuerte cobertura
contra grampositivos antes de realizar la incisión en la piel. En
pacientes con lesiones óseas conocidas, es prudente la cobertura
microbiana para organismos gramnegativos. Anticipándose a la
necesidad de un angiograma intraoperatorio o manipulaciones óseas,
debe usarse una mesa de quirófano compatible con fluoroscopio.
Toda la extremidad lesionada debe prepararse y cubrirse para
garantizar un control proximal adecuado y ofrecer múltiples opciones
para la revascularización. Además, se debe incluir una extremidad no
lesionada en el campo operatorio.
Capítulo155Trauma Vascular: Extremidad 2365
en caso de que se requiera un injerto de vena autógena. En la mayoría de
los casos, debe evitarse la extracción de una vena del miembro lesionado
debido a las lesiones venosas asociadas y al posible empeoramiento de la
inflamación posoperatoria.
El objetivo inicial de la intervención quirúrgica es obtener el control
proximal, especialmente en el caso de heridas hemorrágicas. En la mayoría
de los casos, las incisiones en las extremidades se colocan
longitudinalmente, directamente sobre el vaso lesionado, y se extienden
proximal o distalmente según sea necesario. El control arterial proximal y
distal se obtiene antes de exponer la lesión. Cuando el control proximal del
vaso traumatizado es problemático, como en algunas lesiones axilares y
subclavias, la oclusión con globo endoluminal de la arteria proximal a
través de catéteres colocados bajo guía fluoroscópica desde un sitio
arterial remoto puede proporcionar un control temporal. Ocasionalmente,
un torniquete neumático colocado proximalmente puede ayudar a
minimizar la pérdida de sangre operatoria.
Una vez que se establece el control, se debe realizar una
evaluación cuidadosa de la extensión de la lesión arterial, así
como del daño del tejido nervioso y venoso. El desbridamiento de
todo el tejido lesionado macroscópicamente o contusionado es
clave para un resultado exitoso. Tanto en las lesiones traumáticas
contusas como penetrantes, el nivel de daño de la íntima puede
extenderse mucho más allá del área obvia de la lesión. Los
catéteres de Fogarty deben pasarse con cuidado, tanto en sentido
proximal como distal a la lesión arterial, para eliminar cualquier
trombo intraluminal. Es extremadamente importante no inflar
demasiado el globo, para que no se dañe el revestimiento
Sección19
endotelial y se produzca un espasmo arterial o una trombosis.
Tanto la luz arterial proximal como la distal se lavan con solución
salina heparinizada. Heparinización sistémica, particularmente
para lesiones de la arteria poplítea,5,16
Trauma e isquemia aguda de extremidades
Derivaciones intraluminales
La derivación intraluminal temporal puede ser útil para algunas lesiones
cuando la extremidad está severamente isquémica y la revascularización
se retrasará debido a la fijación de la fractura, lesión compleja de tejidos
blandos o lesiones potencialmente mortales asociadas.48-50Esta técnica
permite la restauración temprana de la perfusión de la extremidad, lo que
disminuye la probabilidad de daño isquémico y trombosis distal. El
desbridamiento, la fasciotomía, la fijación de fracturas, la neurorrafia o la
reparación de venas se pueden realizar de manera deliberada y sin prisas,
antes de la reconstrucción arterial.
Este complemento se ha evaluado ampliamente en el entorno militar, donde
a menudo es necesario retrasar la revascularización. Rasmussen y sus colegas
informaron sobre la experiencia militar durante un año durante la Operación
Libertad Iraquí.51La permeabilidad de la derivación varió según la ubicación: 86
% en una ubicación proximal (por encima del codo o la rodilla) y 12 % en una
ubicación distal (por debajo del codo o la rodilla). La mayoría de las derivaciones
estuvieron colocadas durante menos de 2 horas, pero se observó permeabilidad
en las derivaciones colocadas proximalmente hasta por 18 horas sin el uso de
heparina sistémica. Se observó viabilidad temprana de la extremidad en el 92 %
de las extremidades con derivación. Varios investigadores han documentado la
permeabilidad de la derivación durante más de 3 horas sin heparinización
sistémica.52-55Un informe reciente de Belfast demostró que el uso rutinario de
intraluminal
2366 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades
la derivación arterial y venosa redujo la necesidad de fasciotomía
y la tasa de amputación.56
Hay muchas consideraciones técnicas importantes al colocar
derivaciones intraluminales. Chambers and Associates, al informar
sobre la experiencia militar con la derivación, identificó varios factores
técnicos que contribuyen a la oclusión de la derivación.57
Se observó una oclusión temprana en varias extremidades en las que no se
había establecido un flujo venoso importante antes de la colocación de la
derivación. Aunque la mayoría de las heridas civiles no tienen las mismas
lesiones de tejidos blandos y venas colaterales que se observan en las
heridas militares, la ligadura venosa simple puede contribuir a la oclusión
de la derivación. Si no se puede realizar una reparación simple de manera
oportuna, también se debe considerar la derivación venosa hasta que sea
posible el tratamiento definitivo. El desarrollo de síndrome compartimental
no reconocido y no tratado después de la derivación arterial por lesiones
isquémicas aumenta la probabilidad de oclusión de la derivación. Deben
considerarse las fasciotomías profilácticas o la monitorización
compartimental frecuente si la isquemia prolongada precede a la
colocación de una derivación. La angulación o el bucle de derivación
pueden aumentar la resistencia al flujo y contribuir a la trombosis; esto se
puede evitar fácilmente entablillando la extremidad afectada en una
posición que asegure que la derivación quede en línea recta. Finalmente,
asegurar la longitud adecuada de la derivación intraluminal puede
prevenir el desplazamiento y el sangrado recurrente. Sin embargo, debe
evitarse la colocación de una derivación profunda porque puede ocluir las
ramas laterales y los vasos de drenaje, como se observó en un paciente del
estudio de Chambers y colegas.
Reparación Arterial
Una vez que se toma la decisión de realizar una reparación definitiva, el
tipo de reparación depende de la extensión del daño arterial. La reparación
de los vasos lesionados se puede lograr mediante angioplastia con parche
de sutura lateral, anastomosis de extremo a extremo, injerto de
interposición o, cuando la lesión de tejido blando adyacente es extensa,
injerto de derivación. Los injertos de derivación extraanatómicos son útiles
en pacientes con lesiones extensas de tejidos blandos o sepsis. Stain y
colaboradores informaron sobre tres injertos axilofemorales, cuatro
femorofemorales, uno obturador y uno femoropoplíteo extraanatómico
realizados en nueve pacientes que tenían lesiones extensas de tejidos
blandos.58En siete pacientes (78 %), se salvaron las extremidades
funcionales.
Los injertos de vena autógena se utilizaron por primera vez con
éxito para reparar lesiones arteriales durante la Guerra de Corea.3El
desarrollo posterior del material de injerto protésico, el
politetrafluoroetileno expandido (ePTFE), hizo posible el uso rutinario
de conductos protésicos como sustituto de los injertos autógenos. La
experiencia quirúrgica sugiere que el ePTFE es más resistente a la
infección que otros injertos protésicos y tiene tasas de permeabilidad
aceptables cuando se usa en la posición por encima de la rodilla.59,60
En una experiencia de 5 años con PTFE, Feliciano y asociados
informaron los resultados de 236 injertos colocados después de una lesión
traumática.61La infección del injerto no ocurrió en ausencia de osteomielitis
adyacente o injerto expuesto en defectos grandes de tejido blando. En una
serie civil retrospectiva de 188 pacientes con traumatismo vascular en las
extremidades inferiores, Martin y colaboradores informaron
permeabilidades equivalentes cuando se usaron ePTFE e injertos de vena
para reparar las arterias ilíaca, femoral y femoral superficial.62
No hubo infecciones de ePTFE o injertos de vena. Sin embargo, fue
evidente una diferencia significativa en la permeabilidad inmediata cuando
la anastomosis arterial distal estaba en la arteria poplítea o por debajo de
ella: el fracaso fue más común en pacientes con injertos de ePTFE. El
trauma cerrado se asoció con una mayor tasa de fracaso del injerto (35 %)
que el traumatismo penetrante (1,2 %), y el fracaso del injerto siempre
resultó en amputación. De manera similar, en una serie de 550 pacientes
con lesiones arteriales traumáticas en las extremidades inferiores, Hafez y
asociados identificaron los siguientes factores de riesgo independientes
significativos para la amputación después de la reparación arterial: injerto
de derivación ocluido, lesión combinada por encima y por debajo de la
rodilla, un compartimento tenso, transección arterial , y fractura
compuesta asociada.63
Creemos que la vena safena mayor extraída de la extremidad no
lesionada proporciona la reparación arterial más duradera. Dorweiler y sus
colegas documentaron recientemente una tasa de permeabilidad del 81 %
en un seguimiento medio de 59 meses en pacientes con injertos de vena
utilizados para reparar lesiones arteriales de las extremidades.64
Los injertos de ePTFE se usan solo cuando la vena autógena es
inadecuada o no está disponible, cuando el paciente está inestable y
es obligatoria la reparación rápida de la lesión arterial, o cuando
resultaría una discrepancia de gran tamaño entre un injerto de vena y
la arteria nativa.
Las suturas de monofilamento 5-0 o 6-0 son adecuadas para la mayoría
de las reparaciones vasculares periféricas, y todas las reparaciones
completadas deben estar libres de tensión y cubiertas por tejido blando
viable. Con una lesión importante de tejido blando, puede ser prudente
contar con la ayuda de un cirujano reconstructivo plástico u ortopédico
para rotar un colgajo de músculo adecuado para cubrir el tejido blando.
Consideramos que la arteriografía de finalización intraoperatoria o la
ecografía dúplex son obligatorias para documentar la perfección técnica
de la reconstrucción vascular, visualizar el drenaje arterial y detectar
trombos distales persistentes que no se detectan. Los vasodilatadores
intraarteriales como la papaverina o la tolazolina pueden ser útiles,
particularmente en pacientes pediátricos, para revertir el espasmo severo
en el árbol arterial distal o en el segmento arterial reparado.
Lesión por reperfusión
El período inmediatamente posterior a la reperfusión del miembro es
un determinante importante del resultado final después de la lesión.
Durante la reperfusión, se generan radicales libres tóxicos derivados
del oxígeno y abruman los sistemas de barrido de enzimas
protectoras inherentes, como la superóxido dismutasa, la glutatión
peroxidasa y la catalasa, lo que produce daño y muerte celular. Se
puede encontrar una descripción más detallada de los eventos
bioquímicos en el Capítulo 6 (Isquemia-Reperfusión).
Desde el punto de vista clínico, estos efectos se manifiestan por el
edema muscular acelerado y la necrosis que se observan en la
hipertensión compartimental. Experimentalmente, la superóxido
dismutasa, la catalasa, el manitol y el alopurinol pueden interrumpir esta
cascada patogénica en varios niveles y proteger contra el daño por
reperfusión; se observa una disminución de la necrosis muscular y del
edema en animales pretratados con estos agentes.sesenta y cinco
Wright y sus colegas documentaron beneficios similares en
animales pretratados con heparina antes de la reperfusión de un

extremidad isquémica.66Además de la evidencia experimental de que la
heparina tiene un efecto mitigador sobre la lesión por reperfusión, sus
efectos beneficiosos incluyen la prevención de la trombosis de los vasos de
salida distales y colaterales. De hecho, una revisión retrospectiva de 150
pacientes con lesiones arteriales en las extremidades inferiores documentó
que la incidencia de pérdida de extremidades fue significativamente mayor
en pacientes que desarrollaron síndrome compartimental (41 % frente a 7
%) o que no recibieron anticoagulación perioperatoria (15 % frente a 3 %) .
67 Por todas estas razones, el cirujano debe ser consciente de los efectos
nocivos de la lesión por reperfusión, y se debe considerar la infusión
sistémica de manitol o heparina antes de reperfundir una extremidad
isquémica. La manifestación clínica de la lesión por reperfusión, la
hipertensión compartimental, debe buscarse asiduamente y tratarse
agresivamente.68
Síndrome compartimental
El síndrome compartimental es una manifestación frecuente de la lesión
por reperfusión después de una lesión traumática de las extremidades. El
potencial de síndrome compartimental depende del vaso específico
lesionado, el tiempo transcurrido desde la lesión hasta la reparación
arterial y la presencia de lesiones venosas, ortopédicas y de tejidos blandos
asociadas. La incidencia del síndrome compartimental y la necesidad de
fasciotomía después de un traumatismo en las extremidades aumentan
con las lesiones oclusivas de la arteria poplítea, cuando el tiempo desde la
lesión hasta la reparación se extiende más allá de las 6 horas y cuando hay
una o más lesiones asociadas. Para una discusión más completa, se remite
al lector al Capítulo 159 (Síndrome compartimental).
Lesiones Arteriales Específicas
Arteria axilar
Anatomía y mecanismo de lesión.La arteria axilar es la
continuación de la arteria subclavia cuando pasa desde el borde
lateral de la primera costilla y se extiende hasta el borde lateral
del músculo redondo mayor. La lesión de la arteria axilar es más
frecuente que la lesión de la arteria subclavia (que está protegida
por el hueso y el músculo que la recubren) y se debe más a
menudo a un traumatismo penetrante.69,70
La luxación anterior del hombro o la fractura del cuello humeral
también pueden provocar una lesión de la arteria axilar. Debido a la
proximidad de una variedad de estructuras, el trauma subclavio-axilar
generalmente se asocia con fracturas musculoesqueléticas
importantes y lesiones venosas y del plexo braquial.69-71La exposición
quirúrgica puede plantear un desafío significativo, especialmente en
presencia de hemorragia activa. Las lesiones de la arteria subclavia se
analizan con más detalle en el capítulo 152 (Trauma vascular: cabeza y
cuello).
Diagnóstico.La isquemia crítica de la extremidad superior es poco
frecuente después de lesiones de la arteria axilar debido a la rica
circulación colateral alrededor del hombro. En un informe, solo el 20%
de los pacientes tenían pulsos disminuidos o ausentes.72Por lo tanto,
un alto índice de sospecha, un examen cuidadoso del pulso, la
medición de los índices de presión arterial Doppler y el uso liberal de
Capítulo155Trauma Vascular: Extremidad 2367
arteriografía son obligatorias para el diagnóstico fiable de
estas lesiones.
Tratamiento Endovascular.En pacientes seleccionados, la terapia
endovascular tiene una alta tasa de éxito técnico para las lesiones
arteriales subclavias-axilares cerradas y penetrantes.47,71,73Los candidatos
ideales incluyen pacientes hemodinámicamente estables o diagnosticados
con fístulas arteriovenosas traumáticas y falsos aneurismas. Se debe
considerar el uso de endoprótesis endovasculares para lesiones arteriales
cerca del origen de la arteria carótida común derecha o vertebral. Xenos y
asociados revisaron 23 pacientes que se sometieron a una intervención por
lesiones traumáticas de la arteria subclavia-axilar.47Solo 12 pacientes
tenían lesiones aptas para reparación endovascular, y de ellos, solo 7
fueron tratados con stent recubierto, por preferencia del cirujano. En
comparación con la reparación abierta, los pacientes tratados por vía
endovascular tuvieron tiempos quirúrgicos significativamente más cortos y
menos pérdida de sangre.PAGS< .05) mientras se obtienen índices de
permeabilidad similares.
Tratamiento quirúrgico.La arteria axilar se aborda quirúrgicamente
a través de una incisión infraclavicular horizontal, pero puede ser
necesario el control de la subclavia supraclavicular proximal para las
lesiones arteriales en la salida torácica. La resección del tercio medio
de la clavícula rara vez es necesaria, pero es un abordaje alternativo
para ciertas lesiones en la unión axilar-subclavia. También pueden ser
necesarias múltiples incisiones torácicas para lograr un control
proximal adecuado y una exposición adecuada para la reconstrucción
Sección19
vascular.
Arterias braquial, radial y cubital
Trauma e isquemia aguda de extremidades
Mecanismo de lesión.Las lesiones de la arteria braquial generalmente se
deben a un traumatismo penetrante y con frecuencia son iatrogénicas,
causadas por un acceso endovascular. Las lesiones contusas de la arteria
braquial se asocian con mayor frecuencia a fracturas supracondíleas del
húmero. La ubicación de la lesión de la arteria braquial tiene implicaciones
con respecto a los hallazgos clínicos asociados; las lesiones por debajo del
origen del braquial profundo pueden no mostrar signos de isquemia
debido a las sólidas redes colaterales presentes.
Tratamiento quirúrgico.La lesión de un solo vaso en el antebrazo no
necesita reparación, pero puede ligarse o embolizarse. La reparación es
obligatoria cuando uno de los vasos, ya sea la arteria radial o la cubital, fue
previamente traumatizado o ligado o cuando el arco palmar está
incompleto. Se estima que los arcos palmares superficiales incompletos
ocurren en el 3,6% al 21,5% de los pacientes.74,75
Cuando las arterias radial y cubital están lesionadas, la arteria
cubital debe repararse preferentemente porque es el vaso
dominante.
Arteria ilíaca externa
Para el control proximal de la arteria ilíaca externa, es ideal
un abordaje retroperitoneal. El cirujano extiende la incisión
femoral a través del ligamento inguinal o realiza una incisión
separada paralela al borde lateral de la vaina del recto y 2 cm
por encima del ligamento inguinal (Figura 155-4). el recto
2368 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades
vena ilíaca
genitofemoral
nervio
recto
músculo
Figura 155-4Exposición retroperitoneal para el control proximal de las arterias ilíaca y femoral común proximal.(
De Yellin AE, Weaver FA. Sistema vascular. En: Donovan AJ, ed.Cirugía Traumatológica.St. Louis: Mosby-Year Book;
1994.)
el músculo se retrae medialmente, se incide la fascia
transversalis y se ingresa al espacio retroperitoneal. El
peritoneo y su contenido se recogen medialmente para
exponer la aorta distal y los vasos ilíacos.
Las lesiones de la arteria ilíaca son una de las lesiones arteriales más
letales que sufren los pacientes traumatizados (capítulo 154: Trauma
vascular: abdomen). Las tasas de mortalidad oscilan entre el 24 % y el 40 %
y pueden superar el 50 % cuando se combinan con una lesión venosa
aórtica o ilíaca.76,77En una serie reciente de nuestra institución que analiza
las lesiones de los vasos ilíacos, Asensio y colaboradores informaron una
supervivencia global del 51 %, que disminuyó al 38 % cuando había
lesiones venosas ilíacas concomitantes.78
Arterias Femorales
La exposición de las arterias femoral común, femoral profunda
proximal y femoral superficial proximal se logra a través de una
incisión longitudinal en el muslo sobre el triángulo femoral. La arteria
femoral común se encuentra dentro de la vaina femoral; la vena
femoral común se encuentra medial a ella y el nervio femoral es
lateral. Se requiere una disección cuidadosa para evitar lesiones
iatrogénicas en la arteria femoral profunda.
Las lesiones contusas y penetrantes de la arteria femoral
superficial son muy comunes y se reparan con las técnicas
descritas anteriormente en “Gestión Operativa.” Lesiones a
Uréter
Externo
arteria ilíaca
Vejiga
la arteria femoral profunda proximal siempre debe repararse en
pacientes hemodinámicamente estables debido a la contribución de
esta arteria al suministro colateral de la extremidad inferior.79
Arteria poplítea
Mecanismo de lesión.Las lesiones de la arteria poplítea se encuentran
entre las más desafiantes de todas las lesiones vasculares de las
extremidades. El resultado de una lesión penetrante de la arteria poplítea
depende predominantemente del mecanismo de la lesión. La tasa de
amputación por heridas de bala se aproxima al 20% debido a la lesión de
tejidos blandos asociada y las secuelas sépticas. Por el contrario, para las
lesiones por un solo proyectil y las heridas por arma blanca asociadas con
una lesión musculoesquelética mínima, las tasas de amputación se
aproximan a cero. La vena poplítea, las arterias infrapoplíteas y el nervio
tibial están frecuentemente involucrados en las lesiones poplíteas
penetrantes (20% a 38% de los casos).
Tratamiento quirúrgico.Una lesión de la arteria poplítea por encima de la
articulación de la rodilla se repara mejor a través de una incisión en la
parte media del muslo; una lesión similar debajo de la rodilla requiere una
incisión en la pierna. Una lesión penetrante aislada directamente detrás de
la rodilla puede abordarse desde atrás (Figura 155-5). Cuando se utiliza
este enfoque, la vena safena menor contralateral se puede extraer si se
requiere un injerto autógeno.
 Capítulo155Trauma Vascular: Extremidad 2369

tibiales
Tendón de la corva
nervio
músculos

Poplíteo
artería

Poplíteo
vena
Común
peroneo
gastrocnemio nervio
músculo

Figura 155-5Abordaje posterior para una lesión poplítea penetrante detrás de la rodilla.(De Yellin AE, Weaver
FA. Sistema vascular. En: Donovan AJ, ed.Cirugía Traumatológica.St. Louis: Mosby-Year Book; 1994.)

Sección19
Durante la última década ha habido una reducción dramática en la
Tabla 155-1Tasas de amputación en asociación con factores
tasa de amputación después de lesiones en la arteria poplítea de de riesgo perioperatorios en trauma cerrado de la arteria
civiles. Las tasas de amputación en nuestra institución han disminuido poplítea (N = 100)

Trauma e isquemia aguda de extremidades

del 23 % al 6 % para lesiones contusas y del 21 % al 0 % para
Presente Ausente
traumatismos penetrantes.6,7En una serie de 100 lesiones contusas de Factor de riesgo (%) (%) PAGSValor*
la arteria poplítea informadas en nuestra institución, se produjo
Lesión severa de tejidos blandos 31/13 (42) 2/69 (3) <.0001
trombosis o transección de la arteria poplítea en el 97% de los casos; Infección profunda de tejidos blandos 9/17 (53) 6/83 (7) <.0001
la lesión concomitante de la vena poplítea estuvo presente en el 29%.6 isquemia preoperatoria 15/64 (23) 0/36 (0) <.001
La reparación de la arteria se realizó mediante anastomosis Retraso preoperatorio >6 h 10/40 (25) 5/24 (21) NS
Retraso preoperatorio >12 h 2/14 (14) 13/50 (26) NS
terminoterminal en el 49 %, interposición venosa en el 43 %, anticoagulación sistémica 6/71 (8) 9/29 (31) <.01
reparación íntima y parche venoso en el 2 % y trombectomía en el 1 Reparación arterial primaria 3/49 (6) 12/51 (24) <.05
%. Se requirieron diez amputaciones debido al fracaso de la Pulso de pedal palpable
dentro de las 24 horas 4/55 (7) 11/45 (24) <.05
reparación arterial, y cinco fueron necesarias por sepsis invasiva de Lesión arterial por trifurcación 6/29 (21) 9/71 (13) NS
las extremidades o lesión masiva de tejidos blandos. Antes de 1980 Lesión de la vena poplítea 6/29 (21) 9/71 (13) NS
eran necesarias 12 amputaciones; después de 1980, solo se Ligadura de lesión venosa 2/6 (33) 4/23 (17) NS
Fasciotomía (operatoria o
amputaron tres miembros. Los factores que influyeron positivamente demorado) 11/61 (18) 4/39 (10) NS
en la recuperación de la extremidad incluyeron anticoagulación Fasciotomía retardada 1/4 (25) 14/96 (15) NS
sistémica (heparina), reparación arterial realizada lateralmente o de Compartimento preoperatorio
síndrome 2/17 (12) 13/83 (16) NS
un extremo a otro, y pulsos pedales palpables en las primeras 24
horas. Por el contrario, la lesión grave de partes blandas, la infección * Prueba exacta de Fisher de dos colas. NS,
no estadísticamente significativo.
profunda de partes blandas y la isquemia preoperatoria fueron Modificado de Wagner WH, Caulkins E, Weaver FA, et al. poplíteo romo
predictores negativos de la salvación de la extremidad (cuadro 155-1). Trauma arterial: 100 casos consecutivos.J Vasc Cirugía. 1988;7:736.

Atención a la posibilidad de síndrome compartimental,68

En una serie más reciente, Melton y asociados informaron de una
experiencia similar. En 102 pacientes con lesiones poplíteas penetrantes o
contusas, la heparina sistémica o la terapia trombolítica local redujeron
significativamente la tasa de amputación, mientras que todas las extremidades
gravemente traumatizadas (caracterizadas por una puntuación de gravedad de
las extremidades destrozadas [MESS])80mayor que 8)
amputación requerida.5Asimismo, Dar y sus colegas revisaron
retrospectivamente a 272 pacientes con lesiones poplíteas
traumáticas, el 95% de las cuales fueron secundarias a un
traumatismo penetrante.81En su serie, la tasa de amputaciones fue del
5,5%. Variables significativas asociadas con la amputación incluidas
2370 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades
fractura ósea concomitante y retraso en la reparación vascular
mayor de 12 horas. La evaluación temprana de las lesiones de la
arteria poplítea de nuestra institución coincidió con el hallazgo de
Dar y sus colegas de que un tiempo de isquemia total más bajo
mejora el resultado. Es de destacar que, en nuestro análisis, MESS
no predijo la amputación.
Arterias tibiales
La lesión oclusiva aislada de una arteria infrapoplítea rara vez
produce isquemia de la extremidad y, por regla general, no requiere
intervención terapéutica. Un solo vaso traumatizado que sangra
activamente o un seudoaneurisma arterial puede tratarse mediante
ligadura simple o embolización angiográfica; sin embargo, cuando se
lesionan el tronco tibioperoneo o dos arterias infrapoplíteas, se
requiere reparación.82Las lesiones asociadas de nervios, huesos y
tejidos blandos son los determinantes esenciales para salvar la
extremidad. En un estudio de Whitman et al., no se produjeron
amputaciones en miembros con menos de dos de estas lesiones
asociadas; sin embargo, para las extremidades con las tres lesiones
asociadas, la tasa de amputación fue del 54 %.83
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Lesiones arteriales de las extremidades pediátricas
Los principios de tratamiento de las lesiones arteriales no iatrogénicas en
niños son paralelos a los de los traumatismos en adultos, y estudios
recientes sugieren que el uso juicioso de la arteriografía y la reparación
arterial en lesiones vasculares pediátricas proporciona resultados
equivalentes a los que se obtienen en adultos.14,18,60,84-87Las consideraciones
únicas para el tratamiento de lesiones pediátricas incluyen la gravedad del
espasmo arterial, las consecuencias desconocidas a largo plazo de los
injertos autógenos colocados en niños y los efectos a largo plazo de la
disminución del flujo sanguíneo en la longitud de las extremidades. El
intenso espasmo arterial asociado con las lesiones vasculares pediátricas
puede comprometer cualquier reparación arterial. Los agentes
farmacológicos que pueden impedir la respuesta vasoactiva incluyen
papaverina (inyectada tópicamente o en la adventicia) y nitratos. La
solución salina tibia aplicada tópicamente también puede ser útil.86La
arteriografía diagnóstica puede exacerbar el vasoespasmo y la isquemia de
las extremidades. En consecuencia, cuando se indican estudios de
diagnóstico, se debe considerar una alternativa no invasiva como la CFD.
En una extremidad viable neurológicamente intacta con una lesión
oclusiva, la reparación arterial puede diferirse; en un niño muy pequeño,
esto puede ser preferible.88Si no se realiza la reparación, es necesario un
seguimiento cuidadoso del crecimiento de la extremidad y está indicada la
reparación arterial si se desarrolla una discrepancia en la longitud de la
extremidad. Harris y Hordines informaron resultados a largo plazo en 9 de
19 pacientes pediátricos que se sometieron a revascularización por
lesiones vasculares traumáticas.86Con un seguimiento medio de 35 meses,
7 pacientes (78%) pudieron reanudar sus actividades físicas normales. Los
2 pacientes que no pudieron recuperar la función completa tenían un
trauma combinado ortopédico, de tejidos blandos y vascular. No se
encontraron discrepancias en la longitud de las extremidades ni cambios
aneurismáticos dentro de los injertos de vena.
Lesiones venosas de las extremidades
Las venas principales de las extremidades que se lesionan con mayor
frecuencia son la vena femoral superficial (42 %), seguida de la vena
poplítea (23 %) y la vena femoral común (14 %).89Cuando la lesión venosa
está localizada y es posible la venorrafia terminoterminal o lateral, se debe
realizar la reparación a menos que el paciente esté hemodinámicamente
inestable. Cuando existen lesiones venosas más extensas, se puede
configurar una interposición, un panel o un injerto en espiral para su
reparación. Sin embargo, las indicaciones y los beneficios de reparaciones
tan complejas siguen siendo controvertidos.41,90
Meyer y colaboradores estudiaron a 36 pacientes con lesiones venosas
traumáticas que se sometieron a reparación venosa.89Las reparaciones se
estudiaron venográficamente 7 días después de la operación. Catorce
(39%) de las reparaciones venosas se habían trombosado. Además, cuando
se utilizó un injerto de vena de interposición, la tasa de trombosis aumentó
al 59%. El rescate de la extremidad fue 100 % exitoso y no se vio afectado
por el fracaso de la reparación venosa. Timberlake y Kerstein informaron
un resultado similar, con edema transitorio en el 36 % y edema
permanente a largo plazo en solo el 2 % de los pacientes con lesiones
venosas.91El hallazgo de edema no estuvo relacionado con si la vena fue
reparada o ligada. Kuralay y sus colegas evaluaron el resultado de las
reparaciones venosas utilizando ecografía dúplex posoperatoria para
evaluar no solo la permeabilidad sino también la velocidad del flujo
sanguíneo.92En 130 pacientes que sufrieron traumatismos militares y
civiles, la reparación de las lesiones de las venas tuvo más éxito en los
segmentos venosos proximales, lo que se correlacionó con las tasas de
flujo postoperatorio más altas. Las venas femoral común, femoral
superficial y poplítea reparadas tuvieron tasas de permeabilidad del 100 %,
100 % y 86 %, respectivamente, a 1 año y del 89 %, 78 % y 60 %,
respectivamente, a los 6 años. Estudios anteriores del Baylor Medical
Center con ePTFE como conductos en la reparación de lesiones venosas
mostraron una estenosis u oclusión casi universal en la venografía de
seguimiento. Sin embargo, los pacientes reparados tuvieron menos
sangrado por defectos de explosión distal y sitios de fasciotomía.61Esta
experiencia y otras sugieren que la reparación de lesiones venosas
importantes en un paciente estable es una empresa razonable; sin
embargo, cuando la reparación venosa sería compleja o el paciente es
hemodinámicamente inestable, es apropiada la ligadura simple. Cuando es
necesaria la ligadura venosa, el edema posoperatorio se puede controlar
elevando la extremidad y vendaje elástico. Para los pacientes que se
someten a reparación venosa, la permeabilidad debe controlarse con un
Doppler manual o una exploración dúplex.
Cuando se produce una lesión venosa con una lesión arterial
isquémica, la vena debe repararse antes de iniciar la reparación
arterial. Esta secuencia proporciona una mejor hemostasia en el
campo operatorio y drenaje venoso de la pierna durante la
reconstrucción arterial. En pacientes con tiempos de isquemia
significativos en las extremidades, se deben extraer
aproximadamente 200 ml de sangre venosa distal antes de restaurar
el flujo en línea para ayudar a minimizar la agresión por reperfusión.57
Lesiones ortopédicas, de
tejidos blandos y nerviosas
El tratamiento quirúrgico de las lesiones vasculares y ortopédicas
combinadas es uno de los problemas más difíciles en el

