VALOR DE LA

COLPOSCOPIA EN EL
DIAGNÓSTICO DE LA
PATOLOGIA CERVICAL
Mª ÁNGELES RUBIO MORENO
SERVICIO OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALBACETE
RESIDENTE 3º AÑO. 24 de Octubre de 2014
INDICE
PATOLOGIA
CERVICAL COLPOSCOPIA
Colposcopia
• Historia natural patología •
• - Técnica
cervical • - Indicaciones
• Clasificación imágenes colposcopicas
• VPH • Colposcopia normal
Colposcopia anormal
• Lesiones escamosas •
• Toma biopsias
precursoras cáncer cérvix • Sospecha colposcópica e indice de Reid
• Correlacion colposcopia-histologia
• Epidemiologia patologia • Criterios control Unidad Patologia
cervical Cervical
• Despistaje patologia cervical
• Incidencia y factores de • Seguimiento patologia cervical
Tratamiento patologia cervical
riesgo patologia cervical •
• Control postratamiento
• Perspectivas futuro
• Conclusiones
HISTORIA NATURAL
PATOLOGIA CERVICAL
• Cullen 1900; Rubin 1910; Schottlander y Kermanner 1912 ! ca in situ
y displasias en los márgenes ca invasivos cx

• Estudios prospectivos displasias sin tto ! ca in situ sin tto ! ca

invasor

• Discrepancia progresión CIN (R ca: 10 VPH+, 5 VPH BR, 24 VPH

AR, 105 VPH 16)

• Analisis supervivencia R acumulado progresión:

- CCV CIN I-II hasta CIN III 20%
- Biopsia CIN II hasta CIN III 35-40%
- 30-50% Displasias graves progresan a ca in situ (10-16% CIN I)
- Regresión (62% CIN I)
- Sin cambios (22% CIN I)
- CIN III (4% VPH+, 10% CIN I, 19% CIN II, ca invasor50%)
- 40-60% ca in situ ! ca invasivo
Cambios epitelio cx/VPH
Lesiones escamosas precursoras del cáncer
de cérvix
Lesiones escamosas precursoras del cáncer
de cérvix
EPIDEMIOLOGIA
PATOLOGIA CERVICAL
• CIN 25-35 años (CIN I 21 años, CIN III 28 años)
• Ca in situ 45 años
• Ca microinvasivo 41 años
• Ca invasivo 51 años
• Se desconoce el tiempo de latencia o evolución
- CIN I-III: 4-7 años
- Ca in situ-microinvasico: 6-13 años (5% en 3 a)

*VPH conducta en CIN ** Fidler y cols

INCIDENCIA Y FACTORES DE
RIESGO PATOLOGIA CERVICAL
• 2º ca ginecológico en
frecuencia en paises
desarrollados (1º en la
población mundial 8-
10/100.000 mujeres y año)
• Población blanca/negra
• Pico edad al diagnóstico 45-55
años
• Incidencia CIN III 34/100.000
(20-34 años, población
blanca)
• ETS
• Raza
• Nivel socio-económico bajo
• Inicio precoz RRSS (<17ª)
• Promiscuidad
• Tabaco
• ACHO*
• Deficit a1-antritipsina
• CIN, VIN, VAIN
• Ca pene
• VHS II, VPH (16, 18, 45, 56-
31,33,35,51,52,58- 6,11,42,43,44),
VIH (CIN 40%, condilomas, SIL,
recurrencia, evolución)
COLPOSCOPIA
• EXPLORACIÓN MAGNIFICADA EPITELIOS CX, VAGINA Y
VULVA

• Objetivo principal: detección topografia lesiones invasivas o precursoras de

ca y toma selectiva de biopsias

• Rendimiento: depende grado de entrenamiento y experiencia colposcopista,

para evitar sobredx y sobretto

• Aumenta la S de la CCV (VPN 100% CIN II-III o ca invasor)

• Satisfactoria: visualización unión escamo-cilindrica en su totalidad,
innecesario biopsia endocervical

• Insatisfactoria: necesario descartar lesión endocervical

• Cochrane: metodo excelente para apoyar dx de CCV anormal pero sin utilidad
como test de cribado 1º ni como sustituto de evaluación histológica + mejora
exactitud histológica + planificación individual terapia más efectiva
Colposcopio

• Microscopio binocular 7.5x-30x

• Fte luz-lentes de aumento-filtros ópticos vasculares
• 1925 Hans Hinsselman-1934 patologos alemanes
leucoplasia- 1928 Walter Schiller Lugol- 1960 America

Instrumentos
• Colposcopio
• Especulo medianos y grandes.
• Pinzas de biopsia cervical: Pinza de Kevorkian, de
Kogan
• Gancho para traccion cervical (Hook).
• Cito brush
• Solucion salina isotonica.
• solucion de acido acetico al 5%.
• Solucion Yodo yodurada de Lugol al 10 %.
• Frasco formol al 10%.
• Jeringa para anestesia local.
.
•
Técnica
Historia clinica analizando factores de riesgo de ambos
conyugues de preferencia.

