Neurorradiología Intervencionista

Material original para el texto: Niño, C., Ferrer, L. (Eds.): Neuroanestesia y Cuidado Intensivo Neurológico. En prensa, ©2004.
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APUNTES de PONDO ®.

Orlando Díaz Daza, MD.

Neurorradiólogo Intervencionista.
Hospital Ben Taub, Baylor College of Medicine
Houston, Texas.
Radiólogo Adscrito, Departamento de Imágenes Diagnósticas,
Fundación Santa Fe de Bogotá.
Bogotá, Colombia.

Aníbal J. Morillo, MD.

Radiólogo Institucional, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Fundación Santa Fe de Bogotá.
Bogotá, Colombia.

Introducción
La neurorradiología intervencionista (NRI), también llamada neurocirugía endovascular o
terapia endovascular, es la rama de la neurorradiología que utiliza procedimientos
invasivos para el tratamiento de lesiones vasculares, tanto cerebrales como espinales.
Incluye la oclusión de lesiones, como en el caso de los aneurismas y malformaciones
arteriovenosas, y el restablecimiento de la luz de los vasos, como en las trombosis y
lesiones estenóticas de origen arteriosclerótico o secundarias a disecciones.
En la angiografía cerebral convencional, las estructuras óseas pueden ocultar detalles de
los vasos cerebrales. La angiografía con sustracción digital (ASD) permite eliminar las
estructuras óseas mediante la comparación numérica sistematizada de la densidad de las
imágenes antes y después del paso del medio de contraste por los vasos sanguíneos
(Figura 1). La diferencia que se obtiene en las densidades es la base del contraste en este
tipo de imágenes. Las técnicas de ASD son fundamentales para una adecuada
visualización de la anatomía vascular intra y extracraneana, conocimiento imprescindible
para la realización de los procedimientos de NRI.
Por otro lado, el desarrollo de nuevos catéteres, que cada vez tienen mayor capacidad de
navegación intracerebral, y el advenimiento de nuevos y mejores materiales de
embolización, han hecho que esta rama de la radiología haya podido desplazar a otras
formas de tratamiento en muchas enfermedades vasculares cerebrales.
La selección de pacientes para estos procedimientos requiere de un equipo
multidisciplinario, con una buena comunicación entre neurocirugía, neurología,
otorrinolaringología, anestesiología, cuidados intensivos y neurorradiología. Un equipo
 2

entrenado de enfermería, auxiliares y técnico(a)s de radiología son también

imprescindibles para asegurar el éxito de estos procedimientos.

Materiales y equipos
Equipo de ASD, mono o biplanar.
Programas de visualización angiográfica rotacional o de reconstrucción tridimensional.
Catéteres Guía
Guías y microguías angiográficas
Micro catéteres
Materiales de embolización
Balones de oclusión, fijos o desprendibles
Balones de angioplastia
Implantes endovasculares

Figura 1:
A. Equipo de angiografía por sustracción digital (ASD).
Ejemplo de un equipo biplanar, con dos arcos de fluoroscopia que permiten la visualización y adquisición
simultánea de dos proyecciones. La sala de procedimientos es amplia, permitiendo espacio para el grupo de
neurointervencionismo, anestesiología, etc. Una variedad de materiales se encuentran disponibles en la
sala, con acceso inmediato a ellos.
 3

B. Angiografía rotacional tridimensional con reconstrucción tridimensional. Aneurisma carotídeo.

El arco se hace rotar alrededor del(a) paciente durante la inyección de medio de contraste, obteniendo una
angiografía rotacional, que muestra la anatomía vascular desde todos los ángulos posibles en un eje de
rotación de 180o. Esta información es procesada en un computador que en pocos minutos ofrece
reconstrucciones tridimensionales del aneurisma a tratar, para un mejor entendimiento de sus detalles
anatómicos.
 4

Embolización. Principios Generales

La mayoría de las lesiones vasculares tratadas por NRI tienen una historia natural de alto
riesgo; cualquier alternativa de tratamiento tiene riesgos inherentes, que deben ser
sopesados por un equipo multidisciplinario para orientar a los pacientes hacia la mejor
opción en su caso particular. Es indispensable ofrecer a cada paciente y sus familiares
una explicación detallada del tipo de enfermedad que sufre, su historia natural, las
alternativas existentes y la disponibilidad de equipo técnico y humano para su
tratamiento.
Es obligatoria la obtención del consentimiento informado, de acuerdo a las
recomendaciones legales vigentes en cada país y en cada institución hospitalaria en
donde se llevará a cabo el procedimiento.

Preparación anestésica
Los procedimientos de NRI se hacen bajo vigilancia anestésica, ya sea con anestesia
general, neuroleptoanestesia o algún tipo de sedación profunda, siempre a cargo de un
equipo de anestesiología con experiencia en neuroanestesia. En todos los casos, debe
existir una valoración clínica preanestésica, en la que se evalúan las condiciones
generales de cada paciente y se tienen en cuenta las enfermedades sistémicas que puedan
afectar el desenlace de los procedimientos de NRI. Los detalles de la valoración
preanestésica y del procedimiento anestésico se revisan en otra sección.

Complicaciones
Como en cualquier intervención quirúrgica o endovascular, las complicaciones dependen
del tipo de procedimiento, del estado de salud del paciente y del tipo de lesión que va a
ser tratada.
Algunas complicaciones generales son inherentes al procedimiento angiográfico. Los
pacientes deben conocer los aspectos generales del procedimiento, incluyendo los
posibles sitios de acceso vascular, de los cuales el más frecuente es el de la región
inguinal derecha. Las posibilidades de hematomas e infecciones locales deben ser
conocidas de antemano, y los mecanismos preventivos o correctivos deben instaurarse de
manera oportuna. Para disminuir las probabilidades de hematomas, se hace una
evaluación previa del estado del sistema de coagulación, se escoge apropiadamente el
sitio de punción y se pueden utilizan agujas de punción de pared única.
Es conveniente solicitar pruebas de coagulación para todos los pacientes sometidos a
procedimientos de NRI, especialmente porque los accesos vasculares en adultos suelen
ser a través de materiales de calibre 6F o mayores, lo que equivale a una arteriotomía de
2 mm. Los parámetros a estudiar son el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial
de tromboplastina (TPT). El TP debe estar menos de tres segundos por encima del control
diario del laboratorio clínico. Otra forma de evaluar la prolongación de este parámetro es
hacer una relación entre el control diario del laboratorio y el del(a) paciente. Si esta
relación es mayor a 1.5, se debe posponer la punción hasta no corregir o verificar este
valor.
El TPT debe ser menor de 45 segundos. Algunos consideran que el límite superior puede
alcanzar los siete (7) segundos por encima del control diario del laboratorio. Si la relación
entre el control diario del laboratorio y el del(a) paciente es mayor de 1.3, también se
debe posponer cualquier punción.
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Dada la variación del valor de TP entre diferentes técnicas de laboratorio, la cual parece
estar relacionada con el origen de la tromboplastina utilizada, se utiliza también la tasa
normalizada internacional o International Normalized Ratio, INR. Este valor se obtiene
del uso de una tromboplastina humana estandarizada por la Organización Mundial de la
Salud (OMS). Los rangos terapéuticos de anticoagulación se encuentran con valores de
INR entre 1.5 y 3.5. Esto quiere decir que cuando un(a) paciente está medicado(a) con
warfarina, sólo se le puede practicar un procedimiento invasivo si su INR es inferior a
1.5.
En los casos en los que existan alteraciones hematológicas conocidas, puede ser necesario
además estudiar el tiempo de sangría (TS), el cual debe ser menor de 8 minutos, y el
recuento plaquetario, que debe estar por encima de 75,000 por cc.
Los(as) pacientes con anticoagulantes tipo warfarina pueden presentar prolongación del
TP, la cual se corrige suspendiendo dicha medicación, siempre que esto sea posible. La
corrección de los parámetros de coagulación idealmente debe ser dirigida por la Unidad
de Hematología, pues puede requerir de una investigación exhaustiva de la medicación
recibida por el(la) paciente o de medidas que implican vigilancia y seguimiento, como la
administración de vitamina K, plasma o plaquetas.
La presencia de catéteres dentro del sistema vascular por tiempos variados, que pueden
ser de varias horas en algunos casos, hace indispensable el uso de anticoagulación formal
y de seguimiento del estado de coagulación mediante la prueba del tiempo de
tromboplastina activado (ACT), la cual se hace de manera rutinaria y periódica en
diferentes fases del procedimiento de NRI.
Las disecciones son una complicación potencial, que debe discutirse de antemano, con un
conocimiento amplio, por parte de los miembros del equipo y de los pacientes, de las
posibilidades de que su tratamiento incluya nuevas técnicas endovasculares o de cirugía
abierta.
Las altas dosis de medio de contraste que son usualmente requeridas en estos
procedimientos hace imperativo el conocer el estado funcional renal previo de cada
paciente, evaluación que suele hacerse con la medición de creatinina sérica. En algunos
casos, se utilizan esquemas de nefroprotección, que incluyen el uso de medicamentos y la
sobrehidratación. La Tabla 1. ejemplifica un esquema de nefroprotección.
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Medicamento Dosis observaciones

SSN 1cc/kg/hr ev Iniciar 12 horas
antes y continuar
12 horas después
de la inyección
de medio de
contraste (MC)
N- acetilcisteína 600mg oral Primera dosis 30
minutos antes de
MC
N-acetilcisteína 600mg oral Tres dosis post
MC, c/12 hr
Teofilina 200 mg ev Dosis única 15
min pre MC
Tabla 1. Esquema típico de nefroprotección.