manejo de pacientes traumatizados.93Según se informa, la incidencia
de lesiones vasculares y fracturas esqueléticas combinadas es del 0,3
% al 6,4 %.94-97Aunque las lesiones combinadas son poco comunes, la
duración de la isquemia es fundamental para el resultado. Por lo
tanto, creemos que la reparación arterial debe realizarse primero
para restablecer la circulación en la extremidad antes de abordar la
estabilización ortopédica. A veces, sin embargo, un traumatismo
musculoesquelético masivo vuelve una extremidad tan inestable que
debe llevarse a cabo una fijación externa antes del procedimiento
vascular. El uso selectivo de derivaciones intraluminales y la
instalación rápida de un fijador externo pueden minimizar la isquemia
de la extremidad en este contexto, lo que permite una reparación
ortopédica y vascular sin prisas.48,49,98Cuando la reparación vascular se
realiza antes de la fijación ortopédica, el cirujano debe inspeccionar la
reconstrucción vascular antes del cierre definitivo de la herida y antes
de que el paciente abandone el quirófano. La permeabilidad de la
reparación debe documentarse mediante pulsos palpables,
arteriografía o CFD.
En pacientes con lesiones importantes de tejidos blandos, es
obligatorio el desbridamiento de todo el tejido claramente no viable. Es
posible que se requieran retornos frecuentes y tempranos al quirófano,
cada 24 a 48 horas. En estos pacientes, se supone que la fiebre y la
leucocitosis inexplicables se deben a una infección de tejidos profundos
hasta que se demuestre lo contrario. La reexploración de la herida y el
desbridamiento del tejido necrótico o hematoma son fundamentales para
minimizar las secuelas sépticas. La cobertura definitiva de la herida
mediante el cierre primario retrasado, los colgajos rotatorios o la
transferencia de tejido libre cuando el lecho de tejido blando está limpio
minimiza el riesgo de sepsis invasiva.
Las lesiones nerviosas ocurren en alrededor del 50% de las
extremidades superiores y en el 25% de las lesiones vasculares de las
extremidades inferiores. La lesión del nervio suele determinar el estado
funcional a largo plazo de la extremidad lesionada.99Si un nervio principal
ha sido seccionado limpiamente con un objeto afilado, la reparación
primaria se puede realizar en el momento de la reparación vascular; sin
embargo, para la mayoría de las lesiones nerviosas penetrantes y
contusas, la reparación inmediata rara vez es posible o está indicada. Más
bien, ambos extremos del nervio lesionado deben marcarse con sutura no
absorbible en la operación inicial. Esto facilita la identificación del nervio en
el momento de la eventual reparación o injerto del nervio.
Las reparaciones vasculares ahora se realizan con una tasa de éxito tan alta
que ejercen poca influencia en la función final de las extremidades. Más bien, las
lesiones ortopédicas, nerviosas y de tejidos blandos asociadas son los factores
críticos que determinan la función de las extremidades a largo plazo. Se han
propuesto varias puntuaciones o índices en un intento de predecir la
recuperación temprana de la extremidad y limitar los esfuerzos reconstructivos
prolongados destinados a restaurar la función de la extremidad. El MESS
incorpora la lesión de tejidos blandos asociada según el mecanismo de la lesión,
el nivel de isquemia arterial, la edad del paciente y el nivel de shock
hemodinámico. Durham y sus colegas evaluaron retrospectivamente cuatro
sistemas diferentes (índice de síndrome de extremidades destrozadas, MESS,
índice de recuperación predictiva e índice de recuperación de extremidades)
utilizados para predecir la recuperación de extremidades y el resultado
funcional.100
Ninguno de los índices pudo predecir el resultado funcional. Otros
estudios tampoco lograron predecir de manera confiable el salvamento
funcional de la extremidad.5,101
Capítulo155Trauma Vascular: Extremidad 2371
Amputación primaria versus
reconstrucción
Una de las decisiones más difíciles en el contexto del trauma es si
emprender la reconstrucción de una extremidad gravemente lesionada en
lugar de una amputación primaria. Como se discutió anteriormente, los
índices de gravedad de las lesiones no logran predecir con precisión los
resultados funcionales de las extremidades individuales. Es muy útil la
participación de un equipo multidisciplinario compuesto por un
traumatólogo, un cirujano plástico o reconstructivo y un cirujano
ortopédico. Desde el punto de vista de la lesión vascular, se ha hablado
mucho del máximo “mágico” de 6 horas para la tolerancia de la isquemia.
Este período se deriva de los datos proporcionados por Miller y Welch en
un modelo canino de oclusión de las extremidades posteriores.102
Las tasas de rescate de extremidades disminuyen drásticamente a
medida que aumenta el tiempo de isquemia: 90 % para menos de 6
horas de isquemia, 50 % para 12 a 18 horas de isquemia y 20 % para
isquemia de más de 24 horas. Si bien estos tiempos son útiles como
guía, en nuestra institución no se sigue estrictamente en ellos para
determinar la necesidad de amputación primaria. En la mayoría de las
situaciones, se puede lograr la reconstrucción vascular.
Desafortunadamente, la revascularización no reencarna un miembro
insensible en uno funcional. Por lo tanto, la decisión de proceder con
la amputación primaria no debe basarse únicamente en la lesión
vascular. Actualmente, para las extremidades con lesiones
ortopédicas, de tejidos blandos y nerviosas masivas, se debe
considerar la amputación primaria en lugar de la reconstrucción
Sección19
compleja, porque la discapacidad funcional permanente y total de la
extremidad,83,93,103La amputación primaria también debe considerarse
en pacientes hemodinámicamente inestables en quienes una
reparación vascular compleja podría poner en peligro la
Trauma e isquemia aguda de extremidades
supervivencia. Finalmente, en los casos en los que hay rigor, se debe
abortar cualquier intento de salvar la extremidad.
Inyección intraarterial de fármacos
Una lesión arterial a menudo desatendida, mal diagnosticada y
maltratada es la causada por la inyección intraarterial inadvertida
de medicamentos no destinados para uso intraarterial o la
inyección accidental de drogas ilícitas en una arteria en lugar de
una vena.
Presentación clínica
El sitio más común de inyección intraarterial de fármacos (IADI)
es la arteria braquial. La IADI iatrogénica suele asociarse a la
inyección de barbitúricos durante la inducción de la anestesia. Las
drogas callejeras autoinyectables, ilegales y no estériles a
menudo se complican por la presencia de una variedad de
aditivos insolubles. Ya sea que un IADI sea iatrogénico o
autoadministrado, puede ser difícil obtener un historial preciso. Si
es posible, se debe ubicar y anotar un sitio de inyección.
A la IADI le sigue inmediatamente un dolor intenso e incesante, a menudo
acompañado de edema, entumecimiento, decoloración, cianosis o manchas en
la piel. Esta reacción ocurre a medida que el fármaco concentrado fluye hacia las
arterias distales más pequeñas, lo que da como resultado:
2372 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades
ing en una intensa respuesta inflamatoria con lesión endotelial y
trombosis. Si la inyección es en la extremidad superior, la mano
generalmente se mantiene en una posición similar a una garra. La
pérdida sensorial suele estar presente. Toda la muñeca y la mano
pueden estar involucradas, pero los cambios son más severos en los
dedos distales. Según la anatomía del arco palmar y la circulación
digital, se pueden salvar uno o más dedos. Los dedos suelen estar
fríos y las yemas de los dedos están profundamente cianóticas. La
función motora está disminuida. Los pulsos en la muñeca suelen estar
presentes y pueden acentuarse debido a la obstrucción del flujo de
salida. Los pulsos distales suelen estar ausentes, incluso por Doppler.
Diagnóstico
Por lo general, el diagnóstico se puede hacer clínicamente con base
en la historia y los hallazgos clínicos. Debe usarse CFD para identificar
las arterias permeables restantes. Aunque la angiografía proporciona
una imagen vívida de la patología e incluso puede demostrar el daño
de la microcirculación venosa, rara vez es útil para guiar la terapia y
podría promover una trombosis adicional. Por lo tanto, no usamos la
angiografía en nuestro régimen diagnóstico o terapéutico a menos
que sospechemos trombosis de una arteria principal.
Tratamiento
Nuestro régimen terapéutico se basa en la premisa de que una vez que se
produce el daño intravascular y se presenta la trombosis arterial, la
revascularización no es una opción realista. Nuestro objetivo es preservar
toda la circulación colateral y evitar una mayor propagación del coágulo. Si
se pueden minimizar la inflamación, el edema, la estasis y la trombosis, por
lo general sigue la recuperación funcional. Este régimen se ha utilizado
ahora en más de 50 pacientes con
IADI.104,105
La terapia consiste en lo siguiente:
- Heparina sódica 10.000 unidades por vía intravenosa, seguida de un
goteo continuo para mantener el tiempo de tromboplastina parcial a
una hora y media o dos veces el control para evitar una mayor
coagulación.
- Dexametasona 4 mg por vía intravenosa cada 6 horas para reducir
la inflamación y estabilizar las membranas celulares.
- Dextrano 40 por vía intravenosa a 20 ml/hora para prevenir la
agregación plaquetaria y la trombosis.
- Control adecuado del dolor, incluidos los opiáceos según sea necesario.
- Elevación de la extremidad para reducir el edema.
- Fisioterapia agresiva para minimizar las contracturas. Este
régimen se continúa hasta que la afección se resuelve o se estabiliza
por completo, lo que ocurre en 72 horas a 1 semana. El
desbridamiento del tejido isquémico se aplaza hasta que esté claro
qué es viable y qué no. La fisioterapia a largo plazo es frecuentemente
necesaria para restaurar la función.
Se han informado varios otros regímenes de tratamiento,
incluido el uso de bloqueos nerviosos, vasodilatadores locales y
sistémicos y agentes trombolíticos. La experiencia con estas
modalidades se limita a pequeños grupos de pacientes.106Es
posible que la terapia trombolítica sea efectiva en casos
seleccionados, pero su papel aún está por definirse.
Complicaciones
Las complicaciones de IADI pueden incluir infección de tejidos
blandos (absceso, celulitis), aneurisma micótico y trombosis e
isquemia arterial.
Infección de tejidos blandos.La celulitis de tejidos blandos o los abscesos
localizados son secuelas comunes del consumo de drogas ilegales. Cada
vez más, los culpables son los organismos grampositivos resistentes a los
medicamentos. estafilococo aureuses un patógeno común; sin embargo, la
flora bucal, como las especies estreptocócicas y las especies anaerobias,
comopeptoestreptococoyBacteroidesa menudo están presentes. La terapia
antibiótica parenteral adecuada combinada con incisión, drenaje y
desbridamiento son los sellos distintivos de la terapia.
Aneurisma micótico.Cuando la infección de los tejidos blandos está cerca
de un vaso sanguíneo importante, y en particular cuando hay una masa
pulsátil dolorosa y sensible, debe sospecharse un aneurisma micótico. Sin
embargo, menos de la mitad de estos aneurismas son pulsátiles. Por tanto,
antes de cualquier intento de drenaje, se debe realizar una CFD para
descartar la presencia de un aneurisma micótico. El manejo de un
aneurisma micótico requiere una cuidadosa consideración de las opciones:
ligadura, con posible isquemia aguda, versus reparación, posiblemente
seguida de infección secundaria y hemorragia. El tratamiento se complica
aún más por el hecho de que los conductos venosos autólogos pueden no
estar fácilmente disponibles en los drogadictos. Los aneurismas micóticos
braquiales siempre se pueden ligar sin consecuencias isquémicas. Se
esperan resultados similares después de la ligadura de las arterias femoral
profunda o femoral superficial, y menos del 50% de los pacientes con
ligadura de la arteria femoral común desarrollan isquemia. Por lo tanto, en
presencia de destrucción local grave de tejidos blandos, la ligadura
seguida de observación cuidadosa en busca de evidencia de isquemia es
una opción prudente. El flujo Doppler y las presiones se pueden utilizar
como guía. Si hay flujo distal, la isquemia de las extremidades es poco
común. Este algoritmo ha sido utilizado con éxito por otros.107La
revascularización en línea retrasada en tejido limpio es una opción para el
paciente poco frecuente con claudicación persistente posterior. Si hay
isquemia aguda, puede ser necesaria la revascularización. Se debe colocar
un conducto, preferiblemente autógeno, en un plano de tejido limpio y
anastomosarlo a la arteria sana en sentido proximal y distal,
restableciendo así el flujo. Se han utilizado numerosas rutas
extraanatómicas. Todas las anastomosis vasculares deben estar cubiertas
por músculo sano, lo que puede requerir la rotación de un colgajo
muscular local.
Trombosis e Isquemia Arterial.La trombosis arterial aguas abajo
después de IADI puede tener consecuencias catastróficas debido a la
obliteración de la circulación colateral de vasos pequeños por el
agente inyectado. El problema principal no es el espasmo, sino el
daño endotelial casi inmediato de las microcirculaciones arterial y
venosa, que conduce a la necrosis de la íntima, la liberación de
tromboxano, la agregación plaquetaria, la liberación de norepinefrina,
la vasoconstricción y la trombosis.105Es probable que la lesión oclusiva
inicial afecte a las pequeñas vénulas que acompañan a las arteriolas.
La obstrucción del flujo venoso resultante conduce a un aumento del
edema intersticial, secundario

insuficiencia arterial, trombosis, hipoxia tisular, déficit
neurológico y necrosis de tejidos blandos.
REFERENCIAS CLAVE SELECCIONADAS
Cámaras LW, Green DJ, Muestra K, Gillingham BL, Rhee P, Marrón
C, Narine N, Uecker JM, Bohman HR. Intervención quirúrgica táctica con
derivación temporal del trauma vascular periférico sufrido durante la
Operación Libertad Iraquí: la experiencia de una unidad.J Trauma.
2006;61:824.
Resultados clínicos y aspectos técnicos de la colocación de derivaciones temporales
en lesiones vasculares.
Dennis JW, Frykberg ER, Veldenz HC, Huffman S, Menawat SS. Vali-
dación del tratamiento no quirúrgico de las lesiones vasculares ocultas y la
precisión del examen físico solo en el traumatismo penetrante de las
extremidades: seguimiento de 5 a 10 años.J Trauma. 1998; 44:243.
Resultados del tratamiento conservador de lesiones vasculares
clínicamente ocultas con seguimiento a corto y largo plazo.
Durham RM, Mistry BM, Mazuski JE, Shapiro M, Jacobs D. Resultado
y utilidad de los sistemas de puntuación en el manejo de la extremidad
mutilada.Am J Surg. 1996; 172:569.
Revisión retrospectiva de cuatro sistemas para predecir la recuperación de la extremidad y
el resultado funcional.
Capítulo155Trauma Vascular: Extremidad 2373
Schwartz MR, Weaver FA, Bauer M, Siegel A, Yellin AE. Refinando el
Indicaciones para la arteriografía en traumatismos penetrantes de las extremidades: un
análisis prospectivo.J Vasc Cirugía. 1993; 17:116.
Valida el papel de la angiografía selectiva en pacientes con sospecha de lesiones
vasculares y describe los factores de riesgo predictivos.
Smith C, Green RM. Lesiones vasculares pediátricas.Cirugía. 1981;90:20.
Consideraciones técnicas y de manejo en lesiones vasculares
pediátricas.
Weaver FA, Yellin AE, Bauer M, Oberg J, Ghalambor N, Emmanuel RP,
Applebaum RM, Pentecostés MJ, Shorr RM. ¿Es la proximidad arterial una indicación válida
para la arteriografía en el traumatismo penetrante de las extremidades? Un análisis
prospectivo.Cirugía de arco. 1990; 125: 1256.
Confirma la seguridad del examen clínico y la arteriografía selectiva en
el manejo de sospechas de lesiones vasculares en las extremidades.
REFERENCIAS
La lista de referencias se puede encontrar en el sitio web complementario Expert Consult
sitio enwww.expertconsult.com.
Sección19
Trauma e isquemia aguda de extremidades
 CAPÍTULO 1 5 6
Trauma Vascular: Militar*
Todd E. Rasmussen y Charles J. Fox
Las lesiones vasculares en el ejército tienen un significado especial. Las
lesiones relacionadas con el combate en las principales embarcaciones
presentan desafíos técnicos únicos y dan como resultado una hemorragia
que es responsable del 80 % de las muertes potencialmente prevenibles en
el campo de batalla.1Las lesiones vasculares más letales son las del torso,
que incluye el tórax y el abdomen. Según los informes, la lesión del torso
es la causa de la mitad de las muertes hemorrágicas potencialmente
sobrevivientes, seguida de la lesión vascular de las extremidades, que es
responsable de un tercio.1Las líneas del frente de un campo de batalla son
caóticas, están ubicadas en entornos hostiles y varían ampliamente, según
el objetivo y el alcance de las operaciones militares. La atención quirúrgica
puede brindarse en tiendas de campaña o edificios de oportunidad que
carecen de luz y ventilación adecuadas o en hospitales quirúrgicos
avanzados más establecidos y mejor equipados. Estas condiciones
austeras, combinadas con las demandas técnicas asociadas con el
tratamiento de lesiones vasculares, requieren la preparación temprana y
deliberada de médicos y cirujanos militares en todos los niveles de
atención para garantizar el manejo exitoso del trauma vascular.2
AVANCES HISTÓRICOS A TRAVÉS DEL
CONFLICTO MILITAR
Las contribuciones de los conflictos armados del siglo XX han definido
los estándares para la ligadura de vasos o la reparación de lesiones
arteriales y venosas en situaciones de recursos limitados. Desde la
Guerra de Vietnam ha habido una modernización considerable del
entorno del campo de batalla, lo que se ha traducido en una ventaja
de supervivencia medible.2,3La capacidad quirúrgica avanzada, la
evacuación rápida y las estrategias de resucitación nuevas y efectivas
han proporcionado la base para la innovación y el progreso. Las
lecciones aprendidas durante las operaciones militares actuales de EE.
UU. continúan avanzando en la práctica de la cirugía de trauma
vascular, y estas técnicas se traducen directamente a las prácticas
quirúrgicas en los centros de trauma de todo el mundo.
Segunda Guerra Mundial
Un artículo clásico de DeBakey y Simeone ilustró los desafíos de la
reparación de vasos durante la guerra, revelando solo 81 reparaciones de
2471 lesiones arteriales durante la Segunda Guerra Mundial.4saphe-
* Las opiniones expresadas en este capítulo pertenecen a los autores y no reflejan la política
oficial del Departamento de Defensa, el Ejército o la Fuerza Aérea de los Estados Unidos u otros
departamentos del gobierno de los Estados Unidos.
2374
Los injertos de derivación nasal no eran prácticos en ese momento, y todas las
lesiones excepto tres se repararon con sutura lateral. La amputación siguió a la
ligadura de vasos en casi la mitad de las lesiones vasculares de las extremidades
durante esta época. Por lo tanto, durante la Segunda Guerra Mundial, los
retrasos en la evacuación, las dificultades prácticas y las malas condiciones
fisiológicas llevaron a la conclusión de que la ligadura de vasos, aunque no es el
"procedimiento de elección, es uno de necesidad".4
guerra coreana
En 1952, durante la Guerra de Corea, Frank Spencer y un equipo de
médicos del Cuerpo de Marines de EE. UU. introdujeron la reparación
arterial de lesiones vasculares; originalmente consistía en una arteria
femoral cadavérica utilizada como conducto de injerto de
interposición en la extremidad lesionada.5Se estableció un equipo de
investigación quirúrgica con sede en el Hospital del Ejército Walter
Reed y dirigido por el Capitán John Howard para estudiar estos éxitos
informados y otros desafíos asociados con la lesión vascular en un
esfuerzo por optimizar las estrategias de manejo.6Siguieron varios
informes más completos sobre la reparación arterial exitosa realizada
durante la Guerra de Corea, incluidos los documentos clásicos del
coronel Carl Hughes, que atrajeron la atención de la Oficina del
Cirujano General del Ejército.6-8Hughes demostró una reducción
impresionante en la tasa de amputación entre 269 reparaciones, del
49 % en la Segunda Guerra Mundial al 13 % durante la Guerra de
Corea. A pesar de la introducción de la evacuación de heridos con alas
giratorias (CASEVAC) durante la Guerra de Corea, los retrasos de
tiempo significativos y los requisitos de reanimación siguieron siendo
el principal talón de Aquiles del tratamiento exitoso de lesiones
vasculares.6
guerra de Vietnam
Las capacidades quirúrgicas avanzadas y los avances en CASEVAC
continuaron reduciendo el tiempo de isquemia y comúnmente
condujeron a reconstrucciones arteriales exitosas durante la
Guerra de Vietnam. El manejo de lesiones complejas, como las
que involucran la arteria y la vena poplítea o las asociadas con
fracturas abiertas contaminadas severas, se convirtió en el foco
de atención durante este período.9-12Bajo la dirección del Mayor
Norman Rich, el Registro Vascular de Vietnam proporcionó
detalles del tratamiento de más de 1000 lesiones vasculares
durante la guerra y confirmó y amplió la experiencia de Hughes y
otros en la Guerra de Corea. El Registro Vascular de Vietnam
ahora sirve como estándar de referencia para la aplicación de la
cirugía vascular durante los conflictos modernos del siglo XXI.13

Guerra global contra el terrorismo
Durante décadas, se pensó que la experiencia de lesiones vasculares de
guerras pasadas era inabordable con respecto a la duración del conflicto y
la cantidad de lesiones. Sin embargo, ahora en su séptimo año y con más
de 35.000 heridos relacionados con el combate, la guerra global contra el
terrorismo (GWOT) ha demostrado ser una campaña militar formidable y
sostenida. Durante este conflicto, los avances modernos han permitido un
esfuerzo concertado para reducir las muertes por lesiones vasculares
potencialmente sobrevivientes y mejorar la calidad del salvamento
funcional de las extremidades (es decir, salvar vidas).ymiembro).1
Al comienzo del GWOT, el Departamento de Defensa implementó
un programa de prueba, capacitación y colocación de torniquetes
para el campo de batalla.14-16La efectividad de la aplicación temprana
de torniquetes observada en Irak y Afganistán ha llevado a cambios
doctrinales que han producido una oleada de pacientes con lesiones
vasculares que, en el pasado, no habrían llegado vivos a un hospital
de campaña (Figura 156-1).17,18Aunque los esfuerzos militares actuales
con respecto a la idoneidad del uso de torniquetes comenzaron con
inquietud, el despliegue avanzado de capacidades quirúrgicas ha
limitado la duración del torniquete, lo que aumenta la efectividad de
los torniquetes y reduce la tasa de complicaciones asociadas. Además,
el desarrollo del Joint Theatre Trauma System ha mejorado la atención
quirúrgica y ha reducido la mortalidad mediante la implementación
de pautas de práctica clínica y la realización de investigaciones de
resultados que surgen del Joint Theatre Trauma Registry. La Iniciativa
Vascular GWOT es un registro completo diseñado para estudiar los
patrones de lesión de los vasos y los métodos de reparación vascular
y para proporcionar un análisis más completo a largo plazo de los
resultados de los pacientes.
Otros avances modernos incluyen el uso rutinario de equipos de protección
personal (protectores corporales), el despliegue de instalaciones de nivel II.
Figura 156-1Paciente con lesiones graves en ambas extremidades inferiores
con dos torniquetes en cada pierna. En tales casos, es posible que no se
determine la presencia o ausencia de una lesión vascular hasta que se suelten
los torniquetes en el momento adecuado y se caliente y resucite al paciente.
Tenga en cuenta que el paciente está en la sala de operaciones y que todos los
torniquetes permanecen en su lugar mientras el equipo de anestesia atiende las
necesidades de reanimación. En este caso, los torniquetes se soltaron
lentamente en secuencia, lo que permitió que el equipo de anestesia tratara
cualquier efecto adverso de la reperfusión. El paciente se coloca en la mesa para
que se pueda realizar una fluoroscopia durante la operación para evaluar la
fractura o para que se pueda realizar una arteriografía.
Capítulo156Trauma Vascular: Militar 2375
lazos en ubicaciones más adelantadas, y la aplicación selectiva de
complementos quirúrgicos (p. ej., derivaciones vasculares temporales,
fasciotomías).19-24El progreso en el tratamiento de heridas complejas de
tejidos blandos asociadas con lesiones vasculares, como la terapia cerrada
de heridas con presión negativa (NPWT), ha sido impresionante; También
es impresionante la mayor complejidad de la reparación en el quirófano,
que ahora incluye la reconstrucción a nivel de la tibia para determinados
patrones de lesión.25Por último, se ha informado sobre la extensión de las
tecnologías endovasculares para diagnosticar y tratar ciertos tipos de
lesiones vasculares, pélvicas y de órganos sólidos relacionadas con la
guerra.26,27En conjunto, los esfuerzos de hoy en día arraigados en los
esfuerzos durante la guerra y los logros académicos del pasado hacen que
el tema de las lesiones vasculares en tiempos de guerra no solo sea
relevante sino también apasionante.
EPIDEMIOLOGÍA
Tasas de lesiones vasculares en tiempos de guerra
En la Guerra de Vietnam, las lesiones vasculares representaron del 2%
al 3% de las lesiones relacionadas con la batalla.11Los informes
publicados de GWOT y Operation Iraqi Freedom (OIF) demuestran
que la tasa actual de lesiones vasculares es considerablemente más
alta, del 4% al 6% de las lesiones relacionadas con la batalla.19-24
Además, los primeros datos de la Iniciativa Vascular GWOT sugieren
que la tasa de lesiones vasculares puede llegar al 10 % entre los
heridos en combate. La mayor incidencia de lesión vascular puede
Sección19
tener varias explicaciones, incluida una mayor conciencia y atención al
registro de tales lesiones. Sin duda, la eficacia de los torniquetes y los
chalecos antibalas modernos y la ubicación avanzada estratégica de
las capacidades quirúrgicas también permiten el tratamiento de
Trauma e isquemia aguda de extremidades
lesiones vasculares que habrían sido fatales en guerras pasadas.
Independientemente de la razón, el claro aumento en la tasa de
lesiones vasculares durante la guerra moderna subraya la
importancia del entrenamiento y el mantenimiento de la competencia
dentro de las filas quirúrgicas militares.
Demografía
No es sorprendente que la gran mayoría de las tropas de combate que
sufrieron lesiones vasculares durante la guerra sean jóvenes (edad
promedio, 23 años) y hombres (95%).19-24Lo más común es que este grupo
de pacientes no tenga una enfermedad o morbilidad cardiovascular
preexistente. Sin embargo, según la ubicación de las instalaciones
quirúrgicas militares y el concepto de operaciones del entorno de guerra,
los cirujanos militares pueden enfrentarse a lesiones vasculares en
pacientes en ambos extremos del espectro de edad.25,28La disponibilidad de
atención quirúrgica para segmentos de la población civil local en los
hospitales de teatro de EE. UU. durante el GWOT ha brindado una
experiencia poco común en el manejo de lesiones vasculares en tiempos
de guerra en pacientes pediátricos y de edad avanzada. Peck y
colaboradores documentaron esta experiencia en pacientes con lesiones
vasculares en las extremidades que tenían entre 5 y 65 años de edad.25La
reconstrucción de lesiones vasculares es única en niños, dados los desafíos
técnicos relacionados con la reparación de pequeños vasos que aún no
están completamente desarrollados. Además, dependiendo de la edad y la
etapa de desarrollo,
2376 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades

los pacientes pediátricos tienen una propensión a la colateralización y una
mejor tolerancia potencial de la ligadura de vasos axiales en comparación
con los adultos. Este hecho hace que la observación o incluso la ligadura de
ciertas lesiones vasculares de las extremidades sea un curso de acción más
prudente que intentar una intervención o reconstrucción vascular
altamente compleja en ciertos pacientes pediátricos.
Patrones anatómicos
Los patrones contemporáneos de lesiones en tiempos de guerra son similares a los
informes históricos, siendo las lesiones vasculares de las extremidades las más
comunes (Figura 156-2).19-24Un informe en el quirófano realizado por Clouse y sus
colegas sobre casi 350 lesiones vasculares entre las fuerzas estadounidenses y la
población local mostró que las lesiones en las extremidades eran más comunes y que la
tasa de lesiones en las extremidades era más alta entre las fuerzas estadounidenses (81
%) que entre los civiles (70 %).20
Además, hubo una incidencia proporcionalmente más baja de lesiones
vasculares troncales entre las fuerzas estadounidenses (4 %) en
comparación con la población local (13 %; véaseFigura 156-2). Estas cifras
sugieren la efectividad de los chalecos antibalas modernos disponibles
para aquellos en combate.
Las lesiones vasculares de las extremidades inferiores ocurren aproximadamente
dos veces más que las lesiones de las extremidades superiores, lo que refleja la
longitud relativa de los vasos axiales y la posición expuesta de la
extremidad inferior lejos de la protección del torso. La distribución
anatómica de las lesiones arteriales y venosas es casi la misma,
aunque hay un porcentaje ligeramente mayor de lesiones venosas en
el cuello y un porcentaje menor de lesiones venosas en las
extremidades superiores (cuadros 156-1 y 156-2).19,20En la extremidad
inferior, la arteria femoral superficial se lesiona con mayor frecuencia
(33% a 37%), seguida de las arterias poplítea y tibial (25% cada una).
Las lesiones de la arteria femoral común proximal y femoral profunda
son menos comunes debido a su proximidad a las estructuras
protectoras del torso y su letalidad cuando ocurren. En un análisis
detallado de las lesiones femoropoplíteas penetrantes durante la
guerra moderna, Woodward y sus colegas demostraron que casi el
50% de las lesiones vasculares de las extremidades inferiores tenían
un componente arterial y venoso combinado.22La lesión arterial en el
cuello constituye aproximadamente el 15% de todos los traumatismos
arteriales y se distribuye por igual entre las arterias carótida común,
externa e interna y la arteria vertebral, mientras que todas las
lesiones venosas en el cuello afectan a la vena yugular (cuadros
156-1). y 156-2).20
Debido a que casi todas las lesiones vasculares en tiempo de guerra son
causadas por armas explosivas o de alta velocidad, aproximadamente un tercio
de las personas con lesiones vasculares tienen lesiones ortopédicas asociadas.