• Posicion de litotomia de la paciente

• Inspeccion y palpacion de vulva y perine.
• Colocacion del especulo sin usar lubricantes, excepto agua
•
tibia o solucion salina
Limpieza suave del cervixna • Objetivo principal:
•
•
Toma de citologia (PAP) si es necesario.
Toma de muestras endocervicales para Gram, HPV - DNA
detección NIC alto grado
test, Chlamydia, etc.
y ca invasor
• Solucion salina, para evaluar la trama vascular utilizando
filtro azul o verde.
• Solucion de acido acetico al 5% con torundas de algodon
(baja E)
• Test de Schiller con Lugol al 10 % (baja E)
• Valoracion Colposcopica (parametros internacionales.
Barcelona 2002, Rio Janeiro 2011)
• Biopsia (s) dirigida (s), (si fuera indicado) con: Pinzas de
biopsia cervical (Kevorkian)
Cepillado endocervical (LEC), si es necesario*

• Hemostasia de los sitios de biopsia con: Nitrato de Ag.

Solucion de monsel, (sulfato ferrico).

• Inspeccion de paredes vaginales: vulva, perine y region

anal.
• Tacto vaginal bimanual.

• Registro de los resultados o hallazgos colposcopicos

Seguimiento del paciente
Indicaciones colposcopia
• CITOLOGICAS
• 1. Cuello uterino de aspecto sospechoso.

• 2. Citologias con resultado anormal:

• a) ASC – ASC-US repetido, ASC – H, ASCUS y VPH+
b) LEBG (repetida x2 en <25 a), LSIL >25 a
c) LEAG
d) Carcinoma escamo celular.
e) Anormalidades de las celulas epiteliales en celulas glandulares,
AGC, ACG-N, AIS, adenocarcinoma

• CCV repetida inflamatoria

• Inspeccion visual con acido acetico positiva (IVA).

• Inspeccion visual con Lugol positiva (IVL).

• *NO EXISTE NINGUNA INDICACIÓN COMO MÉTODO DE

CRIBADO POBLACIONAL
Indicaciones colposcopia
• CLINICAS
CLASIFICACIÓN IMÁGENES
COLPOSCÓPICAS
• FEDERACIÓN INTERNACIONAL PATOLOGIA
CERVICAL Y COLPOSCOPIA (IFCPC)
• Clasificación Roma 1990
• Clasificación de Barcelona 2002
• Clasificación Río 2011
CLASIFICACION COLPOSCÓPICA, IFCPC (Barcelona 2002)

• I. Hallazgos colposcópicos normales • III Características colposcópicas

• Epitelio escamoso original sugestivas de cáncer invasivo
• Epitelio Columnar
• Zona de transformación • VI. Colposcopia III insatisfactoria
• Unión escamoso-columnar no visible
• II. Hallazgos colposcópicos • Asociación con inflamación o atrofia
anormales severas, trauma
• Epitelio acetoblanco plano • Cuello no visible
• Epitelio acetoblanco denso*
• Mosaico fino • VII. Hallazgos misceláneos
• Mosaico grueso* • Condiloma
• Punteado fino • Queratosis
• Punteado grueso* • Erosión
• Parcialmente positivo al Yodo • Inflamación
• Yodo negativo* • Atrofia
• Vasos atípicos* • Deciduosis
• Pólipos

• * Cambios mayores
Nueva nomeclatura colposcópica
COLPOSCOPIA NORMAL
• Epitelio plano estratificado
original

• Epitelio cilindrico

• Vascularizacion

• Zona de Transformación
normal
Vascularización
Fundamentos cambios
colposcópicos
• EPITELIO • ESTROMA
- Tipo - Interface epitelio-
- Superficie estroma
- Grosor - Vascularización
- Maduración superficial - Infiltración inflamatoria
- Diferenciacion o
densidad nuclear - *Anormales:
maduración, glucógeno,
proteinas, grosor epitelio,
vascularización, bordes,
lugol, acético
COLPOSCOPIA ANORMAL
• DENTRO ZT: Sugerentes neoplasia, Poco específicos