Los medios de contraste pueden producir reacciones adversas, que incluyen las de tipo
alérgico y las que se asocian a reacciones vasovagales. Un cuidadoso interrogatorio
previo revelará los antecedentes de este tipo de reacciones y permitirá una adecuada
preparación y manejo de estas eventualidades.
La naturaleza de los procedimientos endovasculares intracerebrales, la necesidad de
utilizar esquemas de anticoagulación y el tipo de lesiones a tratar puede asociarse a
complicaciones neurológicas graves, como las trombosis con infartos cerebrales y los
hematomas intraparenquimatosos, además de la posibilidad de vasoespasmo. En todos los
casos hay posibilidades de secuelas neurológicas temporales o permanentes, así como de
muerte. Algunas de estas complicaciones pueden ser tratadas mediante técnicas de NRI
complementarias, y en general, tienen un desenlace que depende de varios factores, pero
que es similar al de los eventos cerebrovasculares de ocurrencia espontánea. Es
imprescindible que los pacientes entiendan y asuman estos riesgos y que el equipo de
trabajo esté preparado para su pronta identificación y tratamiento.

Terapia médica preprocedimiento

De acuerdo a la condición clínica de cada paciente y al procedimiento a realizar, se
pueden instaurar terapias previas. Para evitar la oclusión aguda de implantes
endovasculares, se utilizan antiagregantes plaquetarios como el clopidogrel, en esquemas
que se mencionarán más adelante. Los agentes bloqueadores de los canales de calcio
evitan el vasoespasmo, los corticoesteroides tipo dexametasona previenen el edema
cerebral. Los bloqueadores histaminérgicos H2 reducen los efectos gastrointestinales de
los corticoesteroides.

Medicamentos usados durante el procedimiento de NRI

Se ha estandarizado el uso de heparina a una dosis de 50 a 100 unidades por kilo. Se hace
una medición del ACT basal, el cual se debe mantener durante la intervención entre 2 y
2.5 veces este valor. La heparina se ajusta a una dosis de 500 a 1000 UI / h para mantener
este estado de anticoagulación. En todos los casos debe existir disponibilidad inmediata
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de protamina para revertir la acción de la heparina, indispensable ante cualquier

complicación hemorrágica aguda.

Abordaje o acceso vascular

En la mayoría de los casos se prefiere la arteria femoral común (generalmente la derecha)
como vía de acceso al sistema vascular. Sin embargo, se pueden utilizar otras vías,
incluyendo la punción directa de las arterias carótidas, venas yugulares y otros vasos.
Como se mencionó, se prefiere la técnica de punción de la pared anterior del vaso para
su cateterización, aunque también es común usar la técnica convencional de Seldinger,
en la que se atraviesan las paredes anterior y posterior del vaso para luego retirar la aguja
hasta la luz vascular. En adultos, se utilizan introductores vasculares 6F o 7F,
ocasionalmente de mayor calibre. En niños, de acuerdo a su edad, es posible utilizar
introductores 5F. Para los accesos vasculares más difíciles, se puede utilizar guía
ecográfica para identificar y puncionar el vaso seleccionado. En neonatos y niños muy
pequeños, es recomendable utilizar sistemas de micropunción dirigidos con ecografía, los
cuales se pueden convertir de manera coaxial desde el 4F a sistemas de mayor calibre.
La longitud de los introductores se determina por el tipo de procedimiento a realizar, y se
pueden utilizar los conocidos como flexibles, si se anticipa su permanencia prolongada
después de terminado el procedimiento.
Cualquiera que sea el introductor vascular seleccionado, se suelen fijar con un punto de
sutura a la piel, cubrir con algún tipo de vendaje impermeable tipo Tegaderm® e infundir
continua o intermitentemente con solución salina heparinizada.

Catéter Guía
Dado el pequeño calibre de los micro catéteres y las dificultades para su
maniobrabilidad, es indispensable utilizar catéteres conocidos como «guía», cuya
construcción se basa en paredes delgadas, para permitir una amplia luz de trabajo sin
mayor aumento en su diámetro externo. Por estas características, es posible avanzar a
través de los catéteres guía uno o dos micro catéteres simultáneamente. A pesar de sus
paredes delgadas, los catéteres guía deben idealmente conservar las características de
firmeza y maleabilidad de los catéteres angiográficos diagnósticos. El catéter guía es una
herramienta indispensable para la NRI. Se suelen usar en los calibres 6 y 7F, y deben
estar conectados permanentemente a una infusión continua de solución salina
heparinizada, la cual se purga y se mantiene a presión superior a la sistólica durante todo
el procedimiento. Se hace énfasis en la importancia del sistema de infusión presurizado,
pues de su adecuada conexión y manejo puede depender que un procedimiento de NRI
pase de ser exitoso a catastrófico. El catéter guía se conecta con el sistema de infusión
presurizada mediante una válvula hemostática tipo Tuohy-Borst, diseñada
específicamente para permitir la manipulación del catéter y el paso de una guía
angiográfica sin que se pierda el hermetismo del sistema. Mediante una serie de
conectores y llaves que debe supervisarse estrictamente, se purga totalmente el sistema
antes de conectarlo y de introducirlo al sistema vascular. El tamaño de cualquier burbuja
que quede en el sistema corresponde al calibre del vaso intracerebral que será ocluido en
caso de paso de dicha burbuja.
En los casos pediátricos, es indispensable utilizar equipos de microgoteo como
conectores, pues una infusión continua presurizada, inadecuadamente vigilada, puede
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fácilmente llevar a sobrecarga de volumen en un neonato. Es común asignar a una

auxiliar de enfermería u otra persona la vigilancia permanente de los goteos de infusiones
presurizadas durante los procedimientos de NRI.
El catéter guía se avanza de manera convencional, sobre una guía angiográfica y con
seguimiento fluoroscópico, hasta el vaso principal proximal al sitio de la terapia
endovascular. Su posición y la posibilidad de disección arterial se evalúan mediante
inyección de medio de contraste. Es común que el extremo distal del catéter guía se
incluya en el campo de visión fluoroscópico, para tener control permanente sobre la
posición del dicho catéter y sobre la posibilidad de formación de asas del micro catéter
que ingresa al sistema vascular a través del catéter guía.

Cateterización superselectiva
Con el catéter guía en posición óptima, se introduce el microcatéter a través de la válvula
hemostática descrita, mediante técnica coaxial. Los micro catéteres se pueden avanzar
con ayuda de una micro guía angiográfica o aprovechando el flujo arterial. Tanto las
microguías como los micro catéteres se pueden preformar manualmente, de acuerdo a la
anatomía vascular por la cual se va a navegar. Los micro catéteres se suelen preformar
con ayuda de vapor de agua, mientras que las microguías simplemente se doblan con
suavidad para darles la forma curva que se requiera en cada caso. Siempre las guías
deben sobresalir por la punta de los catéteres, permitiendo su avance atraumático y
superselectivo a través de los vasos intra o extracraneanos. Los microcatéteres también se
conectan a un sistema de infusión presurizado, con las mismas características y
precauciones de las infusiones continuas conectadas a los catéteres guía. Para la
navegación intravascular se utiliza un sistema de fluoroscopia conocido como «mapeo»,
en el cual se puede superponer una imagen angiográfica a una fluoroscopia en tiempo
real, haciendo que el curso a seguir se observe de manera dinámica, como siguiendo un
mapa de carreteras.

Indicaciones
En general, los procedimientos que se realizan en NRI son de 3 tipos: los oclusivos, los
de restablecimiento de la luz y las inyecciones de sustancias o medicamentos.
Procedimientos oclusivos
Aneurismas
Malformaciones arteriovenosas
Tumores
Lesiones hemorrágicas

Restablecimiento de la luz
Estenosis carotídeas y vertebrales
Estenosis intracraneales
Tratamiento del vaso espasmo
Trombolisis
Inyección de sustancias o medicamentos
Vasodilatadores
Trombolíticos
Agentes quimioterapeúticos para oncología
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Materiales de Embolización
Los procedimientos oclusivos suponen el uso de diferentes materiales o sustancias, que
producen oclusión física, promueven la formación de trombos o esclerosan los vasos
sanguíneos. También pueden producir reacciones inflamatorias que llevan a la trombosis
de los vasos sanguíneos. Existen algunos fabricados con elementos metálicos o de otros
materiales, y su presentación puede ser en forma de partículas en suspensión o diferentes
sustancias líquidas. Se describirán de acuerdo a sus usos e indicaciones; a su vez, pueden
clasificarse en:
Materiales de Embolización Permanente.
Alcohol absoluto
Agentes quimioterapeúticos
Colágeno microfibrilar (Avitene)
N- butil cianocrilato
Espirales (coils)
Desprendibles eléctricamente
Desprendibles mecánicamente

Materiales de Embolización Temporales

Alcohol Polivinílico
Seda
Duramadre
Esponja (Gel foam, Stypro)

Aneurismas Cerebrales
Son lesiones adquiridas que consisten en dilataciones focales o difusas de una arteria
cerebral. Las paredes de los aneurismas carecen de lámina elástica interna y de túnica
media, por lo que tienen alto riesgo de ruptura, manifestada en la mayoría de los casos
como una hemorragia subaracnoidea (HSA). Su prevalencia varía en las series
publicadas. Se describen como hallazgo incidental en 1% de autopsias y en más del 7%
en pacientes estudiados mediante ASD. La incidencia de aneurismas múltiples también es
difícil de calcular, se estima entre un 15 y 20% de los casos estudiados, pero depende del
tipo de series y de la población estudiada. Son más comúnmente diagnosticados entre los
40 y los 60 años, con mayor frecuencia en las mujeres. Esta relación se invierte en las
series de población pediátrica, con una relación 3:1 de niños a niñas. La mayoría de los
aneurismas se localizan en la circulación anterior, con cerca del 10% dependientes del
sistema vertebrobasilar.
La historia natural de los aneurismas es la del riesgo de ruptura, calculado en 1 a 2% por
año para los asintomáticos. Se describe un riesgo acumulado de hemorragia de 20% a los
10 años del diagnóstico, que llega al 35% pasados 15 años de su detección. Estas
estadísticas son las que justifican el tratamiento de los aneurismas, cuyo objetivo único es
la exclusión de los mismos del torrente sanguíneo, sin compromiso de los territorios
vasculares intracraneanos. Las alternativas quirúrgica y endovascular comparten este
mismo objetivo, y tienen aplicaciones específicas en algunos aneurismas, y
complementarias en otros.
 10