Tabla 156-1Localización de Lesiones Arteriales en

300 243 bajas Trauma Militar*
260 Lesiones (75%)
250 Artería Número %
Número de lesiones

Cuello 42 14.0
200
Carótida común 13 4.3
150 carótida interna 11 3.7
carótida externa 9 3.0
100 52 bajas vertebral 9 3.0
56 Lesiones (16%) 29 bajas
50 31 Lesiones (9%) La extremidad superior 76 25.3

subclavia-axilar 11 3.7
0
Braquial 42 14.0
A Extremidad Cuello Tronco Antebrazo 23 7.6

Cofre 7 2.3
PAGS= .02
90
81% fuerzas estadounidenses Tronco supraaórtico 4 1.3
80 Aorta torácica 3 1.0
iraquíes
70
Abdomen 18 6.0
60
Porcentaje (%)

50 Aorta abdominal 5 1.7

renovisceral 4 1.3
40 ilíaca común 4 1.3
70%
30 PAGS= .66 ilíaca interna 2 0.7
PAGS= .004
17% ilíaca externa 3 1.0
20 13%
10 15% Extremidad baja 158 52.5
4%
0 Femoral común 9 3.0
B Extremidad Cuello Tronco profunda femoral 12 4.0
Femoral superficial 53 17.6
Figura 156-2 Distribución de lesiones vasculares en el 332. Poplíteo 40 13.3
Grupo Médico Expedicionario, hospital de teatro de la Fuerza Aérea en la Base Aérea tibiales 44 14.6
de Balad, Irak, desde el 1 de septiembre de 2004 hasta el 31 de agosto de 2006. Total 301 100.0
A,Distribución de lesiones vasculares por localización anatómica (N = 347).
B,Distribución anatómica de lesiones vasculares entre las fuerzas * Localización de lesión arterial por localización anatómica y vaso lesionado en 301
lesiones arteriales durante 24 meses.
estadounidenses y entre la población local (N = 347). Existen diferencias
Datos de Clouse WD, Rasmussen TE, Peck MA. Gestión en el teatro de
significativas entre estos dos grupos en cuanto a la proporción de pacientes con lesión vascular: 2 años del Registro Vascular de Balad.Cirugía J Am Coll.
lesiones en las extremidades y el tronco, lo que sugiere la eficacia de los 2007;204:625-632.
chalecos antibalas militares.
 Capítulo156Trauma Vascular: Militar 2377

atención (anteriormente denominadaescalones) funciona únicamente en el

Cuadro 156-2Localización de Lesiones Venosas en
Trauma Militar* manejo de lesiones vasculares en tiempos de guerra, intentando prevenir
hemorragias y optimizar el resultado funcional. Hay cinco niveles de
Vena Número %
atención, que van desde el nivel I (médico de combate) hasta el nivel V
Cuello 24 22.4 (instalaciones dentro de los Estados Unidos).29El nivel más alto de atención
en el área de responsabilidad (AOR), que abarca los teatros de Irak y
yugular interna 24 22.4
Afganistán, es la capacidad quirúrgica de nivel III. Los niveles de atención
La extremidad superior 9 8.4 son parte de un patrón organizativo y pueden cambiar según el tipo de
subclavia-axilar 9 8.4 campo de batalla, los eventos sobre el terreno y la distribución de la
experiencia quirúrgica. La evacuación de efectivos heridos a través de los
Cofre 3 2.8
distintos niveles de atención cuenta con una terminología específica para
braquiocefálico 2 1.9 permitir una comunicación, seguimiento y estudio uniformes de este paso
CIV 1 0.9 en la atención de los heridos. El movimiento de heridos en el quirófano

Abdomen 9 8.4 desde el lugar de la lesión o desde un lugar de nivel I a una instalación de
nivel II o III se denomina evacuación de heridos (CASEVAC). El movimiento
CIV 4 3.7
en el teatro entre las instalaciones de los niveles II y III se denomina
ilíaca común 2 1.9
ilíaca externa 3 2.8 evacuación médica o MEDEVAC; evacuación fuera del teatro se designa
evacuación aérea, o AIREVAC (Figura 156-4).
Extremidad baja 62 58.0

Femoral común 5 4.7

profunda femoral 4 3.7
Femoral superficial 28 26.2 Nivel I
Poplíteo 25 23.4
Total 107 100.0 La atención de nivel I es proporcionada por el médico de víctimas de
combate táctico, que realiza medidas de salvamento e inicia el traslado de
* Localización de lesión venosa por localización anatómica y vaso lesionado en 107
lesiones venosas durante 24 meses. los heridos a las instalaciones de tratamiento, como las estaciones de
VCI, vena cava inferior.
ayuda del batallón del ejército o los pelotones de traumatismos de choque
Datos de Clouse WD, Rasmussen TE, Peck MA. Gestión en el teatro de
lesión vascular: 2 años del Registro Vascular de Balad.Cirugía J Am Coll. del Cuerpo de Marines. La atención de nivel I incluye el establecimiento de

Sección19
2007;204:625-632.
una vía aérea; control de hemorragias, con o sin aplicación de un vendaje
de campo o torniquete; y acceso intravenoso. Debido a que el sangrado es
la principal causa de muerte potencialmente prevenible en el campo de
lesiones, y hasta el 20% tiene quemaduras de espesor parcial o total21; el batalla, la disponibilidad y el uso de ciertas herramientas para detener la

Trauma e isquemia aguda de extremidades

mismo porcentaje tiene una lesión adicional en la cabeza o el torso. Todas
estas lesiones asociadas repercuten en la toma de decisiones relacionadas
con el triaje y el tratamiento final de la lesión vascular.
Mecanismo de lesión
Los mecanismos penetrantes de lesión son, con mucho, los más comunes,
siendo los artefactos explosivos y las heridas de bala responsables de casi
todas las lesiones vasculares en tiempo de guerra.4,6,11,19-21En OIF, los
artefactos explosivos improvisados fueron la causa de lesión vascular en
el 55% de los pacientes, y las heridas por arma de fuego representaron el
39% de las lesiones.19-21Aunque la causa de la lesión vascular suele ser
difícil de determinar y las definiciones de los tipos de artefactos explosivos
pueden variar ligeramente, la proporción de heridas de bala (25% a 45%)
versus artefactos explosivos (55% a 75%) responsables de lesiones
vasculares ha permaneció más o menos igual en todos los conflictos desde
la Segunda Guerra Mundial. A diferencia de las ligeras variaciones en la
causa de la lesión vascular, que pueden variar según el entorno operativo
(p. ej., tradicional frente a asimétrica), la distribución anatómica es en gran
medida constante, y las lesiones en las extremidades siempre son las más
prevalentes.19-21
NIVELES DE ATENCIÓN
La organización de la atención quirúrgica en el teatro de guerra requiere la
distribución de las capacidades quirúrgicas a las instalaciones y lugares
denominados comoniveles de atención(Figura 156-3).24,29Cada nivel de
hemorragia se han estandarizado entre los médicos de nivel I.14-16
La distribución del Torniquete Táctico de las Fuerzas de Operaciones
Especiales (SOFTT) o el Sistema de Torniquete de Aplicaciones de
Combate (CATS) para el control de hemorragias es uno de esos
cambios. Aunque los dispositivos de torniquete improvisados se han
utilizado durante cientos de años, la discusión más formal de su
seguridad y eficacia y la compra de dispositivos comerciales se han
producido desde la experiencia con lesiones vasculares en la Guerra
de Vietnam.
SOFTT y CATS están diseñados para colocarse con una sola mano y
los llevan casi todas las fuerzas de combate en Irak y Afganistán. A
pesar de los posibles efectos nocivos de la aplicación inadecuada o
prolongada de torniquetes, la experiencia con el uso de torniquetes
para el control de hemorragias ha sido favorable.20-22,24En casos raros,
los torniquetes se han aplicado de forma innecesaria o inapropiada;
los ejemplos incluyen la aplicación en extremidades con lesiones
venosas aisladas o en extremidades sin lesiones en los principales
vasos axiales. Sin embargo, en estos casos, los torniquetes se
evaluaron en instalaciones de nivel II o III y se retiraron en menos de
una hora, con pocos efectos adversos.24
Los datos preliminares de la Iniciativa Vascular GWOT muestran que el uso de
torniquetes está documentado en aproximadamente un tercio de las lesiones
vasculares de las extremidades.
Además del uso de torniquetes, ha habido una proliferación
de agentes hemostáticos tópicos disponibles comercialmente que
los médicos pueden aplicar en el lugar de la lesión para ayudar a
controlar la hemorragia. Los dos más comunes son
2378 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades

Nivel I: CCCM Nivel II: FST

• Vías respiratorias • Retire el torniquete, explore la

• Control de hemorragias CASVAC lesión vascular
(torniquete) • Control de daños (derivación o
• Acceso intravenoso prótesis) o reparación definitiva
• Movimiento al nivel II • Movimiento al nivel III

CASVAC evacuación médica

Nivel III: CSH

• Retire el torniquete, explore la

lesión vascular
CASVAC evacuación médica
• Vascularidad definitiva
reconstrucción
• Traslado al centro de evacuación
aérea

evacuación médica

Nivel III: Hospital de teatro de la Fuerza Aérea/aire

Centro de evacuación

Figura 156-3Esquema de evacuación de tropas lesionadas a través • Retire el torniquete, explore la lesión vascular
de los cinco niveles de atención. Los niveles I, II y III están en el • Eliminar derivaciones/accesorios protésicos con
teatro de guerra. La atención de nivel IV se brinda en el Centro reconstrucción vascular definitiva
• Supervisión/revisión de reparación en el teatro
Médico Regional Landstuhl en Alemania.
• Registrar lesión vascular
El nivel V representa centros médicos militares terciarios en los
Estados Unidos. CASEVAC, evacuación de heridos; CCCM, médico
de atención de heridos en combate; CSH, hospital de apoyo al
AIREVAC
combate; FST, equipo quirúrgico avanzado; MEDEVAC, evacuación
médica; AIREVAC, evacuación de aire.
Fuera del teatro niveles IV y V

HemCon (HemCon Medical Technologies Inc., Portland,
OR) y QuickClot (Z-Medica Corp., Wallingford, CT).30-32
HemCon es un apósito de quitosano que se adhiere fuertemente a los
tejidos blandos, sellando el sitio de la herida y concentrando glóbulos
rojos y factores de coagulación, incluidas las plaquetas. El ingrediente
activo de QuickClot son los gránulos de zeolita, que absorben agua
con avidez, concentrando los glóbulos rojos y los factores de
coagulación en el lugar del sangrado en una reacción exotérmica
significativa. La experiencia en el quirófano con estos agentes es
generalmente favorable, aunque cada uno tiene complicaciones
potenciales y puede dificultar la reconstrucción vascular definitiva.
Actualmente, se acepta la posible desventaja del uso de
complementos hemostáticos, agentes tópicos o torniquetes, sabiendo
que el uso de estas herramientas evitará la muerte por hemorragia en
un porcentaje de soldados heridos con patrones selectos de lesión
vascular.
Nivel II
En conflictos militares anteriores, las capacidades de las instalaciones de nivel II
no estaban bien definidas; sin embargo, en las décadas posteriores a la Guerra
de Vietnam, se han formalizado avances en el despliegue avanzado de recursos
quirúrgicos para proporcionar una capacidad de control de daños a los pocos
minutos de la lesión. El GWOT representa la primera
conflicto bélico prolongado en el que se ha probado esta estrategia y su
impacto en la lesión vascular. Cada servicio militar tiene una unidad de
nivel II diferente con capacidades quirúrgicas similares. El Ejército
despliega una instalación de tratamiento médico de nivel II, un equipo
quirúrgico avanzado o una combinación de ambos. La Fuerza Aérea
despliega una unidad de apoyo médico expedicionario, un equipo
quirúrgico de campo móvil o una combinación de los mismos. La Marina
proporciona barcos de recepción y tratamiento de víctimas, y el Cuerpo de
Marines tiene un sistema avanzado de cirugía de reanimación.28,33
Se desconoce el impacto total de la capacidad de nivel II en los resultados
vasculares, aunque la experiencia preliminar es favorable. En un informe del
sistema quirúrgico de resucitación avanzado del Cuerpo de Marines, Chambers y
sus compañeros de trabajo demostraron que los heridos fueron recibidos en sus
instalaciones de nivel II dentro de los 30 minutos posteriores a la lesión.33En
comparación, durante la Guerra de Vietnam, el 85 % de las personas con heridas
de proyectiles se sometieron a una operación inicial dentro de los 90 minutos
posteriores a la lesión (en una instalación de nivel III, según las definiciones
actuales).34Woodward y sus colegas informaron que durante un período de 32
meses, 58 de 142 víctimas (38 %) con lesiones femoropoplíteas penetrantes
fueron atendidas en una instalación de nivel II antes de ser evacuadas al hospital
de operaciones de la Fuerza Aérea en la Base Aérea de Balad, una instalación de
nivel III.22Esta capacidad de nivel II más adelantada permite la extracción más
temprana de torniquetes y una identificación y exploración más inmediatas de
las lesiones vasculares. Esta trans-

A
B trombosis o el desplazamiento de la derivación. Actualmente, se recomienda el
Figura 156-4AyB,Carga de un vuelo AIREVAC a bordo del C-17
Globemaster de la Fuerza Aérea.
tarde a la trombectomía anterior, la aplicación de heparina al vaso lesionado, la
reconstrucción vascular, la colocación de derivaciones temporales y la
fasciotomía, todas las prioridades señaladas en la cirugía de emergencia en
tiempos de guerra.20-24,29,33
En contraste con la experiencia informada del Registro Vascular de
Vietnam, un porcentaje significativo de lesiones vasculares de las
extremidades ahora se manejan con derivaciones vasculares temporales
para restaurar el flujo axial a la extremidad.20-24,33Actualmente, durante los
períodos de gran cantidad de víctimas, las derivaciones vasculares
temporales se colocan con mayor frecuencia como complementos de
control de daños en instalaciones de nivel II como parte de la tríada de
trombectomía, restauración del flujo y fasciotomía.20,23,33
Los datos del Registro Vascular de Balad indican que se han utilizado
derivaciones vasculares temporales en el 33% al 50% de las lesiones vasculares
de las extremidades y que las derivaciones colocadas en lesiones proximales (p.
ej., femoropoplítea, axilosubclavia) son las más efectivas. La permeabilidad de
las derivaciones en los vasos proximales es superior al 90% cuando estas
lesiones se vuelven a explorar en instalaciones de nivel III después de MEDEVAC.
23Las tasas de permeabilidad de las derivaciones vasculares en tiempos de
guerra se logran sin el uso de heparinización sistémica, lo que refleja los datos
preliminares en animales grandes de Dawson y colegas.35En las instalaciones de
nivel III se reexploran las lesiones vasculares, se retiran los shunts y se realiza la
reconstrucción vascular definitiva. Los casos anecdóticos de derivaciones
arteriales y venosas exitosas no son infrecuentes en las lesiones de los vasos
femorales. Los datos de nuestro grupo muestran que, a pesar de la escasa
permeabilidad de las derivaciones colocadas en lesiones vasculares más distales
(p. ej., antebrazo, tibia), la tasa de recuperación temprana de la extremidad
Capítulo156Trauma Vascular: Militar 2379
en tales casos no se ve comprometida.23El uso de derivaciones
vasculares temporales en vasos más distales debe ser la excepción y
debe considerarse solo cuando el procedimiento es técnicamente
sencillo, con vasos expuestos y una buena coincidencia de tamaño. En
el caso de la mayoría de las lesiones vasculares distales, la ligadura sin
derivación representa un componente importante del control del
daño. Luego se debe evaluar la perfusión de la extremidad con
Doppler de onda continua. En la mayoría de los casos, la circulación
colateral alrededor de tales lesiones vasculares distales es suficiente
para mantener la extremidad viable hasta que se pueda realizar una
evaluación más completa. En estos casos, no se puede exagerar la
utilidad del Doppler de onda continua para demostrar la presencia o
ausencia de incluso una señal arterial débil.
Si bien existe una preocupación adecuada con respecto al uso de
derivaciones durante períodos prolongados en distancias de evacuación
extendidas, según el sistema actual, los pacientes tratados en instalaciones de
nivel II llegan a las instalaciones de nivel III dentro de las 2 horas posteriores a la
lesión (y, a menudo, dentro de los 30 a 60 minutos).23,33En una revisión de los
patrones de evacuación en el teatro, el tiempo promedio desde la carga en un
helicóptero hasta la llegada a una instalación de nivel III fue de 46 minutos.24El
movimiento rápido de pacientes con derivaciones vasculares y la comunicación
efectiva entre los cirujanos en ambos niveles de atención pueden aumentar la
probabilidad de utilidad de la derivación y minimizar complicaciones como la
uso de derivaciones vasculares temporales en patrones selectos de lesiones
vasculares proximales (incluidas las lesiones venosas) como parte de la tríada de
Sección19
trombectomía temprana, restauración del flujo y fasciotomía.
Nivel III
Trauma e isquemia aguda de extremidades
Las instalaciones de nivel III en Irak y Afganistán incluyen los hospitales de
apoyo de combate del Ejército y los hospitales de teatro de la Fuerza Aérea.
La atención de nivel III es el nivel más alto de atención en ambos
24,29
quirófanos. En vista del tiempo de evacuación a la instalación de nivel IV en
Alemania (8 a 12 horas), gran parte de las operaciones que históricamente
se realizaban en las instalaciones de nivel IV ahora se han trasladado a
ubicaciones de nivel III en el teatro. Esto es especialmente cierto para las
lesiones vasculares, y el objetivo ha sido colocar cirujanos vasculares
periféricos capacitados en instalaciones de nivel III. Como parte de este
modelo, casi todas las lesiones vasculares se reparan definitivamente antes
de AIREVAC fuera de Irak y Afganistán, incluida la eliminación de todas las
derivaciones temporales y la reparación de lesiones vasculares de las
extremidades con venas autólogas.24
Las instalaciones de nivel III están equipadas con juegos de
instrumentos vasculares, Doppler de onda continua, fluoroscopia
intraoperatoria, bancos de sangre y unidades de cuidados intensivos.
Además, hay accesorios como material de injerto protésico para
reparación de aorta y grandes vasos, catéteres de embolectomía, agentes
trombolíticos y filtros de vena cava permanentes y removibles. Informes
recientes de nuestro grupo describieron el despliegue avanzado de
capacidades endovasculares a una instalación de nivel III para
proporcionar la intervención rara pero a menudo crítica que ofrecen las
técnicas endovasculares.26Los ejemplos incluyen embolización con espiral
de hemorragia por fracturas pélvicas o lesiones de órganos sólidos
selectos, colocación de stents cubiertos en ciertas lesiones arteriales
2380 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades
patrones y colocación de filtros temporales en la vena cava en
pacientes que no pueden recibir quimioprofilaxis debido a lesiones
intracraneales o de órganos sólidos asociadas.26Los filtros removibles
son especialmente útiles en el contexto de fracturas pélvicas o de
huesos largos concomitantes, que colocan a los pacientes que no
pueden recibir heparina en alto riesgo de embolia pulmonar durante
AIREVAC prolongado.
Nivel IV
Una instalación de nivel IV en Alemania actualmente recibe a todas las
tropas heridas evacuadas por aire del AOR. En este centro hospitalario fijo
de EE. UU., los pacientes con lesiones vasculares se estabilizan aún más y,
con frecuencia, se someten a lavados y desbridamientos adicionales de las
heridas de los tejidos blandos. En este contexto, la cobertura de cualquier
anastomosis vascular se considera cuidadosamente antes de AIREVAC a
instalaciones de nivel V en los Estados Unidos. Además, se verifica la
permeabilidad de la reconstrucción vascular mediante Doppler de onda
continua, ecografía dúplex, angiografía por tomografía computarizada
(CTA) e incluso angiografía en casos seleccionados. Si falta la cobertura de
tejidos blandos o si hay inquietudes acerca de la interrupción del injerto o
la trombosis, los pacientes pueden someterse a procedimientos
adicionales para garantizar la cobertura (p. ej., avance o colgajos
pediculares) o permanecer en este centro de nivel IV durante un período
prolongado. Aunque no ha habido informes de trombosis de
reconstrucción vascular o reventón durante el transporte desde la
instalación de nivel IV en Alemania a las instalaciones de nivel V en los
Estados Unidos, ha habido casos anecdóticos de interrupción anastomótica
temprana con hemorragia poco después de la llegada a una instalación de
nivel V. Las complicaciones adversas de la trombosis del injerto o el
estallido debido a la contaminación de la herida o al compromiso de la
cobertura de los tejidos blandos son raras, pero deben reconocerse como
graves y especialmente relevantes en este escenario, dada la rápida
evacuación del teatro de guerra de las personas con lesiones vasculares. El
tiempo promedio desde el punto de lesión en el AOR hasta la llegada a una
instalación de nivel V en los Estados Unidos ha sido bastante constante de
4 a 5 días.19
Nivel V
Existen varias instalaciones de nivel V en varias regiones de los Estados
Unidos. Los informes de Walter Reed han documentado el papel de estas
instalaciones terciarias en el tratamiento de las lesiones vasculares en
tiempos de guerra.19,27,36Además de completar el tratamiento de heridas de
tejidos blandos asociado con lesiones vasculares, la vigilancia de las
reparaciones vasculares es primordial. En los raros casos en que se detecta
un defecto hemodinámicamente significativo en una reconstrucción
vascular, se puede realizar una intervención quirúrgica o endovascular
para obtener una permeabilidad primaria asistida. Los establecimientos de
nivel V también son responsables de detectar, diagnosticar y tratar las
lesiones vasculares que pueden haberse pasado por alto en los niveles de
atención anteriores o que se presentan de manera tardía (p. ej.,
pseudoaneurisma traumático). Es discutible si estas lesiones realmente se
pasan por alto o representan la presentación tardía de una lesión en
evolución, pero generalmente se acepta que el 5% de
Las lesiones vasculares de guerra están presentes o se detectan de forma
tardía.19,27,36
El grupo de Walter Reed ha demostrado la utilidad de varias
modalidades diagnósticas en la vigilancia de las lesiones vasculares,
incluidas la ultrasonografía dúplex, la CTA y la arteriografía.19,27,36Los
primeros informes sobre la utilidad de las modalidades endovasculares
para diagnosticar y tratar lesiones vasculares en tiempos de guerra
provinieron de este grupo y fueron en gran parte responsables del avance
de las capacidades endovasculares a instalaciones de nivel III en el teatro,
más cerca del punto de la lesión.19,26,27Los establecimientos de nivel V
también son responsables de retirar los filtros de vena cava insertados en
los establecimientos de nivel III, una vez que el paciente pueda deambular
o recibir quimioprofilaxis o anticoagulación. Finalmente, la educación del
paciente relacionada con la lesión vascular debe ocurrir en las
instalaciones de nivel V. Esto incluye discutir con el paciente y la familia la
historia natural de la reconstrucción vascular y la necesidad de una
vigilancia adecuada durante toda la vida. En algunos casos, puede estar
indicada la terapia antiplaquetaria a largo plazo o la anticoagulación,
aunque faltan datos con respecto a este tema.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La presentación de la lesión vascular se puede dividir en dos
categorías familiares: pacientes que presentan signos duros de lesión
vascular y aquellos que presentan signos leves. Aproximadamente la
mitad de las lesiones vasculares durante la guerra manifiestan signos
duros, que incluyen hemorragia por una herida penetrante o
sangrado en un espacio cerrado como lo demuestra un hematoma en
expansión, más comúnmente en una extremidad o el cuello.
Alrededor del 30% de las lesiones vasculares de las extremidades se
presentan con una fractura o dislocación asociada. La isquemia de las
extremidades es otro signo claro de lesión vascular que se encuentra
con frecuencia. Un examen físico cuidadoso, incluido el uso de un
estetoscopio, puede detectar el signo duro de un frémito palpable o
un soplo audible asociado con una fístula arteriovenosa traumática.
Con frecuencia, estas lesiones se asocian con shock hemorrágico, con
informes de pérdida significativa de sangre en el lugar de la lesión o
durante la evacuación. La hemorragia de una lesión vascular del torso
puede presentarse como hemoperitoneo o hemotórax descubierto en
el momento de la colocación del tubo torácico, toracotomía o
laparotomía. Alternativamente, en pacientes hemodinámicamente
estables y capaces de someterse a una tomografía computarizada con
contraste, la lesión vascular puede diagnosticarse por la presencia de
sangre en el abdomen o el tórax o una anomalía de un vaso grande
(p. ej., pseudoaneurisma, extravasación).
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Los pacientes con signos duros o evidentes de lesión vascular
generalmente son llevados al quirófano para exploración y, a
menudo, no hay tiempo para realizar una evaluación diagnóstica más
detallada. Por lo tanto, la evaluación diagnóstica corresponde
principalmente a pacientes con signos leves de lesión vascular o
heridas penetrantes o fragmentos proximales a un vaso axial mayor.
En este contexto, el cirujano intenta determinar si existe una lesión
vascular mayor oculta. Además de un examen físico completo en
busca de signos de lesión vascular, las tres modalidades más útiles
para diagnosticar lesiones vasculares relacionadas con el combate
son la exploración continua.