• Cambios menores/grado 1 (> LEBG)

• Cambios mayores/grado 2 (> LEAG)

• CAMBIOS MAYORES/GRADO 2: Epitelio acetoblanco

denso, mosaico grueso, punteado grueso, yodo negativo, vasos
atípicos

• MISCELÁNEA: leucoplasia, erosión

• * PROCESOS INFLAMATORIOS AGUDOS Y

CRÓNICOS (CERVICITIS)
• Epitelio acetoblanco
• Punteado base.
• Mosaico
• Leucoplasia (Hiperqueratosis)
• Vasos atípicos
Vascularización anormal
• Criterios de Mateu y Aragones
• Tipo I Normal: Fina red
capilar (arboriforme)
Tipo II aumentado: aumento
de la red normal (colpitis)
• Tipo III Ectasico: Vasos
Dilatados. Distribucion normal
Tipo IV irregular: Horquillas,
sacacorchos. Cambios bruscos
de direccion
• Tipo V atipico: Dilataciones y
estenosis. Interrupciones
bruscas.
Colposcopia carcinoma invasor
• Lesión elevada, contorno irregular, vasos anormales, ulceras,
necrosis…
Colposcopia insatisfactoria
• Union escamo-cilindrica no es visible, por inflamacion o
atrofia intensa

• Tambien si el cuello uterino no es visible.

Toma de biopsias
• Nº necesario
• De las zonas sospechosas
• Primero del labio posterior
• Pinza de biopsia dentada
• Bote formol
• Evitar varios cortes y girar pinza
• CITOBRUSH: movimiento giratorio de entrada y salida,
alcohol al 96%
• *LEGRADO ENDOCX: relegado, baja sensibilidad
Toma de biopsias
• Biopsia dirigida exocervix
- Colposcopia anormal con cambios alto
grado
- Colposcopia anormal y valorable con
cambios bajo grado (con CCV >LSIL)
- Estudio endocervical
- Imagen colposcopica anormal que
penetra en el canal cx
- CCV anormal con colposcopia no
satisfactoria
- CCV con lesiones glandulares: AGC,
AIS, adenocarcinoma
- Antes de practicar tto destructivo
• Estudio endometrial
- Biopsia por legrado o aspiracion o HSC
- CCV lesiones glandulares en mujeres
>40 a
- Conización
- CIN II-III
- Estudio endocervical SIL-CIN, AIS
- CCV>HSIL confirmada con colposcopia
cx y vagina normal
- CCV> HSIL confirmada y biopsia
negativa o LSIL
- Biopsia microinvasion
- CCV AGC, AIS o adenocarcinoma o
endocx negativo
- *DISCORDANCIA CCV-COLPOSC-
BIOPSIA: revisión + comunicación
clinico-citologo-patologo
Sospecha colposcópica e indice
de Reid
• Instrumento para lograr dx
definitivo de patologia cervical
• Debe contar con una
correlación o S dx> 85%
• Debe ser realizado por
personal experimentado
• Correlaciones colposcopia-
Histologia: documentada,
indice Reid
¿Como correlacionar la colposcopia e histologia
aceptablemente?:

• El conocimiento minucioso de la anatomia, la fisiopatologia y la

historia natural de las enfermedades del aparato genital femenino es
esencial para evitar errores
• Protocolo de diagnostico y conocer las limitaciones de la colposcopia
• La interaccion regular con los patologos y las auditorias clinicas
ayudan a mejorar la calidad colposcopia
• Se recomienda establecer un diagnostico provisional sobre la base de
los resultados colposcopicos.

• La correlacion esta basada en:

• 1. DIAGNOSTICOS CORRECTO
• 2. TRATAMIENTOS CORRECTOS
• 3. NO SUB-TRATAMIENTOS
• 4. NO SOBRE-TRATAMIENTOS
• 5. NO PERDIDAS DE CONTROL
Criterios control interno Unidad Patología Cervical

• 1. INDICADORES DE DIAGNOSTICO:
• • Biopsias adecuadas para diagnostico: >90%
• Biopsias con anormalidades: >85%
• Coincidencia entre diagnostico colposcopico y diagnostico por
biopsia: >80%
• • Coincidencia entre diagnostico colposcopico y diagnostico final:
>90%
• Cancer micro- o invasor inadvertido: <20%

• 2. INDICADORES DE TRATAMIENTO:
• Margenes ectocervicales con lesion: <10%
• Complicaciones post-tratamiento: <5%
• Primera citologia postratamiento negativa : >90%
• Vigilancia epidemiologica: >90%
DESPISTAJE PATOLOGIA
CERVICAL
• 1988 American Cancer Society, ACOG consenso cribado citologico cervical