Hay varias maneras de clasificar a los aneurismas intracraneanos, que tienen en cuenta
su forma y algunos aspectos fisiopatológicos o etiológicos. Hay aneurismas saculares,
fusiformes y serpentiformes, pero también los hay disecantes, de origen degenerativo,
traumático, micóticos o relacionados a vasculopatías diversas. Según su tamaño, pueden
ser:
Microaneurisma: hasta 3 mm
Pequeño de 3 a 19 mm
Grande: mayor de 20mm, menor de 25mm
Gigante: Mayor de 25mm

Otra de las características morfológicas importantes en el diagnóstico de los aneurismas,

con relevancia directa para su tratamiento, es la configuración de su cuello, que los
clasifica en
Cuello Angosto: menor de 4 mm
Cuello Ancho: mayor de 4 mm

Micro aneurisma ( < 3 mm)

Aneurisma Pequeño (3- 10)

Figura 2. Inyección selectiva de la arteria carótida interna izquierda en proyección oblicua, con su
correspondiente magnificación a la derecha. Se demuestra un aneurisma pequeño de la arteria comunicante
anterior y un microaneurisma de la porción proximal del segmento A2 de la arteria cerebral anterior de
este lado.
 11

A. B.
Figura 3. Aneurisma gigante paraoftálmico Figura 4. Aneurisma grande de la arteria
Izquierdo. ASD comunicante posterior. A. imagen de RM con
información T2. B. ASD.

Presentación clínica de los aneurismas

Además de la HSA, manifestación más frecuente, cuya presentación clínica es la cefalea,
los aneurismas intracraneanos pueden manifestarse con neuropatías por compresión de
los pares craneanos, siendo el más comúnmente afectado el nervio oculomotor (III par).
Esta manifestación corresponde al efecto de masa dado por el saco aneurismático, otra de
las formas de presentación de los aneurismas. Los aneurismas, por su configuración,
pueden asociarse a alteraciones en el flujo sanguíneo a través de su luz. Estas alteraciones
en el flujo pueden llevar a la formación de trombos en el interior de los aneurismas, los
cuales se convierten en fuentes potenciales de émbolos, otra de las maneras de
presentación de los aneurismas. Adicionalmente, existe una presentación incidental, que
es asintomática. Los aneurismas se encuentran en un examen de rutina o indicado por
sintomatología que no puede atribuirse al aneurisma. Hay una presentación familiar de
aneurismas intracraneanos, en la cual hay por lo menos dos familiares de primer grado
portadores de aneurismas, razón por la cual pueden justificarse, en algunos casos, los
estudios de tamizaje mediante angiografía por resonancia magnética (ARM) o utilizando
tomografía computarizada (TC) y reconstrucción tridimensional o multiplanar (angioTC).

Tratamiento de los aneurismas

A pesar de que el tratamiento endovascular de los aneurismas es relativamente reciente
(desde 1990), éste ha ido progresando rápidamente y se ha convertido en una alternativa a
la cirugía, altamente efectivo y con desenlaces similares en cuanto a morbimortalidad. De
acuerdo a su morfología y otras características, el tratamiento endovascular es de primera
elección en algunos casos de aneurismas. Los estudios angiográficos diagnósticos
mediante ASD deben hacerse pensando en el tratamiento de los aneurismas,
independientemente de si se planea hacer con cirugía abierta o mediante técnicas
endovasculares. Deben incluir múltiples proyecciones que demuestren de manera
completa las características morfológicas cruciales para la toma de decisiones
terapéuticas. En algunos casos, dicha información sólo se obtiene mediante la
información complementaria que ofrecen la ASD y otros estudios, como la ARM y la
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angioTC. Para planear un abordaje quirúrgico o endovascular, los estudios deben

contener la siguiente información:
1. Morfología: tamaño, forma y orientación del aneurisma. Relación entre su luz y
su diámetro externo, presencia de trombosis parcial.
2. Cuello: dimensiones, localización y extensión. Relación del cuello con el fondo
del aneurisma y con su vaso de origen.
3. Vaso de origen: tamaño, configuración, variantes.
4. Relaciones anatómicas: del aneurisma con los vasos adyacentes, origen de ramas
arteriales desde el aneurisma.
5. Flujo colateral: patrones relacionados con el territorio vascular del aneurisma en
el círculo de Willis, además de vías leptomeníngeas.
6. Número: en aneurismas múltiples, descripción de los mismos parámetros previos
para cada uno, además de búsqueda de signos que sugieran cuál de ellos sangró.
7. Trombo: presencia en su interior, localización, posibilidad de complicaciones
embólicas.
8. Vasoespasmo: localizado, generalizado, isquemia.
9. Efecto de masa: desplazamiento por hemorragia intraparenquimatosa o por el
aneurisma.
10. Anomalías vasculares asociadas: MAV, displasia fibromuscular, vasculitis,
ateromatosis, moya moya.
11. Cambios con respecto a estudios previos: crecimiento o disminución, morfología.
12. Visualización de las ramas de la arteria carótida externa: a considerar para
posibles derivaciones quirúrgicas.

Es posible que toda esta información sólo pueda ser obtenida mediante la realización de
varios estudios. Con la reciente introducción de la técnica de angiografía rotacional, se ha
logrado una visualización más completa de la morfología de los aneurismas. Si
adicionalmente se puede procesar esta información para obtener estudios
tridimensionales, se puede llegar a obviar el uso de otras técnicas de reconstrucción
tridimensional, como la angioTC y la ARM. Por ello, la angiografía rotacional
tridimensional se está considerando cada vez más como una herramienta fundamental
para la evaluación de la circulación cerebral en pacientes candidatos a NRI o cirugía.
Toda esta información angiográfica se utiliza para determinar si el tratamiento es viable o
no. El tratamiento de los aneurismas consiste en su exclusión del sistema vascular,
idealmente completa, y sin compromiso de los territorios vasculares cerebrales (Figura
5).
 13

A. B.
Figura 5.
Aneurisma sacular de la punta de la arteria basilar (ASD) A: antes de la embolización. B. exclusión
completa del aneurisma de la circulación posterior, con preservación de todas las ramas arteriales.

El tratamiento endovascular se puede resumir en varios pasos:

1- Cateterización del aneurisma con un microcatéter (Figura 6). El microcatéter se

avanza sobre la microguía y se deja con su extremo terminal en el interior del
saco aneurismático. Tanto la microguía como el microcatéter tienen curvas que se
han preformado de acuerdo a la anatomía de cada paciente. El objetivo es dejar la
punta del microcatéter cerca del centro del aneurisma, para comenzar a introducir
los espirales dentro del mismo. El avance del microcatéter es un paso sumamente
delicado, que puede asociarse a perforación del aneurisma. El equipo de
anestesiología contribuye manteniendo una hipotensión controlada.

A. B.
Figura 6.
Cateterización superselectiva de aneurisma de la arteria comunicante anterior.
A. Avance del microcatéter sobre microguía hasta la base del aneurisma. B. La punta opaca del catéter
(flecha) se deja en el interior del saco aneurismático.
 14

Empaquetamiento del aneurisma con espirales metálicos (Figura 7). Aunque se han
desarrollado materiales semilíquidos, hay mayor control del empaquetamiento con los
espirales metálicos, los cuales sólo se desprenden cuando su posición se considera
adecuada, sin prolapso hacia los vasos vecinos. El primer y el último espirales se
consideran los de mayor dificultad. También bajo hipotensión controlada, se avanza
suavemente el primer espiral desprendible, para formar una especie de molde, sobre cuyo
interior se espera ir depositando los siguientes espirales.

Figura 7.
Empaquetamiento progresivo de un aneurisma por vía endovascular. El primer espiral tiene configuración
tridimensional y forma un molde que semeja una canasta, que debe ajustarse a la morfología y dimensiones
del aneurisma. Los siguientes espirales rellenan el resto del aneurisma.

2- Oclusión de la zona de entrada del aneurisma, manteniendo la permeabilidad de la

arteria de origen (Figura 8). El procedimiento finaliza cuando se ha logrado un
empaquetamiento que ocluya la base del aneurisma, sin compromiso de su vaso
de origen. De acuerdo al progreso del empaquetamiento, se hacen controles
angiográficos periódicos a través del catéter guía, que permiten determinar cuánto
del volumen del aneurisma se ha ocluido. Estas inyecciones sirven también para
detectar complicaciones embólicas en el territorio vascular sobre el cual se
trabaja. Al final, no se debe presentar opacificación del aneurisma empaquetado,
ni deben existir asas de los espirales en los vasos cerebrales de origen o vecinos al
aneurisma, logrando su exclusión total de la circulación cerebral.
 15

A B C

Figura 8.
Oclusión de la zona de entrada del aneurisma, con exclusión satisfactoria del mismo de la circulación.
A. Control angiográfico durante el inicio del empaquetamiento, que muestra opacificación del
aneurisma con espirales en su interior.
B. Control final que muestra exclusión del aneurisma sin compromiso de la arteria comunicante
anterior.
C. Control de ASD que confirma la embolización exitosa del aneurisma de la arteria comunicante
anterior, con permeabilidad de este vaso y de ambas arterias cerebrales anteriores.