onda Doppler, ATC con contraste y angiografía estándar.
Hallazgos clínicos
La evaluación clínica de las lesiones vasculares en tiempos de guerra a
menudo se complica por la capacidad de los individuos jóvenes de
vasoconstreñir o “reprimir” la circulación periférica para apoyar la
circulación central. Este fenómeno es especialmente evidente en el
marco de grados leves de hipotensión e hipotermia, la última de las
cuales empeora durante la evacuación del ala giratoria. Por lo tanto,
el examen vascular depende en gran medida de la presencia o
ausencia de señales Doppler en una extremidad lesionada y es, por
necesidad, una medición dinámica repetida varias veces durante la
primera hora de reanimación del paciente. Lo que inicialmente puede
parecer una extremidad isquémica en un paciente con una presión
arterial sistólica de 90 mm Hg y una temperatura central de 96 ° F (35
° C) a menudo mejora con la reanimación y el calentamiento. El
Doppler de onda continua en este contexto es rápido y útil para
confirmar la perfusión de una extremidad en la presentación inicial.
Se puede realizar el cálculo de un índice de extremidad lesionada (IEI)
más sensible si la perfusión sigue siendo un problema después de
calentar y reanimar al paciente.
El uso liberal del Doppler de onda continua, ya sea solo o para
calcular el IEI, permite la aplicación selectiva de la angiografía en
casos en los que están presentes signos leves de lesión vascular. Este
enfoque evita el uso excesivo de la arteriografía, que es importante en
el contexto de múltiples víctimas y capacidades angiográficas o
espacio de quirófano limitados. Si está disponible, la ATC con
contraste es otra herramienta útil para evaluar a los pacientes con
signos leves de lesión vascular; es particularmente relevante para la
evaluación de los vasos del tronco y el cuello supraaórticos.
Independientemente de la ubicación, es importante tener en cuenta
que los signos leves de lesión vascular le dan tiempo al cirujano para
evaluar las lesiones en otras regiones del cuerpo y luego regresar al
área de interés para repetir las pruebas de diagnóstico según sea
necesario, tal vez cuando el paciente mejore fisiológicamente.
Otro escenario desafiante único en tiempos de guerra se relaciona
con heridas penetrantes significativas en múltiples niveles de la
misma extremidad sin signos firmes de lesión vascular. Un ejemplo
común es un paciente con heridas significativas en la proximidad de
los vasos femorales, poplíteos y tibiales de la misma pierna. En estos
casos, la arteriografía es especialmente útil para detectar la lesión y
determinar el nivel o niveles específicos afectados.2
Índices Doppler
Lavenson, Rich y Strandness fueron de los primeros en describir la
utilidad del Doppler de onda continua en tiempos de guerra, y su
eficacia se ha mantenido en el entorno de combate moderno.20,21,24,40A
menudo, determinar la presencia inicial y la calidad de una señal
arterial (monofásica frente a bifásica) más allá de la zona de la lesión
es todo lo que se requiere al principio de la evaluación del paciente
(examen secundario). Se puede obtener información más detallada
sobre la perfusión de las extremidades calculando el IEI, que es una
extensión del índice tobillo-brazo más familiar que se usa para
evaluar la enfermedad vascular relacionada con la edad. Calcular
Capítulo156Trauma Vascular: Militar 2381
el IEI, la presión de oclusión distal de la señal Doppler arterial en la
extremidad lesionada (brazo o pierna) se divide por la presión de
oclusión arterial de la extremidad no lesionada. Si el IEI es superior a
0,9, la probabilidad de lesión arterial significativa es del 5% o menos
en la mayoría de las series.
Angiografía tomográfica computarizada
La ATC con contraste es útil para evaluar los vasos del tronco y el
cuello supraaórticos. Cox y asociados demostraron la utilidad de la
CTA en la evaluación de tales lesiones vasculares en soldados que
regresaban del combate en una instalación de nivel V.36Debido a que
la CTA está disponible en la mayoría, si no en todas las instalaciones
de nivel II y III en el quirófano, debe usarse para determinar qué
pacientes con heridas penetrantes en el tórax o el cuello requieren
exploración. Aunque no hemos utilizado la ATC para evaluar las
lesiones vasculares de las extremidades, dados los avances en la
velocidad y calidad de las imágenes, se puede prever que esta técnica
será cada vez más útil en la evaluación de todas las lesiones
vasculares de combate. Las ventajas de la CTA sobre la arteriografía
estándar son su velocidad y su carácter no invasivo, así como el hecho
importante de que la CTA no ocupa un quirófano, que puede ser
escaso en momentos de gran número de víctimas.
Arteriografía
El uso de la arteriografía estándar en el escenario agudo de la
Sección19
guerra fue defendido inicialmente por Starnes y colaboradores en
las primeras fases de OIF.2Su informe sobre la lesión vascular de
las extremidades enfatizó la utilidad de la arteriografía en la
evaluación de una extremidad con heridas penetrantes en
Trauma e isquemia aguda de extremidades
múltiples niveles. Aunque la arteriografía es útil en escenarios
clínicos seleccionados, se debe desaconsejar su uso excesivo con
fines de diagnóstico en el entorno de combate. La arteriografía
de las extremidades en pacientes jóvenes que están levemente
hipotensos o hipotérmicos puede resultar en una anomalía
aparente que conduce a confusión o incluso a una exploración
innecesaria en algunos casos. La arteriografía de los vasos
distales de las extremidades (p. ej., antebrazo, tibia) puede ser
especialmente difícil de interpretar en el entorno de combate y, a
menudo, confiamos en el examen Doppler y la apariencia de la
pierna o el pie en lugar de la angiografía. Debido a que la mayoría
de las lesiones vasculares de combate se pueden diagnosticar
mediante examen físico, Doppler de onda continua y CTA,2
También hemos encontrado que la arteriografía es útil para
excluir lesiones vasculares en el contexto de lesiones ortopédicas
que tienden a causar traumatismos vasculares, como la luxación
posterior de la rodilla, la fractura supracondílea del fémur, la
fractura desplazada de la meseta tibial y la fractura del húmero.
Sin embargo, debido a que los pacientes con este tipo de lesiones
serán evacuados antes de que el cirujano original pueda actuar,
tenemos un umbral más bajo para evaluar estas lesiones con
arteriografía antes del transporte del paciente.
En un informe de 2004 de Walter Reed, examinamos el uso de técnicas
basadas en catéteres en la evaluación de soldados que regresan a una
instalación de nivel V.19En nuestra experiencia, casi dos
2382 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades

tercios (63%) se sometieron a angiografía menos de una semana después

de la lesión, y se encontró que la mitad tenía algún tipo de lesión vascular
oculta. Un informe más reciente de nuestro grupo encontró que la mitad
de los soldados con una lesión oculta identificada por arteriografía se
sometieron a una intervención o reparación adicional.27En muchos
aspectos, nuestra experiencia de nivel V ha establecido la relevancia de las
técnicas endovasculares para el manejo de lesiones en tiempos de guerra,
brindando impulso para extender esa capacidad al teatro de guerra más
cerca del lugar de la herida.26

TRIAJE
Control de hemorragias: triaje inicial
Las cuatro categorías que se utilizan para clasificar a los pacientes en
tiempos de guerra son inmediatos, tardíos, expectantes y mínimos.29
Estos términos deben tenerse en cuenta al considerar el trauma
vascular, aunque la mayoría, si no todas, las lesiones vasculares se
consideran en la categoría inmediata o tardía.Inmediato implica que
se requiere una acción instantánea o urgente, como la colocación de
un torniquete, una pinza vascular o presión manual para detener la
hemorragia. losdemoradoLa categoría implica que no hay sangrado
activo y que la lesión puede tratarse mediante ligadura o
reconstrucción en cuestión de minutos u horas. Al igual que la
clasificación de pacientes, el proceso de priorizar la lesión vascular es
dinámico, requiere una reevaluación o una nueva clasificación una vez
que se controla el sangrado y depende de múltiples factores.
La hemorragia por una lesión vascular, independientemente de la
región del cuerpo, cae en la categoría inmediata hasta que se controle la
hemorragia. Una vez que se ha logrado esto, la atención debe dirigirse a la
reanimación del paciente (es decir, reanimación de control de daños) y la
evaluación de otras lesiones potencialmente mortales en el abdomen, el
tórax o el cráneo. En este contexto, consideramos que el trastorno
fisiológico grave (es decir, shock) que resulta de la pérdida de sangre es
una afección potencialmente mortal que debe tratarse, al menos
parcialmente, con calentamiento, reanimación y corrección de los
parámetros fisiológicos.antes deembarcarse en la reconstrucción vascular
de las extremidades.
Si los torniquetes están colocados, recomendamos un enfoque
oportuno y cuidadoso para soltarlos, teniendo en cuenta que esto puede
provocar una pérdida de sangre adicional, acidosis, hiperpotasemia e
hipotensión. Los torniquetes deben liberarse solo en un momento
calculado durante la reanimación del paciente, y solo después de
comunicarse con el equipo de anestesia, que puede necesitar cargar
volumen al paciente y tener medicamentos como el bicarbonato listos para
administrar. Por ejemplo, se debe considerar dejar un torniquete en una
extremidad si un paciente requiere una laparotomía, una toracotomía o
una exploración del cuello por sangrado (Figura 156-5). En muchas
circunstancias, los torniquetes deben permanecer colocados hasta que se
haya completado el tratamiento de las lesiones intracraneales
potencialmente mortales. Independientemente del escenario, un enfoque
gradual dirigido por el cirujano principal puede evitar una situación en la
que se suelta un torniquete al azar, lo que resulta en un daño fisiológico
para el paciente. Estos pasos de clasificación no son necesarios para todos
los torniquetes, pero es importante tenerlos en cuenta en tiempos de
guerra, donde los pacientes suelen tener múltiples lesiones en más de una
parte del cuerpo.
Figura 156-5Paciente en categoría de triaje de lesiones vasculares II (verCasilla 156-1).
Tiene una lesión en la arteria femoral izquierda, así como una hemorragia
intraabdominal potencialmente mortal por una lesión en un órgano sólido. En este
caso, el dispositivo de torniquete fue una correa de carga aplicada por los que estaban
en la escena; se dejó en su lugar mientras se detenía la hemorragia intraabdominal y
se iniciaba la reanimación. Después de una laparotomía que salvó la vida, la lesión de
la extremidad se trató después de soltar lentamente el torniquete, lo que permitió que
el equipo de anestesia tratara cualquier efecto adverso de la reperfusión. La liberación
prematura de este torniquete en un paciente con shock hemorrágico y trastornos
fisiológicos graves por hemorragia intraabdominal puede haber provocado una lesión
fisiológica adicional por reperfusión (p. ej., hiperpotasemia, hipotensión, hemorragia),
lo que provocó la muerte del paciente.
Control Post-Hemorragia: Re-triage
Después del control de la hemorragia, la lesión vascular de la extremidad
se puede volver a clasificar en una de cuatro categorías para ayudar con la
priorización durante las operaciones quirúrgicas de combate (Casilla 156-1
). Estas categorías representan pautas, y el tratamiento de pacientes
individuales dentro de cada categoría varía, según el estado de
reanimación, la experiencia técnica disponible, los recursos del banco de
sangre y el número de víctimas.
Categoría I: Lesión Vascular Aislada
Si la lesión es aislada (es decir, no hay lesiones en otras regiones del cuerpo) y el
paciente ha sido reanimado, se debe realizar una reparación vascular, incluida la
reparación de una lesión venosa e incluso procedimientos complejos como
reconstrucciones a nivel de la tibia para salvar la extremidad. En esta categoría,
el rescate de la extremidad tiene prioridad y se pueden intentar
reconstrucciones vasculares más prolongadas con pérdida de sangre anticipada
que de otro modo no se considerarían. En el caso de una lesión vascular aislada
de una extremidad, un enfoque de dos equipos puede ser útil cuando se
requiere la extracción de vena; de lo contrario, un equipo quirúrgico
generalmente maneja esta categoría.

Cuadro 156-1 Categorías y gestión del triaje
Directrices para las lesiones vasculares de las extremidades en tiempo de guerra
CATEGORÍA I: LESIÓN VASCULAR AISLADA
- Se requiere un equipo quirúrgico
- La lesión vascular, la restauración del flujo, la reconstrucción y el salvamento de la
extremidad tienen prioridad
- El torniquete de la extremidad puede retirarse en el
quirófano en coordinación con el equipo de anestesia.
- La lesión venosa debe repararse.
- Se aceptan reconstrucciones complejas o largas
CATEGORÍA II: LESIÓN VASCULAR JUNTO CON OTRAS
LESIONES QUE NO PONEN EN PELIGRO LA VIDA
- Es preferible un enfoque de dos equipos para tratar lesiones vasculares y de otro
tipo
- La lesión vascular, la restauración del flujo, la reconstrucción y el salvamento de la
extremidad tienen prioridad
- El torniquete de la extremidad puede retirarse en el
quirófano en coordinación con el equipo de anestesia.
- La lesión venosa debe repararse.
- Se aceptan reconstrucciones complejas o largas
CATEGORÍA III: LESIONES VASCULARES MÚLTIPLES
- Es preferible el enfoque de dos equipos para tratar lesiones vasculares
múltiples
- La lesión vascular, la restauración del flujo, la reconstrucción y el salvamento de la
extremidad tienen prioridad
- El torniquete de la extremidad puede retirarse en el
quirófano en coordinación con el equipo de anestesia.
- Papel disminuido para la reparación de lesiones venosas
- Papel disminuido para reconstrucciones complejas o largas
CATEGORÍA IV: LESIÓN VASCULAR JUNTO CON LESIONES
QUE AMENAZAN LA VIDA
- Enfoque de dos equipos opcional después de estabilizar la lesión potencialmente
mortal
- Las lesiones en el torso, el cuello o la cabeza que ponen en peligro la vida tienen prioridad
- Los torniquetes de las extremidades deben permanecer colocados hasta que se
produzca la lesión potencialmente mortal.*se estabiliza
- Papel disminuido para la reparación de lesiones venosas
- Papel disminuido para reconstrucciones complejas o largas
* Incluye trastornos fisiológicos graves por shock (p. ej., acidosis grave, anemia,
coagulopatía, hipotermia, trastorno electrolítico).
Categoría II: Lesión vascular junto con otras
lesiones que no ponen en peligro la vida
Si hay otras lesiones que no ponen en peligro la vida junto con una
lesión vascular y el paciente está fisiológicamente bien, la reparación
vascular debe realizarse antes o junto con el tratamiento de las otras
lesiones. Este escenario incluye lesiones abdominales o torácicas
asociadas que no involucran hemorragia, fracturas dislocadas y otras
lesiones de tejidos blandos. En este contexto, recomendamos la
liberación prudente del torniquete en el quirófano, la exploración de
la lesión vascular y la restauración rápida de la perfusión en la
extremidad. En el caso de lesiones concomitantes en el torso, el cuello
o la cara, comúnmente trabajamos en la lesión vascular de la
extremidad mientras otro equipo quirúrgico opera en estas áreas (un
enfoque de dos equipos).
Capítulo156Trauma Vascular: Militar 2383
En el caso de lesiones ortopédicas concomitantes, recomendamos la
exploración de la lesión vascular, la trombectomía, la colocación de un
shunt vascular temporal y la realización de una fasciotomía previa o
simultánea a la fijación ortopédica. La eliminación de la derivación y la
reparación vascular definitiva siguen a la fijación ortopédica. Esta
estrategia escalonada se aplica a las lesiones de las extremidades
proximales (p. ej., húmero, fémur, rodilla) más que a las lesiones
distales (p. ej., antebrazo, tibia).
Categoría III: Lesiones Vasculares Múltiples
Aunque es inusual en el entorno civil, las heridas de combate
pueden provocar lesiones vasculares en más de una
extremidad o en más de un nivel en una extremidad
determinada. En esta situación desafiante, se debe dar
prioridad a la reconstrucción de los vasos proximales
primero, con la extremidad inferior teniendo prioridad sobre
la extremidad superior debido a la circulación colateral del
brazo y su tamaño relativamente pequeño. El objetivo es
lograr primero la perfusión de la mayor área de músculo. En
esta categoría, una derivación vascular temporal puede ser
eficaz para restaurar el flujo a través de una zona lesionada
mientras se repara otra lesión vascular. Alternativamente, es
preferible un enfoque de dos equipos para acortar el tiempo
operatorio. En un paciente con lesión vascular en más de una
extremidad, el papel de la reparación venosa y la
reconstrucción distal compleja se ve disminuido.
Sección19
Categoría IV: Lesión Vascular en Conjunción con
Lesiones que Ponen en Peligro la Vida, Incluyendo
Trauma e isquemia aguda de extremidades
Choque Severo
En esta categoría, una vez que se logra el control de la hemorragia en
el sitio de la lesión vascular, la atención debe dirigirse a las lesiones
potencialmente mortales en el abdomen, el tórax o el cráneo.
Además, ya se debería haber iniciado la reanimación para el control
de daños. En los casos de lesiones vasculares en las extremidades, se
deben dejar los torniquetes y retrasar la reparación definitiva hasta
que se hayan tratado otras lesiones más apremiantes. Los ejemplos
incluyen laparotomía por lesión esplénica, toracotomía por lesión
pulmonar sangrante o craneotomía por hematoma intracraneal (ver
Figura 156-5). Si no hay un torniquete colocado o no está disponible,
otras opciones incluyen la ligadura del vaso de la extremidad
lesionada o la colocación de una derivación vascular temporal. La
reparación vascular definitiva debe considerarse solo después de que
se haya manejado la lesión potencialmente mortal, según el estado
fisiológico del paciente. En este escenario, la reparación vascular no
debe incluir reconstrucciones largas y complejas, y el papel de la
reparación de lesiones venosas se ve disminuido.
ADMINISTRACIÓN
Reanimación y Planificación Quirúrgica
Como se señaló, el traumatismo vascular militar generalmente involucra las
extremidades y a menudo es parte de un complejo de lesiones en pacientes con
hemorragia exanguinante que se presentan en un hospital de campaña.
2384 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades
Tal. El manejo óptimo requiere una planificación adecuada y el
reconocimiento de las prioridades esenciales para prevenir la muerte
hemorrágica inmediata. La lesión asociada a explosión, el patrón de
herida vascular más común, involucra fracturas, lesión térmica y
fragmentos incrustados en la mayor parte de la superficie corporal.
Después del control inmediato de las vías respiratorias, la atención se
dirige a controlar la hemorragia y obtener acceso vascular. El
sangrado externo a menudo se oculta con mantas térmicas o equipo
militar porque los heridos suelen llegar con armadura de cuerpo
completo y se les pueden aplicar torniquetes de campo en una o más
extremidades. La presión directa es la forma más eficaz de controlar
la hemorragia, aunque un paciente con depleción de volumen no
siempre manifiesta una hemorragia arterial activa en el momento del
ingreso.
Los torniquetes prehospitalarios deben inspeccionarse y
pueden dejarse colocados mientras se realizan los exámenes
primario y secundario del paciente. El reajuste o reemplazo de
estos torniquetes a menudo se logra mejor en el quirófano, ya
que la reanimación restaura la perfusión periférica adecuada.
Para el sangrado arterial activo, los torniquetes prehospitalarios
angostos se cambian comúnmente por el tipo neumático EMT
mucho más ancho (Delfi Medical, Vancouver, Canadá), y la herida
se explora en la sala de operaciones.37
El acceso intravenoso puede verse obstaculizado por el shock, pero el
acceso intraóseo inmediato a la tibia o el esternón se logra fácil y
rápidamente en adultos. Los estudios de laboratorio iniciales describen el
grado de sufrimiento fisiológico, que se utiliza para guiar la reanimación y
la planificación quirúrgica temprana. La reanimación para el control de
daños, una estrategia de administración generosa de productos
sanguíneos, uso mínimo de cristaloides y uso selectivo de factor VIIa
recombinante, debe comenzar temprano en la sala de emergencias y
continuar intraoperatoriamente.38El objetivo es lograr la hemostasia,
restaurar la fisiología normal y, potencialmente, completar una
reconstrucción vascular al llegar a la unidad de cuidados intensivos. Los
productos sanguíneos deben transfundirse a los pocos minutos de su
llegada, con una liberación de emergencia de 4 unidades de glóbulos rojos
concentrados de tipo O y 2 unidades de plasma AB descongelado enviadas
a pedido del banco de sangre. Los productos sanguíneos se transfunden
mejor a través de un sistema de infusión rápida Belmont (Belmont
Instrument Corporation, Billerica, MA) en el área de admisión.
Los pacientes inestables con lesiones de tronco o aquellos con más de
una extremidad mutilada se consideran in extremis y deben desencadenar
un protocolo de transfusión masiva. Esto implica una liberación y
transfusión estandarizadas de concentrados de glóbulos rojos, plasma
descongelado, crioprecipitado y plaquetas. Como es inusual en la práctica
civil, la sangre entera fresca, obtenida de un grupo de donantes
preseleccionados, se ha utilizado en todos los conflictos militares
importantes de EE. UU. desde la Primera Guerra Mundial. El uso de sangre
entera fresca es seguro y puede ser muy eficaz en lugares remotos donde
el suministro es limitada o en pacientes que requieren transfusiones
masivas.39
Reconocer la necesidad de una reconstrucción vascular de forma temprana
durante un ingreso por trauma es crucial para el éxito; la indecisión y una carga
isquémica progresiva pueden resultar en el fracaso final del injerto y la
subsiguiente pérdida de la extremidad. Las radiografías proporcionan pistas
fiables sobre la existencia de lesiones vasculares en las extremidades y son
por lo tanto, una parte importante de la evaluación. Por ejemplo, las
fracturas del fémur supracondíleo y de la meseta tibial se asocian
frecuentemente con lesiones de la arteria poplítea. Las extremidades
deformadas se enderezan y la aparición de hemorragia adicional se
controla con presión directa, taponamiento con gasa, vendajes
hemostáticos o torniquetes adicionales.
Como alternativa, en pacientes estables sin hemorragia activa, el
cirujano puede aflojar cuidadosamente los torniquetes
prehospitalarios para determinar el grado de lesión vascular, si la hay.
Es aconsejable una valoración Doppler para confirmar la presencia o
ausencia de señales arteriales y por tanto de perfusión. Además, el IEI
más sensible se puede medir si las señales Doppler se reducen o si
existe un índice particularmente alto de sospecha de lesión. Una
evaluación del paciente realizada en conjunto con un cirujano
ortopédico puede facilitar la discusión de la secuencia quirúrgica
apropiada y las técnicas de fijación externa que pueden ayudar mejor
en la exposición vascular anticipada. La información importante para
transmitir a todo el equipo quirúrgico incluye el posicionamiento ideal
del paciente, el plan para la extracción de venas en una extremidad
contralateral, y el deseo de una unidad de arco en C o arteriografía.
Los instrumentos especiales ubicados en "peel packs" pueden aliviar
la aprensión de no tener los instrumentos correctos cuando se
necesitan rápidamente.
Consideraciones de quirófano
Se recomienda un enfoque exclusivo de dos equipos para el
tratamiento de las lesiones vasculares militares de categorías II, III y
IV (verCasilla 156-1). Para las lesiones de las extremidades, esta
práctica reduce el tiempo de isquemia: mientras que el equipo
primario se ocupa de la toracotomía o laparotomía para el
tratamiento de otras heridas de tejidos blandos (ver “triaje”), el
segundo equipo puede estar aplicando fijación externa, realizando
fasciotomías, comenzando la exposición vascular periférica o
extrayendo una vena de una extremidad amputada o no lesionada. El
paciente siempre debe estar en una posición que permita el acceso
sin obstáculos a otra cavidad corporal o extremidad en caso de
deterioro inesperado o la necesidad de extracción de vena adicional.
La hemorragia a menudo se controla inicialmente
mediante oclusión digital usando la mano de un asistente
preparada directamente en el lecho sangrante de la
herida con povidona yodada (Betadine) en aerosol. A esto
le sigue una disección cuidadosa proximal y distal al sitio
de la lesión. Los catéteres con globo también se pueden
usar para taponar la hemorragia cuando un torniquete o
la presión manual no son efectivos, pero la inserción a
ciegas de instrumentos quirúrgicos puede ser
improductiva o dañina y se desaconseja. Los torniquetes
se dejan colocados hasta que el equipo de anestesia haya
tenido tiempo suficiente para reanimar al paciente y
prepararse para los fenómenos de reperfusión previstos
(p. ej., hemorragia, acidosis, hiperpotasemia) al soltar el
torniquete. Las lesiones femorales proximales se tratan
mejor mediante la división del ligamento inguinal o un
abordaje retroperitoneal para controlar la arteria ilíaca
externa.
 Capítulo156Trauma Vascular: Militar 2385

Tratamiento quirúrgico La complejidad y el tiempo operatorio adicional requerido para una

Métodos de reparación
Aunque se usa con poca frecuencia para lesiones vasculares en
tiempo de guerra, se prefiere la reparación primaria de extremo a
extremo cuando las suturas laterales no son suficientes para
reparar el vaso. Las ventajas de la reparación primaria de
extremo a extremo incluyen una sola anastomosis y el uso de
tejido autólogo. La división de las ramas cercanas, incluso si son
permeables, puede proporcionar al cirujano cierta longitud en los
vasos no calcificados, pero este método debe ser conveniente y
sin tensión. El desbridamiento completo de cualquier tejido
dañado es un paso esencial, y los sacrificios que se hagan para
evitar un conducto de interposición deben resistirse
apasionadamente. Debido a que la mayoría de las lesiones
vasculares provocan demasiado daño en los vasos como para
permitir una anastomosis terminoterminal primaria segura y sin
tensión, la colocación de injertos de interposición utilizando la
vena safena invertida es lo más común.20(Cuadro 156-3). los
extracción de vena y un injerto de interposición o derivación hacen que
estos casos sean más exigentes y técnicamente más complicados, por lo
que el plan operatorio y el tiempo estimado deben comunicarse a todo el
equipo quirúrgico.6,42
El trauma balístico puede transmitir energía cinética y provocar una
lesión de la íntima mucho más allá del segmento arterial seccionado. Por lo
tanto, se realiza un desbridamiento vigilante, centrándose en la calidad de
la superficie luminal, la fuerza del vaso y el flujo arterial en relación con el
estado hemodinámico del paciente. Los catéteres de tromboembolectomía
de Fogarty deben usarse generosamente proximal y distalmente antes de
la reparación arterial porque el uso de torniquetes prehospitalarios y la
falta de anticoagulación en el contexto de un traumatismo puede provocar
la acumulación de trombos. La falta de reconocimiento y eliminación de
tales trombos con catéteres de Fogarty es una causa probable de falla
temprana del injerto en tiempos de guerra.
En el trauma militar, la falta de iluminación adecuada, instrumentos
quirúrgicos finos, suturas de monofilamento y lupas de aumento pueden afectar
negativamente el manejo cuidadoso de los tejidos que es necesario.

Tabla 156-3Métodos de Reparación Arterial

Método*
Ubicación Primario PROMEDIO/P Protésico ligadura endovascular no operativo

Sección19
Cuello

CCA 2 10 1
ACI 4 3 3 1
ECA 7 2

Trauma e isquemia aguda de extremidades

vertebral 4 2 3

La extremidad superior

SC/A 5 4 2
Braquial 6 35 1
Antebrazo 4 8 11
Cofre
SE SENTÓ 1 1 1 1
ejército de reserva 3

Abdomen

Aorta 3 1 1
renovisceral 3 1
CIA 2 1 1
IIA 1 1
EIA 1 1 1

Extremidad baja

CFA 4 4 1
AFP 2 9 1
SFA 8 42 3
Poplíteo 2 38
tibiales 3 22 19
Total 56 170 8 57 7 3
(18,6%) (56,5%) (2,7%) (18,9%) (2,3%) (1,0%)

* Método de reparación en 301 lesiones arteriales por localización anatómica.