CITOLOGIA
- tasa FN 5% (mayor adenocarcinoma), S50-98%, E92-99%
- CIN I S 52% - CIN III y microinvasor S98-100%

COLPOSCOPIA
- S 95%
- E 45%

BIOPSIA DIRIGIDA
- patron estándar dx
- 10-23%FN (LIE BG-LIE AG) ! menor con colposcopia

MICROCOLPOHISTEROSCOPIA
LEGRADO ENDOCERVICAL (pautar tto)
CONIZACIÓN (no lesion colposcópica, no visión completa, discordancia, legrado
patologico, biopsia patologica, ca in situ)
TIPIFICACIÓN VPH (aumenta S CCV en LIE BG)
Citologia Cervico-Vaginal
• CCV inflamacion ! tto + repetir CCV 3-6m ! CCV+ ! colposcopia
• CCV + ! colposcopia ! tto ! CCV/3m(x2 neg) ! CCV/6m (x2 ng: ALTA)

• ASC, ASCUS ! colposcopia, repetir CCV, ADN VPH>20 a, embarazadas e

inmunocomprometidas siempre colposcopia
• LSIL ! repetir CCV o colposcopia directa, ADN VPH>50 a(E60%, VPP67%)
• HSIL, ASC-H, ca escamoso ! colposcopia/biopsia
• AGC, ACG-H, adenocarcinoma ! colposcopia + estudio endocervical +/-
estudio endometrial

• * CCV alto FN en LIE BG, aumenta S con determinacion VPH S y E 80 y 90%

Colposcopia
• COLPOSCOPIA TRAS AC ACETICO 3-5%
- Positiva: biopsia

• COLPOSCOPIA TRAS LUGOL AL 10%

- Positiva: atrofia, metaplasia escamosa, ep cilindrico, displasia
- Negativa: control habitual

LESIONES VPH

- * Adecuada S pero baja E, sobretodo si se carece de experiencia

- *98% CA CX VPH+
• En épocas anteriores fue considerado como un método de expertos sin evidencias. Varios estudios han
demostrado que esta opinión no es correcta(38):

• La precisión de la colposcopia fue probado en varios meta-análisis (27,28).

• La reproducibilidad de los resultados colposcópicos es 30-95% (kappa 0,4-0,6) (12,13,14,15,17,36,37,42,43).
• Los cambios mayores (grado 2), los hallazgos colposcópicos> 10 mm, las indicaciones para colposcopia biopsia o legrado
endocervical (LEC) y decisiones clínicas dependientes de los hallazgos colposcópicos muestran más concordancia que las
lesiones pequeñas, cambios menores(grado 1), y los resultados normales (3,13 , 15,16).
• En las biopsias de cono, el 79% de los cambios “mayores (grado 2)” son NIC 2/3 (11).
• El “signo de surco" corresponde a NIC 2/3 en el 100% (11, 41).
• La curva ROC-AUC en colposcopía para diferenciar la NIC 1 de la NIC 3 es 0,80 - 0,87 (9,28,46).
• Más de una biopsia mejora la exactitud del diagnóstico (15).
• El conocimiento de la citología mejora la precisión de la colposcopia (35).
• Un informe de dos días mejora la precisión de la colposcopia (12).
• La experiencia en colposcopia mejoran las coincidencias en los hallazgos en el 90% (20).
• El nivel de evidencia (Oxford-criterios) para diagnosticar un NIC 3 por colposcopia es II, con un grado de recomendación B
(15).
• La fiabilidad de un resultado anormal en la zona T tiene alto riesgo de malignidad (21,22,23).
• La fiabilidad del epitelio aceto blanco y el diagnóstico colposcópico de la infección por el VPH no es bueno (22).
• No es posible distinguir la NIC 1 a partir de metaplasia por colposcopia (20,21,22).
• Los cambios "menores (Grado 1)” son frecuentemente sobrevalorados (5,37).
• En las biopsias de cono, 16% de los cambios menores (grado 1) corresponden a la NIC 1 (11).
• La especificidad de varios hallazgos colposcópicos es baja (20).
• Los índices colposcópicos no mejoran la precisión de la colposcopia (20).
• Los cambios menores (Grado 1) no deben tener una biopsia (15).
• La colposcopía del SIAC tiene menos evidencia que la de CIN (24,32).
• La colposcopia en mujeres con citología atípica o NIC reduce la ansiedad (26,39).
ADN VPH
• ADN VPH- TEST alto riesgo (16-18 causan 70% ca cx, 50% CIN II)
- Mujeres > 35 a