Los microcatéteres utilizados para la embolización con espirales comparten una

característica: presentan dos marcas opacas, una en su punta y la otra a 3cm de ella.
Todos los microcatéteres son extremadamente delgados, lo cual dificulta su visualización
y seguimiento fluoroscópico. Para obviar esta limitación, todos los microcatéteres tienen
una marca metálica claramente visible bajo fluoroscopia, que identifica su punta.
Independientemente de su sistema de liberación, los espirales utilizados para el
empaquetamiento de los aneurismas tienen una construcción similar. Se encuentran
adheridos a la guía con la que se avanzan a través del microcatéter y al interior del
aneurisma. La manera de identificar que todo el espiral se encuentra por fuera del
microcatéter, lo que permite su liberación segura y efectiva, es mediante una marca en el
espiral que debe hacerse coincidir con la segunda marca del microcatéter, localizada a
unos 3 cm antes de su punta.
Aunque hay algunas variaciones en la manera de hacer coincidir estas marcas, que
dependen de la casa fabricante de los catéteres y de los espirales, el principio general es
el mismo en todos: existe una manera confiable de determinar que el espiral se encuentra
listo para su desprendimiento dentro del aneurisma (Figura 9).
 16

A B

Figura 9.
Marcas para la liberación de espirales. La marca del catéter es puntiforme, y se indica con una flecha negra.
Se encuentra a unos 3 cm del extremo terminal del catéter, localizado en el interior del aneurisma. La
marca del extremo final del catéter está oculta por los espirales ya introducidos. La marca del espiral es
lineal (flechas blancas). La relación entre la(s) marca(s) del catéter y la del espiral determina el momento
en el cual todo el espiral se encuentra por fuera del catéter, en el interior del aneurisma, indicando que
puede desprenderse con seguridad. Si el espiral no está completamente extruido, parte del mismo quedará
dentro del catéter al ser desprendido, perdiéndose el control de su posición, con el potencial de migrar hacia
vasos normales de la circulación cerebral. A. Sistema GDC ®. Se puede desprender cuando la marca lineal
(espiral) ha cruzado la puntiforme (catéter). B.Sistema de espirales TruFill ®. La ventana entre las dos
marcas lineales del espiral debe estar ocupada por la marca puntiforme del catéter para su desprendimiento
seguro.

Aunque se han desarrollado materiales de embolización basados en polímeros de

presentación líquida o semilíquida, no es fácil controlar su liberación. La gran ventaja de
los espirales es que se encuentran fijos a la guía con la cual se avanzan, y sólo se liberan
cuando su posición es considerada satisfactoria y segura, sin prolapso hacia vasos
normales ni compromiso de ramas adyacentes u originadas en el aneurisma. Los espirales
se pueden avanzar y retirar hasta lograr una posición adecuada, momento en el cual se
liberan, luego de verificar que las marcas indiquen que todo el espiral se encuentra dentro
del aneurisma.
En muchos casos, los aneurismas tienen cuello ancho, y no es posible liberar un espiral
sin que se presente prolapso o migración del mismo hacia la arteria de origen. Para estas
situaciones se utiliza la técnica descrita por Moret, conocida como «remodelamiento»,
que consiste en avanzar, junto con el microcatéter para la liberación de los espirales, un
segundo microcatéter con un balón en su punta. La técnica comprende el cateterizar el
aneurisma de manera usual. Se puede avanzar parcialmente el espiral dentro del
aneurisma, para posteriormente inflar el balón, cuyo diámetro es compatible con el vaso
de origen, y cuya longitud cubre el cuello ancho del aneurisma. La idea de avanzar el
espiral parcialmente antes de inflar el balón es prevenir la ruptura del aneurisma por el
 17

desplazamiento del catéter dentro del mismo al inflar el balón. Con el balón inflado, se
avanza el resto del espiral, el cual debe ser contenido por el balón dentro del aneurisma, a
pesar de su cuello ancho. Al terminar el avance del espiral, se desinfla el balón, y se
determina si la contención del espiral fue suficiente. El remodelamiento del aneurisma
dado por el balón mantiene al espiral acomodado dentro del aneurisma sin prolapso de
sus asas, lo cual permite su liberación de manera segura (Figura 10).

C
A B

D E F

Figura 10.
Empaquetamiento de aneurisma de cuello ancho mediante la técnica de Moret.
A. Cateterización del aneurisma con el microcatéter. Las marcas del balón cubren el cuello del aneurisma.
B.Extrusión de una primera asa del espiral, a manera de protección previa al inflado del balón. Cualquier
desplazamiento del microcatéter hacia el fondo del saco aneurismático sin la protección del espiral podría
perforar el aneurisma. C.Empaquetamiento del primer espiral, contenido dentro del aneurisma por el balón
inflado. D. Desinflado del balón que verifica que el espiral se mantiene dentro del aneurisma.
E. Empaquetamiento progresivo con espirales, cada uno con inflado del balón para asegurar su contención.
F. Resultado final satisfactorio, con exclusión del aneurisma de la circulación.

Cada vez que se avanza un nuevo espiral para el empaquetamiento progresivo del
aneurisma, se repiten estos pasos. Esta técnica ha permitido el tratamiento de aneurismas
cuyo cuello era lo suficientemente ancho como para el prolapso de los espirales hacia el
vaso de origen. Hay que tener en cuenta que el balón no ocluye únicamente el cuello del
aneurisma, sino el vaso de origen, con lo cual se incurre en el riesgo adicional de producir
eventos isquémicos o embólicos en el territorio vascular correspondiente.
Una variante de esta técnica, en la que se requieren métodos o elementos adicionales para
asegurar la contención de los espirales dentro de aneurismas con cuello ancho, es el uso
 18

de un implante endovascular que cubra el cuello del aneurisma. Posteriormente, a través

de la malla metálica del implante endovascular, se puede cateterizar el aneurisma y
proceder a la liberación de los espirales, los cuales serán contenidos por el implante
(Figura 11).

A B C

D E F

Figura 11.
Empaquetamiento de aneurisma de cuello ancho a través de implante endovascular tipo Neuroform ®
Primer caso realizado en Colombia.
A. Aneurisma de cuello ancho en la arteria carótida petrosa, con intento previo y fallido de tratamiento
endovascular con técnica de remodelamiento (flecha blanca).
B. Posicionamiento de implante de malla, cubriendo el cuello del aneurisma. Las flechas indican las marcas
del implante.
C. Liberación del implante. Las flechas negras señalan las marcas puntiformes que indican que el implante
está abierto, cubriendo la base del aneurisma.
D. Cateterización selectiva del aneurisma a través de la malla del implante. La flecha señala la punta opaca
del catéter.
E. Empaquetamiento con espirales, contenidos dentro del aneurisma por el implante endovascular (flecha).
F. Resultado final satisfactorio. Las flechas negras señalan los extremos del implante endovascular, que
contienen a los espirales.

Dada la alta flexibilidad de los implantes de uso intracraneano, la cual es necesaria para
ascenderlos a través del sifón carotídeo, es posible que el uso de un implante no impida la
protrusión de los espirales hacia la luz carotídea, en cuyo caso se pueden combinar las
 19

dos técnicas anteriormente descritas para asegurar la contención de los espirales en

algunos aneurismas de cuello muy ancho.
Cualquiera que sea la técnica utilizada, es claro que la cateterización y el
empaquetamiento de los aneurismas son los aspectos cruciales del procedimiento, durante
los cuales se incurre en los mayores riesgos de complicaciones, tanto por la posibilidad
de sangrado secundario a ruptura del aneurisma, como por la de eventos
tromboembólicos dada la presencia de uno o varios catéteres y guías en el sistema arterial
intracerebral. Durante el posicionamiento de los espirales es necesario contar con la
colaboración de anestesiología, para mantener niveles de tensión arterial tan bajos como
sea posible.
El estado de anticoagulación es también es un factor crítico, por lo que suele hacerse
control de ACT justo antes de iniciar el empaquetamiento. Se insiste en la necesidad de
contar con disponibilidad inmediata de protamina para revertir la acción de la heparina,
medida indispensable en caso de complicaciones hemorrágicas.
La tecnología de los espirales se encuentra en constante evolución. Los espirales pueden
ser de materiales metálicos como el platino, y tienen diferentes longitudes y
consistencias, que se adaptan a la morfología de los aneurismas. El grosor de los espirales
determina qué tan blandos y maleables son; pueden tener una memoria tridimensional
que les da formas características una vez liberados, cuyos diámetros están
preestablecidos. Su longitud es otra de las variables a seleccionar, y depende del tamaño
del aneurisma a empaquetar. Se pueden liberar mediante una corriente de electrolisis que
separa una soldadura entre el espiral y la guía, o mediante diferentes acoplamientos
mecánicos o hidráulicos que permiten la separación entre el espiral y la guía con la que se
avanzan al interior de los aneurismas.
El desarrollo investigativo ha producido además espirales con diferentes recubrimientos,
orientados a hacer más eficiente el proceso de trombosis definitiva de los aneurismas, con
una menor proporción de material metálico requerido para el mismo grado de oclusión.
Es así como algunos de los espirales más recientes están recubiertos de un gel que se
«hincha» de manera predecible dentro de los aneurismas, al ponerse en contacto con la
sangre. Una de las últimas generaciones de espirales, conocidos como sistema Matrix®,
tienen un recubrimiento de colágeno que promueve la proliferación de fibroblastos,
logrando no sólo la oclusión física de los aneurismas, sino el inicio de un proceso
reparativo que crea una verdadera pared celular con la que se completa el aislamiento del
aneurisma del resto de la circulación.
A pesar de las técnicas descritas, en algunos aneurismas es imposible mantener los
espirales dentro del saco, sin protrusión hacia la circulación cerebral sana. En otros casos,
la vecindad de arterias vitales, como la oftálmica, hacen que la embolización conlleve
riesgos inaceptables, como la pérdida de la visión. Hay además casos de aneurismas
gigantes, así como de lesiones fistulosas en la región del seno cavernoso, que pueden ser
tratadas mediante la exclusión completa de la circulación carotídea del lado afectado.
Esta técnica simula la ligadura quirúrgica de la arteria carótida interna, con la ventaja de
ser un procedimiento menos invasivo, y con mayor probabilidad de éxito, pues se obtiene
un mejor control de las posibles vías de llenado, incluyendo la retrógrada. Siempre que se
sospeche que puede haber necesidad de sacrificar la arteria carótida del lado de un
aneurisma, se debe hacer una prueba funcional de oclusión. Para este tipo de prueba es
ideal contar con un neurólogo clínico que pueda hacer una evaluación del estado
 20