AVG/P, injerto de vena autógena o angioplastia con parche; CCA, arteria carótida común; CFA, arteria femoral común; CIA, arteria ilíaca común; ECA, carótida externa
artería; EIA, arteria ilíaca externa; ACI, arteria carótida interna; IIA, arteria ilíaca interna; PFA, arteria femoral profunda; SAT, tronco supraaórtico; SC/A, subclaviaxilar; SFA;
arteria femoral superficial; TA, aorta torácica.
Datos de Clouse WD, Rasmussen TE, Peck MA. Manejo en el quirófano de la lesión vascular: 2 años del Registro Vascular de Balad.Cirugía J Am Coll.
2007;204:625-632.
2386 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades
crucial para una operación vascular exitosa. Dados estos obstáculos
esperados, una anastomosis de cuatro cuadrantes, del talón al dedo del
pie bien espatulado, es el método más fácil de enseñar y realizar en
situaciones difíciles. Los clips pequeños Heifitz o las abrazaderas bulldog
también pueden minimizar la posibilidad de una lesión en la abrazadera.
Vale la pena tomar precauciones especiales y deben incluir el lavado
habitual del injerto y la arteria nativa con solución salina heparinizada para
desalojar las hebras de fibrina y los restos de plaquetas. Esta forma de
heparinización regional es especialmente importante porque la mayoría de
los pacientes con lesiones vasculares en combate no pueden recibir
anticoagulación sistémica debido a otras lesiones.
La vena safena es el conducto preferido para los injertos de
interposición utilizados para restablecer el flujo en lesiones vasculares
militares (cuadro 156-3). Esta práctica se basa en los malos resultados
históricos obtenidos con materiales protésicos utilizados en heridas
de guerra contaminadas, experiencia que ha sido confirmada en
informes recientes de guerra.43Varios autores han sugerido que los
conductos protésicos dan resultados satisfactorios; sin embargo,
según nuestra experiencia, los injertos protésicos deben reservarse
para su uso en vasos más grandes, como el tronco supraaórtico, la
aorta y las arterias ilíacas. La menor permeabilidad a largo plazo de
los materiales protésicos y el potencial de infección o mala
incorporación en las heridas de guerra han restringido su uso
generalizado en las heridas de las extremidades relacionadas con el
combate.44-46Incluso ha habido casos anecdóticos en los que se eliminó
de forma electiva o preventiva un conducto protésico permeable en la
extremidad en favor de un conducto de vena safena para facilitar la
incorporación y reducir el riesgo de infección.20,24
Derivaciones vasculares temporales
El uso de derivaciones vasculares temporales en el manejo de lesiones
vasculares fue descrito ya en 1959 por los franceses en la guerra de Argelia
(1959-1961), con informes dispersos y series más pequeñas que aparecen
en la literatura desde ese momento. Solo recientemente se ha descrito esta
técnica en un conflicto militar sostenido y se ha confirmado a gran escala
su utilidad en ciertos patrones de lesiones.23,33,52En patrones de lesión
selectos, las derivaciones pueden servir como un puente para la
reconstrucción tardía, manteniendo la perfusión de la extremidad durante
el transporte del paciente, la reducción y fijación ortopédica o la extracción
del conducto de la vena.23,52-55
El valor de la derivación temporal debe sopesarse frente a las consecuencias de
la ligadura o el pinzamiento de los vasos, con una prolongación de la isquemia,
durante estas mismas maniobras. Durante los períodos de mayor número de
víctimas durante la OIF, notamos que del 33 % al 50 % de los pacientes con
lesiones vasculares en las extremidades tratados en instalaciones de nivel II
tenían derivaciones vasculares temporales colocadas como medidas de control
de daños antes de MEDEVAC a nuestra ubicación de nivel III.20,22Como se señaló
anteriormente, la experiencia con derivaciones durante el GWOT ha demostrado
su particular eficacia en las lesiones vasculares más proximales, tanto arteriales
como venosas.23,33Específicamente, las derivaciones vasculares temporales
colocadas en vasos proximales (p. ej., subclavia-braquial, femoropoplítea) tienen
tasas de permeabilidad muy altas (90 %) durante la evacuación del paciente, el
tratamiento de otras lesiones y la recolección de venas, con pocas
complicaciones. Las derivaciones también han demostrado ser eficaces para
restaurar el flujo y mantener la perfusión en el sitio de una lesión vascular.
mientras se repara una segunda lesión vascular. Cuando se aplican
adecuadamente como parte de la tríada de trombectomía temprana,
restauración del flujo y fasciotomías, las derivaciones reducen el tiempo de
isquemia en el músculo y el nervio periféricos y pueden ayudar en los esfuerzos
para mejorar no solo la recuperación estadística de la extremidad, sino también
la calidad o la recuperación funcional de la extremidad. Actualmente, las
derivaciones de pequeño diámetro como Sundt, Argyle o Javid, que están
diseñadas para la cirugía electiva de la arteria carótida, se usan con mayor
frecuencia en el campo de batalla. El diámetro interno máximo de estas
derivaciones es de 1,7 a 2,5 mm, y se están realizando esfuerzos para explorar la
eficacia de las derivaciones específicas para traumatismos de mayor diámetro (4
a 5 mm) con respecto a la isquemia y la reperfusión de las extremidades en el
contexto de una lesión.
Lesiones asociadas de tejidos blandos
Las municiones militares producen grandes heridas cavitarias, con
numerosos desgarros de la piel y pérdida del músculo subyacente.
Como resultado, puede ser difícil lograr una cobertura de injerto
adecuada. Cuando se enfrenta a esta situación, un injerto de vena
más largo tunelizado completamente alrededor de la zona de la lesión
suele ser preferible a un conducto de interposición de vena más corto
y mal cubierto.21La fijación externa aplicada correctamente debe tener
en cuenta este problema, y las opciones deben discutirse antes de
realizar incisiones de fasciotomía y fijación externa. El tejido
desvitalizado se extirpa y se irriga a baja presión, con una evaluación
cuidadosa de la viabilidad del tejido muscular. No siempre es
necesario un desbridamiento prolongado al principio, y muchas de
estas heridas se ven mucho mejor en unos pocos días, después de los
lavados posteriores y el uso de NPWT cerrado.47Peck y sus
colaboradores demostraron la eficacia de una estrategia estricta de
tratamiento de heridas en el contexto de una lesión vascular en las
extremidades utilizando el dispositivo VAC (KCI Inc., San Antonio, TX).
25 En este informe sobre 134 lesiones vasculares de extremidades con
heridas extensas de tejidos blandos, más de la mitad de las heridas se
cerraron con éxito de manera primaria diferida mediante una
estrategia que involucró lavados quirúrgicos repetidos, NPWT e inicio
del cierre. En este informe, un tercio de todas las heridas de tejidos
blandos pudieron cubrirse con injertos de piel de espesor parcial
como una forma de cierre secundario.25
Salvamento de extremidad versus amputación temprana
La decisión de amputar versus salvar una extremidad debe considerar la
condición fisiológica del paciente, la gravedad de las lesiones asociadas, la
ubicación y, lo que es más importante, la atención ortopédica definitiva y la
rehabilitación física que serán necesarias (verCasilla 156-1, categorías III y
IV). La puntuación de gravedad de las extremidades destrozadas puede ser
útil cuando se tiene en cuenta la edad del paciente, la isquemia de las
extremidades, el shock y el grado de lesión tisular.41Ninguna situación o
sistema de puntuación puede reemplazar el juicio quirúrgico de un equipo
experimentado.
Lesión vascular de la extremidad superior
Las lesiones vasculares de las extremidades superiores en el campo de batalla no
deben subestimarse y, a menudo, requieren transfusiones de sangre significativas.

siones y consideraciones técnicas especiales. Clouse y sus colegas
informaron sobre los desafíos particulares asociados con las lesiones
vasculares en tiempo de guerra en la extremidad superior, lo que
demuestra que la tasa de amputación temprana fue casi dos veces mayor
que la de la extremidad inferior.48En su informe, la tasa de amputación
asociada con la lesión vascular de la extremidad superior fue de casi el 10
%, lo que probablemente refleja la gravedad de las lesiones en las que se
busca salvar la extremidad. Debido al despliegue de equipos quirúrgicos
avanzados cerca del sitio de la lesión y al uso liberal de torniquetes, los
cirujanos en combate ahora enfrentan lesiones complejas en las
extremidades superiores para las cuales la recuperación de la extremidad
podría no haber sido una opción en guerras pasadas. Los defectos
significativos de los tejidos blandos, las lesiones ortopédicas y la expansión
de la herida en respuesta a la lesión resaltan la importancia de la
tunelización cuidadosa de los injertos de vena en la extremidad superior,
que, dado su tamaño relativamente pequeño, puede ser un desafío. En el
informe del grupo de Clouse, casi el 15 % de las reconstrucciones
vasculares en el brazo fracasaron debido a una mala cobertura del tejido,
infección o trombosis temprana.48Aunque sigue siendo una tasa baja de
fracaso temprano, es tres veces mayor que en la extremidad inferior.
Reparación venosa de extremidades
Ha habido un interés sostenido en la reparación de lesiones venosas para
mejorar la recuperación funcional de la extremidad y evitar la morbilidad
por hipertensión venosa o edema crónico en las extremidades superiores e
inferiores.49,50En un informe contemporáneo de tiempos de guerra de Quan
et al., la tasa de trombosis después de la reparación venosa de las
extremidades fue solo del 16 %.51Aunque la ligadura siguió siendo el
método más común para tratar las lesiones venosas (el 64 % de las
lesiones se ligaron), este informe demostró las tasas de éxito a corto y
mediano plazo de la reparación venosa y descubrió que la tasa de embolia
pulmonar después de la reparación venosa no fue superior a la después de
la ligadura.51
Los resultados de este estudio histórico descartaron las preocupaciones
hipotéticas sobre tales complicaciones y respaldaron la reparación venosa
en lesiones de las extremidades cuando las circunstancias lo permiten (ver
Casilla 156-1, categorías I y II). Los autores enfatizaron que la reparación
venosa es particularmente importante en áreas divisorias anatómicas
responsables de un flujo venoso significativo, como los segmentos venosos
iliofemorales, poplíteos y yugulares internos. Con lesiones combinadas, la
reparación arterial suele preceder a la reparación venosa para minimizar la
carga isquémica, a menos que la reparación de la vena requiera muy poco
esfuerzo. Como alternativa, hemos colocado derivaciones vasculares
temporales en la lesión venosa para mantener el drenaje venoso de la
extremidad mientras se realiza la reparación arterial.20,23
Tratamiento endovascular
La eficacia establecida de las terapias endovasculares en el tratamiento de
patrones específicos de lesiones agudas ha llevado a los militares a
incorporar la capacidad de realizar técnicas endovasculares en el campo de
batalla moderno.26,56-62Estos conceptos, originalmente promovidos en
centros traumatológicos urbanos, han seguido evolucionando y han
demostrado su utilidad en el tratamiento temprano de lesiones aisladas
durante la guerra.19,26,58Específicamente, la embolización con espiral
Capítulo156Trauma Vascular: Militar 2387
de ciertas fracturas pélvicas y lesiones de órganos sólidos es
útil, y los stents recubiertos para tratar las lesiones de la aorta
central y de los grandes vasos proximales son efectivos, si no
preferibles. Nuestro grupo informó recientemente sobre 150
procedimientos basados en catéter realizados en una
instalación de nivel III en Irak, lo que demuestra la utilidad de
la capacidad endovascular en tiempos de guerra.26Con base
en esta experiencia, las terapias endovasculares se pueden
dividir en tres categorías: embolización, colocación de stent
cubierto y técnicas misceláneas, incluida la extracción con
trampa de émbolos de misiles. Más del 60 % de los
procedimientos angiográficos de diagnóstico demostraron un
resultado positivo (es decir, lesión vascular) y el 70 % de estos
pacientes se sometieron a reparación abierta o endovascular.
Los avances en la capacidad endovascular han seguido a las
mejoras en imágenes logradas con unidades de arco en C
portátiles capaces de realizar angiografía por sustracción
digital. La logística de mantener un inventario sólido en un
hospital de campaña sigue limitando la capacidad de llevar a
cabo muchas de estas intervenciones en combate. La escasez
de equipos no es infrecuente y las expectativas quirúrgicas
deben ajustarse para cumplir con la misión de una unidad
hospitalaria móvil.26
CUIDADO POSTOPERATORIO
La atención posoperatoria temprana en pacientes con lesiones vasculares en tiempo de guerra se centra en el calentamiento del
Sección19
paciente, la reanimación y la vigilancia frecuente de la reparación vascular. En el caso de la reconstrucción vascular de las
extremidades, dicha vigilancia toma la forma de controles frecuentes del pulso o Doppler utilizando la máquina Doppler de onda
continua. La presencia de pulsos palpables y la normalización del IEI (>0,9) pueden retrasarse hasta que se haya producido la
reanimación adecuada. Los pacientes deben permanecer en la unidad de cuidados intensivos durante al menos 24 horas mientras
Trauma e isquemia aguda de extremidades
se realizan la reanimación y la vigilancia vascular. Además de monitorear la perfusión, es esencial una evaluación cuidadosa del
desarrollo del síndrome compartimental, aunque recomendamos las fasciotomías de cuatro compartimentos en todos los
pacientes que se han sometido a reconstrucción de lesiones vasculares de las extremidades inferiores. Las fasciotomías de rutina
son especialmente importantes, dado que los pacientes son transferidos del cuidado del cirujano original a proveedores que no
están familiarizados con el examen posoperatorio. Aunque el grado de reperfusión y edema puede parecer limitado en el
quirófano, muchos pacientes que sufren lesiones vasculares durante la guerra requieren reanimación continua, lo que puede
hacer que estas extremidades de apariencia benigna desarrollen síndrome compartimental en las horas o días siguientes. Ya se ha
discutido la importancia del manejo de heridas de tejidos blandos después de una lesión vascular, y Peck y sus colegas detallaron
recientemente una estrategia de tiempos de guerra de usar lavados quirúrgicos repetidos y el dispositivo VAC para NPWT. dado
que los pacientes son transferidos fuera del cuidado del cirujano original a proveedores que no están familiarizados con el examen
posoperatorio. Aunque el grado de reperfusión y edema puede parecer limitado en el quirófano, muchos pacientes que sufren
lesiones vasculares durante la guerra requieren reanimación continua, lo que puede hacer que estas extremidades de apariencia
benigna desarrollen síndrome compartimental en las horas o días siguientes. Ya se ha discutido la importancia del manejo de
heridas de tejidos blandos después de una lesión vascular, y Peck y sus colegas detallaron recientemente una estrategia de
tiempos de guerra de usar lavados quirúrgicos repetidos y el dispositivo VAC para NPWT. dado que los pacientes son transferidos
fuera del cuidado del cirujano original a proveedores que no están familiarizados con el examen posoperatorio. Aunque el grado
de reperfusión y edema puede parecer limitado en el quirófano, muchos pacientes que sufren lesiones vasculares durante la
guerra requieren reanimación continua, lo que puede hacer que estas extremidades de apariencia benigna desarrollen síndrome
compartimental en las horas o días siguientes. Ya se ha discutido la importancia del manejo de heridas de tejidos blandos después
de una lesión vascular, y Peck y sus colegas detallaron recientemente una estrategia de tiempos de guerra de usar lavados
quirúrgicos repetidos y el dispositivo VAC para NPWT. lo que puede causar que dichas extremidades de apariencia benigna
desarrollen síndrome compartimental en las horas o días siguientes. Ya se ha discutido la importancia del manejo de heridas de tejidos blandos después de u
Aunque hay escasez de datos clínicos para guiar el uso de terapia
antiplaquetaria o anticoagulante después de una lesión vascular durante la
guerra, nuestra práctica es usar alguna forma de dicha terapia en
pacientes que no tienen contraindicaciones relacionadas con
 CAPÍTULO 1 5 7

Isquemia aguda: evaluación y toma de decisiones

Jonothan J. Earnshaw

La isquemia aguda de la extremidad representa uno de los retos

más difíciles a los que se enfrentan los especialistas vasculares. El
diagnóstico y la evaluación inicial son en gran medida clínicos, y
los errores de diagnóstico pueden resultar en un alto precio para
el paciente: amputación o incluso la muerte. Las tasas de
amputación y muerte siguen siendo altas a pesar de la
intervención, lo que contrasta con los grandes avances en el
tratamiento de muchas otras enfermedades vasculares. La
isquemia aguda es a menudo una afección al final de la vida que
se presenta en un paciente con múltiples comorbilidades
médicas. Por lo tanto, la evaluación clínica cuidadosa del
individuo es tan importante como la evaluación de la extremidad.
A diferencia de muchas otras condiciones vasculares, no existe un
tratamiento definitivo; hay una variedad de modalidades
disponibles, que incluyen anticoagulación, intervención
quirúrgica, trombólisis y trombectomía mecánica.
Figura 157-1Embolia con trombo secundario extirpado en
embolectomía.
ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA
La isquemia aguda es el resultado de un deterioro repentino en el
riego arterial de la extremidad. Excluyendo los traumatismos y las pierna, incluyendo un déficit neurosensorial completo. La oclusión
causas iatrogénicas, existen dos razones principales para que se embólica también es progresiva; la isquemia empeora a medida que
produzca una isquemia aguda: la embolia arterial y la trombosis. La se forma un trombo secundario tanto proximal como distal a la
distinción entre trombosis y embolia es importante en términos de oclusión. El trombo secundario es el coágulo de color ciruela extraído
diagnóstico y pronóstico, pero puede no ser crucial a la hora de en la embolectomía (Figura 1571). Es particularmente importante que
decidir la forma de tratamiento. se elimine este trombo secundario porque puede ser responsable de
la obstrucción en los vasos distales más pequeños. Si la presentación
se retrasa, el trombo secundario se adhiere a la pared arterial,
Embolia haciéndolo particularmente resistente a la extracción con un catéter
Embolia (del griegoémbolos,o “tapón”) es el resultado de material de embolectomía y menos fácilmente lisado por trombolíticos.
que pasa a través del árbol arterial y obstruye una arteria
periférica. Por lo general, la fuente del émbolo es el corazón y el
material es un trombo mural que se ha acumulado y
desprendido. La otra causa principal son los desechos Embolia cardíaca
ateroscleróticos de una arteria proximal enferma, a menudo la Auricular y Ventricular.La embolia puede ocurrir en pacientes con
aorta torácica, en personas con una gran carga de enfermedad arterias por lo demás normales, y el material embólico generalmente
aterosclerótica. surge del corazón. El material embólico del corazón suele consistir en
Una vez que el émbolo se desprende, pasa fácilmente a través de las trombos ricos en plaquetas. A menudo está organizado, lo que le da
grandes arterias y se aloja en la periferia, por lo general en una bifurcación la característica superficie blanca al retirarlo en la embolectomía. La
arterial, donde los vasos se estrechan naturalmente. Los émbolos pueden causa más común es la fibrilación auricular; se forma un trombo en el
ocluir cualquier arteria, pero en las piernas, las arterias femoral común y apéndice auricular izquierdo como resultado de la estasis debida a las
poplítea suelen estar obstruidas. Sólo los émbolos grandes, llamados contracciones descoordinadas de la aurícula y el ventrículo.
émbolos en silla de montar, ocluyen la bifurcación aórtica normal.
La isquemia embólica suele ser catastrófica porque a menudo ocurre El trombo mural, como resultado de una lesión miocárdica aguda por
en arterias por lo demás normales, sin colaterales establecidos. Por lo infarto, es una causa particularmente peligrosa de embolia; el paciente no
general, el paciente se presenta con un blanco agudo solo tiene una extremidad isquémica sino también una alta
2389
2390 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades
Figura 157-2Tomografía computarizada del corazón que muestra
trombo mural que causó embolia braquial (mismo paciente que en
Figura 157-9).
condición médica de riesgo (Figura 1572). El aneurisma del ventrículo
izquierdo también es una causa de alto riesgo de embolia porque estos
pacientes tienen un gasto cardíaco bajo como resultado de los infartos
previos que causaron el aneurisma.
En el pasado, la valvulopatía cardíaca era la principal causa de embolia
arterial, pero el manejo activo de estos pacientes y los avances en la cirugía
cardíaca prácticamente la han eliminado como causa.13En cambio, muchos
pacientes ahora tienen válvulas cardíacas artificiales, y los que tienen
válvulas de metal generalmente reciben anticoagulantes. La embolia es
rara en pacientes con válvulas cardíacas de reemplazo porcino.
Paradójico.La embolia paradójica ocurre cuando un coágulo del
sistema venoso, generalmente una trombosis venosa profunda, viaja
a través de un agujero oval permeable hacia el sistema arterial. El
indicio clínico es isquemia arterial aguda en un paciente con
trombosis venosa profunda conocida.4
Endocarditis.La endocarditis bacteriana es un diagnóstico poco
frecuente desde la introducción de la ecocardiografía y los
antibióticos. Sin embargo, ciertos grupos de pacientes están en
riesgo, incluidos los usuarios de drogas por vía intravenosa, los
pacientes con vías arteriales o venosas permanentes y los que
están inmunocomprometidos.
Tumor cardiaco.El mixoma auricular es un tumor benigno de la
aurícula izquierda que puede fragmentarse a medida que crece.
Se aconseja a los cirujanos que si hay algo atípico en el material
extraído en la embolectomía, o si el paciente es joven sin un
motivo evidente de enfermedad embólica, la muestra debe
enviarse para histología.5
Figura 157-3Ateroma aórtico ulcerado en la autopsia.
Embolia no cardiaca
Ateroembolismo.Junto a los cuerpos extraños y el material
introducido durante la intervención vascular (cada vez más frecuente),
otra fuente de embolia son las propias arterias nativas.
Particularmente en pacientes con enfermedad aterosclerótica extensa
en las arterias principales, como el arco aórtico o la aorta torácica
descendente, los fragmentos de placa o el trombo adherido pueden
desprenderse y causar síntomas que simulan una embolia cardíaca.
Figura 1573). El material embólico puede ser variable y puede
consistir enteramente en un trombo rico en plaquetas, similar a la
embolia. Más siniestros son los fragmentos de placa ateromatosa,
que pueden contener elementos de colesterol, que se desprenden (
Figura 1574); estos son más difíciles de extraer en la embolización y
pueden ocluir de manera irreversible los vasos distales pequeños
(capítulo 160: Embolización ateromatosa).
Trombos murales aórticos.Ocasionalmente, los pacientes con
condiciones hipercoagulables desarrollan un trombo mural aórtico en
ausencia de patología aórtica, que luego emboliza a una extremidad.
Esto debe sospecharse en un paciente sin enfermedad vascular
aterosclerótica y en quien la evaluación cardíaca es negativa. Aunque
la extremidad con isquemia aguda puede necesitar tratamiento
urgente, la patología aórtica subyacente a menudo puede tratarse
simplemente con anticoagulación, con resolución del trombo.8
Trombosis
La trombosis resulta de la coagulación de la sangre dentro de una
arteria, que puede ser causada por una obstrucción aterosclerótica
progresiva, hipercoagulabilidad o disección aórtica o arterial.
 Capítulo157Isquemia
A B
Figura 157-4Angiografía que muestra placa aórtica (A) causando tromboembolismo poplíteo distal (B).
Obstrucción aterosclerótica
La oclusión trombótica es más comúnmente el resultado de un
estrechamiento aterosclerótico progresivo en las arterias periféricas de la
pierna. Una vez que la estenosis se vuelve crítica, se desarrolla un trombo
plaquetario en la lesión estenótica, lo que conduce a una oclusión arterial
aguda. Las manifestaciones clínicas rara vez son tan dramáticas como las
de la embolización porque el proceso progresivo de estrechamiento
aterosclerótico da como resultado el desarrollo de una circulación colateral
robusta. Los pacientes con aterosclerosis se deterioran de forma
escalonada a medida que la trombosis sobreviene a una estenosis arterial.
Los síntomas resultantes de la isquemia (generalmente el inicio agudo de
la claudicación) mejoran a medida que se expanden los vasos colaterales.
La isquemia crítica es el resultado final cuando este proceso ocurre en
múltiples niveles. El accidente cerebrovascular agudo o infarto de
miocardio es el resultado de la ruptura de la placa aterosclerótica6
(esta placa se puede examinar en la endarterectomía carotídea o
en la autopsia). En las extremidades, no se sabe si la disrupción
de la placa es una causa de trombosis arterial oncrónica aguda,
porque la placa causante rara vez está disponible para su
examen. Sin embargo, es posible que el proceso de ruptura de la
placa sea la etiología en ciertos casos.
En pacientes con enfermedad vascular periférica aterosclerótica
extensa, una reducción en el gasto cardíaco puede producir isquemia
aguda de las extremidades por una reducción global en la perfusión
arterial de las extremidades. Por ejemplo, si un paciente con claudicación
grave desarrolla diverticulitis complicada, la aparición del shock puede
provocar un gasto cardíaco bajo y provocar una isquemia crítica aguda de
las extremidades en ausencia de trombosis. Es importante reconocer este
fenómeno porque es la enfermedad subyacente, no la pierna, la que
necesita tratamiento urgente.
aguda: evaluación y toma de decisiones 2391
Estados hipercoagulables
La trombosis vascular in situ también puede ocurrir en ausencia de
enfermedad aterosclerótica en estados de hipercoagulabilidad, bajo flujo
19
arterial o hiperviscosidad. Estos estados de hipercoagulabilidad se asocian
Trauma e isquemia aguda de extremidades
predominantemente con trombosis venosa, pero la trombocitemia en
particular puede causar oclusión arterial, por lo general en vasos
pequeños. La enfermedad maligna también se relaciona principalmente
con la trombosis venosa, pero varios autores han observado una
asociación con la isquemia arterial aguda.7Puede valer la pena examinar a
los pacientes con isquemia aguda de la pierna en busca de una neoplasia
maligna subyacente. Debido a que la trombosis del vaso suele ser un
marcador de malignidad avanzada, el resultado en estos pacientes es
malo.
Los cirujanos vasculares ocasionalmente se encuentran con trombocitopenia
inducida por heparina, en la que un paciente que recibe heparina desarrolla una
trombosis vascular progresiva con un recuento de plaquetas descendente. En el
capítulo 37 (Estados de hipercoagulabilidad) se analizan otras condiciones de
hipercoagulabilidad que pueden causar trombosis arterial y ocasionar isquemia
aguda de las extremidades.
Disección aórtica o arterial
Otra condición que requiere un alto índice de sospecha para el
diagnóstico es la disección aórtica, que puede involucrar la
bifurcación aórtica y dar la apariencia de una trombosis de la arteria
ilíaca.9Estos pacientes suelen tener dolor de espalda y pueden estar
hipotensos. Otro indicio clínico es la insuficiencia renal si la disección
afecta a las arterias renales. Las disecciones arteriales aisladas de los
vasos que irrigan la extremidad inferior son poco comunes, pero
pueden ocurrir por causas traumáticas o fibrodisplásicas.
2392 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades
Oclusión del injerto de derivación
Otra causa importante de isquemia aguda de las extremidades es la oclusión de
un injerto de derivación permeable existente. Claramente, la tasa depende de
cuántos injertos de derivación existen en una comunidad.10,11
En áreas que están bien dotadas de servicios vasculares, los pacientes con
frecuencia se presentan de emergencia con trombosis del injerto. En el
Reino Unido, una encuesta nacional realizada en 1996 informó que la
oclusión del injerto o de la angioplastia era responsable del 15% de la
isquemia aguda de las extremidades.12El diagnóstico suele ser fácil y es
más probable que la causa sea una trombosis que una embolia. La
evaluación y el tratamiento son similares a los de la isquemia de un vaso
nativo, pero las decisiones sobre el tratamiento pueden ser mucho más
difíciles debido a la variedad de opciones disponibles (consulte el Capítulo
109: Enfermedad infrainguinal: tratamiento quirúrgico).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los síntomas causados por la oclusión vascular dependen del tamaño de
la arteria ocluida y de si se han desarrollado colaterales previamente. La
oclusión súbita de una arteria proximal sin colaterales existentes conduce
a una pierna blanca aguda, mientras que la oclusión de la arteria femoral
superficial en presencia de colaterales bien establecidas puede ser
completamente asintomática. Esto se confirma por el número de personas
que tienen enfermedad oclusiva femoropoplítea oculta en el cribado de la
población. La isquemia aguda afecta primero a los nervios sensoriales; por
lo tanto, la pérdida de sensibilidad es uno de los primeros signos de
isquemia aguda de la pierna. Los nervios motores se ven afectados a
continuación, causando debilidad muscular; luego la piel y finalmente los
músculos se ven afectados por la reducción de la perfusión arterial. Esta es
la razón por la que la sensibilidad muscular es uno de los signos finales de
la isquemia aguda de la pierna. Una vez que se establece la isquemia, la
palidez inicial de la piel se torna de color azul oscuro a medida que se
produce la venodilatación capilar. En esta etapa, la presión sobre la piel
descolorida la deja blanca porque los vasos aún están vacíos (Figura 1575).
La etapa terminal de la isquemia de la piel está causada por la
extravasación de sangre debido a la ruptura de los capilares; la presión
digital sobre la piel descolorida no produce rubor. En esta etapa, la piel es
inviable y se revasculariza.
Figura 157-5Isquemia aguda clase IIb: amenaza inmediata.
Figura 157-6Isquemia aguda clase III—irreversible.
ción de tejido necrótico corre el riesgo de síndrome compartimental e
insuficiencia renal sin salvar la extremidad (Figura 1576).
Las series históricas de pacientes con isquemia aguda de la pierna
revelan una preponderancia de oclusión embólica, por lo general
secundaria a enfermedad valvular cardíaca; sin embargo, esta causa se ha
erradicado esencialmente gracias a la experiencia quirúrgica
cardiovascular moderna.13La causa habitual de la embolia cardíaca es la
fibrilación auricular como resultado de una cardiopatía isquémica,
posiblemente mediada por alteraciones de la conducción. Esto significa
que la población afectada tiende a ser mucho mayor que hace 50 años, y
los pacientes a menudo tienen una enfermedad aterosclerótica de las
arterias. Esto puede producir la imagen confusa de un paciente con una
embolia y con una enfermedad vascular periférica. Otro efecto es el
aumento gradual de la incidencia de isquemia aguda a medida que la
población envejece.13,14
EVALUACIÓN CLÍNICA
La evaluación inicial de la isquemia crítica aguda implica una
evaluación tanto de la extremidad como del paciente en su conjunto.
Historia
La gravedad de los síntomas iniciales depende de la gravedad de la
isquemia y puede variar desde un dolor incapacitante hasta la
aparición repentina de una leve claudicación. Obviamente, cuanto
más severa es la isquemia, más rápido el paciente busca atención
médica. La isquemia aguda grave suele ser obvia, con dolor extremo y
pérdida de sensibilidad y fuerza en la extremidad. La isquemia menos
grave puede ser difícil de diagnosticar y puede confundirse con dolor
musculoesquelético, ciática y otras causas de molestias en las
extremidades. La duración de los síntomas es la parte más importante
de la historia; en pacientes con isquemia severa, la necrosis muscular
irreversible ocurre dentro de las 6 a 8 horas si la condición no se trata.
Los pacientes con una pierna blanca aguda requieren una
intervención urgente. Los síntomas de pérdida sensorial y dolor
muscular también son evidencia de isquemia crítica.
La historia debe incluir un intento de definir la causa de la
isquemia. Históricamente, los pacientes con émbolos tenían valvu