• INDICACIONES
a) Mejor definicion de las anomalias citologicas no concluyentes (el llamado ASCUS).
b) Definir cuando se deben biopsiar imagenes colposcopicas no bien caracterizadas.
c) En lesiones de bajo grado (HPV) diagnosticadas por cito-colpo-histologia en las que es necesario destacar la
presencia de tipos virales de alto riesgo.
d) La falta de correlacion colpo-cito-histologica.
e) Permite ademas completar el control post-terapeutico (conizacion-laser-criocirugia-LEEP) y contribuye a la
deteccion de lesiones endocervicales y multicentricas.
• f) cribado primario, junto a CCV o único, utilizando CCV solo en las positivas
• g) mujeres postmenopaúsicas con LSIL
• h) seguimiento pacientes con CIN I

• Repetición pruebas/6-12m

- * Complementario a CCV amenta la S (evitando colposcopias innecesarias y disminuyendo nº CCV)

Situaciones epeciales
• Adolescentes
• Inmunodepresión, VIH: CCV + Colposcopia/6-12m
• Gestación: colposcopia +/- biopsia puede realizarse en
cualquier momento si sospecha
• Adenocarcinoma in situ: colposcopia escaso valor
• Neoplasias multicéntricas: exploración minuciosa
colposcopica, CCV tras HT, recurrencia
SEGUIMIENTO
PATOLOGIA CERVICAL

• CIN I/SIL BG • CIN II-III o SIL AG

- Repetir CCV 4-6m y - Colposcopia siempre
colposcopia si + biopsia zonas
persiste alteración sospechosas

- Colposcopia - Discordantes: cono-

siempre* biopsia
TRATAMIENTO
PATOLOGIA CERVICAL

•La conducta terapeutica ! depende de su diagnostico, condicionado por los resultados de la citologia, la
colposcopia, las biopsias y los resultados del test HPV, junto con la informacion clinica

*No hay ninguna técnica quirúrgica conservadora que sea claramente más efectiva que otras para tratar y erradicar
la neoplasia cervical intraepitelial (CIN).
“see and treat”
• Modalidad de tratamiento inmediato en la que el colposcopista
identifica una lesion y la trata con exeresis antes de conocer su
histologia

• Solo estaria indicada en mujeres seleccionadas con citologia HSIL y

colposcopia con cambios mayores.

• La utilizacion de este metodo indiscriminadamente ha demostrado ser

perjudicial y se asocia con sobretratamiento injustificado
Control postratamiento
• CIN II-III 5-30% enfermedad
residual o recurrente

• Riesgo desarrollo cancer

invasivo a los 8 años post-tto 5
veces mayor

• FR: tamaño lesión, margenes

qx, edad>50 a, estado
inmunológico, VPH post-tto

• +/- ADN VPH ! < 6m tras

tto, alta S, VPN 100%
PERSPECTIVAS FUTURO
• COLPOSCOPIA 3D

• Ki-67 tercio superior epitelio

SIL, PK16 CIN I VPH AR,
CIN II-II, invasivo, ARNm
E6-E7: indicadores de
enfermedad significativa o
potencial progresion

• Efectividad vacuna
CONCLUSIONES
• La citologia es una tecnica de cribado del cancer cervical, no de diagnostico ! Para mejorar su sensibilidad se
debe complementar con la colposcopia y biopsia.

• La colposcopía no es una prueba en el cribado primario de cancer de cuello uterino

• La colposcopia y biopsia son imprescindibles para diagnosticar lesiones intraepiteliales y cancer en mujeres con un
resultado anormal de la citologia (ASC-US, ASC-H, AGC, LSIL, HSIL o Cancer).

• En las mujeres con ASC-US, esta justificado un analisis de HPV y remitir a colposcopia solo las positivas para
tipos de alto riesgo oncogenico.

• Hallazgo colposcopico con Z de T3 es una colposcopia inadecuada.

• Las mujeres con LSIL; y "cambios menores (grado 1)" deben ser controlados por citología y colposcopia cada 6
meses.

• Las mujeres con HSIL y "cambios mayores (grado 2)" deben tener un resultado de biopsia independiente de de la
citología.

• Las mujeres con citología HSIL y conización planificada debe tener una colposcopia.

• Resultados discrepantes en la clínica, la citología, la colposcopia, la histología y la prueba del VPH-tienen que ser a
criterio interdisciplinario.
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