funcional cerebral dirigida al territorio vascular examinado. En ese caso, se utiliza un

microcatéter especial, que lleva un pequeño balón fijo en su punta. Luego de un estudio
angiográfico completo, que puede incluir inyecciones con oclusión manual de la arteria
carótida contralateral, el balón se avanza hasta la porción intracavernosa de la arteria
carótida, en donde se infla. Se deja inflado, ocluyendo completamente el flujo carotídeo,
durante 30 minutos, con una evaluación neurológica periódica durante este tiempo. Si no
se presentan signos neurológicos focales relacionados con el lado ocluido, significa que
el círculo de Willis es permeable y suficiente; por lo tanto, es factible sacrificar la arteria
carótida. En pacientes cuyo estado de conciencia dificulte la evaluación neurológica,
hemos utilizado la técnica de SPECT cerebral antes y durante el procedimiento de
oclusión; cualquier aumento comparativo en la extensión del compromiso isquémico
indica que no es posible sacrificar la arteria carótida del lado examinado. Si no hay
cambios en la perfusión cerebral, es posible ocluir dicho vaso.
En algunos casos, se hace la prueba de oclusión previendo dificultades para la
embolización de un aneurisma, y al final obtener un resultado exitoso mediante la
embolización convencional con espirales (Figura 12).
 21

A B

C D

Figura 12.
Prueba de oclusión en un caso de aneurisma carótido oftálmico, realizada previendo dificultades para
preservar la arteria oftálmica. A. ASD inicial. B. Balón de oclusión (flecha) inflado en la arteria carótida
interna. La esfera metálica proyectada sobre el sena esfenoidal es de 3 mm. La oclusión de la arteria
carótida intracavernosa durante 30 minutos no produjo signos neurológicos, autorizando el sacrificio
arterial carotídeo en caso de necesidad. C. El aneurisma pudo ser cateterizado selectivamente, con la punta
del catéter dentro del saco (flecha blanca). D. Embolización exitosa, sin compromiso de la arteria oftálmica
ni necesidad de sacrificio de la arteria carótida ipsolateral.

Es posible combinar varias de las técnicas descritas, como en algunos casos de

aneurismas cavernosos gigantes que se embolizan parcialmente con espirales, para
favorecer su trombosis al ser excluidos mediante oclusión carotídea. (Figura 13).
 22

Figura 13.
Aneurisma carotídeo cavernoso gigante izquierdo.
A. Embolización parcial con espirales, seguida del desprendimiento de dos balones de oclusión en las
porciones cavernosa y petrosa de la arteria carótida ipsolateral (flechas) B. Angiografía carotídea interna
derecha de control demuestra exclusión completa del aneurisma, con círculo de Willis permeable que
permite el llenado de ambas arterias cerebrales medias. No se presentaron secuelas neurológicas.

Para el sacrificio de la arteria carótida se utilizan balones similares a los de la prueba de

oclusión, pero desprendibles. En estos casos, se desprenden dos balones, que eviten el
llenado de lesiones desde el mismo lado y desde el lado opuesto, a través del círculo de
Willis. Es evidente que durante la prueba de oclusión es imperativo tener adecuados
niveles de anticoagulación que eviten complicaciones embólicas luego de desinflar los
balones. Sin la colaboración del equipo de anestesiología, es imposible realizar estas
pruebas. Para hacer el examen neurológico dirigido el paciente debe estar consciente;
esto se logra mediante protocolos de neuroleptoanestesia que mantienen un estado de
conciencia que permite al paciente ser evaluado desde el punto de vista neurológico. Una
alternativa menos práctica es la de iniciar el estudio con anestesia general, pero
despertando al paciente en el momento de hacer la prueba funcional.

El tratamiento endovascular de los aneurismas intracerebrales debe considerarse

actualmente como una opción viable, que se ha constituido en una alternativa que puede
presentar ventajas con respecto a las opciones quirúrgicas convencionales. De acuerdo a
las características morfológicas de un aneurisma dado, y teniendo en cuenta su
presentación clínica, el tratamiento endovascular puede representar la mejor opción
terapéutica. En cualquier caso, el diagnóstico y tratamiento de los aneurismas
endovasculares debe hacerse de manera multidisciplinaria, con la estrecha colaboración
entre los equipos de neurocirugía, neurología, neurorradiología y anestesiología, además
del personal de apoyo en técnica radiológica y enfermería.
 23

Malformaciones vasculares
Las malformaciones vasculares (MAV) corresponden a la formación de canales
vasculares anormales que conforman un nido que carece de lecho capilar y puede
asociarse a otras alteraciones vasculares, tales como fístulas arteriovenosas y
aneurismas. Su prevalencia es menor de 1% y su incidencia en series de autopsia es tan
baja que se asume que todas las MAV se manifiestan en algún momento de la vida. En
entidades como la telangiectasia hemorrágica hereditaria, su prevalencia es mayor. La
morbimortalidad de las MAV se relaciona con su propensión a la hemorragia espontánea,
intraparenquimatosa o al espacio subaracnoideo. Algunas de sus manifestaciones clínicas
pueden estar relacionadas con fenómenos asociados a alteraciones en el flujo, como la
hipertensión venosa, los fenómenos de «robo» arterial, o hidrocefalia. Cerca de la mitad
de las MAV se presentan con hemorragia, cuya mortalidad inicial es de un 10%, con una
morbilidad entre 25 y 58%. Sin embargo, las posibilidades de mejoría significativa
después de la hemorragia de una MAV son mejores que los casos de hemorragia por
aneurismas.

Una vez que se manifiesta con hemorragia, se requiere del uso de la ley multiplicativa de
probabilidades para calcular el riesgo acumulado de hemorragia para el resto de la vida:
Riesgo = 1 – 0.97 años de vida restante esperados
Por ejemplo, una persona de 50 años de edad, con 25 años más de expectativa de vida,
tendrá un riesgo calculado de hemorragia de 53% para los años que le restan. Esta
metodología para el cálculo del riesgo de hemorragia asume que dicho riesgo es uniforme
año a año y que no se ve afectado por otros factores, como la aparición de síntomas o de
sangrado reciente. Existe controversia en cuanto al riesgo de hemorragia de las MAV. Se
describe que en el primer año de la hemorragia de una MAV, el riesgo de resangrado
puede elevarse hasta entre el 6 y el 17%. También se ha descrito que los pacientes que se
manifiestan inicialmente con convulsiones tienen mayor riesgo de hemorragia que
aquellos que no convulsionan o que no han sangrado. Independientemente de los
aspectos morfológicos y hemodinámicos característicos de cada MAV, se han establecido
factores de riesgo que pueden favorecer el sangrado de una MAV:

Hemorragia previa.
Drenaje venoso profundo.
Localización peri o intraventricular.
La localización en la fosa posterior tiene mayor riesgo de mortalidad con la hemorragia.
Alta presión en la(s) arteria(s) nutricia(s).
Vena de drenaje única o presencia de oclusiones venosas.

Tamaño pequeño. De acuerdo a la descripción de Spetzler, las MAV pequeñas presentan

mayor presión de perfusión. Algunos estudios de seguimiento sugieren que el riesgo de
hemorragia en las MAV pequeñas puede ser entre 52% a 86%, mientras que para las
MAV grandes el riesgo es de 10% a 30%.
Presencia de aneurismas intra o extranidales.
Localización gangliobasal, por la exposición de los territorios perforantes a presión alta.
 24

Morfología difusa, aunque hay estudios que sugieren que los cambios angiomatosos
prominentes alrededor del nido de la MAV pueden asociarse a menor riesgo
hemorrágico.
Suplencia por vasos perforantes profundos.
Retardo en el tiempo máximo de opacificación arterial.
Sexo masculino.

Las MAV se pueden clasificar de manera sencilla en dos tipos, que dependen del sitio
donde se encuentra el corto circuito, en Piales (85%) y Durales (15%).

MAV Piales
Son lesiones vasculares congénitas que se presentan como una comunicación anormal
entre el sistema arterial y el venoso de los vasos cerebrales sin la interposición de
capilares; producen un cortocircuito arteriovenoso con aumento de la presión venosa de
manera focal o generalizada.

Las malformaciones arteriovenosas cerebrales son alimentadas por ramas piales del
sistema vascular cerebral, como son las arterias cerebrales medias, cerebrales anteriores y
cerebrales posteriores. El corto circuito arteriovenoso se encuentra dentro del parénquima
cerebral o en la superficie del cerebro.

De acuerdo al tipo de conexión, la MAV puede ser:

Fistulosa: si la conexión es directa
Plexiforme: si la conexión es a través de una red de vasos.
Mixta: Si tienen componente fistuloso y plexiforme.