enfermedad cardíaca grave pero sin evidencia de enfermedad vascular
periférica u otras condiciones ateroscleróticas; sin embargo, la presencia
de aterosclerosis ya no descarta la embolia. Los pacientes con trombosis
oncrónica aguda a menudo tienen antecedentes de claudicación
intermitente previa en la pierna ipsilateral o contralateral. Una historia
clínica completa es importante porque puede revelar otras enfermedades
asociadas, como la diabetes mellitus. Deben buscarse los factores de
riesgo para la enfermedad aterosclerótica, incluidos el tabaquismo, la
hipertensión, el colesterol alto y los antecedentes familiares.
Hallazgos físicos
El examen de la pierna se utiliza para definir la gravedad de la
isquemia y, por lo tanto, es fundamental. La bien conocida regla
de las P (dolor, palidez, paresia, déficit de pulso, parestesia y
poiquilotermia) sigue siendo una buena guía tanto para los
síntomas como para los signos. El color de la piel refleja su aporte
vascular. La piel blanca como el mármol se asocia con isquemia
total aguda. El llenado capilar lento es un signo de que existe al
menos un pequeño grado de flujo distal y que los vasos de
escorrentía probablemente sean permeables. La sensibilidad
puede perderse por completo y el pie puede estar entumecido,
pero más a menudo hay pérdida del tacto fino y la propiocepción,
que deben evaluarse específicamente. La sensibilidad muscular,
particularmente en la pantorrilla, es un signo de isquemia
avanzada. La isquemia aguda se asocia con la pérdida de pulsos
periféricos, lo que también ayuda a definir el nivel de la oclusión.
Un examen vascular completo revela el nivel de la oclusión por la
pérdida de la pulsación arterial. Sin embargo, un pulso fuerte puede
enmascarar una oclusión a ese nivel debido al efecto del golpe de
ariete. Pueden aparecer otras posibles fuentes de embolización, como
un aneurisma aórtico o poplíteo o anomalías cardíacas como la
fibrilación auricular. Los pacientes con isquemia aguda de la pierna
suelen ser ancianos con múltiples comorbilidades, y se debe realizar
un examen físico completo porque el resultado final puede depender
tanto de las condiciones asociadas como de la gravedad de la
isquemia de la pierna.
El examen Doppler de mano también es una parte básica del examen.
Las señales arteriales del pie pueden estar ausentes o reducidas. La
presencia de señales bifásicas normales excluye el diagnóstico. Las señales
monofásicas blandas se asocian con vasos distales permeables pero con
oclusión arterial proximal. La ausencia de señales Doppler en las arterias
del tobillo es un signo de mal pronóstico. las arterias
Cuadro 157-1Clasificación de la isquemia aguda de las extremidades
Categoría Descripción/Pronóstico
I. Viable No inmediatamente amenazado
II. Amenazado
una. Ligeramente Salvable si se trata con prontitud
b. Inmediatamente Salvable con inmediato
revascularización
tercero Irreversible Pérdida importante de tejido o permanente
daño nervioso inevitable
De Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al. Normas recomendadas para los informes que tratan sobre la isquemia de las extremidades inferiores: versión revisada.J Vasc Cirugía.
1997;26:517538.
Capítulo157Isquemia aguda: evaluación y toma de decisiones 2393
pueden ser permeables pero con poco flujo, o pueden estar ocluidos
con trombos. En la isquemia grave, las presiones Doppler del tobillo
son imposibles de medir, en parte debido a la falta de señal, pero
también a la sensibilidad muscular. En isquemia menos severa, se
puede esperar una presión en el tobillo de 30 a 50 mm Hg, y un índice
tobillo-brazo de alrededor de 0,3 es diagnóstico de isquemia aguda
subcrítica. El Doppler también se puede utilizar para examinar las
venas de las extremidades. En particular, la falta de señal venosa en la
fosa poplítea sugiere una oclusión venosa poplítea, que es un signo
de mal pronóstico en un paciente con isquemia arterial aguda.
CLASIFICACIÓN DE LA ISQUEMIA AGUDA
DE LAS EXTREMIDADES
La isquemia aguda de las extremidades solía clasificarse según la
causa (trombosis o embolia) porque esto tenía implicaciones para
el tratamiento y el pronóstico. Los pacientes con trombosis
tendían a ser más jóvenes pero tenían un mayor riesgo de
amputación mayor. Los pacientes con embolia tendían a ser
mayores y tenían un mayor riesgo de morir después del
tratamiento.15,16Ha quedado claro que esta no es una clasificación
útil porque no hay forma de probar definitivamente si una
oclusión es un trombo o un émbolo. Un método de clasificación
más valioso se basa en la gravedad de la isquemia arterial, que es
útil para determinar la urgencia de la intervención y tiene
Sección19
implicaciones para el resultado.17,18
La Society for Vascular Surgery y la International Society for
Cardiovascular Surgery han publicado definiciones de isquemia aguda
de la pierna que son valiosas para el tratamiento y el pronóstico
Trauma e isquemia aguda de extremidades
(cuadro 1571).19,20Estos estándares fueron modificados en 2007 por un
grupo más grande, el TransAtlantic InterSociety Consensus, que
definió la isquemia aguda como cualquier disminución repentina en la
perfusión de la extremidad que causa una amenaza potencial para la
viabilidad de la extremidad.21Las categorías de isquemia se basan en
hallazgos clínicos y mediciones Doppler, que se pueden realizar al
lado de la cama y están disponibles de inmediato. En pacientes con
isquemia de clase I (viable) o claudicación de inicio agudo, la
intervención, particularmente con trombólisis, puede ser riesgosa, y
existe un argumento a favor del tratamiento conservador que
consiste en ejercicio y la mejor terapia médica. En clase III o isquemia
irreversible, no hay indicación para mejorar el riego sanguíneo,
Recomendaciones Señales Doppler
Pérdida sensorial Debilidad muscular Arterial Venoso
Ninguna Ninguna Audible Audible
Mínimo (dedos de los pies) o ninguno Ninguna Inaudible Audible
Más que dedos de los pies, asociados leve, moderado Inaudible Audible
con dolor de reposo
Profundo, anestésico Profundo, Inaudible Inaudible
parálisis (rigor)
2394 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades
que puede tener riesgo de rabdomiólisis, por lo que la decisión es
entre amputación mayor o tratamiento conservador.
Los pacientes con isquemia de clase II requieren intervención, y la
distinción entre IIa (marginalmente amenazada) y IIb
(inmediatamente amenazada) es crucial. Cualquier retraso en el
tratamiento de este último corre el riesgo de necrosis muscular
irreversible, mientras que en pacientes con isquemia IIa, hay tiempo
para la investigación y la intervención semielectiva. La isquemia de
clase II abarca a la mayoría de los pacientes con isquemia aguda de la
pierna y puede ser útil considerar la clase IIa como isquemia
subcrítica aguda y la clase IIb como isquemia crítica aguda.18Los tres
hallazgos que mejor diferencian la isquemia IIa de la IIb son el dolor
en reposo, la pérdida sensorial y la debilidad muscular.21
DIAGNÓSTICO
Tras la evaluación y clasificación clínica, la localización anatómica
de la oclusión arterial puede diagnosticarse con un alto grado de
fiabilidad.
Oclusión aórtica
El diagnóstico de una oclusión aórtica suele ser obvio. La parálisis de las
piernas es a menudo la característica de presentación; los pacientes no se
encuentran bien, con decoloración de la piel moteada que a menudo se
extiende por encima del ligamento inguinal hacia la parte inferior del
abdomen y sin pulso palpable en las extremidades. Esta es una condición
particularmente de alto riesgo, y está indicado un tratamiento urgente.22
Los riñones están especialmente en riesgo, particularmente si la oclusión
aórtica se debe a una disección aórtica. La disección u oclusión ya puede
involucrar las arterias renales, en cuyo caso el paciente presenta
insuficiencia renal establecida. La revascularización exitosa restablece el
suministro de sangre a una gran masa muscular, pero los efectos de la
isquemia-reperfusión pueden causar más daño renal.
Oclusión ilíaca
Los hallazgos son similares a los de la oclusión aórtica, pero
unilateral. El pulso femoral se pierde en el lado afectado y el
moteado suele extenderse hasta el nivel inguinal. Debe excluirse
la disección aórtica si hay tiempo para la investigación o si los
síntomas son sugestivos.
Oclusión femoropoplítea
La oclusión femoropoplítea es la situación más común en aquellos
con isquemia aguda de la pierna. La gravedad de la isquemia
depende de si la femoral profunda permanece permeable. Los
síntomas son más severos si la profunda está involucrada. Aunque el
pulso femoral puede ser muy palpable (debido al efecto de golpe de
ariete), la arteria puede estar ocluida.
Oclusión poplítea e infrapoplítea
En la oclusión poplítea e infrapoplítea, los músculos de la pantorrilla están
isquémicos con un pulso femoral palpable. En pacientes jóvenes, rara
Figura 157-7Isquemia distal por oclusión de pequeños vasos
(síndrome agudo del dedo azul).
los diagnósticos incluyen trombosis poplítea debida a atrapamiento
muscular o enfermedad adventicia quística. La causa más siniestra es
la trombosis o embolización del aneurisma poplíteo. Este diagnóstico
debe sospecharse si se palpa un pulso poplíteo abundante en
cualquiera de las piernas o si hay una masa no pulsátil en la fosa
poplítea de la pierna afectada. El resultado de esta condición es
particularmente malo, a pesar del tratamiento agresivo.23
La embolización crónica de trombos desde el interior del aneurisma ocluye
gradualmente los vasos distales y el flujo arterial; el aneurisma luego se
trombosa, sin dejar objetivos arteriales distales para la revascularización.
La embolia tibial es un diagnóstico poco frecuente, porque la mayoría de
los émbolos que producen síntomas son grandes y obstruyen las arterias
proximales (Figura 1577). Los émbolos muy distales pueden ser difíciles de
tratar porque el catéter de embolectomía es menos valioso en los vasos
distales pequeños. Algunos autores recomiendan abordar los émbolos
tibiales desde abajo a través de las arterias pedales.24
INVESTIGACIÓN
La investigación puede ser valiosa para confirmar el diagnóstico
clínico y planificar el tratamiento adecuado para pacientes con
isquemia aguda. Sin embargo, cuando la isquemia es crítica, es
posible que no haya tiempo para investigar si se requiere una
intervención quirúrgica directa. Es posible emplear la angiografía en
la mesa para ayudar en la toma de decisiones en el quirófano. Si el
tiempo lo permite, se pueden usar varios métodos para determinar
definitivamente el sitio y la naturaleza de la oclusión arterial.
Arteriografía transfemoral
La arteriografía ha sido el pilar de la investigación de la isquemia
aguda de la pierna, siempre que sea palpable al menos un pulso
femoral. La punción braquial se puede utilizar en ausencia de pulsos
femorales, pero los pacientes con oclusión aórtica a menudo
requieren un tratamiento hiperagudo, lo que deja poco tiempo para
la investigación. El angiograma puede documentar el nivel de oclusión
y algunas veces su naturaleza. La oclusión trombótica es probable si
hay arterias colaterales establecidas y evidencia de ateroesclerosis
arterial. A veces se pueden ver émbolos en varios vasos,
 Capítulo157Isquemia
Figura 157-8Angiografía que muestra émbolo poplíteo. Obsérvese el
corte de tipo meniscal, sin colaterales existentes.
establecer el diagnóstico (Figura 1578). La mejor razón para realizar
una angiografía es cuando es probable una solución endovascular a la
oclusión arterial, porque la trombólisis, la trombectomía percutánea,
la angioplastia o la colocación de stent se pueden realizar en la misma
sesión. La arteriografía puede no visualizar todos los vasos distales en
la situación aguda porque la falta de colaterales y el espasmo
asociado limitan la visualización. Todavía puede valer la pena explorar
quirúrgicamente los vasos distales cuando se contempla un bypass
distal en esta situación, aunque una alternativa sería considerar la
terapia trombolítica intraarterial (ver Capítulo 158: Isquemia aguda:
Tratamiento).
Ultrasonido
Las imágenes con ultrasonografía dúplex son el pilar de la investigación de
la isquemia arterial crónica. Puede que no esté disponible en todos los
hospitales, pero puede emplearse en casos de isquemia aguda para definir
el nivel de oclusión arterial y la permeabilidad de otros vasos. Muchos
especialistas vasculares se están volviendo expertos en imágenes dúplex, y
las máquinas de ultrasonido portátiles son cada vez más pequeñas, por lo
que pueden estar disponibles para que las usen los médicos capacitados al
lado de la cama.
Angiografía tomográfica computarizada
Los escáneres de tomografía computarizada (TC) de nueva generación
adquieren imágenes a muy alta velocidad y están disponibles en la
mayoría de las salas de emergencia. La inyección de contraste intravenoso
con la tecnología CT actual proporciona imágenes de calidad similar a
aguda: evaluación y toma de decisiones 2395
Arteriografía intraarterial. Las imágenes a veces requieren manipulación
para producir los mejores resultados, pero esta es una habilidad adquirida
por muchos especialistas vasculares jóvenes. Estas imágenes son
particularmente buenas para las oclusiones aortoilíacas. Debido a su
disponibilidad inmediata y generalizada, la angiografía por tomografía
computarizada es la investigación de elección para la isquemia aguda.
Angiografía por resonancia magnética
La angiografía por resonancia magnética con contraste de gadolinio es menos
útil que la TC o la ecografía en el contexto de la isquemia aguda de las
extremidades. A menudo no está disponible fuera del horario de atención,
requiere tiempo para adquirir las imágenes y, por lo general, es un
inconveniente para los pacientes enfermos.
Ecocardiografía
Continúa el debate sobre el papel de la ecocardiografía. En términos
prácticos, la investigación rara vez altera el tratamiento porque la
mayoría de los pacientes reciben anticoagulantes de por vida después
del tratamiento exitoso de la isquemia aguda. Sin embargo, algunos
cirujanos consideran que la investigación es una parte vital del
tratamiento. Ciertamente, existen algunas condiciones que requieren
una ecocardiografía para hacer un diagnóstico, como la enfermedad
valvular (incluidas las vegetaciones), el defecto septal y el tumor
cardíaco. Los problemas asociados con la aplicación rutinaria de
Sección19
ecocardiografía incluyen la variabilidad en los resultados entre
técnicas transtorácicas y transesofágicas y entre diferentes técnicos,
la incapacidad para visualizar el apéndice auricular izquierdo, el hecho
de que la falta de visualización de la fuente de un émbolo no descarta
Trauma e isquemia aguda de extremidades
su existencia tensión,25Una visión pragmática sería que la
ecocardiografía está indicada en pacientes jóvenes, en quienes se
sospecha un diagnóstico cardíaco y en quienes los resultados pueden
afectar las decisiones sobre la anticoagulación a largo plazo.26
GESTIÓN INICIAL
Una vez que se ha establecido el diagnóstico de isquemia aguda y se
ha clasificado su gravedad, es posible realizar una serie de
intervenciones inmediatas. Estos se analizan brevemente aquí y se
elaboran con mayor detalle en el capítulo 158 (Isquemia aguda:
tratamiento).
anticoagulación
La amenaza para la extremidad aumenta con la trombosis secundaria
de los vasos distales subperfundidos, en particular en pacientes con
émbolos. Por tanto, la anticoagulación inmediata con heparina cálcica
intravenosa puede estabilizar el estado de la pierna y evitar su
deterioro. Mientras que la heparina de bajo peso molecular es una
terapia valiosa para muchas afecciones, el potencial de reversión
inmediata con protamina hace que la heparina cálcica sea el fármaco
de elección en esta situación. Un bolo inicial de 5000 U es apropiado
para la mayoría de los pacientes, seguido de una infusión intravenosa
que comienza con 1000 U/h. si es urgente
2396 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades
no se lleva a cabo una operación, la infusión debe monitorearse
usando el tiempo de tromboplastina parcial activada, buscando
una proporción de 2 a 3. Es vital no asumir que se está logrando
la anticoagulación mientras se administra heparina; existe una
amplia variación en la respuesta al fármaco y se necesita una
vigilancia cuidadosa por protocolo.
Medidas auxiliares de apoyo
Otras medidas de primeros auxilios que son beneficiosas en pacientes con
isquemia de la pierna incluyen el uso de oxígeno administrado por
mascarilla. Se ha demostrado que esto mejora la perfusión de la piel,
incluso en la extremidad isquémica.27Los pacientes con isquemia aguda a
menudo están deshidratados y es necesaria una infusión intravenosa de
líquido, junto con un catéter para monitorear la producción de orina.
Muchas maniobras radiológicas involucran el uso de agentes de contraste
que pueden dañar los riñones y es importante una perfusión renal
adecuada. Como parte del trabajo de diagnóstico, se indica una prueba de
sangre completa para nitrógeno ureico en sangre y un hemograma
completo. En pacientes con trombosis recurrente, se debe realizar un
examen completo de trombofilia en esta etapa, si está indicado, porque la
anticoagulación terapéutica hace que estas investigaciones sean inexactas.
28,29 Estas pruebas están indicadas en pacientes con un fuerte historial
familiar de trombosis arterial y venosa o aquellos con enfermedad
recurrente.30,31Los pacientes a menudo tienen dolor intenso y es
importante una analgesia adecuada. Los opiáceos intramusculares están
contraindicados en un paciente que puede recibir trombólisis y la
analgesia intravenosa controlada por el paciente es una buena alternativa.
TRATAMIENTO
Opciones
Una vez que se completa la evaluación inicial, se debe tomar una
decisión sobre la intervención requerida y su tiempo. Están
disponibles las siguientes opciones: anticoagulación sola,
intervención quirúrgica e intervención endovascular mediante
trombectomía mecánica o trombólisis.
anticoagulación
La anticoagulación con heparina no tiene efecto trombolítico directo; se
emplea para estabilizar la formación de coágulos y prevenir más trombosis
secundaria. El uso de la anticoagulación sola como tratamiento implica que
es probable que la extremidad siga siendo viable o que otras opciones
terapéuticas estén limitadas, tal vez por la edad o la comorbilidad. Antes de
que estuvieran disponibles los anticoagulantes, el tratamiento de la
isquemia aguda de la pierna era en gran parte expectante, y las series
históricas documentaban altas tasas de morbilidad y mortalidad, a pesar
de la amputación. La heparina y luego la warfarina tuvieron un impacto
inmediato después de su introducción.32,33La anticoagulación para la
isquemia estable de clase I, seguida varias semanas después de una
intervención (normalmente endovascular) si no se establecen colaterales,
es segura y eficaz. Se ha demostrado que la anticoagulación mejora los
resultados después de la embolectomía.34En la isquemia irreversible de
clase III, la anticoagulación permite la estabilización del
paciente mientras su condición médica mejora, en espera de una
amputación mayor en una fecha posterior. De lo contrario, la
anticoagulación puede ser un componente del tratamiento pero no
constituye un tratamiento definitivo para la isquemia aguda de la pierna.
Intervención Operativa
Después de que Fogarty et al.35Antes de esto, los cirujanos habían
utilizado una variedad de métodos ingeniosos para eliminar los
coágulos, a menudo con poco éxito. El nuevo procedimiento de
embolectomía podría realizarse con el paciente bajo anestesia
local, a través de una incisión relativamente pequeña y en
combinación con anticoagulación; marcó una mejora inmediata
en el resultado. A lo largo de los años, el patrón de la enfermedad
ha cambiado y ahora se producen émbolos en pacientes con
cardiopatía isquémica, a menudo en asociación con enfermedad
vascular periférica. Por lo tanto, el procedimiento de
embolectomía se ha vuelto más complicado y los resultados son
inferiores en pacientes que pueden tener una trombosis aguda.
36,37Cada vez más, las técnicas de derivación quirúrgica se
requieren en esta situación y en la categoría en expansión de la
trombosis arterial aguda, ya que las poblaciones occidentales
viven más tiempo. Un cirujano vascular moderno debería ser
capaz de ofrecer una gama completa de procedimientos de
derivación a pacientes con isquemia aguda de la pierna, que
puede incluir angiografía diagnóstica en la mesa e incluso
trombólisis intraoperatoria terapéutica. Este desarrollo tiene
implicaciones para la prestación del tratamiento. La isquemia
aguda de la pierna ya no debe ser manejada por operadores
ocasionales porque a menudo se requieren procedimientos
vasculares especializados para lograr resultados óptimos.38
Intervención endovascular
Los últimos 20 años han sido testigos de un cambio increíble en la
prestación de servicios vasculares desde la cirugía abierta hacia
intervenciones endovasculares menos invasivas. Hay dos opciones no
quirúrgicas disponibles para la eliminación del trombo obstructivo: la
trombectomía mecánica y la trombólisis.
Trombectomía mecánica.La trombectomía mecánica utiliza
dispositivos caseros (embolectomía por aspiración) o fabricados a la
medida disponibles comercialmente. El procedimiento se realiza en la
sala de angiografía y, en manos expertas, puede dar buenos
resultados en pacientes seleccionados, particularmente aquellos con
oclusiones del injerto de derivación. Si no tiene éxito, puede seguirse
de inmediato con una intervención quirúrgica o una trombólisis.
Trombolisis.La trombólisis percutánea es ahora una intervención
establecida para todas las formas de oclusión arterial aguda. Todos los
agentes trombolíticos actuales son activadores del plasminógeno que
aceleran la producción de plasmina con la degradación de la fibrina (ver
Capítulo 35: Agentes trombolíticos). Una ventaja potencial de la trombólisis
es que, a diferencia de la embolectomía quirúrgica, que simplemente
extrae el trombo de las arterias grandes, la trombólisis lisa el coágulo tanto
en las arterias grandes como en las pequeñas.
 Capítulo157Isquemia
Cuadro 157-1 Contraindicaciones de la trombólisis local para
Isquemia aguda de extremidades
ABSOLUTO
- Accidente cerebrovascular reciente o neurocirugía en los últimos 2 meses
- Cirugía mayor (incluidos los injertos de derivación) dentro de las 2 semanas
- Pacientes con riesgo significativo de sangrado o con tendencia al
sangrado (p. ej., sangrado gastrointestinal reciente)
PARIENTE
- Cualquier cirugía dentro de 1 mes
- Hipertensión no controlada
- Falla hepática
- Endocarditis bacteriana
- El embarazo
- Isquemia de las extremidades, incluido el déficit neurológico
- Injerto de Dacron retroperitoneal ocluido
así como lechos arteriolares y capilares.Casilla 1571enumera las
contraindicaciones para la trombólisis.
Selección
La elección de la intervención depende de la experiencia disponible y de la
gravedad de la isquemia de la pierna.
Isquemia Crítica Aguda
Los pacientes con isquemia crítica aguda (clase IIb) necesitan una
intervención urgente. En instituciones donde los servicios vasculares y
endovasculares son limitados, la elección puede estar restringida a la
intervención quirúrgica. Cuando la experiencia sea limitada, se debe
considerar la transferencia del paciente a una institución con una gama
completa de servicios vasculares y endovasculares; se ha demostrado que
este entorno clínico mejora los resultados.38
Si se ofrece tratamiento endovascular para la isquemia crítica
aguda, no debe haber demora. La trombectomía percutánea es una
opción valiosa donde existe experiencia. La trombólisis intraarterial
en dosis bajas está contraindicada porque suele tardar de 12 a 24
horas en ser eficaz. La trombólisis acelerada puede ser una opción en
unidades experimentadas, utilizando técnicas de infusión en bolo de
dosis alta39o trombólisis por pulverización pulsada.40
Sin embargo, con estas pocas excepciones, la mayoría de los
pacientes con isquemia aguda de miembros críticos de clase IIb se
tratan mejor en el quirófano. Por lo general, esto se puede arreglar
rápidamente y hay disponible una gama completa de intervenciones,
desde la embolectomía hasta la reconstrucción, la angioplastia o la
trombólisis.
Isquemia subcrítica aguda
El tratamiento de los pacientes con isquemia aguda estable (clase IIa) debe
ser individualizado, dado el mayor número de opciones y el mayor tiempo
disponible para la deliberación. Estas decisiones a menudo las toman
mejor equipos multidisciplinarios que reflejen la experiencia local. Los
émbolos evidentes pueden tratarse de forma más adecuada mediante
embolectomía. Con esta excepción, el principal
aguda: evaluación y toma de decisiones 2397
La opción para la isquemia de clase IIa es la trombólisis intraarterial
con o sin trombectomía mecánica adyuvante. Ha habido mucho
debate sobre las ventajas y desventajas de la trombólisis frente a un
abordaje quirúrgico, y una serie de grandes ensayos aleatorios han
comparado las dos modalidades.41
Las unidades vasculares de Premier están familiarizadas con la cirugía
y la trombólisis y pueden tomar decisiones de tratamiento de forma
individual.42Por ejemplo, muchos pacientes con isquemia aguda de la
pierna tienen mala salud general y alto riesgo de complicaciones
después de la intervención quirúrgica, particularmente si se requiere
anestesia general. Si existe una buena opción quirúrgica,
probablemente sea mejor que se lleve a cabo en un paciente apto. La
trombólisis está especialmente indicada cuando las opciones
quirúrgicas son malas y los vasos sanguíneos de la pierna parecen
ocluidos. Un metanálisis de los ensayos disponibles sugirió que la
trombólisis era mejor para la isquemia de corta duración y las
oclusiones del injerto de derivación.43
En Gloucestershire se ha utilizado una vía clínica durante la
última década que requiere embolectomía o trombectomía
urgente en un paciente con inicio agudo de isquemia (<24 horas),
una fuente embólica obvia, isquemia clase IIb y pulsos normales
en la pierna contralateral . Todos los demás pacientes con
isquemia crítica aguda de clase IIb requieren consulta con un
cirujano vascular especialista al ingreso. El resto con isquemia
subcrítica (clase IIa) son anticoagulados durante la noche y
tratados por un especialista vascular por la mañana.44
Sección19
PRONÓSTICO
El estado médico de un paciente que presenta isquemia aguda de la pierna
es un buen índice pronóstico de supervivencia.45En particular, los pacientes
Trauma e isquemia aguda de extremidades
con infarto agudo de miocardio o bajo gasto cardíaco tienen una alta tasa
de mortalidad.46,47El resultado también se puede predecir a partir de las
puntuaciones fisiológicas POSSUM (Puntuación de gravedad fisiológica y
operativa para la enumeración de la mortalidad y la morbilidad) previas al
tratamiento.48A pesar de la intervención activa, el resultado después del
tratamiento de la isquemia aguda de las extremidades suele ser pobre. En
algunos pacientes, la isquemia de las extremidades es una manifestación
del final de la vida. Tal trombosis agónica puede reconocerse en personas
muy ancianas con múltiples comorbilidades, particularmente en pacientes
hospitalizados,49y es una indicación de cuidados paliativos más que de
intervención activa.50
ISQUEMIA DE MIEMBROS SUPERIORES
Hay una serie de diferencias significativas entre la isquemia aguda del brazo y la
pierna. Los pacientes con isquemia aguda del brazo tienden a ser, en promedio,
alrededor de 4 años mayores que aquellos con isquemia aguda de la pierna
(edad promedio, 74 años); la isquemia del brazo rara vez pone en peligro la
extremidad y las decisiones de tratamiento son menos urgentes.51,52
La principal razón para tratar la isquemia del brazo es prevenir complicaciones tardías
como la claudicación y el dolor del brazo.53La mayoría de las isquemias del brazo se
deben a una embolia cardíaca (Figura 1579); La ateroesclerosis es rara en las arterias
de las extremidades superiores.
Los pacientes a menudo se presentan con una sensación de frío y
entumecimiento en lugar de dolor en el brazo. El diagnóstico es clínico y
puede confirmarse mediante imágenes dúplex. El brazo a menudo mejora
2398 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades
Figura 157-9Isquemia aguda de brazo por embolia braquial de origen
cardiaco (mismo paciente que enFigura 157-2).
después de la anticoagulación inicial, y las decisiones sobre si realizar una
embolectomía pueden ser difíciles. Hasta el 50% de los pacientes tienen
síntomas tardíos de dolor en el brazo si no se tratan; en consecuencia,
debe haber un umbral bajo para realizar una embolectomía bajo anestesia
local si hay dudas sobre la viabilidad de la extremidad.53
Un pequeño número de pacientes presentan isquemia crítica de clase
IIb y deben someterse a una intervención quirúrgica urgente.52
La cirugía fallida en esta situación corre el riesgo de contractura isquémica (
Figura 15710) o incluso la amputación del brazo en ocasiones. La amenaza para
el brazo generalmente es baja, pero hasta el 20% de los pacientes con isquemia
aguda del brazo no sobreviven al evento agudo, generalmente debido a
complicaciones cardíacas.54Al igual que la isquemia aguda de la pierna, existe
una alta tasa de deserción después del tratamiento exitoso; solo el 60% de los
pacientes sobrevivieron de 3 a 5 años en una serie típica.54
Las causas raras de embolia en el brazo incluyen el síndrome de salida
torácica y el aneurisma de la arteria subclavia proximal. El aumento
Figura 157-10Embolectomía fallida con dehiscencia de la herida que
produce contractura isquémica.
El uso intensivo de fístulas arteriovenosas para diálisis también
provoca una serie de complicaciones, como trombosis y formación de
aneurismas.
REFERENCIAS CLAVE SELECCIONADAS
Blaisdell FW, Steele M, Allen RE. Manejo de la extremidad inferior aguda
isquemia arterial debida a embolia y trombosis.Cirugía. 1978;
84:822834.
Estos autores fueron los primeros en sugerir que la gravedad de la
isquemia aguda debería influir en su manejo.
Campbell WB, Ridler BM, Szymanska TH. Manejo actual de
isquemia aguda de la pierna: resultados de una auditoría realizada por la Sociedad
de Cirugía Vascular de Gran Bretaña e Irlanda.Br J Cirugía. 1998;85:14981503.
Auditoría a gran escala de la práctica en el Reino Unido e Irlanda.
Campbell WB, Ridler BM, Szymanska TH. Seguimiento de dos años después
isquemia tromboembólica aguda de las extremidades: la importancia de la
anticoagulación.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000;19:169173.
El seguimiento de la auditoría nacional definió la importancia de la anticoagulación
después del tratamiento de la isquemia aguda de las extremidades.
Davies B, Braithwaite BD, Birch PA, Poskitt KR, Heather BP, Earnshaw
JJ. Isquemia aguda de la pierna en Gloucestershire.Br J Cirugía. 1997;84:
504508.
Investigación exhaustiva de isquemia aguda durante 1 año en un área
definida.
Kuukasjarvi P, Salenius JP. Resultado perioperatorio de miembro inferior agudo
isquemia sobre la base del registro vascular nacional. El grupo de estudio de
Finnvasc.Cirugía Vasca Eur J. 1994;8:578583.
Análisis longitudinal de resultados.
Ljungman C, Holmberg L, Bergqvist D, Bergstrom R, Adami HO.
Riesgo de amputación y supervivencia después de embolectomía por isquemia
arterial aguda. Tendencias temporales en una población sueca definida.Eur J Vasc
Endovasc Surg. 1996;11:176182.
Cuidadoso estudio longitudinal a lo largo de 20 años.
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes
FG, Grupo de Trabajo TASC II. Consenso entre sociedades para el
manejo de la enfermedad arterial periférica (TASC II).J Vasc Cirugía.
2007;45(suplemento):S5S67.
Manual completo y detallado con definiciones y tratamientos recomendados
para todos los tipos de enfermedades vasculares, incluida la isquemia
aguda.
Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA, para Trombólisis o Periférico
Investigadores de Cirugía Arterial (TOPAS). Una comparación de la uroquinasa
recombinante con la cirugía vascular como tratamiento inicial para la oclusión
arterial aguda de las piernas.N Inglés J Med. 1998;338:11051111.
Gran ensayo aleatorizado que definió el papel de la trombólisis.
Palfreyman SJ, Stand A, Michaels JA. Una revisión sistemática de intra
terapia trombolítica arterial para la isquemia aguda de la pierna.Eur J Vasc
Endovasc Surg. 2000;19:143157.
Resumen científico del papel de la trombólisis.
Whitman B, Foy C, Earnshaw JJ, en representación del Estudio de trombólisis
Grupo. Auditoría Nacional de Trombolisis de Isquemia Aguda de la Pierna
(NATALI): factores clínicos asociados con un resultado temprano.J Vasc
Cirugía. 2004;39:10181025.
La mayor base de datos sobre pacientes tratados con trombólisis
intraarterial.
REFERENCIAS
La lista de referencias se puede encontrar en el sitio web complementario Expert Consult
sitio enwww.expertconsult.com.
 CAPÍTULO 1 5 8
Isquemia aguda: tratamiento
Karthikeshwar Kasirajan
La isquemia aguda de las extremidades (ALI) amenaza la viabilidad de la
extremidad y la supervivencia del paciente debido al ácido base sistémico,
los electrolitos y otras anomalías. Además, la reperfusión exitosa puede
resultar en la liberación de radicales libres altamente tóxicos,
comprometiendo aún más a estos pacientes críticamente enfermos.
El capítulo 157 (Isquemia aguda: evaluación y toma de decisiones)
cubre en detalle la evaluación de una extremidad con isquemia
aguda. Este capítulo se centra en los enfoques terapéuticos.
SELECCIÓN DE TRATAMIENTO
El tratamiento de la ALI depende en gran medida del grado de
isquemia de las extremidades presente clínicamente. Rutherford
desarrolló una clasificación de ALI que es útil para determinar la
intervención terapéutica adecuada (cuadro 158-1).1La clasificación es
la siguiente:
- Clase I:Extremidad viable, no amenazada, sin déficit
neurológico, señal Doppler audible.
- Clase II:Extremidad amenazada, manifestada por déficit
neurológico y señales Doppler lentas o ausentes en la
extremidad afectada. La clase II se ha dividido en IIa, que
se caracteriza por deficiencias sensoriales leves, y IIb, que
se asocia con deficiencias motoras y sensoriales.
- Clase III:Lesión isquémica irreversible de nervios y partes blandas.
El ALI de clase I puede requerir solo tratamiento médico, como
anticoagulación. La revascularización, si se contempla, se puede
realizar de forma electiva y puede consistir en una intervención
quirúrgica trombolítica o abierta. La selección del tratamiento
depende de la duración de la ALI, la ubicación y la causa de la
oclusión, la presencia de enfermedad oclusiva aterosclerótica
subyacente y la condición médica general del paciente.
Tabla 158-1Categorías clínicas de isquemia aguda de las extremidades
Sensorial Motor
Categoría Cambio Cambio
Clase I:
Viable Ninguna Ninguna
Clase II:
Amenazado descanso dolor Moderado
Clase III:
Irreversible Anestesia Parálisis
De Rutherford RB, Baker DJ, Ernst C, et al. Normas recomendadas para
informes relacionados con la isquemia de las extremidades inferiores: versión revisada.J Vasc Cirugía.
1997;26:517-538.
Clase II ALI requiere un enfoque flexible para la intervención.
Todos los pacientes con ALI clase II requieren revascularización para
preservar la integridad funcional de la extremidad. Para pacientes con
isquemia de clase IIa, no es necesaria la revascularización inmediata.
En consecuencia, se pueden considerar opciones endovasculares o
quirúrgicas. Al planificar la terapia para un paciente con ALI de clase
IIa, la duración de los síntomas es de suma importancia. Las opciones
endovasculares percutáneas son más efectivas en pacientes con
isquemia de menos de 2 semanas de duración, mientras que los
síntomas isquémicos de más de 2 semanas de duración se tratan
mejor con revascularización quirúrgica.2Para una duración de los
síntomas de menos de 14 días, los estudios prospectivos que
comparan la intervención trombolítica y quirúrgica favorecen el uso
inicial de la terapia trombolítica, con la intervención quirúrgica
reservada para aquellas extremidades que no responden a la terapia
lítica. Debido a que el insulto isquémico en la ALI de clase IIa es leve,
cualquier tratamiento que se seleccione puede instituirse con carácter
urgente en lugar de emergente.
La ALI más severa (clase IIb), que se manifiesta por déficits tanto
sensoriales como motores, requiere atención urgente. Debido a que el
tiempo es un factor, se ha preferido la revascularización quirúrgica; sin
embargo, los avances recientes en la administración de trombolíticos
basados en catéter y los dispositivos de trombectomía mecánica
percutánea han acortado el tiempo de reperfusión. En consecuencia, estas
técnicas se utilizan cada vez más como terapia de primera línea en
pacientes con LPA de clase IIb.
La ALI de clase III se manifiesta por un déficit neurológico
profundo (insensibilidad, miembro parético), rigidez muscular y
ausencia de señales Doppler en el lecho vascular afectado. Si
estos hallazgos son irreversibles es una cuestión de juicio clínico,
pero cuando hay rigor, la revascularización es inútil y, de hecho,
puede ser dañina debido al desarrollo de una mioglobinuria
significativa.
ANTICOAGULACIÓN SOLO
Señales Doppler
En 1978, Blaisdell y colaboradores introdujeron el concepto de
Arterial Venoso
heparinización temprana para prevenir la propagación proximal y
distal del trombo, en combinación con una intervención tardía.3
Audible Audible
Hoy en día, la heparinización temprana sigue siendo uno de los pilares en
Inaudible Audible el tratamiento de la ALI. Por razones poco claras, la heparinización
inmediata a dosis completa puede resultar en una mejoría sintomática en
Inaudible Inaudible
algunos pacientes, ya sea por los efectos anticoagulantes de la heparina o
por la expansión del volumen. Lo que es más importante, la
anticoagulación inmediata y adecuada previene la propagación proximal y
distal del trombo y preserva la microcirculación.
2399
2400 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
La búsqueda de estrategias de revascularización menos invasivas está
en curso, buscando disminuir la morbilidad relacionada con el
procedimiento sin comprometer la tasa satisfactoria de salvamento
de la extremidad que se ha logrado con los procedimientos
quirúrgicos contemporáneos. La trombólisis dirigida por catéter (CDT)
y, más recientemente, la trombectomía mecánica percutánea (TMP)
tienen potencial en este sentido. Ambas técnicas pueden eliminar el
trombo que ocluye de una arteria periférica de manera mínimamente
invasiva, restaurando el flujo sanguíneo a la extremidad y
permitiendo la identificación de cualquier lesión subyacente
responsable del evento oclusivo. Luego, la lesión culpable puede
tratarse de manera dirigida con procedimientos endovasculares como
la angioplastia y la colocación de stents.
Trombólisis dirigida por catéter
La introducción de la CDT ha desafiado 3 décadas de dominio de
la trombectomía con catéter de Fogarty. Los agentes
trombolíticos se usan ampliamente para disolver el trombo
arterial o venoso que ocluye, reconstituir el flujo sanguíneo y
mejorar el estado del lecho tisular irrigado por el segmento
vascular afectado.
Todos los agentes trombolíticos actualmente en uso clínico son en
realidad activadores del plasminógeno. Como tales, no degradan
directamente el fibrinógeno. Más bien, son serina proteasas similares
a la tripsina con una actividad altamente específica dirigida a la
escisión de un enlace peptídico único en el zimógeno del
plasminógeno, convirtiéndolo en plasmina. La plasmina es la
molécula activa que escinde el polímero de fibrina para provocar la
disolución del trombo. La terapia trombolítica periférica se administra
a través de un enfoque dirigido por catéter para lograr la disolución
del trombo regional con fibrinólisis sistémica mínima. Sin embargo,
un estado proteolítico sistémico moderado a menudo resulta del uso
de agentes trombolíticos, limitando su uso a pacientes sin
contraindicaciones.Casilla 158-1).4-6
El uso concomitante de una dosis terapéutica de heparina
aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas. No obstante, se
utiliza habitualmente una dosis fija de heparina en el rango de 500
unidades/h o menos para prevenir la trombosis pericatéter; esto
también puede aumentar la probabilidad de una trombólisis exitosa.
En el Capítulo 35 (Agentes trombolíticos) se proporciona una
discusión completa de los agentes líticos farmacológicos disponibles y
sus acciones.
Técnica
La mayoría de los médicos prefieren un enfoque contralateral cuando se
trata de ALI. El acceso femoral homolateral conlleva un mayor riesgo de
complicaciones hemorrágicas y aumenta el riesgo de infección de la herida
si se hace necesario un procedimiento vascular abierto después de la
trombólisis. Rutinariamente uso una aguja de micropunción para
minimizar el riesgo de hematoma femoral; algunos autores recomiendan
la punción rutinaria de la arteria femoral guiada por ecografía.
Cuadro 158-1 Contraindicaciones para farmacológicas
Agentes trombolíticos
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
- Trastorno hemorrágico activo
- Sangrado gastrointestinal dentro de los 10 días
- Evento cerebrovascular dentro de los 6 meses
- Cirugía intracraneal o espinal dentro de los 3 meses
- Lesión en la cabeza dentro de los 3 meses
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
- Cirugía mayor o trauma dentro de los 10 días
- Hipertensión (sistólica >180 mm Hg o diastólica
> 110 mmHg)
- Reanimación cardiopulmonar dentro de los 10 días
- Punción de vaso no comprimible
- Tumor intracraneal
- El embarazo
- Retinopatía hemorrágica diabética
- Cirugía ocular reciente
- Falla hepática
- Endocarditis bacteriana
Una vez obtenido el acceso, se introduce una vaina corta de 6 Fr.
Después del aortograma abdominal inicial, se obtienen imágenes del
vaso objetivo o de la ubicación. Es importante realizar una evaluación
completa de los vasos de escorrentía antes de intentar cruzar la
oclusión. Esto ayuda en el reconocimiento de eventos embólicos y
también proporciona un vaso diana para el flujo de salida en caso de
que falle la terapia trombolítica. Rutinariamente uso un catéter
vertebral (Cook Inc., Bloomington, IN) con un cable deslizante en
ángulo y técnicas liberales de mapeo para cruzar la oclusión. Es
posible que se requieran múltiples vistas angiográficas oblicuas para
visualizar el muñón proximal de un injerto de derivación trombosado
para el acceso.
En ocasiones, si no se puede cruzar un injerto, puede resultar útil
la punción directa guiada por ecografía. Esto también se usa en
pacientes con injertos axilofemorales trombosados, con dos
contrapunciones separadas y vainas dirigidas una hacia la otra. Los
pacientes con injertos de derivación aortobifemoral previos presentan
un desafío único, ya que a menudo es muy difícil levantarse y pasar
por encima de estos injertos. La extremidad trombosada suele
abordarse mejor mediante una punción guiada por ecografía de la
arteria femoral superficial proximal ipsolateral. Ocasionalmente, me
acerco a la extremidad trombosada de un injerto aortobifemoral
colocando un catéter Simmons I arriba y encima y luego infundiendo
el agente lítico a través de un alambre de Katzen colocado a través del
catéter Simmons en la oclusión.
Una vez que se ha cruzado la oclusión, se realiza un angiograma
distal para confirmar la ubicación del catéter en la luz verdadera distal
al injerto ocluido o al vaso nativo. Si usa uroquinasa (ImaRx, ImaRx
Therapeutics Inc., Tucson, AZ), se administra una dosis inicial en bolo
de 240 000 unidades y luego un goteo a 60 000 unidades/hora. Si se
usa activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA; Alteplase,
Genentech, South San Francisco, CA), se usa un bolo de 1 mg y luego
un goteo a 0,5 mg/h. La heparina se administra a través de la vaina
proximal de 6 Fr a 500 unidades/