Las manifestaciones de las MAV piales son variadas, e incluyen a los pacientes
asintomáticos, así como a pacientes con convulsiones, cefalea, daño neurológico
progresivo y otros.

Historia natural
Algunas características morfológicas y funcionales de las MAV las hacen más propensas
a sangrar: tamaño menor a 3 cm, asociación con aneurismas intranidales, restricción del
sistema venoso de drenaje, y localización periventricular.

Hemodinámica de la MAV
Hay 3 tipos de vasos sanguíneos relacionados a una MAV:
1-Directos: Son los que sólo nutren a la malformación y no tienen suplencia al cerebro
normal.
2-De paso: Vasos que nutren una malformación, pero no corresponden a ramas
terminales del vaso, sino que también irrigan porciones de cerebro normal.
3-Independientes de la MAV; Son vasos que en la angiografía cerebral se proyectan cerca
de la MAV pero que al hacer la cateterización supraselectiva de esa arteria con un
microcatéter solo hay nutrición a una zona del cerebro normal y no suplen la
malformación.
 25

Las MAV se asocian a aneurismas en 5 a 10%, aunque algunas series han encontrado
hasta un 23% de asociación. Los aneurismas pueden ser distales o intralesionales en 19%,
proximales al nido de la MAV, en vasos nutricios de la misma en 57%, y remotos o de
etiología displásica, también conocidos como «relacionados al flujo» en 24%.
El «robo» es un fenómeno de flujo compensatorio al que se han atribuido síntomas
neurológicos progresivos, basados en las alteraciones de la autorregulación de la
perfusión cerebral regional, con efectos asociados como la hipoxia crónica localizada. Sin
embargo, no hay evidencia suficiente para apoyar esta fisiopatología; de hecho, hay
estudios funcionales basados en la medición de extracción regional de oxígeno y
respuesta al dióxido de carbono, que no han podido demostrar este tipo de alteraciones
fisiológicas, por lo que también se han postulado alteraciones locales en la capacidad de
adaptación tisular cerebral.

Tratamiento de las MAV

El manejo multidisciplinario es ideal, pues entre las alternativas de tratamiento de las
MAV se encuentran la cirugía de resección, la radiocirugía y la embolización
endovascular, las cuales se escogen de acuerdo al estado general del(a) paciente, y
teniendo en cuenta factores individuales que incluyen su nivel sociocultural. A pesar de
los desarrollos tecnológicos en técnicas mínimamente invasivas, el tratamiento ideal
sigue siendo la excisión completa con técnica microquirúrgica. De acuerdo a las
particularidades de cada MAV, se pueden emplear técnicas combinadas. La evaluación
previa al tratamiento debe incluir un estudio angiográfico completo, idealmente con
inyecciones superselectivas con microcatéter que permitan una delimitación anatómica de
todos los vasos aferentes y la presencia de ramas de paso. También es indispensable
determinar con exactitud el tamaño del nido, así como las vías de drenaje venoso y sus
posibles alteraciones. Se deben evaluar cambios estenóticos, aneurismas asociados y la
presencia o ausencia de fístulas.

Embolización de las MAV

Consiste en la introducción de un microcatéter dentro del nido malformativo, con la
posterior inyección de algún material oclusivo. Inicialmente, el material preferido era el
isobutilcianoacrilato (IBCA), pero posteriormente se desarrolló el n-butilcianoacrilato
(NBCA), el cual se utiliza en la mayoría de los casos. Se trata de una especie de
pegamento líquido que se solidifica en el interior de los vasos, ocluyéndolos de manera
permanente. El objetivo es ocluir el nido de la malformación sin obstruir ramas que
nutran porciones de cerebro normal. De acuerdo a la técnica de cateterización
superselectiva utilizada, se pueden hacer pruebas de la función neurológica antes de la
embolización. Una vez que el microcatéter se ha avanzado selectivamente hacia el nido
de la MAV, antes de la inyección definitiva del material de embolización, se hace una
prueba con un barbitúrico de corta acción, usualmente Amytal sódico, el cual simula el
efecto del material de embolización. Para este tipo de prueba es ideal contar con un
neurólogo clínico que pueda hacer una evaluación del estado funcional cerebral dirigida
al territorio vascular examinado. Mediante la evaluación de funciones específicas al área
inyectada, como pruebas de sensibilidad, fuerza, lenguaje, memoria, etc., se pueden
determinar las posibles secuelas neurológicas de la embolización. Si al inyectar un
barbitúrico de corta acción no se presentan síntomas relacionados al territorio vascular
 26

examinado, se considera que no se presentarán secuelas neurológicas y se puede proceder

a la inyección del material de embolización. Esta prueba es análoga a la descrita para el
sacrificio de la arteria carótida, y tiene las mismas implicaciones anestésicas relacionadas
con el estado de conciencia del paciente.
Algunos grupos de neurointervencionismo cumplen con el objetivo de cateterizar
selectivamente el nido de la MAV antes de proceder a embolizar. La ausencia de tejido
cerebral normal en el nido de la MAV se considera como seguridad suficiente para
embolizar sin hacer pruebas funcionales del estado neurológico. Esta línea de trabajo
permite hacer todo el procedimiento bajo anestesia general, sin necesidad de despertar al
paciente durante el mismo. Al embolizar ramas del territorio carotídeo externo, algunos
recomiendan hacer pruebas antes de la embolización, en este caso con lidocaína, en busca
de adormecimiento de diferentes regiones de la cara, hallazgo que contraindicaría la
embolización. Al igual que con la embolización intracerebral, algunos autores no utilizan
pruebas funcionales previas a la embolización, y se basan en la localización anatómica
del microcatéter y en la determinación de que no hay anastomosis «peligrosas» antes de
embolizar. Adicionalmente, el reflujo de lidocaína hacia la circulación carotídea interna
puede producir convulsiones.
El NBCA actúa al solidificarse por polimerización. El tiempo de polimerización es
inmediato, cuando se utiliza el NBCA en estado puro. Con el fin de retardar la
solidificación, se mezcla con Ethiodol o Lipiodol. En ocasiones, también se agrega
tungsteno en polvo para hacer que la sustancia a inyectar sea más radio opaca.
De acuerdo al volumen de material a embolizar, se pueden hacer diluciones combinando
Ethiodol y NBCA en diferentes proporciones, siendo las diluciones más comunes las de
33% y 25%. La siguiente tabla puede servir de guía para la preparación de estas
diluciones, teniendo en cuenta la presentación usual del NBCA en ampollas de 0.5cc.

NBCA (ml) Ethiodol (ml) Volumen total (ml) %

1 1 2 50
0.5 1 1.5 33
1 2 3 33
0.5 1.5 2 25
1 3 4 25
0.5 2 2.5 20
1 4 5 20

Tabla 2.
Diluciones de NBCA con Ethiodol para el retardo de su polimerización.

El retardo en la polimerización se utiliza a favor del operador encargado de la

embolización, pues de esta manera se puede obtener un mayor y más satisfactorio
llenamiento del nido. Sin embargo, las diluciones más altas (e inyecciones más lentas)
también corren el riesgo de que el material de embolización migre a través de
componentes de drenaje venoso, y de ahí al sistema venoso regional o central. Además
del NBCA, se pueden utilizar otros materiales, destinados a bloquear físicamente los
vasos sanguíneos. Entre éstos se encuentran las micropartículas, usualmente calibradas de
 27

acuerdo al tamaño de los vasos que se pretende ocluir. Las más comunes son las de
alcohol polivinílico, descritas más adelante.
La embolización en MAV es curativa sólo entre un entre un 20 y 40% de los casos,
específicamente en MAV pequeñas o alimentadas por un solo pedículo directo. (Figura
14)

A B

E F C D

Figura 14.
Tratamiento prequirúrgico endovascular de MAV temporal residual, que ya había recibido tratamientos
quirúrgico y endovascular.
A. Proyección lateral. B. Proyección frontal. C. Cateterización superselectiva de la arteria temporal
posterior. La flecha indica la marca distal del catéter. D. (Recuadro) Magnificación de la inyección
intranidal. E y F. Control angiográfico que demuestra disminución de la MAV, con posterior resección
quirúrgica exitosa. Comparar con las proyecciones correspondientes, A y B.

Se puede disminuir el tamaño de la malformación antes de una intervención quirúrgica,

permitiendo un mejor control vascular intraoperatorio. La embolización se utiliza en esos
casos sólo para disminuir el tamaño de la MAV y ocluir ramas profundas de difícil
acceso quirúrgico. El resultado final es una intervención quirúrgica con menos sangrado,
más rápida y más radical.
El límite de 3 cm para MAV que pueden ser tratadas con radioterapia está relacionado
con la respuesta al tratamiento y con los límites de dosis permitidas para el tejido
cerebral. Este tamaño minimiza los posibles daños por radioterapia a las estructuras
vecinas a la malformación; sin embargo, la radioterapia puede inducir la formación de
zonas de mayor debilidad de las paredes sanguíneas, relacionadas con aneurismas
intranidales o los asociados al flujo.
En las MAV consideradas incurables, por su tamaño, localización o tipo de irrigación y
drenaje, el objetivo del tratamiento endovascular puede ser la reducción de la
hipertensión venosa, causa de la mayoría de las deficiencias neurológicas progresivas.
Las MAV mayores de 6 cm representan un grupo de mayor riesgo para edema
postoperatorio y hemorragia a presiones de perfusión normales.
 28

En aquellas MAV incurables por su tamaño o localización, la embolización podría

reducir su flujo, disminuyendo la hipertensión venosa, a su vez la causa más frecuente de
daño neurológico progresivo.