hr para prevenir la trombosis perivaina. No suelo colocar vainas
contralaterales durante la infusión. El catéter de infusión más
común es el Unifuse (Arrow International, Inc., Reading, PA), y la
elección de la longitud del catéter depende de la longitud de la
oclusión. Cuando los pacientes regresan para volver a revisar los
angiogramas, realizo el angiograma de forma rutinaria a través
del catéter de infusión.
Resultados
La trombólisis con agentes como uroquinasa, rt-PA, estreptoquinasa
(Streptase, Astra Pharmaceutical, Eatontown, NJ) y reteplasa
(Retevase, Centocor, Malvern, PA) se ha investigado en ensayos no
controlados como una alternativa terapéutica a la operación para la
enfermedad arterial periférica aguda. oclusión. En la década de 1990,
se publicaron tres ensayos multicéntricos con asignación al azar que
compararon la trombólisis con la operación por oclusión arterial
(cuadro 158-2).7-9
El primer ensayo, el estudio de Rochester, asignó al azar a 114
pacientes con isquemia aguda que amenazaba las extremidades a
trombólisis con uroquinasa (57 pacientes) oa operación inmediata (57
pacientes).7Al año, las tasas de supervivencia sin amputación fueron del 75
% y el 52 %, respectivamente, una diferencia estadísticamente significativa.
Un análisis más detallado reveló que este hallazgo era el resultado de una
mayor tasa de mortalidad en el grupo operatorio causada por
complicaciones cardiopulmonares perioperatorias. Parecía que llevar a los
pacientes con isquemia severa de las extremidades directamente a la
operación sin la oportunidad de preparación resultó en una alta frecuencia
de complicaciones que culminaron en la muerte.
La segunda gran evaluación multicéntrica fue el ensayo Surgery
versus Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity (STILE).8En
este estudio, 393 pacientes fueron asignados al azar a cirugía o
trombólisis con rt-PA o uroquinasa. Los resultados clínicos para los
grupos de rt-PA y uroquinasa fueron similares, por lo que los datos se
combinaron para una comparación general de trombólisis y cirugía.
La estratificación post hoc de los pacientes en dos subgrupos sobre la
base de la duración de los síntomas antes de la inscripción (más o
menos de 14 días) mostró que entre los pacientes con síntomas de
mayor duración, el grupo quirúrgico tuvo tasas de amputación más
bajas que el grupo de trombólisis a los 6 meses ( 3% frente a 12%).
Por el contrario, entre los pacientes con síntomas de menor duración,
los pacientes asignados a trombólisis tuvieron tasas de amputación
más bajas que los pacientes quirúrgicos (11 % frente a 30 %).
El tercer ensayo multicéntrico para evaluar la terapia
trombolítica fue el Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery
Cuadro 158-2Resultado de los pacientes tratados con terapia trombolítica inicial u operación primaria por isquemia aguda de las extremidades
Serie Número de pacientes Período (meses)
Rochester7 114 12
ESCALERA PARA PASAR UNA CERCA8 393 6 12
TOPAS-II9 544 12
STILE, Cirugía versus Trombolisis para la Isquemia de la Extremidad Inferior; TOPAS, Trombolisis o Cirugía Arterial Periférica.
Capítulo158Isquemia aguda: tratamiento 2401
(TOPAS) juicio.9La uroquinasa recombinante (r-UK) (4000 UI/min
durante 4 horas, seguida de 2000 UI/min) se comparó con la
operación primaria en 544 pacientes con oclusiones de la arteria
nativa de las extremidades inferiores o del injerto de derivación de 14
días de duración o menos. No hubo diferencias significativas en las
tasas de supervivencia sin amputación ni en las tasas de mortalidad
en el momento del alta hospitalaria. Asimismo, las tasas de
supervivencia sin amputación 6 meses después de la aleatorización
no fueron significativamente diferentes: 71,8 % en el grupo r-UK y
74,8 % en el grupo quirúrgico. Al final de los 6 meses, el 31,5% de los
pacientes del grupo r-UK habían evitado la amputación o la muerte
sin necesidad de nada más que un procedimiento percutáneo. Por el
contrario, la gran mayoría de los pacientes asignados al azar a la
operación primaria se sometieron a cirugía abierta (94,2 %), una tasa
que no fue inesperada debido al diseño del ensayo. La duración
media de la hospitalización fue de 10 días en ambos grupos de
tratamiento. Entre los pacientes asignados a trombólisis, aquellos con
oclusiones en injertos de derivación tuvieron mejores resultados
clínicos, mejores tasas de disolución de coágulos y menores tasas de
complicaciones hemorrágicas mayores que aquellos con oclusiones
de arterias nativas.
Complicaciones
Las complicaciones hemorrágicas son la principal causa de morbilidad
después de la CDT. En el ensayo TOPAS, se produjeron complicaciones
hemorrágicas importantes en 32 pacientes (12,5 %) en el grupo de r-
Sección19
UK, en comparación con 14 pacientes (5,5 %) en el grupo de cirugía.9
La edad del paciente, la duración de la infusión y el tiempo de
tromboplastina parcial activada al inicio del estudio no se
relacionaron con el riesgo de hemorragia. Se produjo hemorragia
Trauma e isquemia aguda de extremidades
intracraneal en cuatro pacientes del grupo r-UK (1,6 %), uno de los
cuales falleció. No hubo casos de hemorragia intracraneal en el grupo
de cirugía. El riesgo de sangrado fue significativamente mayor cuando
se utilizó heparina terapéutica. En 102 pacientes que recibieron
heparina terapéutica, se produjo sangrado en 19 pacientes (19%). Por
el contrario, en los 150 pacientes en los que no se utilizó heparina
terapéutica, se produjo sangrado en sólo 13 pacientes (9%).
Aunque no se informó ampliamente, la embolización distal durante la
CDT no es infrecuente. Los síntomas pueden empeorar o los pacientes
pueden perder una señal Doppler distal durante la fase inicial de la
infusión lítica. Esto a menudo se maneja fácilmente con un aumento
transitorio (2 a 3 horas) en la dosis del agente trombolítico. La
embolización distal más significativa que no se resuelve en unas pocas
horas requiere una nueva imagenología inmediata, con la necesidad
ocasional de reposicionar el catéter en una ubicación más distal.
Terapia Trombolítica Operación primaria
Amputación (%) Muerte (%) Amputación (%) Muerte (%)
18 dieciséis 18 42
6.5 11 8.5
15 20 13.1 17
2402 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades

Cuadro 158-3Dispositivos de trombectomía mecánica para la isquemia aguda de las extremidades

Catéter Tamaño de la vaina (Fr) Alambre guía Longitud de trabajo (cm) Mecanismo Extracción de trombos

Dispositivos hidrodinámicos

AngioJet Xpeedior 6 0.035 110 efecto venturi Sí

hidrolizador 6, 7 0.025 65, 100 efecto venturi Sí
Oasis 6 0.018 65, 100 efecto venturi Sí

Dispositivos rotacionales

Amplatz 6, 8 0.018* 55, 90 microfragmentación No

Hélice 7 0.018* 75, 120 microfragmentación No
Flecha-Trerotola 5 0.025 sesenta y cinco microfragmentación No
cepillo castañeda 6 0.035 sesenta y cinco microfragmentación No
cepillo de dientes 6 Incompatible sesenta y cinco microfragmentación No

Otros complementos mecánicos

Conducción 8 0.035 80, 120 Fragmentación/mezcla Sí

EKOS 6 0.035 106, 135 Ultrasonido/infusión No
OmniWave 7 0.035 100 Ultrasonido/cavitación No

* El dispositivo no se puede activar con el cable guía colocado.

Trombectomía mecánica
percutánea
Los dispositivos de PMT pueden clasificarse como complementos
hidrodinámicos, rotatorios y mecánicos de la CDT (cuadro 158-3).
Dispositivos hidrodinámicos
Tres dispositivos administrados por vía percutánea pueden eliminar
trombos de las arterias periféricas utilizando una corriente de fluido y
fuerzas hidrodinámicas para extraer el material trombótico de la luz.
10-13 Estos dispositivos son el AngioJet Xpeedior (Possis Medical,
Minneapolis, MN), el Hydrolyser (Cordis, Warren, NJ) y el catéter Oasis
(Boston Scientific, Natick, MA). Difieren en su método de
administración de fluidos; el AngioJet utiliza una máquina de
administración de fluidos dedicada para lograr velocidades de flujo
rápidas, y los otros dos dispositivos emplean un inyector angiográfico
estándar. En la actualidad, el AngioJet es el único dispositivo PMT que
ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos
para su uso en la circulación arterial periférica.
De los dispositivos de trombectomía mecánica disponibles, el AngioJet
tiene la mayor historia clínica.2,11,12Su sistema de trombectomía consta de
tres componentes principales: el catéter, el equipo de bomba y la unidad
de accionamiento (Figura 158-1). Los sistemas Oasis e Hydrolyser utilizan el
mismo principio, pero sin un accionamiento de bomba dedicado. El
conjunto de bomba y la unidad de accionamiento son responsables de
producir un chorro de solución salina de alta velocidad controlado (350 a
450 km/h) que se redirige en la punta de un catéter de doble luz hacia la
luz del efluente del catéter. El lumen de entrada es un tubo de acero
inoxidable de bajo perfil que forma un bucle transversal en el extremo
distal del catéter y tiene múltiples 25 a 50µorificios de diámetro m dirigidos
retrógrados hacia la luz de entrada. La solución salina de la unidad de
accionamiento de la bomba se impulsa de 50 a 60 ml/min a 8000 a 10 000
libras por pulgada cuadrada, lo que da como resultado un chorro de alta
velocidad en la punta del catéter. La velocidad de los chorros salinos
produce
un área de presión extremadamente baja (efecto Venturi) que está
expuesta a la luz intraarterial solo en la punta del catéter. El trombo
que rodea la punta del catéter está fragmentado (99,8% es <100µ
metro)14y evacuado rápidamente a través de la luz del efluente de
manera isovolumétrica (el líquido instilado equivale a líquido y sangre
extraídos). Debido a que la eliminación del trombo no se logra por la
fuerza mecánica real de la solución salina, sino por una zona de
presión negativa creada indirectamente (-760 mm Hg), el daño
endotelial luminal se mantiene al mínimo.
Dispositivos rotacionales
Se ha diseñado una variedad de "cepillos", alambres giratorios y
dispositivos de trombectomía mecánica que simplemente
fragmentan el trombo sin aspirar realmente los fragmentos para
establecer la recanalización arterial. Esta clase de dispositivos
incluye el dispositivo de trombectomía Amplatz (Clot Buster;
Microvena Corporation, White Bear Lake, MN), Arrow-Trerotola
PTD (Arrow International Inc., Reading, PA) y los cepillos
Castañeda y Cragg (Micro Therapeutics Inc., Aliso Viego, CA).15-17
Aunque estos dispositivos se han afianzado en el tratamiento de
la oclusión del injerto de acceso de diálisis, los médicos se han
mostrado reacios a usarlos en la periferia por temor a lesionar la
pared del vaso. Otra limitación potencial de esta clase de
dispositivo implica el riesgo de embolización distal de
macropartículas de trombo.
Amplatz.El dispositivo Amplatz está diseñado para crear un vórtice
que atrae el trombo a un área que rodea la punta del catéter, donde
se macera en microfragmentos. El diseño de la punta del catéter y el
impulsor se muestran enFigura 158-2. El impulsor está alojado dentro
de una jaula de metal de 1 cm de largo ubicada en la punta distal del
catéter. La jaula de metal en la punta protege el recipiente del
contacto directo con las palas giratorias del impulsor. El trombo que
es succionado hacia la punta del catéter sale a través de
 Capítulo158Isquemia aguda: tratamiento 2403

cuerpo del cateter

tubería

Escombros trombóticos
retirado del buque
a través de un lumen más grande

Acero inoxidable
tubo
Escombros trombóticos solución salina en

Adhesivo punta del catéter

vínculo

La punta del catéter está soldada

al tubo de acero inoxidable

solución salina en

colector
A

Sección19
B C
Figura 158-1A,Catéter AngioJet.B,Catéter oasis.C,Catéter hidrolizador.

Trauma e isquemia aguda de extremidades

los tres agujeros laterales. El trombo que sale por los puertos laterales está
sujeto a recirculación y fragmentación. El impulsor está conectado a un eje
impulsor de bobina flexible dentro del catéter que gira a 100 000
revoluciones por minuto (rpm) cuando se activa.17Se utiliza aire
comprimido o nitrógeno para accionar el eje de transmisión, controlado
por un pedal. La presencia de un puerto lateral proximal en el catéter
permite la infusión de una solución refrescante al impulsor; también se
puede utilizar para infundir una variedad de otras soluciones, como
agentes trombolíticos o material de contraste. El dispositivo está
disponible en versión de 6 u 8 Fr en longitudes de 55 o 90 cm. Aunque el
dispositivo se puede pasar por un cable de 0,018 pulgadas, no se puede
activar con el cable guía colocado. Se puede usar un catéter guía para
dirigir la punta del catéter, lo que ayuda a superar su mala
maniobrabilidad y para aspirar el trombo. La evaluación preclínica del
nuevo diseño del impulsor Helix demostró un aumento del 24 % en la
resolución del trombo; está disponible como catéter de 7 Fr en longitudes
de 75 y 120 cm.

Flecha-Trerotola.La punta del catéter del dispositivo sin aspiración Arrow-

Trerotola consta de una canasta de nitinol autoexpandible de 9 mm de
diámetro unida a un eje de transmisión de alambre (Figura 158-3). El eje de
transmisión del alambre está conectado a una unidad de transmisión de
Figura 158-2Dispositivo de trombectomía Amplatz. rotador desechable de mano que gira a 3000 rpm. el trombo es
2404 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades
Figura 158-3Dispositivo de trombectomía Arrow-Trerotola.
Figura 158-4Cepillo de trombectomía Castañeda/Cragg.
se fragmentó rápidamente y se desprendió de la pared del injerto por el
movimiento giratorio de la canasta, que mantiene el contacto con la pared. Los
fragmentos de trombo suelen tener menos de 1 mm, pero en ocasiones pueden
tener un tamaño de hasta 3 mm.dieciséisEl dispositivo está disponible como catéter
de 5 Fr con una longitud útil de 65 cm. Se recomienda sólo para la trombectomía
de injerto. Hay disponible un diseño más nuevo sobre el cable (tamaño máximo
del cable de 0,025 pulgadas). Aunque el dispositivo en sí no aspira, los trombos
pueden aspirarse a través de la vaina exterior siempre que no se haya
restablecido el flujo.
Pinceles Castañeda y Cragg.Ambos dispositivos se desarrollaron
como complementos de la terapia trombolítica farmacológica,
para disminuir la dosis y la duración de los agentes trombolíticos.
Un cepillo que gira rápidamente se encuentra en la punta del
catéter (Figura 158-4). El cepillo fragmenta el trombo mientras
dispersa el agente trombolítico. El cepillo Castañeda tiene 6 mm
de diámetro, 10 mm de largo y está hecho de muchas hebras
cortas de material de poliamida. Está disponible como un sistema
coaxial de 6 Fr y se puede pasar por un cable guía de 0,035
pulgadas. La longitud de trabajo del catéter es de 65 cm y está
conectado a una unidad de motor manual que hace girar el
cepillo a 3000 rpm. El cepillo Cragg está hecho de nailon suave
(las cerdas tienen un diámetro de 0,003 pulgadas) y es similar al
cepillo Castañeda, excepto que no es un sistema de alambre.
Otros complementos mecánicos
Estos dispositivos están destinados a utilizarse junto con agentes
líticos. Se utiliza energía de mezcla mecánica (Trellis) o
ultrasonido (EKOS, OmniSonics) para acelerar la velocidad de lisis.
La disminución resultante en la dosis y la duración de los agentes
líticos tiene el potencial de minimizar el riesgo de sangrado
asociado con la CDT estándar y acelerar el tiempo de reperfusión.
Estos son dispositivos relativamente nuevos con pocos datos
clínicos publicados.
Catéter Trellis.El catéter de trombectomía y dispersión de fármacos
Trellis (Bacchus, Santa Clara, CA) es un sistema coaxial de 8 Fr que se
puede pasar sobre una guía de 0,035 pulgadas. La porción proximal
del dispositivo, que permanece fuera del paciente, tiene cinco puertos
de entrada separados (Figura 158-5). Dos de estos puertos se utilizan
para inflar los balones compatibles ubicados en cada extremo del
segmento de infusión y dispersión. Los globos se pueden inflar hasta
un diámetro máximo de 14 mm. Cuando están inflados, los globos
están diseñados para aislar el tratamiento
Figura 158-5Dispositivo de enrejado.
zona y mantener el agente trombolítico localmente en la concentración
infundida. Los balones también ayudan a prevenir la liberación aguas
abajo o aguas arriba de desechos embólicos. Después del aislamiento con
globo de la zona de tratamiento, el agente trombolítico se infunde a través
de un puerto de infusión proximal separado. Un cuarto puerto de lavado
de alambre guía separado facilita la realización de escurrimientos distales
mientras el dispositivo está en su lugar o se puede usar para la infusión
distal de agentes trombolíticos. El orificio del extremo proximal acomoda el
cable guía o el cable de dispersión a través del lumen central.
Una vez colocado el dispositivo, primero se infla el globo distal con una concentración de colorante angiográfico de 3:1.
Luego se introduce el agente trombolítico a través del puerto de infusión, seguido por el inflado del globo proximal con el agente
de contraste. Luego, el cable guía se cambia por el cable de dispersión dentro del lumen central del catéter. El cable de dispersión
es un cable de nitinol revestido y moldeado. Una vez colocado, la región de configuración de forma sinusoidal del cable de
dispersión reside entre los dos globos, dentro de la zona de tratamiento aislada. El extremo proximal del cable de dispersión está
conectado a una unidad de accionamiento de oscilación manual, que tiene tres perillas: el interruptor de encendido y apagado, la
perilla de control de velocidad y la barra de traducción. El dispositivo se coloca primero en el modo "encendido". Luego, la
oscilación del cable de dispersión se incrementa gradualmente para lograr un movimiento óptimo del cable en el conducto
seleccionado, lo que se confirma mediante fluoroscopia. La barra de traslación se utiliza para mover el alambre hacia adelante y
hacia atrás cada 2 minutos para optimizar la dispersión mecánica del agente trombolítico simultáneamente con la fragmentación
mecánica del trombo. Después de 10 minutos, se desinfla el globo proximal, se pasa una funda de 8 Fr al nivel del globo distal y se
aspira el trombo licuado a medida que la funda se retira gradualmente hacia el sitio proximal de la zona de tratamiento. En este
punto, se desinfla el globo distal y se puede realizar un angiograma completo a través de la vaina de 8 Fr ( La barra de traslación se
utiliza para mover el alambre hacia adelante y hacia atrás cada 2 minutos para optimizar la dispersión mecánica del agente
trombolítico simultáneamente con la fragmentación mecánica del trombo. Después de 10 minutos, se desinfla el globo proximal,
se pasa una funda de 8 Fr al nivel del globo distal y se aspira el trombo licuado a medida que la funda se retira gradualmente hacia
el sitio proximal de la zona de tratamiento. En este punto, se desinfla el globo distal y se puede realizar un angiograma completo a
través de la vaina de 8 Fr ( La barra de traslación se utiliza para mover el alambre hacia adelante y hacia atrás cada 2 minutos para
optimizar la dispersión mecánica del agente trombolítico simultáneamente con la fragmentación mecánica del trombo. Después de
10 minutos, se desinfla el globo proximal, se pasa una funda de 8 Fr al nivel del globo distal y se aspira el trombo licuado a medida
que la funda se retira gradualmente hacia el sitio proximal de la zona de tratamiento. En este punto, se desinfla el globo distal y se
puede realizar un angiograma completo a través de la vaina de 8 Fr ( y el trombo licuado se aspira a medida que la vaina se retira
gradualmente hacia el sitio proximal de la zona de tratamiento. En este punto, se desinfla el globo distal y se puede realizar un
angiograma completo a través de la vaina de 8 Fr ( y el trombo licuado se aspira a medida que la vaina se retira gradualmente
hacia el sitio proximal de la zona de tratamiento. En este punto, se desinfla el globo distal y se puede realizar un angiograma
completo a través de la vaina de 8 Fr (Figura 158-6). Aunque este dispositivo se desarrolló inicialmente tanto para ALI como para
trombosis venosa profunda, el enfoque reciente ha sido el tratamiento de la trombosis venosa profunda aguda.18-20
Sistema EKOS Endowave.El dispositivo EKOS (EKOS
Corporation, Bothell, WA) utiliza el principio de ultrasonido

A B
Figura 158-6A,Oclusión ilíaca izquierda aguda.B,globo enrejado (flecha) visto inflado en el sitio de la extensión proximal del trombo.
C,Resolución completa del trombo con 15 minutos de trombectomía Trellis.
Figura 158-7Catéter de infusión EKOS y el cable central de
ultrasonido.
para facilitar la penetración del coágulo por el agente lítico,
acelerando así la trombólisis. El dispositivo consta de un catéter
multilumen de administración de fármacos de 5,2 Fr y un cable de
núcleo de ultrasonido coaxial. La zona de tratamiento activo del
catéter está disponible en longitudes de 6 a 50 cm; la selección del
catéter se basa en la longitud de la oclusión (Figura 158-7).
Una vez que se ha cruzado el trombo con un cable guía estándar
de 0,035 pulgadas, el catéter de administración de fármacos se coloca
sobre el cable guía. Luego, el cable guía se cambia por el cable central
de ultrasonido, que contiene una serie de elementos transductores
(2,2 MHz, 0,45 W) separados por aproximadamente 1 cm. Además de
la luz del cable guía (núcleo de ultrasonido), el extremo posterior del
catéter tiene otros dos puertos: uno para la infusión de
Capítulo158Isquemia aguda: tratamiento 2405
C
el agente lítico, y el otro para la infusión de solución salina normal como
refrigerante. La energía ultrasónica se entrega a través del cable central
simultáneamente con la infusión de agente lítico y refrigerante. La unidad
de control del sistema endowave monitorea la temperatura y altera la
potencia del ultrasonido para evitar el sobrecalentamiento. Teóricamente,
la potencia ultrasónica máxima se alcanza con la disolución completa del
trombo, ya que el flujo libre de sangre y refrigerante evita que los
termopares se sobrecalienten. La unidad de control muestra un gráfico
continuo de la energía generada, lo que puede ayudar a determinar
cuándo es necesario que el paciente se vuelva a hacer un angiograma de
e isquemia aguda de las extremidades
control (Figura 158-8).
En estudios preclínicos, el trombo expuesto a ultrasonido
absorbió un 48 % más de t-PA en 1 hora, un 84 % más en 2 horas
y un 89 % más en 4 horas que el trombo no expuesto a
ultrasonido.21Se cree que este fenómeno es secundario a la
deformación del trombo por las ondas de ultrasonido,
exponiendo así una mayor superficie al agente lítico infundido.
Tecnología de microburbujas.El sistema endovascular
OmniWave (OmniSonics Medical Technologies Inc., Wilmington,
MA) es un dispositivo basado en catéter que utiliza tecnología de
ultrasonido transversal para eliminar trombos y mejorar la
dispersión de agentes líticos en pacientes con ALI. La vibración
mecánica de la guía de ondas produce microburbujas que
provocan cavitación, lo que provoca la ruptura del trombo (higos.
158-9y158-10). Además, el movimiento constante de la guía de
ondas provoca un microflujo que hace que el trombo fresco entre
en contacto con el elemento activo. La longitud de trabajo del
catéter es de 100 cm y la zona de tratamiento activo es de 10 cm.
Su vaina de 7 Fr es compatible con la capacidad de tratar vasos de
5 a 12 mm. La experiencia clínica inicial parece prometedora,
aunque no hay datos clínicos publicados disponibles.
2406 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades

Liso® Versión SW PT-3D: 01.23.45 Liso® Versión SW PT-3D: 01.23.45

100 100
80 80
Por ciento

Por ciento
60 60
40 40
20 20
0 0
0 2 4 6 0 4
Horas Horas

90% 12 horas 90% 24 horas

Potencia media total 07h:00m Potencia media total 07h:00m

A Gráfico de visualización de 12 horas B Gráfico de visualización de 24 horas

Liso® Versión SW PT-3D: 01.23.45

Energía
entregado
Promedio Máx. con grupo
por grupo
3,10 vatiosPromedio
energía
Pantalla
Sistema
selector
esquemático
USC
Vaina
Catéter DDC
de serie
PVUSC 040920001-31330 centimetros
números
C PDDDC 040331005-00430 centimetros
07h:00m Temporizador

Figura 158-8C.A,El dispositivo EKOS demuestra el registro de potencia que define indirectamente el alcance de la resolución del trombo.

Figura 158-9Sistema endovascular OmniWave.

Resultados

La capacidad de los dispositivos percutáneos para restaurar rápidamente

la perfusión arterial es una adición atractiva a la trombólisis farmacológica
sola. En pacientes con isquemia significativa que impide el retraso
obligatorio asociado con la trombólisis farmacológica, los dispositivos de
trombectomía percutánea pueden despejar rápidamente un canal a través
del segmento ocluido. La reperfusión parcial de la extremidad puede
Figura 158-10Catéter Endowave con el elemento de trabajo
proporcionar una mejoría suficiente para permitir la eliminación completa
activo.
del trombo con infusiones de trombolíticos a partir de entonces. La
reducción inicial del trombo también puede reducir significativamente la
dosis y la duración de los agentes trombolíticos, lo que reduce el riesgo de Parece poco probable que los dispositivos de trombectomía mecánica
complicaciones hemorrágicas asociadas con la trombólisis farmacológica. eliminen por completo la necesidad de trombólisis farmacológica o cirugía
2,10,11,13 abierta.10,11,15,17,22En todos menos un informe clínico,12un número
Finalmente, los dispositivos pueden emplearse como terapia única en significativo de pacientes requirió terapia trombolítica adyuvante para la
pacientes con contraindicaciones para la administración de trombolíticos, eliminación completa del trombo. La ventaja de los dispositivos mecánicos,
como aquellos que se han sometido recientemente a procedimientos sin embargo, radica en la capacidad de reducir rápidamente el trombo (
quirúrgicos importantes. Figura 158-11), significativamente
 Capítulo158Isquemia aguda: tratamiento 2407

reduciendo la duración de la isquemia y aumentando la exposición del

trombo residual y los vasos distales a los agentes trombolíticos
farmacológicos. La dosis y el tiempo reducidos necesarios para lograr
la trombólisis completa pueden resultar en ahorros de costos
considerables y menos complicaciones hemorrágicas.9
En pacientes con contraindicaciones a la trombólisis farmacológica y
con alto riesgo de cirugía abierta, la trombectomía mecánica puede
representar la mejor opción terapéutica. Braithwaite y colaboradores
manejaron a 15 pacientes con ALI debido a enfermedad o
contraindicaciones quirúrgicas o trombolíticas con anticoagulación sola, lo
que resultó en una tasa de supervivencia de la extremidad a los 30 días y
tasas de mortalidad de 33% y 60%, respectivamente.22
Mis colegas y yo comparamos pacientes con ALI tratados con el
catéter AngioJet y controles históricos tratados con técnicas
A quirúrgicas abiertas estándar.23Los 65 pacientes del grupo de AngioJet
recibieron un tratamiento independiente (n = 21) o una trombólisis
farmacológica adyuvante posterior (n = 44). Se compararon con 79
pacientes que se sometieron a revascularización quirúrgica abierta.
No se observaron diferencias en la tasa de amputaciones de 1 mes (11
% frente a 14 %;PAGS= .57); sin embargo, se observó una reducción
en la tasa de mortalidad temprana en el grupo de AngioJet (7,7 %
frente a 22 %;PAGS= .037). Una tasa de eventos más baja para locales
(PAGS= .002) y sistémica (PAGS< .001) se observaron complicaciones
en el grupo de tratamiento con AngioJet.
También se ha estudiado el sistema EKOS endowave. En una serie de
25 pacientes que presentaban ALI, se logró la eliminación total del coágulo
en 22 (88 %) después de 16,9 horas (rango, 5 a 24) usando una dosis media

Sección19
de 17 mg (rango, 5 a 25) de rt-PA. En 8 casos se consiguió la eliminación
total del coágulo de la lesión principal a las 6 horas con 6 mg de rt-PA.4
Actualmente se está realizando un estudio prospectivo aleatorizado que
compara el sistema EKOS con la CDT estándar para evaluar el tiempo hasta
B C

Trauma e isquemia aguda de extremidades

completar la lisis (Figura 158- 12). En el cuadro 158-4 se muestran otros
Figura 158-11A,Embolización aguda de la arteria poplítea.B,Catéter ensayos clínicos que utilizan una variedad de PMT y dispositivos
AngioJet (flecha) utilizado para aspirar los restos embólicos.C,Resolución complementarios para ALI.10,11,16,17,25-30
completa del trombo después de la trombectomía AngioJet.

A B C
Figura 158-12A,Paciente con oclusión de injerto de arteria femoropoplítea derecha (flecha).B,Catéter ecográfico EKOS colocado en el injerto
femoropoplíteo.C,Después de 8 horas de infusión lítica, se observa la resolución completa del trombo.
2408 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades

Cuadro 158-4Revisión de los dispositivos de trombectomía mecánica utilizados para la oclusión arterial periférica

Resultados
Número
de Dispositivo Adjunto Primario
Serie Año Dispositivo Pacientes Conducto Duración Éxito Procedimiento permeabilidad Complicaciones

Hopfner 1999 Oasis 51 Nativo 44 (86%) todo agudo 6 (11,8%) PTA 20, SA 3, 64% a 1 mes Hemorragia 8%
et al.25 Injerto 7 (14%) PAT 15, lisis 54% a los 6 meses Embolia 4,8%
5 Oclusión aguda 37%
Amputación 17,7%
Mortalidad 8%
Müller- 2000 AngioJet 115 Nativo 99 (86%) todo agudo 71% PTA 68, lisis 68% a los 6 meses Embolización 9,8%
hülsbeck Injerto 16 (14%) 20, PAT 11 60% a los 2 años Disección 8%
et al.26 58% a los 3 años Perforación 3,6%
Amputación 1,8%
Mortalidad 7%
Kasiraján 2000 AngioJet 83 Nativo 52 (63%) Agudo 62 Completo Lisis 50, PTA 90% a los 3 meses Hemorragia 10,5%
y Injerto 31 (37%) Crónico 51 47 78% a los 6 meses Embolia 2,3%
Ouriel27 21 (61%) Disección 3,5%
19 parcial Perforación 2,3%
(23%) Amputación 11,6%
Mortalidad 9,3%
silva 1998 AngioJet 22 Nativo 13 (59%) todo agudo 21 (95%) PTA 21 N/A Hemorragia 10%
et al.11 Injerto 9 (41%) Embolia 9%
Disección 5%
Oclusión 18%
Amputación 5%
Mortalidad 14%
Wagner 1997 AngioJet 50 Nativo 39 (78%) todo agudo 26 (52%) Lisis 15, PTA 69% a 1 año Hemorragia 6%
et al.10 Injerto 11 (22%) 34, PAT 9 émbolos 6%
Disección 6%
Perforación 4%
Amputación 8%
Mortalidad 0
apestosos 1996 hidrolizador 28 Nativo 11 (39%) Agudo 23 23 (82%) Lisis 11, PTA 50% a 1 mes Embolización 18%
et al.28 Injerto 17 (61%) Crónico 20, palmadita 2 Hemorragia 0
5 oclusión aguda
10,7%
Amputación 11%
Mortalidad 0
Enrique 1998 hidrolizador 41 Nativo 28 (68%) todo agudo 34 (83%) Lisis 10, PTA 73% a 1 mes Oclusión aguda 12%
et al.29 Injerto 8 (20%) 29, PAT 17 Embolia 2,4%
Otros 5 (12%) Amputación 0
Mortalidad 0
Rilinger 1997 Amplatz 40 todo nativo todo agudo 30 (75%) Lisis, PTA, o N/A Hemorragia 2,5%
et al.dieciséis SA 9 Fallo del dispositivo 7,5%
embolia 0
Amputación 5%
Mortalidad 0
Tadavarthy 1994 Amplatz 14 Nativo 2 (14%) 9 agudo 10 (71%) Lisis 4, PTA 43% a los 6 meses Hemorragia 14,3%
et al.17 Injerto 10 (71%) Crónico o SA 11 Embolia 14%
Otros 2 (14%) 5 Fallo del dispositivo 7%
Amputación 0
Mortalidad 0
Gorich 1998 Amplatz 18 todo nativo todo agudo 14 (78%) PAT 9, lisis N/A Hemorragia 6%
et al.30 12 Fallo del dispositivo 6%
Amputación 6%

NA, no aplicable; PAT, trombectomía por aspiración percutánea; PTA, angioplastia transluminal percutánea; SA, Aterectomía de Simpson.

Complicaciones
Con estos dispositivos, siempre existe la posibilidad de inducir la
embolización distal a medida que el dispositivo pasa a través del
trombo. Este problema se está abordando mediante el desarrollo
de un globo de oclusión distal llamado "perro guardián" para ser
utilizado en asociación con el catéter AngioJet (Figura 158-13). La
eficacia del dispositivo está limitada por el diámetro del “núcleo”
cilíndrico del trombo que se puede extraer con cada paso
del catéter, una propiedad que depende del tamaño del dispositivo.
Sin embargo, esta limitación debe equilibrarse con la conveniencia de
colocar el dispositivo a través de una vaina de calibre relativamente
pequeño, así como con la mayor seguridad asociada con el uso de un
dispositivo más pequeño en los vasos tibiales. Otra limitación de los
dispositivos actuales es la cantidad de daño potencial de los glóbulos
rojos. Puede ocurrir hemólisis con hemoglobinemia y
hemoglobinuria, especialmente con pases repetidos del dispositivo.
 Capítulo158Isquemia aguda: tratamiento 2409

A B C D
Figura 158-13A,Oclusión aguda de la arteria ilíaca externa derecha (flecha).B,“Oclusión de perro guardián para evitar la embolización distal, con trombectomía
proximal con AngioJet.C,Resolución completa del trombo tras trombectomía AngioJet, con estenosis subyacente.D,Tratamiento de la estenosis con angioplastia y
colocación de stent.

Por último, se puede desarrollar una sobrecarga de líquidos si no se

controla cuidadosamente la cantidad de irrigación intravascular instilada. A
pesar de estas limitaciones teóricas, la sobrecarga de líquidos y la
hemólisis no han demostrado ser problemas en los ensayos clínicos
preliminares.10-13
Los estudios in vitro que comparan la denudación endotelial con el
catéter de trombectomía AngioJet y Fogarty han demostrado una
pérdida endotelial media significativamente mayor en los vasos

Sección19
tratados con el catéter con balón de Fogarty (58,0 % frente a 88,0 %).14
La embolización de partículas fue poco común, y
El 99,83% de las partículas eran más pequeñas que 100µmetro.14Se observó una
hemólisis equivalente a la que resulta de la lisis de 75 ml de sangre después de

Trauma y Agudo
un funcionamiento estándar de la bomba, pero no se observó una elevación del
nitrógeno ureico o la creatinina en sangre.14

REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA A B
La trombectomía con catéter con globo, introducida por primera vez por
Fogarty y colaboradores,31se convirtió en la piedra angular de la terapia en
las décadas de 1960 y 1970.27Curiosamente, esto marcó el comienzo de las
opciones endovasculares basadas en catéter que introdujeron el concepto
deremotomás bien quedirectointervención quirúrgica abierta para el
manejo de la enfermedad vascular oclusiva.

Técnicas
Las técnicas para salvar una extremidad isquémica incluyen (1)
trombectomía o embolectomía con catéter de globo (Figura 158-14), (2)
procedimientos de derivación para dirigir el flujo sanguíneo más allá de la
oclusión, (3) endarterectomía con o sin angioplastia con parche y (4)
trombólisis intraoperatoria de extremidades aisladas. Los detalles técnicos
adicionales de estos procedimientos se pueden encontrar en el Capítulo 83 C
(Técnica: cirugía abierta).
Figura 158-14A,Oclusión embólica aguda de la bifurcación aórtica.B,
Embolectomía, con eliminación del material oclusivo mediante un abordaje
quirúrgico abierto directo.C,Cierre con parche después de embolectomía.
Trombectomía o embolectomía con
catéter con balón
Estas técnicas se utilizan comúnmente cuando se trata de un evento
embólico o una trombosis del injerto. Trombos de vasos nativos in situ
2410 Sección19Trauma e isquemia aguda de extremidades

La bosis superpuesta a la enfermedad oclusiva crónica se trata mejor

Cuadro 158-5Amputación, mortalidad y rescate de extremidades a largo
quirúrgicamente con un injerto de derivación. La técnica implica la plazo para cirugía abierta por isquemia aguda de extremidades
exposición del vaso (normalmente la arteria femoral común) seguida
Resultados
de control proximal y distal con asas de vaso. Según el tamaño del Número
vaso y la enfermedad aterosclerótica asociada, se realiza una de Amputación Mortalidad Miembro

Serie Año Pacientes (%) (%) Salvar

arteriotomía transversal o longitudinal. Los catéteres de
embolectomía con balón se pasan entonces proximal y distalmente campbell 1998 474 dieciséis 22 NR
et al.4
hasta que no se elimine ningún trombo visible o se establezca un
Nypaver 1998 71 7 10 62% en
buen pulso o reflujo. Los angiogramas de finalización son útiles para et al.5 1 año

evaluar la integridad de la eliminación del trombo. El examen clínico Pemberton 1999 107 12 25 75% en
et al.6 2 años
por sí solo puede pasar por alto una lesión culpable que puede dar
lugar a una retrombosis temprana. NR, no reportado.

Procedimientos de derivación

Los procedimientos de derivación se realizan con mayor frecuencia en
pacientes con enfermedad arterial periférica conocida o después de una
trombectomía con balón abierto fallida. Los objetivos proximales y distales
se pueden evaluar mediante un angiograma en la mesa; sin embargo, si el
escenario clínico lo permite, un angiograma preoperatorio desde un
abordaje femoral contralateral proporciona la mejor guía para la
intervención abierta. El conducto de derivación ideal es una vena safena
ipsolateral de un solo segmento de calibre adecuado (> 3 mm). De lo
y el paso del catéter por el trombo que ocluye es necesario para que
la CDT sea eficaz. También se han descrito medidas como un
torniquete proximal seguido de la canulación de la arteria y la vena
para la infusión lítica a través de una bomba extracorpórea, pero con
un éxito limitado.
Resultados

contrario, se debe utilizar la vena safena contralateral, las venas del brazo
o la vena safena menor si se requiere revascularización por debajo de la
rodilla. Para la revascularización por encima de la rodilla, se pueden utilizar
injertos sintéticos.
endarterectomía
La endarterectomía se usa con poca frecuencia para las extremidades con
ALI, pero cuando lo es, se realiza con mayor frecuencia para la oclusión in
situ de la arteria femoral común. Después de que el angiograma de
diagnóstico confirma la oclusión de la arteria femoral común, el vaso
objetivo generalmente se aborda mediante una incisión longitudinal en la
ingle. Las arterias femoral común, femoral profunda y femoral superficial
proximal deben exponerse y controlarse adecuadamente. La placa
aterosclerótica a menudo se extiende hacia los orificios femoral superficial
y femoral profundo. Los puntos finales distales que se extienden hacia la
arteria femoral superficial o la femoral profunda pueden requerir suturas
con tachuelas. En la mayoría de los casos, se requiere algún tipo de
material de parche, ya sea autógeno o sintético, para evitar el
estrechamiento de la arteria femoral común.
Trombólisis intraoperatoria de miembros aislados
Esta técnica rara vez se usa, principalmente debido al riesgo de
sangrado en el sitio operatorio. La técnica y la dosis lítica son
variables, siendo la más común una infusión en bolo de urocinasa
(250 000 unidades en 10 ml de solución salina normal) o 1 mg de rt-PA
inyectado a través de una cánula en el vaso distal a través de la
arteriotomía. Algunos autores cierran la arteriotomía y luego usan
una aguja para infundir el agente lítico en el objetivo distal.
En mi opinión, esta es una medida desesperada en un paciente
con pocas opciones restantes. En general, la infusión de agentes
líticos proximales a la carga del trombo falla porque el agente lítico
evita el trombo a través de colaterales permeables. Por eso alambre
Aunque las mejoras en la técnica quirúrgica abierta han disminuido la tasa
de pérdida de extremidades relacionada con ALI, la tasa de mortalidad
sigue siendo inaceptablemente alta (cuadro 158-5).2De hecho, la
supervivencia de los pacientes no ha cambiado drásticamente desde el
informe de Blaisdell y colegas hace más de 30 años. La discordancia entre
el salvamento de la extremidad y la supervivencia del paciente se explica
por los factores específicos que controlan los dos eventos. La mortalidad se
produce como resultado de las comorbilidades médicas y el frágil estado
médico inicial de los pacientes que presentan ALI, mientras que la pérdida
de una extremidad está relacionada con un procedimiento de
revascularización fallido. Como tal, la tasa de amputación ha disminuido a
lo largo de las décadas, presumiblemente debido a las mejoras en la
técnica quirúrgica. Desafortunadamente, la capacidad de restaurar
rápidamente el flujo arterial a la extremidad con un procedimiento
quirúrgico representa un insulto significativo para las personas
médicamente comprometidas, que con demasiada frecuencia culmina en
la muerte del paciente.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
mioglobinuria
La mioglobinuria no es infrecuente después del tratamiento de ALI.
Rara vez es un problema importante, excepto en pacientes con
insuficiencia renal preexistente, cuando se asocia con el uso de más
de 150 ml de agente de contraste iónico o cuando se combina con
hemoglobinuria. La hemoglobinuria no es infrecuente después del
uso de ciertos dispositivos PMT, especialmente con tiempos de
funcionamiento superiores a 5 minutos. Los pacientes con cualquiera
de estos factores de riesgo se controlan para detectar mioglobinuria y
se mantiene una diuresis superior a 100 ml/hora. La alcalinización de
la orina se logra agregando bicarbonato de sodio a los líquidos
intravenosos. La insuficiencia renal aguda debida a mioglobinuria
puede requerir diálisis temporal hasta que mejore la función renal.

fasciotomía
El síndrome compartimental se observa con mayor frecuencia en pacientes que
se han sometido a una revascularización quirúrgica abierta o en aquellos
tratados con dispositivos PMT, debido a la velocidad de la revascularización
(capítulo 159: Síndrome compartimental). La fasciotomía para el síndrome
compartimental se requiere con menos frecuencia en pacientes sometidos a CDT
debido a la resolución más gradual de ALI. Además, las fasciotomías en
pacientes que reciben CDT se asocian con sangrado significativo. Cualquier
paciente con cambios motores tempranos (clase IIb o III de Rutherford) debe
someterse a una fasciotomía después de una revascularización quirúrgica
abierta o una TMM exitosa. Ha sido mi práctica realizar liberación anterolateral y
posterior (una incisión medial y lateral). Cualquier paciente que no reciba una
fasciotomía debe ser monitoreado cada hora para detectar cualquier signo de
síndrome compartimental. También es importante recordar que una
disminución en los pulsos distales y la caída del pie son signos tardíos, y es
posible que ya se hayan producido daños musculares y nerviosos irreversibles
en esta etapa. Cualquier disparidad en la tensión o sensibilidad de la pantorrilla
en comparación con la pierna contralateral normal requiere una fasciotomía
urgente. Las presiones de los compartimentos también se pueden medir para
confirmar una elevación de la presión.
REFERENCIAS CLAVE SELECCIONADAS
Kasirajan K, Gray B, Beavers FP, Clair DG, Greenberg R, Mascha E,
Ouriel K. Trombectomía reolítica en el tratamiento de la isquemia aguda y
subaguda que amenaza las extremidades.J Vasc Interv Radiol. 2001; 12:
413-421.
Explora el uso del AngioJet en el manejo de pacientes con ALI.
Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA, para Trombólisis o Periférico
Investigadores de Cirugía Arterial (TOPAS). Una comparación de recombi-
Capítulo158Isquemia aguda: tratamiento 2411
nant uroquinasa con cirugía vascular como tratamiento inicial para la
oclusión arterial aguda de las piernas.N Inglés J Med. 1998;338:1105-1111.
El estudio controlado aleatorio más grande de CDT versus cirugía abierta. Se realizó un
estudio de dosificación antes de la aleatorización para evitar cualquier sesgo dependiente
de la dosis.
Rutherford RB, Baker DJ, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S,
Jones DN. Normas recomendadas para los informes que tratan sobre la isquemia de las
extremidades inferiores: versión revisada.J Vasc Cirugía. 1997;26:517-538.
Establece pautas para informar sobre la isquemia de las extremidades para facilitar
un patrón de práctica más universal.
El ensayo STILE: resultados de un ensayo aleatorio prospectivo que evalúa
cirugía versus trombólisis para la isquemia de la extremidad inferior.ann
surg. 1994;220:251-266.
Uno de los primeros grandes ensayos aleatorios que comparan la cirugía abierta
con la CDT. Se pensaba que el fracaso de la CDT se debía principalmente a la
duración de la isquemia, y muchos pacientes fueron tratados por isquemia crónica
de las extremidades (6 meses de duración) con esta técnica. Actualmente, la
mayoría de los médicos limitan el uso de CDT para síntomas de menos de 2
semanas de duración. Además, la dosis de t-PA utilizada en el estudio STILE rara
vez se administra con un enfoque cauteloso para la anticoagulación sistémica.
Wissgott C, Richter A, Kamusella P, Steinkamp HJ. Tratamiento de críticos
isquemia de extremidades mediante trombólisis mejorada por ultrasonido (ensayo
PARES): resultados finales.J Endovasc Ther. 2007;14:438-443.
Gran estudio que evalúa una herramienta nueva y prometedora para ayudar a
disminuir la dosis y la duración de la terapia trombolítica con la esperanza de
reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas.
REFERENCIAS
La lista de referencias se puede encontrar en el sitio web complementario Expert Consult
sitio enwww.expertconsult.com.
Sección19
Trauma e isquemia aguda de extremidades