Complicaciones de la embolización
La meta de una embolización es ocluir el nido de la MAV. Ocasionalmente el NBCA
puede ocluir otros vasos y llevar a complicaciones, tales como un infarto cerebral.
La hemorragia cerebral puede presentarse en un 15% de las embolizaciones, y es debida a
la oclusión de algunas venas de drenaje, con el consiguiente incremento de la
hipertensión venosa local y hemorragia. La exclusión de algunos vasos de la MAV puede
redistribuir el flujo aumentado hacia zonas de irrigación normal o disminuida por «robo»,
con el potencial de hemorragia en sitios distantes al de la malformación.

En conclusión, las MAV piales se tratan de acuerdo a su tamaño, localización y riesgo de

sangrado. Otros factores importantes para la planeación terapéutica son la edad y la
disponibilidad de los recursos necesarios para este tipo de intervención, así como un
detallado conocimiento de la morfología y flujo de la MAV a tratar. Lo ideal es contar
con todos los recursos tecnológicos para lograr una adecuada planeación terapéutica,
incluyendo un sistema angiográfico mono o biplanar, con posibilidad de adquisiciones
rotacionales y procesos de reconstrucción tridimensional. El material de embolización
ocluye también los microcatéteres, por lo que hay que contar con que cada pedículo
embolizado significa un microcatéter nuevo. Es práctica común ocluír sólo alrededor de 4
pedículos en una misma sesión, para evitar cambios hemodinámicos drásticos que puedan
manifestarse como complicaciones hemorrágicas. En MAV grandes, es preferible planear
varias sesiones a intervalos de uno a tres meses cada una, que llegar a una complicación
por excederse en el número de pedículos embolizados.

MAV Durales
Casi todas son lesiones vasculares de etiología adquirida, con excepción de algunas
detectadas en pacientes pediátricos. Se caracterizan por tener un cortocircuito de
localización dural. Los síntomas dependen del gradiente de presión entre los extremos
arterial y venoso de la fístula, como en el caso del tinnitus y el soplo audible. En algunos
casos, la sintomatología se manifiesta por la repercusión del flujo sobre el drenaje
venoso, con cefalea, proptosis y hemorragia como síntomas principales. El sangrado
secundario a una malformación dural puede ser intraparenquimatoso, epidural, o
subaracnoideo. El tratamiento endovascular depende del tipo de drenaje venoso,
prefiriéndose la vía de acceso venosa en muchos de los casos. Los materiales utilizados
también dependen del tipo de MAV; pueden ser necesarias algunas combinaciones de
materiales inyectables y espirales para lograr una adecuada oclusión.

Fístula carótido cavernosa

Corresponden a la comunicación entre la arteria carótida y el sistema venoso que la
contiene. Pueden ser directas o indirectas; para muchos autores, las MAV durales
alrededor de los senos cavernosos son clasificadas en la categoría general de las fístulas
 29

carótido cavernosas. Las fístulas carótido cavernosas son más frecuentemente de origen
traumático, aunque pueden estar relacionadas con la ruptura espontánea de un aneurisma
carotídeo intracavernoso. El tratamiento endovascular corresponde a la exclusión de
dichas fístulas de la circulación cerebral arterial, y puede hacerse mediante balones de
oclusión que se avanzan desde el lado arterial de la fístula, de manera similar a la
exclusión de la arteria carótida mediante balones desprendibles. En algunos casos, se
utilizan espirales para la oclusión de las fístulas, o una combinación de materiales para
separar las circulaciones arterial y venosa anormalmente comunicadas, El acceso al seno
cavernoso y a la fístula también se puede hacer por vía venosa, desde las venas oftálmica
o facial.

Estenosis Carotídea
Incidencia
La formación de placas arterioescleróticas con estenosis de la arteria carótida interna es
una de las causas más frecuentes de infartos cerebrales; aunque la endarterectomía
carotídea es el tratamiento de elección, cada día cobra mayor vigencia el uso de implantes
endovasculares. Algunas de las indicaciones absolutas para este tratamiento son:
Alto riesgo quirúrgico
Bifurcación alta (por encima del ángulo de la mandíbula)
Estenosis por radiación
Displasia Fibromuscular
El diseño de los implantes endovasculares para la arteria carótida es similar al de otros
vasos periféricos y viscerales. Una vez cruzada el área estenótica con una guía blanda, se
avanza un balón de angioplastia para realizar una dilatación previa de dicha estenosis,
seguida de la colocación de un implante endovascular metálico que mantiene la
permeabilidad de la lesión estenótica. De acuerdo a las dimensiones de la estenosis
original, se puede hacer la dilatación con un sistema que tiene el implante previamente
montado, disminuyendo el tiempo de la intervención. Theron fue el pionero en el
desarrollo de diferentes sistemas de protección de la circulación cerebral, diseñados para
evitar la embolización de fragmentos de la placa ateromatosa hacia la circulación cerebral
durante la dilatación de la estenosis o el posicionamiento del implante. La función de los
sistemas de protección es la de retener las partículas que se liberan durante el
procedimiento; los sistemas de protección pueden utilizar un balón que ocluye la
circulación cerebral, con el posterior lavado y aspirado de la arteria carótida interna distal
al implante (técnica de Theron), o una especie de filtro, con diversos diseños, que no
impide el paso de glóbulos rojos con su carga de oxígeno hacia el parénquima cerebral
durante todo el procedimiento de la colocación del implante endovascular. Ambos
sistemas han demostrado buenos resultados, con ventaja significativa para los que utilizan
protección cerebral, por la disminución en la frecuencia de eventos embólicos (Figura
15.)
 30

A B C D

Figura 15.
Implantes endovasculares carotídeos.
A. Estenosis grave del origen de la arteria carótida interna, que no permitió el paso del sistema de
protección cerebral. B. Predilatación con balón de angioplastia coronaria. C. Adecuada recuperación del
calibre de este vaso con el implante, sin complicaciones embólicas. D. Estenosis de la arteria carótida
interna en el que se utilizó sistema de protección cerebral. E. La fotografía del sistema de protección con
filtro en forma de capuchón muestra material embólico ateromatoso (flecha) atrapado durante la colocación
de un implante endovascular carotídeo interno, sin complicaciones neurológicas.

Los pasos a seguir para la colocación de implantes endovasculares carotídeos son

similares a los que se aplican en otros territorios vasculares:
1-Uno de los aspectos más importantes es la antiagregación plaquetaria, que debe
iniciarse unos días antes de la colocación del implante endovascular, y continuarse
juiciosamente después de este tratamiento. iniciada previamente. El esquema más
utilizado es el de clopidogrel 75 mg/d, combinado con ácido acetilsalicílico (ASA) a 325
mg/día. Se obtienen niveles adecuados de inhibición plaquetaria luego de cinco cías de
clopidogrel, tiempo que se debe prever para la iniciación de este medicamento. El
clopidogrel se continúa igual durante tres meses, el ASA se continúa de por vida. Los
casos en los que se decide la colocación del implante de manera «urgente» pueden
manejarse con un protocolo agudo de 300 mg de clopidogrel, dosis que puede repetirse el
día siguiente a la colocación del implante endovascular, para continuar con el esquema de
75 mg/d, siempre en combinación con ASA. El clopidogrel o Plavix® se sigue después a
la misma dosis diaria de 75 mg durante por lo menos tres meses, el ASA todos los días,
durante el resto de la vida.
Un implante endovascular técnicamente adecuado desde el punto de vista del diámetro
final obtenido para el vaso tratado, puede resultar en un fracaso absoluto por la oclusión
aguda del mismo si no se aplican los protocolos de antiagregación.
2-Estudio angiográfico completo para la cuantificación del grado de la estenosis, su
longitud y el tamaño de la arteria carótida común.
3-Predilatación: cuando aplica, se utiliza una guía angiográfica 0.014 a través de la
estenosis y se utiliza un balón apropiado, con frecuencia de los mismos utilizados en
angioplastia coronaria, para obtener una dilatación inicial que permita el paso del balón e
implante definitivos, sean éstos con sistema de protección cerebral o no.
 31

3-Localización del implante. Sobre la guía angiográfica, con o sin sistema de protección
cerebral, se avanza el implante y se localiza, idealmente 1 cm distal a la estenosis hasta la
porción más distal de la arteria carótida común, de acuerdo a la longitud del implante. No
se han reportado consecuencias por el hecho de que los implantes cruzan el origen de la
arteria carótida externa.

Angioplastia e implantes endovasculares intracraneanos

Los principios de la angioplastia y colocación de implantes endovasculares se han
trasladado a la circulación intracraneana. El desarrollo de implantes de mayor
maniobrabilidad a través de las curvaturas de los vasos intracerebrales será un factor
determinante para el uso de estos implantes en lesiones cada vez más distales. Por la
mayor fragilidad de los vasos intracraneanos, se incurre en un riesgo más alto de
disecciones y otras lesiones vasculares. Los materiales utilizados para angioplastia deben
tener, además de un bajo perfil, una menor rigidez que los utilizados en el tratamiento
endovascular de las lesiones coronarias o de otros vasos periféricos. Al igual que en otros
territorios vasculares, es imperativo el uso de un protocolo de antiagregación que
prevenga la oclusión aguda de los implantes endovasculares. La tortuosidad de la arteria
carótida intracraneana, especialmente en su segmento cavernoso, además de la rigidez de
su segmento petroso, dificultan el paso de implantes endovasculares. Las arterias
vertebrales y la arteria basilar también han sido tratadas mediante la colocación de
implantes endovasculares, con resultados satisfactorios. (Figura 16).

A. B.

Figura 16.
Estenosis de la arteria basilar.
A. Estenosis grave del segmento proximal de la arteria basilar. Se logró el paso de una microguía a través
de dicha estenosis.
B. Implante endovascular basilar que mejora de manera significativa la perfusión de este territorio.

El aumento en la perfusión cerebral después de la colocación de un implante es

indicación para el manejo en Unidad de Cuidados intensivos, con hipotensión controlada,
tratando de evitar síndrome de reperfusión cerebral regional y posibles complicaciones
hemorrágicas.
Un uso adicional de los balones, no relacionado con las estenosis arterioescleróticas, es
en el tratamiento de complicaciones como la embolia aguda y el vasoespasmo. Por
 32

tratarse de lesiones «blandas», se utilizan balones que no producen mayor presión, pues
no están orientados a producir lesiones intimales controladas, como en el caso de las
angioplastias para lesiones estenóticas de origen arteriosclerótico. Estos balones permiten
hacer trombolisis mecánica, que, con la combinación de la guía angiográfica y de una
suave distensión del balón, se pretende recuperar la circulación intracerebral mediante la
fragmentación de émbolos. (Figura 17).

A B C
Figura 17.
Trombolisis mecánica de la arteria cerebral media. Oclusión embólica de la arteria cerebral media izquierda
durante un cateterismo cardíaco, con instauración aguda de déficit neurológico contralateral (afasia,
hemiparesia).
A. Angiografía carotídea interna izquierda inmediata (25 minutos después del evento embólico) que
muestra oclusión completa de la arteria cerebral media.
B. Se logró avanzar una guía distal a la oclusión, para posterior paso de balón.
C. Estudio angiográfico postrombolisis mecánica, con recuperación de la circulación cerebral media y
posterior recuperación neurológica completa.

Los mismos principios de dilatación con balón se aplican en el vasoespasmo. Los

balones de bajo perfil se pueden inflar muy lenta y progresivamente para aumentar el
diámetro de los vasos espásticos y ayudar a la recuperación del flujo cerebral, en
combinación con fármacos como la nimodipina.

Embolización de Tumores
Se define como el bloqueo de la suplencia vascular de los tumores. Esta oclusión
usualmente se realiza por vía endovascular, pero en algunos casos se hace mediante la
inyección directa del material de embolización al tumor, usando la vía percutánea.
La meta es que el material embólico bloquee los vasos pequeños dentro del tumor, sin
comprometer los vasos de los tejidos blandos adyacentes. Las indicaciones de
embolización de los tumores son:
 33

• Controlar un sistema de irrigación arterial que sea inaccesible por vía quirúrgica
• Reducir la pérdida de sangre durante un procedimiento de resección quirúrgica
• Permitir mayor visualización del campo quirúrgico
• Favorecer la resección quirúrgica completa
• Disminuir el riesgo de daño del tejido adyacente normal
• Aliviar dolor intratable
• Acortar el tiempo quirúrgico

Tumores Hipervascularizados
Los tumores hipervasculares de cabeza y cuello cuya embolización está indicada
incluyen:

• Meningiomas (Figuras 18 y 19)

• Hemangiopericitomas
• Paragangliomas (Figura 20)
• Angiofibroma Nasofaríngeo Juvenil (Figura 21)
• Hemangiomas
• Estesioneuroblastomas

Figura 18. Meningioma de la fosa posterior pre (izq) y post (der) embolización. Se preservan las arterias
que suplen los tejidos nerviosos, con exclusión de los vasos tumorales.
 34

Figura 19.
A. Meningioma del tentorio. RM que muestra realce intenso de la masa, la cual se proyecta al
espacio supratentorial.
B. Meningioma Post embolización. El realce con el medio de contraste es ahora periférico, indicando
la exclusión de la irrigación central del tumor.
C. Micropartícula de PVA dentro del capilar intratumoral.
 35

Figura 20. Paraganglioma vagal. Desplazamiento de la note el desplazamiento de la arteria carótida interna
hacia delante por masa hipervascularizada. El resultado posembolización demuestra persistencia del efecto
de masa, pero sin llenamiento de las estructuras vasculares que la conforman.

AP Pre embolización AP pos embolización

Figura 21. Angiogibroma Nasofaríngeo pre y post embolización con PVA. Exclusión de los vasos
tumorales, facilitando la resección quirúrgica de este tumor.
 36

Materiales
Las partículas de polivinil alcohol (PVA) son las más frecuentemente utilizadas para la
embolización de tumores (Figura 21).

Figura 22.
Partículas de Polivinil alcohol (PVA). Es el material de embolización que más se usa en la disminución del
flujo a tumores. Las partículas vienen calibradas en diferentes diámetros, de acuerdo al tamaño de los
capilares que se espera ocluir. Se preparan como una suspensión con medio de contraste para su inyección
a través del catéter superselectivo.

Otras partículas de tamaños diversos, como las emboesferas, son menos comúnmente
utilizadas, pero si se encuentran disponibles y el operador está familiarizado con su uso,
siguen siendo una buena opción. Por su graduación en diferentes diámetros, es preciso
hacer una adecuada selección del tamaño de las partículas de acuerdo al objetivo de la
embolización y teniendo en cuenta el diámetro de los microcatéteres a utilizar. Las
partículas de mayor tamaño pueden ocluir parcialmente los catéteres más delgados. A su
vez, estas partículas pueden servir para excluir vasos de tamaño intermedio, lo cual
favorece la formación de vasos colaterales de irrigación al tumor, perdiéndose el efecto
esperado de disminución de hemorragia durante una excisión quirúrgica posterior a la
embolización. En algunos casos se utilizan materiales de embolización temporales, lo que
hace necesario coordinar con el equipo quirúrgico el tiempo entre la embolización y la
resección quirúrgica, usualmente de unas 48 horas, para evitar recanalización de los vasos
embolizados.
Si se utilizan materiales de inyección percutánea como el colágeno microfibrilar, se debe
esperar una reacción inflamatoria masiva inicial, que posteriormente esclerosa los lagos
vasculares encontrados en las lesiones hemangiomatosas. Si se pretende esclerosar de
esta manera un hemangioma localizado en el cuello, se debe anticipar el control de la vía
aérea, incluso mediante traqueostomía previa, pues el edema inicial puede asociarse a
obstrucción tan importante que comprometa la función respiratoria. Sin una adecuada
planeación, puede ser imposible una intubación de emergencia ante la aparición de edema
obliterante. Es muy importante el uso racional de los materiales de embolización. A
medida que se disminuye el flujo a un tumor, se aumentan las probabilidades de reflujo
hacia territorios vasculares sanos, incluyendo el paso de partículas de embolización a
 37

órganos vitales o a través de anastomosis con el sistema carotídeo interno. La planeación

previa y la identificación de las posibles vías colaterales, así como el conocimiento de la
hemodinámica de la circulación extracraneana son fundamentales para la realización de
los procedimientos de embolización de tumores. Como en las otras lesiones, el apoyo de
anestesiología es indispensable, tanto para evitar movimiento del paciente durante el paso
de los catéteres, como para el control del dolor que se puede asociar a la isquemia
controlada sobre el tumor embolizado, así como el relacionado con la isquemia neural
que se pueda presentar.

Técnica
De la misma manera como se describió para otras lesiones, se avanza de manera
superselectiva un microcatéter hasta la arteria que lo irriga. Este microcatéter se lleva de
forma coaxial a través un catéter guía. Previamente se ha obtenido un mapa vascular
mediante un estudio angiográfico completo, que no sólo determina la irrigación del
tumor, sino que busca la presencia de comunicaciones potencialmente peligrosas entre los
sistemas arteriales intra y extracraneanos (circulaciones carotídeas interna y externa).
Con el microcatéter se hacen inyecciones diagnósticas superselectivas que confirmen la
ausencia de comunicaciones peligrosas o de reflujo. Una vez seleccionada la posición
ideal del microcatéter, se procede a la inyección del material seleccionado para la
oclusión vascular. Las partículas de menos tamaño penetran mejor al sistema capilar
tumoral, pero también pueden producir lesiones isquémicas de las estructuras neurales,
llevando a sintomatología dolorosa por necrosis de los vasa nervorum. Se debe establecer
un compromiso entre el tamaño de las partículas que se selecciona y el objetivo de la
embolización, para no excederse. Las partículas de mayor tamaño pueden ocluír
tempranamente los vasos más grandes, y favorecer la creación de circulación colateral, lo
cual es contraproducente si se pretende facilitar la tarea de excisión quirúrgica. La
embolización de tumores debe respetar, en lo posible, los tejidos blandos sanos
adyacentes al tumor, lo cual también se logra mediante una adecuada selección de
partículas y un posicionamiento superselectivo del microcatéter.
En algunos casos, se hace la inyección percutánea directa del material esclerosante o de
embolización. Es el caso de algunos hemangiomas, que se puncionan directamente. Con
el fin de verificar que no se han puncionado estructuras vasculares mayores, se hace una
inyección con ASD, tratando de identificar vasos de drenaje que no se quieran ocluír, y
posteriormente se inyectan bajo control fluoroscópico con el material de embolización o
esclerosis seleccionado.

Conclusión
Las técnicas de NRI son variadas y se encuentran en estado de evolución, con la
frecuente aparición de nuevas metodologías y materiales para el tratamiento
endovascular de diversas lesiones. El manejo de los pacientes implica una estrategia
multidisciplinaria que inicia con una adecuada preparación y conocimiento del caso,
continúa con un procedimiento realizado bajo condiciones óptimas de neuroanestesia y
requiere de un manejo post procedimiento de cuidado intensivo neurológico. Estas
técnicas se pueden combinar con tratamientos médicos, quirúrgicos o de radioterapia. Es
indispensable que todos los miembros del equipo multidisciplinario, que involucran
además al personal de enfermería, auxiliares y técnicos de radiología, tengan un
 38

conocimiento general de los procedimientos de NRI aquí descritos y que conozcan su

papel en los diferentes pasos requeridos para que el tratamiento de estas lesiones, que
también debe ser integral, pueda ser exitoso.

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